Kasus I

FRAKTUR

Step 7

Etiologi
Fraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan
kontraksi otot ekstrem (Smeltzer, 2002). Umumnya fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat
tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur cenderung terjadi pada laki-laki, biasanya fraktur terjadi
pada umur di bawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan, atau luka yang
disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Sedangkan pada orang tua, perempuan lebih sering
mengalami fraktur daripada laki-laki yang berhubungan dengan meningkatnya insiden osteoporosis
yang terkait dengan perubahan hormon pada menopause (Reeves, 2001).

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Kedaruratan
Bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk melakukan imobilisasi bagian tubuh segera sebelum klien
dipindahkan. Bila klien mengalami cedera, sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus
disangga di atas sampai di bawah tempat patahan untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi.
Pembidaian sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang.
Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri, kerusakan
jaringan lunak, dan pendarahan lebih lanjut. Nyeri yang terjadi karena fraktur yang sangat berat dapat
dikurangi dengan menghindari fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang
bidai sementara dengan bantalan yang memadai, dan kemudian dibebat dengan kencang namun tetap
harus memperhatikan nadi perifer. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan
dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ekstremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi
ekstremitas yang cedera.
Luka ditutup dengan pembalut steril (bersih) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang
lebih dalam pada luka terbuka. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen
tulang yang keluar melalui luka/menembus kulit. Evaluasi klien dengan lengkap. Pakaian dilepas
dengan lembut, diawali dari bagian tubuh yang sehat dan dilanjutkan pada sisi yang cedera. Pakaian
mungkin harus dipotong pada sisi yang cedera. Ekstremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan
untuk mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut.
Pertolongan pertama pada penderita patah tulang di luar rumah sakit adalah sebagai berikut.
a. Jalan napas.
Bila penderita tak sadar, jalan napas dapat tersumbat karena lidahnya sendiri yang jatuh ke
dalam faring, sehingga menutup jalan napas atau adanya sumbatan oleh lendir, darah,
muntahan atau benda asing. Untuk mengatasi keadaan ini, penderita dimiringkan sampai
tengkurap. Rahang dan lidah ditarik ke depan dan bersihkan faring dengan jari-jari.
b. Perdarahan pada luka.
Cara yang paling efektif dan paling aman adalah dengan meletakkan kain yang bersih (kalau
bisa steril) yang cukup tebal dan dilakukan penekanan dengan tangan atau dibalut dengan
verban yang cukup menekan. Torniket sendiri mempunyai kelemahan dan bahaya. Kalau
dipasang terlalu kendur menyebabkan perdarahan vena berlebihan. Kalau dipasang terlalu
kuat dan terlalu lama dapat menyebabkan kerusakan saraf dan pembuluh darah. Dalam
melakukan penekanan atau pembebatan pada daerah yang mengalami perdarahan, harus
diperhatikan denyut nadi perifer, serta pengisian kapiler untuk mencegah terjadinya kematian
jaringan.
 c. Syok.
Pada suatu kecelakaan kebanyakan syok yang terjadi adalah syok hemoragik. Syok bisa
terjadi bila orang kehilangan darahnya ±30% dari volume darahnya. Pada fraktur femur
tertutup orang dapat kehilangan darah 1000-1500 cc.
Empat tanda syok yang dapat terjadi setelah trauma adalah sebagai berikut.
1. Denyut nadi lebih dari 100x/menit.
2. Tekanan sistolik kurang dari 100 mmHg.
3. Wajah dan kuku menjadi pucat dan sianotik.
4. Kulit tangan dan kaki dingin.
Gejala-gejala lain dapat berupa sakit (bukan gejala yang dominan), otot-otot menjadi
lunak, timbul rasa haus, pernapasan menjadi cepat dan dalam, serta kesadaran normal, apatis
atau koma.
Paling baik untuk mengatasi syok karena perdarahan adalah diberikan darah
(transfusi darah), sedangkan cairan lainnya seperti plasma, dextran, dan lain-lain kurang tepat
karena tidak dapat menunjang perbaikan karena tidak ada sel darah yang sangat diperlukan
untuk transportasi oksigen.
d. Fraktur dan dislokasi.
Fraktur dan dislokasi dari anggota gerak harus dilakukan imobilisasi sebelum penderita
dibawa ke rumah sakit. Guna bidai selain untuk imobilisasi atau mengurangi sakit, juga untuk
mencegah kerusakan jaringan lunak yang lebih parah. Pada fraktur/dislokasi servikal dapat
dipergunakan gulungan kain tebal atau bantalan pasir yang diletakkan di sebelah kiri dan
kanan kepala. Pada tulang belakang cukup diletakkan di alas keras. Fraktur/dislokasi di
daerah bahu atau lengan atas cukup diberikan sling (mitella). Untuk lengan bawah dapat
dipakai papan dan bantalan kapas. Fraktur femur atau dislokasi sendi panggul dapat dipakai
Thomas splint atau papan panjang dipasang yang dari aksila sampai pedis dan difiksasi
dengan tungkai sebelah yang normal. Fraktur tungkai bawah dan lutut dapat dipakai papan
ditambah bantalan kapas dari pangkal paha sampai pedis. Untuk trauma di daerah pedis dapat
dipakai bantalan pedis.
Prinsip Penanganan Fraktur
Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi serta kekuatan
normal dengan rehabilitasi (Smeltzer, 2002). Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang
pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Metode untuk mencapai reduksi fraktur adalah dengan
reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka. Metode yang dipilih untuk mereduksi fraktur bergantung
