Kerinci Kanan, 11 Juli 2009

Hal : Mohon Bantuan Dana Pendidikan

Kepada Yth, Bapak Bupati Siak

c.q Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan Beasiswa
Sekretariat Daerah Kabupaten Siak/
Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat
Di
Siak Sri Indrapura

Assalamualaikum Wr. Wb.

Teriring salam dan do’a semoga bapak selalu dalam lindungan Allah SWT sukses
dalam menjalankan aktivitas sehari-hari
Sehubungan dengan adanya bantuan dana pendidikan (beasiswa) dari Pemerintah
Daerah Kabupaten Siak untuk mahasiswa yang berasal dari Siak, untuk itu saya:

Nama : Kusyadi
NIM : 0603020151
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 9 April 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Program Studi : D III
Fakultas/Jurusan : FMIPA
Universitas : UNRI
Alamat : Jl. Bina Krida No. 51 Pekanbaru
Nama Orang Tua
Ayah : Warsudi
Ibu : Karsitem
Jumlah Bersaudara : 4 Bersaudara
Anak ke : 2 (dua)
Pekerjaan Orang Tua : Petani

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh bantuan Dana Pendidikan

(Besiswa). Sebgai Pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. 1 Lembar Photo Copy Kartu Tanda Penduduk
2. 1 Lembar Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa
3. 1 Lembar Photo Copy Ijazah SMU
4. 1 Lembar Photo Copy Kartu Keluarga
5. 1 Lembar Photo Copy Akte Kelahiran
6. 1 Lembar Photo Copy Kartu Tanda Penduduk Orang Tua
7. 1 Lembar Legelisir KHS terakhir dari Fakultas
8. 1 Lembar Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Fakuktas
9. 1 Lembar Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakuktas
10. 1 Lembar Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Lain
11. 1 Lembar Surat Keterangan Tidak Sedang Berstatus PNS
12. 1 Lembar Surat Keterangan Domisili

Dengan Demimkian Surat Permohonan ini saya ajukan kepada Bapak dengan sebenar-
benarnya dan dengan harapan kiranya bapak dapat mempertimbangkan. Atas perhatian dan
kerjasama dari bapak, saya ucapkan Terimaksih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Pemohon
 KUSYADI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawahini:

Nama : Kusyadi
NIM : 0603020151
Program Studi/Smester : D III/ VI
Jurusan : FMIPA

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi beasiswa yang dilakukan
oleh TIM Penyeleksi Beasiswa Sekretariat Daerah Kabupaten Siak.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerja
sama Bapak saya ucapkan terimaksih.

Kerinci Kanan, 11 Juli 2009

Pembuat Pernyataan

KUSYADI