REFERAT OBSTRUKSI LARING

Pembimbing : dr. Amir Sebayang, Sp.THT

Disusun Oleh: Ni Luh Ariesty Dewiyani (0761050119) Irene Arini Sihaloho (0761050122)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN PERIODE 2 MEI-28 MEI 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatNya sehingga kami dapat menyelesaikan referat dengan judul Obstruksi Laring. Adapun referat ini dibuat guna memenuhi salah satu tugas dari kepaniteraan klinik di bagian IP THT RSU FK UKI. Dalam membuat referat ini, kami mengambil referensi dari buku-buku dan jaringan internet. Dalam menyusun referat ini, kami mendapat banyak bimbingan dan motivasi dari berbagai pihak sehingga kami dapat melewati hambatan-hambatan yang ada. Oleh karena itu, kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. dr. Amir Sebayang, Sp.THT, selaku pembimbing kami dalam penulisan dan penyusunan referat

2. Seluruh staf pengajar THT yang telah membantu 3. Orang tua terkasih yang selalu memberikan dukungan moril dan materil 4. Rekan- rekan kepaniteraan IP THT RSU FK UKI periode 2 Mei-28 Mei 2011 Kami memohon maaf atas segala kekurangan yang terdapat dalam referat ini. Semoga referat ini bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya.

Hormat kami

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar Daftar Isi Pendahuluan Tinjauan Pustaka Anatomi Laring Fisiologi Laring Etilogi Obstruksi Laring Manifestasi Klinik Diagnosis Penanggulangan Sumbatan Laring Kesimpulan Saran Daftar Pustaka

i ii 1

2 4 5 19 20 20 30 31 32

PENDAHULUAN

Saluran napas dapat mengalami obstruksi (sumbatan). Obstruksi saluran napas atas adalah kegagalan sistem pernapasan dalam memenuhi kebutuhan metabolik tubuh akibat sumbatan pada saluran napas bagian atas (dari hidung sampai percabangan trakea). Obstruksi saluran napas atas ini sering menyebabkan gagal napas.1 Tanda obstruksi komplet saluran napas atas yang mendadak sangat jelas. Pasien tidak dapat bernapas, berbicara atau batuk dan pasien mungkin memegang kerongkongannya seperti mencekik (choking), agitasi, panik dan napas yang tersengal-sengal dan diikuti sianosis. Selanjutnya akan terjadi gagal napas diikuti dengan hilangnya kesadaran apabila sumbatan tidak segera ditangani akan menyebabkan kematian pada waktu 2-5 hari.1 Tanda adanya sumbatan saluran napas sebagian diantaranya adalah perasaan tercekik, tersumbat, batuk, stridor inspirasi serta disfoni. Kemungkinan juga terjadi retraksi dinding interkosta dan supraklavikula. Kegagalan respirasi bisa berlangsung cepat dan berkembang menjadi obstruksi/sumbatan komplet. Letargi, dan hilangnya kesadaran merupakan tanda akhir dari hipoksemia. Bradikardia dan hipotensi merupakan pertanda ancaman terjadinya gagal jantung. Oleh sebab itu penatalaksanaan yang cepat dan identifikasi yang tepat mengenai penyebab obstruksi saluran napas atas dapat menyelamatkan orang yang sedang mengalami obstruksi saluran napas. 1 Pada referat ini, kami lebih membahas mengenai obstruksi (sumbatan) pada laring. Sumbatan laring dapat disebabkan oleh radang, benda asing, alergi (edema angioneurotik), trauma, tumor laring baik berupa tumor jinak ataupun tumor ganas dan kelumpuhan nervus rekuren bilateral. Laring merupakan tempat tersempit dari saluran pernafasan dan sering mendapat gangguna sesak yang mempunyai tanda khas adalah stridor bisa inspirasi atau ekspirasi. Untuk memastikan dari laring adalah adanya gejala serak. Penanggulangan sumbatan pada laring dapat dilakukan intubasi endotrakea, trakeostomi maupun krikotirotomi. 1 Tujuan dan maksud pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui dan memahami mengenai gejala dan penanggulangan dari obstruksi laring.