pada sifat frakturnya.
Pada kebanyakan kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke
posisi-posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.
Selanjtunya, traksi dapat dilakukan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi
disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.
Pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang
direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku atau batangan logam dapat
digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang solid
terjadi.
Tahapan selanjutnya setelah fraktur direduksi adalah mengimobilisasi dan mempertahankan
fragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat
dilakukan dengan fiksasi interna atau eksterna. Metode fiksasi interna meliputi pembalutan, gips,
bidai, traksi kontinu, pin, dan teknik gips. Sedangkan implant logam digunakan untuk fiksasi interna.
 Mempertahankan dan mengembalikan fragmen tulang, dapat dilakukan dengan
mempertahankan reduksi dan imobilisasi. Pantau status neurovascular, latihan isometrik, dan
memotivasi klien untuk berpartisipasi dalam memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri.
Empat R Pada Fraktur
Istilah empat R pada fraktur disampaikan oleh Price (1995), yaitu rekognisi, reduksi, retensi dan
rehabilitasi. Rekognisi menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kejadian dan kemudian di rumah
sakit. Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, jenis kekuatan yang berperan, dan deskripsi tentang
peristiwa yang terjadi oleh penderita sendiri, menentukan apakah ada kemungkinan fraktur dan
apakah perlu dilakukan pemeriksaan spesifik untuk mencari adanya fraktur.
Reduksi adalah usaha dan tindakan memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah
sedapat mungkin untuk kembali seperti letak asalnya. Fraktur tertutup pada tulang panjang sering
ditangani dengan reduksi tertutup. Untuk evaluasi awal biasanya dapat dilakukan pemasangan bidai-
gips dan untuk mengurangi nyeri selama tindakan, klien dapat diberi narkotika intravena, sedatif atau
blok saraf lokal. Retensi,sebagai aturan umum, maka gips yang dipasang untuk mempertahankan
reduksi harus melewati sendi di atas fraktur dan di bawah fraktur. Bila kedua sendi posisinya
membentuk sudut dengan sumbu longitudinal tulang patah, maka koreksi angulasi dan oposisi dapat
dipertahankan, sekaligus mencegah perubahan letak rotasional.
Penatalaksanaan Fraktur Terbuka
Patah tulang terbuka memerlukan pertolongan segera. Penundaan waktu dalam memberikan
pertolongan akan mengakibatkan komplikasi infeksi karena adanya pemaparan dari lingkungan luar.
Waktu yang optimal untuk melaksanakan tindakan sebelum 6-7 jam sejak kecelakaan, disebut golden
period.
Secara klinis patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat (Pusponegoro A.D., 2007),
yaitu:
Derajat I : Terdapat luka tembus kecil seujung jarum, luka ini didapat dari tusukan fragmen-fragmen
tulang dari dalam.
Derajat II : Luka lebih besar disertai dengan kerusakan kulit subkutis. Kadang-kadang ditemukan
adanya benda asing di sekitar luka.
Derajat III : Luka lebih besar dibandingkan dengan luka pada derajat II. Kerusakan lebih hebat karena
sampai mengenai tendon dan otot-otot saraf tepi.
Pada luka derajat I biasanya tidak mengalami kerusakan kulit, sehingga penutupan kulit dapat
ditutup secara primer. Namun pada derajat II, luka lebih besar dan bila dipaksakan menutup luka
secara primer akan terjadi tegangan kulit. Hal ini akan mengganggu sirkulasi bagian distal. Sebaiknya
luka dibiarkan terbuka dan luka ditutup setelah 5-6 hari (delayed primary suture). Untuk fiksasi tulang
pada derajat II dan III paling baik menggunakan fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna yang sering dipakai
adalah Judet, Roger Anderson, dan Methyl Methacrylate. Pemakaian gips masih dapat diterima, bila
peralatan tidak ada. Namun kelemahan pemakaian gips adalah perawatan yang lebih sulit.
Salah satu tindakan untuk fraktur terbuka yaitu dilakukan debridemen. Debridemen bertujuan
untuk membuat keadaan luka yang kotor menjadi bersih, sehingga secara teoritis fraktur tersebut
dapat dianggap fraktur tertutup. Namun secara praktis, hal tersebut tidak pernah tercapai. Tindakan
debridemen dilakukan dalam anestesi umum dan selalu harus disertai dengan pencucian luka dengan
air yang steril/NaCl yang mengalir. Pencucian ini memegang peranan penting untuk membersihkan
kotoran-kotoran yang menempel pada tulang.
Pada fraktur terbuka tidak boleh dipasang torniket, hal ini penting untuk menentukan batas
jaringan yang vital dan nekrotik. Daerah luka dicukur rambutnya, dicuci dengan detergen yang lunak
(missal Physohex), sabun biasa dengan sikat lamanya kira-kira 10 menit, dan dicuci dengan air
mengalir. Dengan siraman air mengalir diharapkan kotoran-kotoran dapat terangkat mengikuti aliran
air.
 Tindakan pembedahan berupa eksisi pinggir luka, kulit, subkutis, fasia, dan pada otot-otot
nekrosis yang kotor. Fragmen tulang yang kecil dan tidak mempengaruhi stabilitas tulang dibuang.
Fragmen yang cukup besar tetap dipertahankan.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma, dan jenis fraktur.
2. Scan tulang, tomogram, CT scan/MRI : memperlihatkan tingkat keparahan fraktur, juga dapat
untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
3. Arteriogram : dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vascular.
4. Hitung darah lengkap : Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan
bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada multipel trauma). Peningkatan jumlah SDP
adalah proses stress normal setelah trauma.
5. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel atau
cedera hati.

