TARIF INA CBG

UNTUK JKN 2014

Bambang Wibowo
National Casemix Center Kemenkes

PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013

POKOK BAHASAN
Sistem casemix
Proses pembentukan tarif INA-CBG
Besaran tarif JKN
Hasil simulasi tarif JKN
Konsep mutu dan biaya
Kekurangan casemix
Kesimpulan

CASEMIX
Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien
dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan
dengan biaya pelayanan
Ciri setiap satu kelompok
Ciri klinis yang sama/mirip
Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
sama/mirip

COMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikasi
penyakit

CASEMIX
Costing

CLINICAL
PATHWAY

Clinical pathways: effects on

professional practice, patient outcomes,
length of stay and hospital costs
Length of stay (OR) 1.67 days (95% CI 2.73 to 0.62)
Hospital costs (OR) 0.52 (95% CI 0.78 to 0.26)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)
The Cochrane Library 2010, Issue 7

PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX

Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan
kesehatan
Perencanaan dan penganggaran rumah sakit
Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa
rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan
yang dihasilkan dan biaya
National data base Benchmarking

IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA

Januari 2014
Metode pembayaran RS era JKN

Sept 2008
Diimplementasikan di 15 RS vertikal

Okt 2010

2006
Awal pembangunan casemix

Jan 2009

INA-DRG INA-CBG

Diimplementasikan seluruh PPK

Jamkesmas

Juli 2008
Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG

Proses Pengembangan Tarif INACBGs

Persiapan
Sosialisasi
Pengumpulan data
Evaluasi
Data Analysis
Draft tarif
Simulasi
Sosialisasi
Pelaporan

INA-CBG
Indonesia Case Base Groups

Dikembangkan dan digunakan untuk sistem

pembayaran paket prospektif rumah sakit yang
memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN
Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah
sakit terpilih
Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288),
dengan 3 tingkat keparahan
Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM
(7.500 kode)
Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper

PROSES PEMBENTUKAN TARIF

Struktur tarif diupayakan: stabil,
berbasis pada jenis pelayanan

simple

dan

Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang

mengacu pada biaya RS
Melibatkan semua pemangku kepentingan

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS

CASE MIX INDEX
HOSPITAL BASE RATES
PRELIMINARY: CBG
TARIFF
ADJUSTMENT

FINAL CBG TARIFF

Berbasis
pada
data coding dan
costing
rumah
sakit

Formula tarif:

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

PERBAIKAN TARIF INA-CBG

TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012

TARIF 2013 (JKN)

CUKUP VS TIDAK CUKUP

Perbedaan Tarif 2008 2012 2013 (JKN)

Jenis Perbedaan
Data Coding
Data Costing

Tarif INA-DRG (2008)

Tarif INA-CBG (2012)

Tarif INA-CBG (JKN)

127,554 record

1,048,475 record

6.000.000 record

15

RS

100

RS

137 RS

Tahun Data Kosting

2006

2010

2011

Kontributor data cost

Kls A & B

Kls A,B,C,D & Khusus

Semua kls +swasta

Distribusi Kasus

Tidak

Normal

Tidak

Normal

normal

Metode Trimming

L3H3

IQR

IQR

Pilihan Tarif

Mean

Median

Mean

759
(IPD 604, OPD 155)

833
(IPD 635, OPD 198)

851
(IPD 583, OPD 268)

Jumlah Group CBG dr

data koding terkumpul
Jumlah group INADRG/INA-CBG

1077

1077

1077 + 6 Special CMG

12

12

75 %

75 %

100 %

Regionalisasi

4 regional

5 skala

Tarif kls perawatan

3, 2, 1

Kelompok Tarif
Besaran Tarif yg
diimplementasikan

TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF

Mendorong agar RS menerima pembayaran yang
lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual
cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan
meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan
yang diberlakukan
Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan
medis yang diperlukan dan dapat memberikan
reward terhadap RS yang memberikan pelayanan
dengan outcome yang baik

