P. 1
FORMULIR HSE

FORMULIR HSE

|Views: 1,217|Likes:
Dipublikasikan oleh Farhana Al Haddad

More info:

Published by: Farhana Al Haddad on Mar 24, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/13/2015

pdf

text

original

QUESTIONAIRE STANDARD HSE PERUSAHAAN Lampiran 1. b.5 1. Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan. NO 1. a.

ITEM Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan tertulis tentang Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan yang direkomendasikan ? Jika ya lampirkan copy kebijakan tersebut. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut ditandatangani pimpinan tertinggi ? Jika YA siapa (jabatan) yang menandatangani kebijakan tersebut. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut dilaksanakan secara utuh ? Jika tidak, berikan alasan. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan dikomunikasikan / disosialisasikan kepada seluruh karyawan ? Jika ya jelaskan metoda / cara penyampaian. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut secara berkala dimutakhirkan / disesuaikan dengan kondisi internal maupun eksternal perusahaan ? YA Pernyataan Kebijakan TIDAK KETERANGAN

b.

c.

d.

e.

2.

Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (fatal & nearmiss insiden) ? Jika ya lampirkan copy prosedur tersebut. Apakah setiap insiden Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan selalu diinvestigasi / selidiki untuk menentukan tindakan perbaikan ? Jika ya lampirkan prosedur tersebut. Apakah perusahaan Saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan dan fasilitas operasi ? Jika ya lampirkan copy SOP tersebut. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi dengan memperhatikan aspek Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan ? Jika ya lampirkan copy prosedur tersebut. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program pelatihan teori maupun praktek K3LL bagi semua personal, baik yang terlibat langsung maupun tak langsung dalam operasi ? Jika ya lampirkan program pelatihan selengkapnya.
Hal. 1 dari 7

3.

4.

5.

6.

ITEM YA TIDAK KETERANGAN Program Pelatihan dan Pembinaan SDM K3LL Apakah para pimpinan (setingkat supervisor atau diatasnya) telah memahami hal-hal berikut ? ● Leadership ● Manajemen dan Organisasi ● Policy/kebijakan ● Peraturan/perundangan ● Pengelolaan Lingkungan ● Contract b. Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan. Apakah para non pimpinan (pelaksana lapangan) telah mengikuti kursus pelatihan berikut ? ● Operasi ● Dasar-dasar K3LL ● Fire Fighting ● Investigasi incident/accident ● Dasar-dasar lingkungan hidup ● Teknik penanganan limbah ● Risk Manajemen ● Komunikasi ● Komputer ● Dasar-dasar industrial hygiene/occupational ● health ● Permit System ● Analisa bahaya operasi ● Peraturan/perundangan ● Standard/code K3LL ● Penanggulangan keadaan darurat ● Inspeksi/audit ● Hazard analisis ● Hazardous material ● Keselamatan pelayaran ● Fire Prevention ● Lost Control Management ● PPPK ● Bahan Berbahaya dan Beracun ● Statistik ● Alat Pelindung Diri Hal. NO 7. 2 dari 7 . a.Lanjutan ………………………… Kebijakan Manajemen Keselamatan.

Apakah tenaga ahli sertifikasi sesuai bidang Saudara mempunyai Lanjutan ………………………… Kebijakan Manajemen Keselamatan. b. 9. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ? Jika ya lampirkan program tersebut. 3 dari 7 . Kualifikasi apa saja yang harus dimiliki oleh para personal yang bertanggung jawab langsung pada aktivitas K3LL. Apakah perusahaan Saudara melaksanakan inspeksi/audit K3LL pada setiap a ktivitas/operasi yang sedang dilaksanakan ? Jika ya berapa kekerapannya dan lampirkan materi audit. Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan a. Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan. d. Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan b. Apakah semua pekerja kontraktor paham pada tugas masing-masing jika terjadi kondisi darurat ? Apakah pekerja kontraktor yang bertanggung jawab di lokasi memahami jalur/cara melaporkan kondisi darurat ? YA TIDAK KETERANGAN Program Pengelolaan Keselamatan.c. 10. NO 8. c. Apakah perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3LL ? Jika ya lampirkan organisasi tersebut. Organisasi Keselamatan. Apakah perusahaan Saudara melaksanakan dan mengorganisir kampanye yang mendorong semua pihak terkait peduli pada aspek K3LL ? Jika ya berapa kekerapannya dan lampirkan materi kampanye. Apakah setiap pekerja melakukan pekerjaan sesuai dengan keahliannya ? Hal. a. b. sebutkan materi dan personal yang harus menghadiri rapat. ITEM Apakah perusahaan Saudara menyelenggarakan rapat-rapat rutin tentang K3LL ? Jika ya berapa kekerapannya. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur keadaan darurat / Jika ya lampirkan copynya lengkap dengan organisasi dan struktur komando. c. 11. Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan secara periodik dengan pemberi kontrak guna membicarakan berbagai aspek K3LL ? Tanggap Darurat a. c.