Komplikasi
Komplikasi awal setelah fraktur adalah syok yang berakibat fatal dalam beberapa jam setelah
cedera, emboli lemak, yang dapat terjadi dalam 48 jam atau lebih, dan sindrom kompartemen, yang
berakibat kehilangan fungsi ekstremitas permanen jika tidak ditangani segera. Komplikasi lainnya
adalah infeksi, tromboemboli yang dapat menyebabkan kematian beberapa minggu setelah cedera dan
koagulopati intravaskuler diseminata (KID).
Syok hipovolemik atau traumatik akibat perdarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun
tidak kelihatan) dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak dapat terjadi pada fraktur
ekstremitas, toraks, pelvis dan vertebra karena tulang merupakan organ yang sangat vaskuler, maka
dapat terjadi kehilangan darah dalam jumlah yang besar sebagai akibat terjadinya trauma terutama
pada fraktur femur pelvis.
Penanganan meliputi mempertahankan volume darah, mengurangi nyeri yang diderita pasien,
memasang pembebatan yang memadai, dan melindungi pasien dari cedera lebih lanjut.
Sindrom emboli lemak. Setelah terjadi fraktur panjang atau pelvis, fraktur multipel, atau
cedera remuk dapat terjadi emboli lemak, khususnya pada dewasa muda 20-30 tahun. Pria pada saat
terjadi fraktur globula lemak dapat termasuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih
tinggi dari tekanan kapiler atau karma kotikokolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan
memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah. Globula
lemak akan bergabung dengan trombosit membentuk emboli, yang kemudian menyumbat pembuluh
darah kecil yang memasok otak, paru, ginjal, dan organ lain. Gejalanya, yang sangat cepat dapat
terjadi dalam beberapa jam sampai satu minggu setelah cedera gambaran khasnya berupa hipoksia,
takipnea, takikardia, dan pireksia.
Penyebab fraktur secara umum dibedakan menjadi dua yaitu bisa karena trauma itu sendiri,
bisa juga akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik.
Anatomi Fisiologi
Struktur tulang dan jaringan ikat menyusun kurang lebih 25% dari berat badan, dan otot menyusun
kurang lebih 50%. Kesehatan baiknya fungsi sistem muskuloskeletal sangat tergantung pada sistem
tubuh yang lain. Struktur tulang-tulang member perlindungan terhadap organ-organ vital termasuk
otak, jantung dan paru. Kerangka tulang merupakan kerangka yang kuat untuk menyangga struktur
tubuh otot yang melekat ke tulang memungkinkan tubuh bergerak metrik. Tulang menyimpan
kalsium, fosofor, magnesium, fluor. Tulang dalam tubuh manusia yang terbagi atas empat kategori :
tulang panjang (missal femur tulang kumat), tulang pendek (missal tulang tarsalia), tulang pipih
(sternum) dan tulang tak beraturan (vertebra). Tulang tersusun atas jaringan tulang konselus
(trabekular atau spongius). Tulang tersusun atas sel matrik protein, deposit mineral. Sel-selnya terdiri
atas tiga jenis dasar osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang
dengan mensekresikan matriks tulang. Matrik merupakan kerangka dimana garam-garam mineral
anorganik ditimbun. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan
terletak ostion. Osteoklas adalah sel multi nuclear yang berperan dalam penghancuran resorpsi dan
remodeling tulang. Tulang diselimuti oleh mebran fibrus padat dinamakan periosteum mengandung
saraf, pembuluh darah dan limfatik. Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga
sumsum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Sumsum tulang merupakan
jaringan vaskuler dalam rongga sumsum tulang panjang dan dalam pipih. Sumsum tulang merah yang
terletak di sternum, ilium, vertebra, dan rusuk pada orang dewasa, bertanggung jawab pada produksi
sel darah merah dan putih. Pembentukan tulang. Tulang mulai terbentuk lama sebelum kelahiran.
(Mansjoer 2000:347)
Fiksasi internal : dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada
pecahan-pecahan tulang