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN FISIOLOGI

A. LARING Anatomi Laring Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas dan terdapat sepanjang vertebra servikalis IV - VI. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Batas atas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal kartilago krikoid.2 Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula, dan tengkorak oleh tendo-tendo dan otot-otot. Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, kartilago kuneiformis, dan kartilago tritisea. Kartilago krikoid dihubungkan dengan kartilago tiroid oleh ligamentum krikotiroid.2

Gambar 1. Anatomi Laring (http://academic.kellog.edu)

Gambar 2. Kartilago tritisea ( http://www.wikimd.org )

Rongga Laring Batas atas rongga laring ialah aditus laring, batas bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya ialah epiglotis, batas belakang ialah, tuberkulum kornikulata Santorini dan insisura interaritenoidea, batas lateralnya adalah plika ariepiglotika dan tuberkulum kuneiformis. Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikularis (pita suara palsu). Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotis, sedangkan antara kedua plika ventrikularis, disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu vestibulum laring, glotik, dan subglotik. Vestibulum laring ialah rongga laring yang terdapat di atas plika ventrikularis. Daerah ini disebut supraglotik. Antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya disebut ventrikulus laring Morgagni. Daerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di bawah plika vokalis. Mukosa di daerah subglotik merupakan jaringan ikat jarang, yang disebut konus elastikus. Keistimewaan jaringan ini ialah, bila terangsang mudah terjadi edema dan akan terbentuk jaringan granulasi bila rangsangan berlangsung lama.2

Interaryte noid Area

Gambar 3. Aditus Laring, batas-batas laring; tampak dorsal ( http://www.gbmc.org)

Fisiologi Laring Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, serta fonasi. Fungsi laring untuk proteksi ialah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glotis secara bersamaan. Penutupan rima glotis terjadi karena aduksi plika vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekat karena aduksi otot-otot intrinsik. Sedangkan dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan keluar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan. Fungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka (abduksi). Dengan terjadinya perubahan tekanan udara di dalam traktus trakeo-bronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah. Fungsi laring dalam membantu proses menelan ialah dengan 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah ke atas, menutup aditus laringis, dan mendorong bolus makanan

turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring. Fungsi laring yang lain ialah untuk fonasi, dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada.2

OBSTRUKSI LARING
Obstruksi laring adalah keadaan tersumbatnya laring yang dapat disebabkan oleh radang, benda asing (korpus alienum), trauma, tumor baik tumor jinak ataupun ganas, alergi (edema angioneurotik) dan kelumpuhan nervus rekuren bilateral.2,5 Obstruksi jalan napas yang jelas di laringotrakea sangat berbeda dengan penyakit paru obstruktif menahun. Obstruksi laringotrakea ditandai dengan meningakatnya usaha ventilasi untuk mempertahankan batas normal ventilasi alveolus sampai terjadi kelelahan. Pada pasien yang lelah, kematian terjadi dalam beberapa menit atau jam setelah usaha ventilasi maksimal tidak dapat mempertahankan ventilasi alveolus yang normal.2,3

ETIOLOGI
1. PENYAKIT INFEKSI PADA LARING Croup Croup adalah suatu penyakit infeksi laring yang berkembang cepat, menimbulkan stridor dan obstruksi jalan nafas. Walaupun dapat terjadi pada usia berapapun, bahkan pada dewasa, croup terutama menyerang pada anak di bawah usia 6 tahun. Croup dapat dibedakan menjadi laringitis supraglotis (epiglotitis) akut dan laringitis subglotis akut. Meskipun keduanya dapat bersifat akut dan berat, namun epiglotitis cenderung lebih hebat, seringkali berakibat fatal dalam beberapa jam ( 6-12 jam) tanpa terapi. Sedangkan perjalanan penyakit dari langiritis subglotis akut berlangsung dalam beberapa hari (2-3 hari) hingga beberapa minggu.4

Etiologi Pada supraglotitis akut etiologinya seringkali. Sedangkan pada langiritis subglotis akut etiologinya seringkali adalah virus.4