KONTRIBUTOR DATA COSTING

Kontributor Data Kosting
th 2011

Dipakai
Regional 1
Regional 2
Regional 3
Regional 4

Tidak terpakai
Regional 1
Regional 2
Regional 3

94
25
14
4
64
46
11
6

Regional 3

1
124
56
31
21

Regional 4

16

Regional 4

Tidak bisa dipakai

Regional 1
Regional 2

Jumlah

137

325

RS Pemerintah
A

BP

BNP

10

11

13

28

11

RS SWASTA

Khusus
A

10

14

13

12

17

11

1
1

4
3
1

14

13

17
11
3
3
47

27
4
7
9

20
4
9
4

62

30

2
1
1

91

10

22

11

17

58
17
12
4
1

6
3
3

2
1
1

28
13
9
5
1
78
27
25
16

18

16

12

3 197

15

Jmlh

46
36
8
2
0
0

15

3
3

13
8
2
3

10
16

Khusus

Jmlh

29
17
4
2

6
16

53

55

1
1

36
33
2
1
0
46
29
6
5
6

2 128

KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG

Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen
biaya RS
Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang
dibangun dari data lokal
Berbasis pada belanja operasional RS
Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan
Rencana tarif JKN: special CMG

ADJUSTMENT

Bed Occupancy Rate (70 %)

6 kelompok tarif
Tarif regional (5 skala)
Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak
(15 CBG)
Special CMG (menggunakan CCR)
Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3

ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK

DI RS KLS C
4,000,000
3,500,000
3,000,000
2,500,000
2,000,000

2014 (ADJ)
2014 (UN-ADJ)

1,500,000
1,000,000
500,000
A

KLS RS

CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

NO INACBGs

DESKRIPSI

A - REG.1
TARIF 2014

TARIF 2012

B - REG.1
%

TARIF 2014

TARIF 2012

MEDICAL
1

O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN

A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

RINGAN
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
K-4-17-I
(RINGAN)
SURGICAL

2,745,861

2,038,994

35

2,214,995

1,545,967

43

3,783,365

2,810,382

35

3,051,914

1,702,604

79

3,435,440

2,549,529

35

2,771,255

1,447,148

91

O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

5,484,728

4,769,415

15

4,424,347

3,124,760

42

K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7,833,764

5,798,743

35

4,877,741

4,452,650

10

NO INACBGs

DESKRIPSI

C - REG.1
TARIF 2014
TARIF 2012

D - REG.1
TARIF 2014 TARIF 2012

MEDICAL
1

O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN

A-4-14-I

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

RINGAN
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
K-4-17-I
(RINGAN)
SURGICAL

2,013,632

1,485,117

36

1,830,574

923,077

98

2,774,467

1,149,740

141

2,522,243

1,005,645

151

2,519,323

1,149,740

119

2,290,293

960,990

138

O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

4,022,134

2,972,942

35

3,656,485

2,836,209

29

K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3,569,933

3,418,952

3,008,854

2,629,963

14

RATA-RATA KENAIKAN TARIF

PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
140%
120%
100%
80%
MEDICAL

60%

SURGICAL

40%

SURGICAL+MEDICAL

20%
0%
A-REG.1

KELOMPOK
MEDICAL
SURGICAL
SURGICAL+MEDICAL

B-REG.1

A-REG.1
34%
27%
31%

C-REG.1

B-REG.1
61%
27%
48%

D-REG.1

C-REG.1
112%
44%
85%

D-REG.1
116%
52%
91%

Kelompok kelas rumah sakit

1.
2.
3.
4.
5.
6.

RS kelas A
RS kelas B
RS kelas C
RS kelas D
RSUPN
RS Rujukan Nasional

Tarif RS swasta = tarif RS pemerintah

KELOMPOK KELAS PERAWATAN

DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF

Perawatan kelas 1, 2 dan 3

Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %
Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

REGIONALISASI
TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
Berdasarkan Survey dapat
skala/index. Dasar IHK dari BPS

dikelompokkan

Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan

asosiasi faskes

Special CMG
Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan
Ditambahkan pada tarif dasar
Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG
Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS
Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi
BPJS maupun RS

