Lampiran II

CONTOH Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah

SURAT LAMARAN CPNSD FORMASI TAHUN 2010 Kota Semarang dari Pelamar Umum Formasi
DARI PELAMAR UMUM Tahun 2010
Nomor : 810/11/Th 2010
WAJIB : ditulis tangan sendiri, Tinta Hitam, berbahasa Tanggal : 12 Nopember 2010
Indonesia
............................, ....................
Lampiran : .... lembar Kepada Yth :
Perihal : Pendaftaran CPNSD Pemerintah Walikota Semarang
Kota Semarang Tahun 2010 di-
SEMARANG

Memperhatikan Pengumuman Walikota Semarang Nomor : 810/10/Th 2010 Tanggal

11 Nopember 2010 tentang Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Kota
Semarang dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2010, bersama ini dengan hormat kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat Lengkap :
No.Telp Rumah/HP :
Pendidikan :
No. Pendaftaran :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah
Kota Semarang Formasi Tahun 2010, untuk jenis Formasi :
Nama Formasi :
Kualifikasi pendidikan :
Kode Formasi :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan
sebagai berikut :
1. Formulir Pendaftaran yang ditempel pas photo Hitam Putih/berwarna terbaru ukuran 3 x 4
cm sebanyak 4 (empat) lembar;
2. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan disahkan oleh Pejabat berwenang;
3. Foto Copy Ijasah dan transkrip yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan
disahkan oleh Pejabat berwenang;
4. Foto Copy Surat Keputusan pengangkatan pertama s/d terakhir di legalisir oleh Kepala
Instansi; *)
5. Foto copy Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional di
bidang pelayanan dasar (Guru dan tenaga Kesehatan) dilegalisir; *)
6. Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari Kepala
Instansi.*)
7. Surat Keterangan sudah melanjutkan/menempuh pendidikan S-1 PGSD dari Perguruan
Tinggi; **)
8. Surat Keterangan dokter Pemerintah yang menerangkan : tinggi badan, berat badan, sehat
jasmani dan rohani, dan tidak buta warna ***);
Demikian untuk menjadikan maklum

Catatan : Hormat kami

*) Tambahan lampiran bagi pelamar yang berusia 35 s/d 40
tahun Ttd ****)
**) Tambahan lampiran bagi pelamar formasi Guru Kelas Nama lengkap
SD, D-2 PGSD;
***) Tambahan lampiran bagi pelamar formasi Rescuer
****) Ditandatangani pelamar

9
 Lampiran III
Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah
Kota Semarang dari Pelamar Umum Formasi
Tahun 2010
Nomor : 810/11/Th 2010
Tanggal : 12 Nopember 2010

CONTOH AMPLOP PENGIRIMAN BERKAS PENDUKUNG

Contoh amplop muka

JENIS FORMASI : TENAGA TEKNIS

FORMASI YG DILAMAR : PERENCANA
KODE FORMASI : 31103
NOMOR PENDAFTARAN : 000000786

KEPADA YTH
WALIKOTA SEMARANG
PO.BOX CPNSD KOTA SEMARANG 50000

(amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm)

Contoh amplop belakang

Pengirim
SOEKARDI
JL. BUKIT BERINGIN UTARA III
BLOK D NO.36 RT.01 RW.15
KEL. WONOSARI
KEC. NGALIYAN
KOTA SEMARANG (50151)

Contoh amplop balasan

PENGIRIM :
WALIKOTA SEMARANG
PO BOX CPNSD KOTA SEMARANG 50000
KEPADA YTH
SOEKARDI
JL. BUKIT BERINGIN UTARA III
BLOK D NO.36 RT.01 RW.15
KEL. WONOSARI
KEC. NGALIYAN
KOTA SEMARANG (50151)
(amplop kecil tertutup ukuran 23 x 11 cm , yang dimaksukkan ke dalam amplop lamaran)
Lampiran IV

Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah

Kota Semarang dari Pelamar Umum Formasi
Tahun 2010
Nomor : 810/11/Th 2010
Tanggal : 12 Nopember 2010

10
 KETENTUAN LEGALISASI

N JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

O

1. Sekolah Dasar (SD), Sekolah
Menengah Pertama (SMP),
Sekolah Menengah Atas (SMA),
Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK) dan setingkatnya.
2 Universitas/Institut
3 Sekolah Tinggi
4 Akademi/Politeknik
5 Perguruan Tinggi (PT) Agama
Islam
6 Perguruan Tinggi swasta (PTS)
Agama Hindu/Budha/Kristen/
Khatolik
Kepala Sekolah yang bersangkutan (Untuk sekolah Negeri)
Kepala Dinas/Kepala Bidang/ Kepala Bagian/Kepala Sub
Dinas atau yang setingkat (Untuk Sekolah Swasta).
Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik
Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik
Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik
Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada kopertais
Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang
bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama/Kepala Kantor
Departemen Agama Kabupaten/Kota dan Direktur,
Sekretaris Direktorat Jendral Binas ybs.

Keterangan :
- Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat
dari Menteri yang bertanggung jawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim
Penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;
- Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi
swasta yang telah mendapatkan ijin penyelenggara;
- Bilamana terjadi kerusakan/salah data dalam ijazah misal sobek, foto lepas/diganti, tanggal lahir
salah, ejaan nama salah dan sebagainya, wajib meminta surat ralat dari Sekolah Negeri diketahui
oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota tempat lulus yang bersangkutan (bila Sekolah
swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota);
- Bila ijazah hilang, harus melampirkan surat Keterangan Pengganti Ijazah dari Kepala Sekolah
Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan (bila Sekolah swasta
dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian Ijazah
yang hilang tersebut.
- Untuk Ijazah Perguruan Tinggi, pengganti Ijazah dikeluarkan oleh Rektor masing-masing
Perguruan Tinggi;
- Legalisasi Ijazah disesuaikan dengan pendelegasian wewenang pada Perguruan Tinggi masing-
masing sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 59 tahun 2008.

11