Gambar 5. Epiglotis normal (http:/www.scribd.com)

Gambar 6. Epiglotitis (http:/www.scribd.com)

Manifestasi Klinis Secara klinis, kedua penyakitnya tampak serupa dimana pasien gelisah, cemas, stridor, retraksi dan sianosis namun terdapat beberapa perbedaan ringan. Anak dengan epiglotitis cenderung duduk dengan mulut terbuka dan dagu mengarah ke depan, tidak serak dan cenderung tidak disertai dengan batuk croupy, namun kemungkinan besar mengalami disfagia. Karena nyeri untuk menelan, maka anak cenderung mengiler. Disfagia pada epiglotitis dapat merupakan pertanda kolaps. Kolaps merupakan akibat perluasan inflamasi sepanjang mulut esofagus, dan berarti proses inflamasi telah menyebabkan pembengkakan epiglotis yang nyata. Anak dengan laringitis subglotis akut biasanya serak dengan batuk croupy (menggonggong) dan kering. Serangan batuk biasanya terjadi pada malam hari. Tidak ada gejala disfagia dan mengiler. Makin berat penyakit pasien, terjadi peningkatan stridor yang disertai dengan cekungan supraklavikula, interkosta dan daerah epigastrium. Masa inspirasi memanjang dan kemudian mengi pada ekspirasi akan timbul. Anak tampak sangat membutuhkan udara dan hipoksia, dengan wajah cemas, gelisah, menolak makan dan minum serta berbicara. Sianosis mungkin terjadi pada kasus yang berat.3,4

Diagnosis Diagnosis biasanya dibuat berdasarkan penemuan klinis dan riwayat perjalanan penyakit. Pada epiglotitis, foto Rontgen jaringan lunak leher dapat memperlihatkan pembengkakan yang khas pada daerah supraglotik memenuhi saluran nafas. Sedangkan pada

laringitis subglotis akut foto Rontgen lateral leher akan memperlihatkan penyempitan di infraglotik. Apusan dan biakan dari sekret laring harus dilakukan untuk menentukan organisme penyebab. Manfaatnya sedikit untuk perencanaan terapi awal, tetapi berguna jika organisme tersebut resisten terhadap terapi awal itu. Pada laringitis subglotis akut, kadar serum antibodi mungkin menolong untuk mendiagnosis adanya infeksi virus, terutama bila terdapat kenaikan titer.3

Penatalaksanaan Anak-anak ini harus segera ditangani tanpa menunggu di bagian gawat darurat atau radiologi. Pemberian cairan intravena dimulai untuk mencegah dehidrasi dan pengeringan sekret. Udara dingin dan lembab juga perlu diberikan, sebaiknya dengan uap air berukuran partikel terkecil. Terapi antibiotik terhadap Haemophilus dan Staphylococcus dimulai sambil menunggu hasil biakan. Antibiotik seharusnya tidak boleh ditunda, karena secara klinis sulit untuk membedakan jenis croup dan perjalanan penyakit dapat sangat cepat. Steroid diberikan dalam dosis tinggi untuk mengurangi inflamasi. Pasien perlu diamati secara cermat dan dipertimbangkan untuk trakeostomi atau intubasi. Indikasi bantuan pernapasan adalah kemunduran meskipun telah diberikan kelembaban, antibiotik dan steroid. Pemantauan croup termasuk denyut nadi, frekuensi pernapasan, derajat kegelisahan dan kecemasan, penggunaan otot asesorius pada pernapasan, derajat sianosis, derajat retraksi dan kemunduran pasien secara menyeluruh. Jika pasien dapat tidur, bantuan jalan napas tidak diperlukan. Sebaliknya, frekuensi pernapasan diatas 40 kali/menit, denyut nadi diatas 160 kali/menit, dan kegelisahan serta retraksi yang makin hebat mengindikasikan perlunya bantuan pernapasan. Jika anak kolaps, gunakan respirator ambu bertekanan positif untuk memaksa oksigen melalui jalan napas yang edematosa.4