Formula pembayaran top up

Diberikan pada kasus/prosedur tertentu
Top
up
yang
diberikan
meliputi
prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu
dan pada CBG tertentu saja
Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=
cost to charge ratio)

Procedures & Prostheses

In-Patient

Unbundled Components: Compilations

Core
CBG

Special
Procedures

Special
Investigations
+
Sub-Acute
Group
/
Chronic
Group

Special
Prosthesis

Special
Drugs

Special Procedure
No
1

Kode
List Item Special
Special
CMG
CMG
YY02

Hip Replacement /
knee replacement

Kode
Kode ICD utk
koefisien
INA-CBG sbg
Prosedur/Diagnosis top up
tarif dasar
8151,8152,8153,8154
,8155

YY06

YY10

YY13

Repair of septal
3550,3551,3552,3553
defect of heart with
,3555
prosthesis
Lobektomi /
3241.3249
bilobektomi
Vitrectomy
1473

YY14

Phacoemulsification

1341

A
Regional 1

B
Regional 1

C
Regional 1

D
Regional 1

0.5

M-1-04-I

3,903,531

2,989,271

2,391,417

1,765,428

I-1-06-I

40,776,323

32,621,059

12,846,455

9,452,662

J-1-10-I

12,125,411

6,209,543

4,967,634

3,655,308

H-1-30-I

4,670,726

3,008,837

2,320,059

1,761,640

H-2-36-0

2,802,435

2,260,631

2,055,119

1,868,290

Special Prosthesis
No

Kode
List Item Special
Special
CMG
CMG

Kode
Kode ICD utk
koefisien
A
INA-CBG sbg
Prosedur/Diagnosis top up
Regional 1
tarif dasar

RR01

Subdural grid
electrode

RR05

Hip Implant/ knee 8151,8152,8153,815

implant
4,8155

0293

B
Regional 1

C
Regional 1

D
Regional 1

0.5

G-1-10-I

9,120,064

3,052,060

2,441,648

1,799,015

M-1-04-I

7,807,062

5,978,542

4,782,834

3,530,855

Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

Khusus untuk CMG F dan T
Fase Akut
: Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut
: Hari 43 s/d 103
Fase Kronik
: Hari 104 s/d 180
Tarif
Fase Akut
Fase Sub Akut
Fase Kronik

: Paket INA CBGs

: UC X 0,75 X RIW X LOS
: UC X 0,5 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight

Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assesment
Schedule (DAS) 2.0

SIMULASI KLAIM RS
DIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012
(regional 1)
2,000,000,000,000
1,800,000,000,000
1,600,000,000,000
1,400,000,000,000
1,200,000,000,000
1,000,000,000,000

2014

800,000,000,000

2012

600,000,000,000
400,000,000,000
200,000,000,000
A

PROSENTASI
KENAIKAN

37

38

56

53

JML RS

27

103

147

126

Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:

Mendorong peningkatan mutu

Mendorong layanan berorientasi pasien
Mendorong efisiensi
Tidak memberikan reward thd provider yang
melakukan
overtreatment,
undertreatment
maupun melakukan adverse event
Mendorong untuk pelayanan tim
(Miller 2007)

PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN

Perubahan cara pandang & cara mengelola rs
serta pelayanan pasien
Perubahan proporsi penerimaan rs
Perubahan beban risiko keuangan dan mutu
pelayanan

Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG

Medical
Record

Coding

CBG
Group

ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS

PADA OUTPUT

PULANG

KLAIM KE P2JK

Cost and Quality The Efficient Production Frontier

Cost

Cost or Value (S)

Value
Q

Quality

Rate Setting Its Effect on the Market

Cost

DRG Rate (S)

C
B

Quality

KEKURANGAN CASEMIX
Code creep
Under provide services discharge prematurely
Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

KESIMPULAN
INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif
yang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.
Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk
berbagai kepentingan; mutu efisiensi pelayanan
RS, performa RS dll.
Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran
dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan
data yang makin baik dan melakukan
adjustment
dengan melibatkan pemangku kepentingan.
Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah
kesetaraan antara pasien - BPJS RS
Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang
baik

Era baru
metoda pembayaran rumah sakit

Terima kasih