QUESTIONAIRE STANDARD HSE PERUSAHAAN

Lampiran 1. b.5
1. Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lindungan Lingkungan.

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

1. Pernyataan Kebijakan
a. Apakah perusahaan Saudara mempunyai
kebijakan tertulis tentang Keselamatan,
Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan
yang direkomendasikan ? Jika ya lampirkan copy
kebijakan tersebut.

b. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja

dan Lindungan Lingkungan tersebut
ditandatangani pimpinan tertinggi ? Jika YA siapa
(jabatan) yang menandatangani kebijakan
tersebut.

c. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan

Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut
dilaksanakan secara utuh ? Jika tidak, berikan
alasan.

d. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan

Kerja dan Lindungan Lingkungan
dikomunikasikan / disosialisasikan kepada
seluruh karyawan ? Jika ya jelaskan metoda /
cara penyampaian.

e. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan

Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut
secara berkala dimutakhirkan / disesuaikan
dengan kondisi internal maupun eksternal
perusahaan ?

2. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur

pelaporan insiden Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lindungan Lingkungan (fatal & nearmiss insiden) ? Jika
ya lampirkan copy prosedur tersebut.

3. Apakah setiap insiden Keselamatan, Kesehatan Kerja

dan Lindungan Lingkungan selalu diinvestigasi / selidiki
untuk menentukan tindakan perbaikan ? Jika ya
lampirkan prosedur tersebut.

4. Apakah perusahaan Saudara mempunyai Standard

Operating Prosedur (SOP) semua peralatan dan
fasilitas operasi ? Jika ya lampirkan copy SOP
tersebut.

5. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur

pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan
pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi
dengan memperhatikan aspek Keselamatan,
Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan ? Jika ya
lampirkan copy prosedur tersebut.

6. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program

pelatihan teori maupun praktek K3LL bagi semua
personal, baik yang terlibat langsung maupun tak
langsung dalam operasi ? Jika ya lampirkan program
pelatihan selengkapnya.

Hal. 1 dari 7
Lanjutan ………………………… Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja
dan Lindungan Lingkungan.

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

7. Program Pelatihan dan Pembinaan SDM K3LL
a. Apakah para pimpinan (setingkat supervisor atau diatasnya) telah
memahami hal-hal berikut ?
● Leadership
● Manajemen dan Organisasi
● Policy/kebijakan
● Peraturan/perundangan
● Pengelolaan Lingkungan
● Contract
b. Apakah para non pimpinan (pelaksana lapangan) telah mengikuti
kursus pelatihan berikut ?
● Operasi
● Dasar-dasar K3LL
● Fire Fighting
● Investigasi incident/accident
● Dasar-dasar lingkungan hidup
● Teknik penanganan limbah
● Risk Manajemen
● Komunikasi
● Komputer
● Dasar-dasar industrial hygiene/occupational
● health
● Permit System
● Analisa bahaya operasi
● Peraturan/perundangan
● Standard/code K3LL
● Penanggulangan keadaan darurat
● Inspeksi/audit
● Hazard analisis
● Hazardous material
● Keselamatan pelayaran
● Fire Prevention
● Lost Control Management
● PPPK
● Bahan Berbahaya dan Beracun
● Statistik
● Alat Pelindung Diri

Hal. 2 dari 7
 c. Apakah tenaga ahli Saudara mempunyai
sertifikasi sesuai bidang

Lanjutan ………………………… Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja

dan Lindungan Lingkungan.

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

8. Program Pengelolaan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan
a. Apakah perusahaan Saudara menyelenggarakan
rapat-rapat rutin tentang K3LL ? Jika ya berapa
kekerapannya, sebutkan materi dan personal
yang harus menghadiri rapat.

b. Apakah perusahaan Saudara melaksanakan dan

mengorganisir kampanye yang mendorong
semua pihak terkait peduli pada aspek K3LL ?
Jika ya berapa kekerapannya dan lampirkan
materi kampanye.

c. Apakah perusahaan Saudara melaksanakan

inspeksi/audit K3LL pada setiap a
ktivitas/operasi yang sedang dilaksanakan ? Jika
ya berapa kekerapannya dan lampirkan materi
audit.

9. Organisasi Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan

a. Apakah perusahaan Saudara mempunyai
organisasi K3LL ? Jika ya lampirkan organisasi
tersebut.
b. Kualifikasi apa saja yang harus dimiliki oleh para
personal yang bertanggung jawab langsung pada
aktivitas K3LL.
c. Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan
pertemuan secara periodik dengan pemberi
kontrak guna membicarakan berbagai aspek
K3LL ?