2. TRAUMA Trauma Laring Trauma pada laring dapat berupa trauma tumpul atau trauma tajam akibat luka sayat, luka tusuk,dan luka tembak. Trauma tumpul pada daerah leher selain dapat merusak struktur

laring juga menyebabkan cedera pada jaringan lunak seperti otot, saraf, pembuluh darah, dll. Hal ini sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari seperti leher terpukul oleh tangkai pompa air, leher membentur dash board dalam kecelakaan mobil, tertendang atau terpukul waktu berolah raga bela diri, berkelahi, dicekik, atau usaha bunuh diri dengan menggantung diri (strangulasi) atau seseorang pengendara motor terjerat tali di jalan (clothesline injury). Ballanger membagi penyebab trauma laring atas: 1. Trauma mekanik eksternal (trauma tumpul, trauma tajam, komplikasi trakeostomi atau krikotirotomi) dan mekanik internal (akibat tindakan endoskopi, intubasi endotrakea, atau pemasangan pipa nasogaster). 2. Trauma akibat luka bakar oleh panas (gas atau cairan yang panas) dan kimia (cairan alkohol, amoniak, natrium hipoklorit, dan lisol) yang terhirup. 3. Trauma akibat radiasi pada pemberian radioterapi tumor ganas leher.
4. Trauma otogen akibat pemakaian suara yang berlebihan (vokal abuse) misalnya akibat

berteriak, menjerit keras, atau bernyanyi dengan suara keras.2

Patofisiologi Trauma laring dapat menyebabkan edema dan hematoma di plika ariepiglotika dan plika ventrikularis, oleh karena jaringan submukosa di daerah ini mudah membengkak. Selain itu mukosa faring dan laring mudah robek, yang akan diikuti dengan terbentuknya emfisema subkutis di daerah leher. Infeksi sekunder melalui robekan ini dapat menyebabkan selulitis, abses, atau fistel. Tulang rawan laring dan persendiannya dapat mengalami fraktur dan dislokasi. Kerusakan pada perikondrium dapat menyebabkan hematoma, nekrosis tulang rawan, dan perikondritis yang mengakibatkan penyempitan lumen laring dan trakea. Robekan mukosa yang tidak dijahit dengan baik, yang diikuti oleh infeksi sekunder, dapat menimbulkan terbentuknya jaringan granulasi, fibrosis, dan akhirnya stenosis.2 Gejala Klinik Pasien trauma laring sebaiknya dirawat untuk observasi dalam 24 jam pertama. Timbulnya gejala stridor yang perlahan-lahan yang makin menghebat atau timbul mendadak

sesudah trauma merupakan tanda adanya sumbatan jalan napas. Gejala-gejala berikut menunjukkan adanya kelainan pda struktur laring: 1) meningkatnya obstruksi jalan napas dengan adanya sesak napas (dispnoe), 2) disfonia atau afonia, 3) batuk, 4) hemoptisis dan hematemesis, 5) nyeri pada leher, 6) disfagia dan odinofagia. Gejala awal mungkin disertai dengan tanda-tanda klinis berikut: 1) deformitas leher, 2) emfisema subkutis, 3) nyeri tekan laring, 4) krepitasi tulang.2,3 Suara serak (disfoni) atau suara hilang (afoni) timbul bila terdapat kelainan pita suara akibat trauma seperti edema, hematoma, laserasi, atau parese pita suara. Emfisema subkutis terjadi bila ada robekan mukosa laring atau trakea, atau fraktur tulang-tulang rawan laring hingga mengakibatkan udara pernapasan akan keluar dan masuk ke jaringan subkutis leher Emfisema leher dapat meluas sampai ke daerah muka, dada, dan abdomen dan pada perabaan terasa sebagai krepitasi kulit.2 Hemoptisis dan hematemesis dapat terjadi akibat laserasi mukosa jalan napas dan bila jumlahnya banyak dapat menyumbat jalan napas. Perdarahan ini biasanya terjadi akibat luka tusuk, luka sayat, luka tembak, maupun luka tumpul. Disfagia (sulit menelan) dan odinofagia (nyeri menelan) dapat timbul akibat ikut bergeraknya laring yang mengalami cedera pada saat menelan.2,3 Gejala luka tertutup tergantung pada berat ringannya trauma. Pada trauma ringan gejalanya dapat berupa nyeri pada waktu menelan, waktu batuk, dan waktu bicara. Di samping itu mungkin terdapat disfonia, tetapi belum terdapat sesak napas.Pada trauma berat dapat terjadi fraktur dan dislokasi tulang rawan serta laserasi mukosa laring. Sehingga menyebabkan gejala sumbatan jalan napas (stridor dan dispnea), disfonia atau afonia, hemoptisis, hematemesis, disfagia, odinofagia serta emfisema yang ditemukan di daerah leher, muka, dada, dan mediastinum.2