Fiksasi eksternal :

Gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah
Proses Penyembuhan Fraktur
Inflamasi

Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama bila ada cedera di tempat lain dalam
tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada
tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah.
Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar) yang akan
membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan, dan nyeri.
Poliferasi Sel
Dalam sekitar 5 hari, hematoma akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin.
Membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast.
Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endostel dan sel periosteum) akan
menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk
jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum tampak pertumbuhan melingkar.
Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi
gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan
potensial elektronegatif.

Pembentukan Kalus
Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah
sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan
tulang serat imatur. Bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara
langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu 3-4 minggu agar
fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis, fragmen tulang tidak
bisa lagi digerakkan.
Osifikasi
Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2-3 minggu setelah patah tulang melalui
proses penulangan endodokral. Mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah
bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif. Pada patah tulang panjang orang
dewasa normal, penulangan memerlukan waktu 3-4 bulan.
Remodeling
Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru
ke susuna structural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-
tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang
melibatkan tulang kompak dan kanselus, stress fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami
penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik
kontak langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi
bermuatan negatif.

Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Fraktur

- Imobilisasi fragmen tulang.
- Kontak fragmen tulang minimal.
- Asupan darah yang memadai.
- Nutrisi yang baik.
- Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang.
- Hormon-hormon pertumbuhan tiroid, kalsitonin, vitamin D, steroid anabolik.
- Potensial listrik pada patahan tulang.