10. Tanggap Darurat

a. Apakah perusahaan Saudara mempunyai
prosedur keadaan darurat / Jika ya lampirkan
copynya lengkap dengan organisasi dan struktur
komando.

b. Apakah perusahaan Saudara mempunyai

program pelatihan untuk menghadapi dan
mengatasi keadaan darurat ? Jika ya lampirkan
program tersebut.

c. Apakah semua pekerja kontraktor paham pada

tugas masing-masing jika terjadi kondisi
darurat ?
d. Apakah pekerja kontraktor yang bertanggung
jawab di lokasi memahami jalur/cara melaporkan
kondisi darurat ?
11. Apakah setiap pekerja melakukan pekerjaan sesuai
dengan keahliannya ?

Hal. 3 dari 7
12. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program
orientasi khusus tentang K3LL bagi
karyawan/supervisor baru ? Jika ya lampirkan program
tersebut.

Hal. 4 dari 7
 Lanjutan ………………………… Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja
dan Lindungan Lingkungan.

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

13. Apakah ada sistem pemeriksaan manajemen secara
periodik untuk mengetahui dan memperbaiki sistem
manajemen K3LL ? Jika ya lampirkan sistem tersebut.

14. Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan

pertemuan secara periodik dengan pemberi kontrak
guna membicarakan berbagai aspek K3LL ?
15. Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan
pertemuan pada akhir kontrak kerja dengan pemberi
kontrak guna membicarakan/evaluasi kinerja dalam
aspek K3LL ?

2. Aspek Keselamatan Kerja

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah perusahaan Saudara selalu memeriksa dan
men-sertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ?
Jika ya lampirkan jenis peralatan dan jenis
sertifikasi.

2. Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan

pertemuan secara periodik dengan pemberi kontrak
guna membicarakan berbagai aspek K3LL ?

3. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)

a. Apakah perusahaan Saudara selalu memberikan
alat pelindung diri pada setiap karyawan yang
akan melaksanakan pekerjaan ? Jika ya
lampirkan semua daftar alat pelindung diri.

b. Apakah perusahaan Saudara memberikan sanksi

bagi karyawan yang tidak menggunakan alat
pelindung diri ? Jelaskan jenis sanksi sesuai
tingkat pelanggaran.

c. Apakah alat pelindung diri selalu dirawat dengan

baik, sesuai ketentuan standard ?

3. Aspek Kesehatan Kerja

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

1. Adakah keterlibatan pekerja secara langsung dalam
pengelolaan kesehatan kerja / Jika ya jelaskan.
2. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program
gerakan hidup sehat yang bertujuan untuk
membudayakan norma hidup sehat ? Jika ya
lampirkan program tersebut.

3. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)

a. Apakah perusahaan Saudara selalu memberikan
alat pelindung diri pada setiap karyawan yang
akan melaksanakan pekerjaan ? Jika ya
lampirkan semua daftar alat pelindung diri.

Hal. 5 dari 7
 Lanjutan ………………………… Aspek Kesehatan Kerja

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

b. Apakah perusahaan Saudara memberikan sanksi
bagi karyawan yang tidak menggunakan alat
pelindung diri ? Jelaskan jenis sanksi sesuai
tingkat pelanggaran.

c. Apakah alat pelindung diri selalu dirawat dengan

baik, sesuai ketentuan standard ?
4. Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan
kesehatan terhadap calon pekerja ? Jika ya, lampirkan
hasil pemeriksaan tersebut.
5. Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan
kesehatan terhadap pekerja secara berkala dan khusus
? Jika ya, lampirkan hasil pemeriksaan.

6. Apakah pemeriksaan kesehatan pekerja dilakukan oleh

dokter yang sesuai persyaratan Pertamina ?
7. Apakah perusahaan Saudara menyediakan alat
pelindung diri aspek kesehatan kerja.

4. Aspek Lindungan Lingkungan

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan
penanggulangan pencemaran di darat dan perairan ?
Jika ya lampirkan daftar peralatan tersebut.
2. Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur
penanganan, pengangkutan dan penyimpanan limbah
bahan berbahaya dan beracun ? Jika ya lampirkan
prosedur tersebut.

3. Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur

penanganan limbah padat, limbah cair, emisi ? Jika ya
lampirkan prosedur tersebut.
4. Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur
penanganan pencemaran di perairan dan di darat ?
Jika ya lampirkan prosedur tersebut.

PT. ………………………..

Hal. 6 dari 7
Direksi

Hal. 7 dari 7