Diagnosis Terdapatnya salah satu manifestasi klinik di atas merupakan dasar perkiraan adanya trauma yang berat dan merupakan indikasi untuk melakukan pemeriksaan laringoskopi tak langsung, laringoskopi langsung dan bronkoskopi untuk menentukan adanya edema,

hematoma, mukosa dan tulang rawan yang bergeser dan paralisis pita suara. Rontgen foto leher dan dada harus dilakukan untuk mendeteksi adanya fraktur laring dan trauma trakea. Diagnosis luka terbuka di laring dapat ditegakkan dengan adanya gelembung-gelembung udara pada daerah luka, oleh karena udara yang keluar dari trakea. Berbeda dengan luka terbuka, diagnosis luka tertutup pada laring lebih sulit. Diagnosis ini penting untuk menentukan sikap selanjutnya, apakah perlu dilakukan eksplorasi atau cukup dengan pengobatan konservatif dan observasi saja.2,3

Penatalaksanaan Sebagai terapi awal pada trauma laring akut ialah dengan mempertahankan aliran udara adekuat, mungkin diperlukan tindakan trakeostomi. Kemudian dilanjutkan dengan penilaian terhadap trauma dan menentukan apakah terapi definitif harus dilakukan dengan segera atau perlu ditunda, yang tergantung pada keadaan klinisnya. Luka terbuka dapat disebabkan oleh trauma tajam pada leher setinggi laring, misalnya oleh pisau, celurit, dan peluru. Kadang-kadang pasien dengan luka terbuka pada laring meninggal sebelum mendapat pertolongan, oleh karena perdarahan atau terjadinya asfiksia. Penatalaksanaan luka terbuka pada laring terutama ditujukan pada perbaikan saluran napas dan mencegah aspirasi darah ke paru. Tindakan yang segera harus dilakukan ialah trakeostomi dengan menggunakan kanul trakea yang memakai balon, sehingga tidak terjadi aspirasi darah. Tindakan intubasi endotrakea tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan kerusakan struktur laring yang lebih parah. Setelah trakeostomi barulah dilakukan eksplorasi untuk mencari dan mengikat pembuluh darah yang cedera serta memperbaiki struktur laring dengan menjahit mukosa dan tulang rawan yang robek.Untuk mencegah infeksi dan tetanus dapat diberikan antibiotika dan serum anti tetanus.2

Komplikasi Komplikasi trauma laring dapat terjadi apabila penatalaksanaanya kurang tepat dan cepat. Komplikasi yang dapat timbul antara lain: 1. Terbentuknya jaringan parut dan terjadinya stenosis laring

2. Paralisis nervus rekuren

3. Infeksi luka dengan akibat terjadinya perikondritis, jaringan parut, dan stenosis laring

dan trakea.2

Trauma Intubasi Pemasangan pipa endotrakea yang lama dapat menimbulkan udem laring dan trakea. Keadaan ini baru diketahui bila pipa dicabut karena suara penderita terdengar parau dan ada kesulitan menelan, gangguan aktivitas laring dan beberapa derajat obstruksi pernapasan.5

Penatalaksanaan Pengobatan dilakukan dengan pemberian kortikosteroid. Bila obstruksi napas terlalu hebat maka dilakukan trakeostomi.5