Apakah perusahaan Saudara mempunyai program orientasi khusus tentang K3LL bagi karyawan/supervisor baru ? Jika ya lampirkan program tersebut. 4 dari 7 . Hal.12.

sesuai ketentuan standard ? YA TIDAK KETERANGAN 2. Apakah alat pelindung diri selalu dirawat dengan baik. Hal. 15. ITEM Apakah perusahaan Saudara selalu memeriksa dan men-sertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ? Jika ya lampirkan jenis peralatan dan jenis sertifikasi. 2. Aspek Kesehatan Kerja NO 1. Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan secara periodik dengan pemberi kontrak guna membicarakan berbagai aspek K3LL ? Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment) a. ITEM Adakah keterlibatan pekerja secara langsung dalam pengelolaan kesehatan kerja / Jika ya jelaskan. Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program gerakan hidup sehat yang bertujuan untuk membudayakan norma hidup sehat ? Jika ya lampirkan program tersebut. 3. ITEM Apakah ada sistem pemeriksaan manajemen secara periodik untuk mengetahui dan memperbaiki sistem manajemen K3LL ? Jika ya lampirkan sistem tersebut. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment) a. b. 2. Apakah perusahaan Saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri ? Jelaskan jenis sanksi sesuai tingkat pelanggaran. 3. Apakah perusahaan Saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan ? Jika ya lampirkan semua daftar alat pelindung diri. Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan secara periodik dengan pemberi kontrak guna membicarakan berbagai aspek K3LL ? Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan pada akhir kontrak kerja dengan pemberi kontrak guna membicarakan/evaluasi kinerja dalam aspek K3LL ? YA TIDAK KETERANGAN 14. NO 13. c. 5 dari 7 . YA TIDAK KETERANGAN 3. Apakah perusahaan Saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan ? Jika ya lampirkan semua daftar alat pelindung diri.Lanjutan ………………………… Kebijakan Manajemen Keselamatan. Aspek Keselamatan Kerja NO 1.

pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun ? Jika ya lampirkan prosedur tersebut. PT.. Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan pencemaran di perairan dan di darat ? Jika ya lampirkan prosedur tersebut. 7. Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan limbah padat. ITEM Apakah perusahaan Saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri ? Jelaskan jenis sanksi sesuai tingkat pelanggaran. sesuai ketentuan standard ? YA TIDAK KETERANGAN c. 3. 4. lampirkan hasil pemeriksaan. ………………………. Apakah alat pelindung diri selalu dirawat dengan baik. Apakah pemeriksaan kesehatan pekerja dilakukan oleh dokter yang sesuai persyaratan Pertamina ? Apakah perusahaan Saudara menyediakan pelindung diri aspek kesehatan kerja. Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja secara berkala dan khusus ? Jika ya. YA TIDAK KETERANGAN 2. 4. alat 5. Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan. lampirkan hasil pemeriksaan tersebut.Lanjutan ………………………… Aspek Kesehatan Kerja NO b. Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja ? Jika ya. 6. Aspek Lindungan Lingkungan NO 1. 6 dari 7 . limbah cair. Hal. ITEM Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan penanggulangan pencemaran di darat dan perairan ? Jika ya lampirkan daftar peralatan tersebut. 4. emisi ? Jika ya lampirkan prosedur tersebut.

7 dari 7 .Direksi Hal.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->