3. TUMOR Tumor jinak laring tidak banyak ditemukan, karena hanya kurang lebih 5% dari semua jenis tumor laring. Tumor jinak laring dapat berupa papiloma laring, adenoma, kondroma, mioblastoma sel granuler, hemangioma, lipoma dan neurofibroma. Papiloma laring merupakan tumor jinak laring yang paling banyak frekuensinya. Gejala khasnya berupa disfonia dan apabila papiloma telah menutup rima glotis maka timbul sesak nafas dengan stridor yang dapat bertambah hebat sampai terjadi sumbatan total jalan napas.2,5 Tumor ini dapat tumbuh pada pita suara bagian anterior atau daerah subglotik. Dapat pula tumbuh di plika ventrikularis atau aritenoid. Secara makroskopik bentuknya seperti buah murbei, berwarna putih kelabu dan kadang-kadang kemerahan. Jaringan tumor ini sangat rapuh dan kalau dipotong tidak menyebabkan perdarahan. Sifat yang menonjol dari tumor ini ialah sering tumbuh lagi setelah diangkat, sehingga operasi pengangkatan harus dilakukan berulang-ulang.2

Gambar 7. Papiloma Laring (Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT)

Papiloma pada orang dewasa merupakan lanjutan dari papilomatosis infantil atau tumbuh pada usia pertengahan. Kedua keadaan ini dapat berubah jadi karsinoma sel skuamosa. Perubahan ke arah keganasan terjadi khusus pada penderita yang sebelumnya pernah mendapat radioterapi.

Gambar 8. Karsinoma sel skuamosa pada laring (http:// www.gastrointestinalatlascom )

Diagnosis Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan laring langsung, biopsi serta pemeriksaan patologi-anatomik. 2

Terapi Ekstirpasi papiloma dengan bedah mikro atau juga dengan sinar laser. Oleh karena sering tumbuh lagi, maka tindakan ini diulangi berkali-kali. Kadang-kadang dalam seminggu sudah tampak papiloma tumbuh lagi. Terapi terhadap penyebabnya belum memuaskan, karena sampai sekarang etiologinya belum diketahui dengan pasti. Tidak dianjurkan memberikan radioterapi, oleh karena papiloma dapat berubah menjadi ganas. 2 Pada tumor ganas laring setelah diagnosis dan stadium tumor ditegakkan, maka ditentukan tindakan yang akan diambil sebagai penanggulangannya. Ada 3 cara penanggulangan yang lazim dilakukan, yakni pembedahan, radiasi, obat sitostatika ataupun kombinasinya tergantung pada stadium penyakit dan keadaan umum pasien. Sebagai patokan dapat dikatakan stadium 1 dikirim untuk mendapatkan radiasi, stadium 2 dan 3 dikirim untuk dilakukan operasi, stadium 4 dilakukan operasi dengan rekonstruksi, bila masih memungkinkan atau dikirim untuk mendapatkan radiasi. Jenis pembedahan adalah laringektomi totalis ataupun parsial, tergantung lokasi dan penjalaran tumor, yang sering dilakukan adalah laringektomi totalis karena beberapa pertimbangan, sedangkan laringektomi parsial jarang dilakukan, karena teknik sulit untuk mentukan batas tumor. Selain itu dilakukan juga diseksi leher radikal bila terdapat penjalaran ke kelenjar limfa leher.Pemakaian sitostatika belum memuaskan, biasanya jadwal pemberian sitostatika tidak sampai selesai karena keadaan umum memburuk, disamping harga obat ini yang relatif mahal, sehingga tidak terjangkau oleh pasien. Para ahli berpendapat, bahwa tumor laring ini mempunyai prognosis yang paling baik di antara tumor-tumor daerah traktur aero-digestivus, bila dikelola dengan tepat, cepat dan radikal. 2

Rehabilitasi Suara Laringektomi yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring menyebabkan cacat pada pasien. Dengan dilakukannya pengangkatan laring beserta pita suara yang ada di dalamnya, maka pasien akan menjadi afonia dan bernapas melalui stoma permanen di leher. Untuk itu diperlukan rehabilitasi terhadap pasien, baik yang bersifat umum, yakni agar pasien

Gambar 8. Karsinoma sel skuamosa pada laring (http:// www.gastrointestinalatlascom )

dapat memasyarakat dan mandiri kembali, maupun rehabilitasi khusus yakni rehabilitasi suara agar pasien dapat berbicara, sehingga berkomunikasi verbal. Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara, yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah sub mandibula, ataupun dengan suara yang dihasilkan dari esofagus (esophageal speech) melalui proses belajar. Ada 2 faktor utama yang mempengaruhi suksesnya rehabilitasi suara ini, yakni faktor fisik dan faktor psiko-sosial. 2

4. KORPUS ALIENUM Benda asing di dalam suatu organ ialah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh, yg dalam keadaan normal tidak ada. Benda asing yang berasal dari luar tubuh, disebut benda asing eksogen, biasanya masuk melalui hidung atau mulut. Sedangkan yang berasal dari dalam tubuh, disebut benda asing endogen. Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cair atau gas. Benda asing eksogen padat terdiri dari zat organik, seperti kacang-kacangan (yg berasal dari tumbuh-tumbuhan), tulang (yg berasal dari kerangka binatang) dan zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu dan lain-lain. Benda asing eksogen cair dibagi dalam benda cair yg bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan benda cair non-iritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4. Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkijuan, membran difteri, bronkolit, cairan amnion, mekonium dapat masuk ke dalam napas saluran bayi pada saat proses persalinan. 2

Etiologi & faktor predisposisi Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing kedalam saluran napas antara lain, faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempat tinggal), kegagalan mekanisme proteksi yang normal, (antara lain keadaan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme), proses menelan yg belum sempurna pada anak, ukuran dan bentuk serta sifat benda asing. Faktor kecorobohan, (antara lain meletakan benda asing dimulut, makan atau minum tergesa-gesa, makan sambil bermain (pada anak), memberikan kacang atau permen pada anak yang gigi molarnya belum lengkap. 2

Diagnosis

Diagnosis klinis benda asing disaluran napas ditegakan berdasarkan anamnesis adanya riwayat tersedak sesuatu, tiba-tiba timbul choking (rasa tercekik), gejala, tanda, pemeriksaan fisik dengan auskultasi, palpasi dan pemeriksaan radiologik sebagai pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti benda asing disaluran napas ditegakan setelah dilakukan tindakan endoskopi atas indikasi diagnostik dan terapi. Anamnesis yg cermat perlu ditegakan karena kasus aspirasi benda asing sering tidak segera dibawa kedokter pada saat kejadian. Perlu diketahui macam benda atau bahan yg teraspirasi dan telah berapa lama tersedak benda asing itu.

Gejala dan tanda Gejala sumbatan benda asing didalam saluran napas tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk dan ukuran benda asing. Bila seorang pasien, terutama anak, diketahui mengalami rasa tercekik atau manisfestasi lainnya, rasa tersumbat ditenggorok, batuk-batuk sedang makan, maka keadaan ini haruslah dianggap sebagai gejala aspirasi benda asing. Benda asing di laring dapat menutup laring, tersangkut diantara pita suara atau berada di subglotis. Gejala sumbatan laring tergantung pada besar, bentuk dan letak (posisi) benda asing. Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain disfonia sampai afonia, apne dan sianosis. Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan gejala suara parau, disfonia sampai afonia, batuk yang disertai sesak (croupy cough), odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis, dan rasa subyektif dari benda asing (pasien akan menunjuk lehernya sesuai dengan letak benda asing itu tersangkut) dan dispne dengan derajat bervariasi. Gejala dan tanda ini jelas bila benda asing masih tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih meninggalkan reaksi laring oleh karena edema laring.

Pemeriksaan penunjang Pada kasus benda asing disaluran napas dapat dilakukan pemeriksaan radiologik dan laboratrium untuk membantu menegakkan diagnosis. Benda asing yg bersifat radioopak dapat dibuat R foto segera setelah kejadian, sedangkan benda asing radiolusen (seperti kacang-

kacangan) dibuat R foto setelah 24 jam kejadian, karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukan gambaran radiologis yang berarti. Pemeriksaan radiologik leher dalam posisi tegak untuk penilaian jaringan lunak leher dan pemeriksaan toraks postero anterior dan lateral sangat penting pada aspirasi benda asing. Pemeriksaan toraks lateral dilakukan dengan lengan di belakang punggung, leher dalam fleksi dan kepala ekstensi untuk melihat keseluruhan jalan napas dari mulut sampai karina. Karena benda asing dibronkus utama atau lobus, pemeriksaan paru sangat membantu diagnosis. Video Fluoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat saluran napas secara keseluruhan, dapat mengevaluasi pada saat ekspirasi dan inspirasi dan adanya obstruksi parsial. Emfisema obstruktif merupakan bukti radiologik pada benda asing di saluran napas setelah 24 jam benda teraspirasi. Gambaran emfisema tampak sebagai pergeseran mediastinum ke sisi paru yang sehat pada saat ekspirasi (mediastinal shift) dan pelebaran interkostal. Bronkogram berguna untuk benda asing radiolusen yang berada diperifer pada pandangan endoskopi, serta perlu untuk menilai bronkiektasis akibat benda asing yang lama berada di bronkus Pemeriksaan laboratorium darah diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan asam basa serta tanda infeksi traktus trakeobronkial. 2

Penatalaksanaan Pasien dengan benda asing di laring harus diberi pertolongan dengan segera, karena asfiksia dapat terjadi dalam waktu hanya dalam beberapa menit. Pada anak dengan sumbatan total pada laring, dapat dicoba dengan menolongnya dengan memegang anak dengan posisi terbalik, kepala ke bawah, kemudian daerah punggung/tengkuk dipukul, sehingga diharapkan benda asing dapat dibatukkan ke luar.

Gambar 9. Cara pengeluaran benda asing pada anak < 1 tahun (http://www.childrenwebmd.com)

Gambar 10. Cara pengeluaran benda asing pada anak >1 tahun (http://www.childrenwebmd.com)

Cara lain untuk mengeluarkan benda asing yang menyumbat laring secara total ialah dengan cara perasat dari Heimlich (Heimlich maneuver), dapat dilakukan pada anak maupun orang dewasa. Menurut teori heimlich, benda asing masuk ke dalam laring ialah pada waktu inspirasi. Dengan demikian paru penuh oleh udara, diibaratkan sebagai botol plastik yang tertutup, dengan menekan botol itu, maka sumbatnya akan terlempar ke luar. Pada sumbatan benda asing tidak total di laring, perasat Heimlich tidak dapat digunakan. Dalam hal ini pasien masih dapat dibawa ke rumah sakit terdekat untuk diberi pertolongan dengan menggunakan laringoskop atau bronkoskop, atau kalau alat-alat itu tidak ada, dilakukan trakeostomi sebelum merujuk. Pada waktu tindakan trakeostomi, pasien tidur dengan posisi Trandelenburg, kepala lebih rendah dari badan, supaya benda asing tidak turun ke trakea. Kemudian pasien dapat dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas laringoskopi dan bronkoskopi untuk mengeluarkan benda asing itu dengan cunam. Tindakan ini dapat dilakukan dengan anastesi (umum) dan analgesia (lokal).2

5. ALERGI Edema Angioneurotik Edema angioneurotik mukosa laring adalah salah satu penyebab obstruksi laring yang biasanya disebabkan oleh alergi. Edema laring angioneurotik akuta dapat mengobstruksi saluran pernapasan setelah respon imun humoral akut terhadap berbagai antigen seperti sengatan lebah, suntikan antibiotika dan makanan. Gejalanya berupa suara parau yang progresif setelah kontak dengan, mengirup atau menelan alergen, tanpa tanda infeksi. 5,6

Pemeriksaan Kadang-kadang kerentanan individu dapat dibuktikan dengan mendeteksi C1 esterase di dalam darah.6 Penatalaksanaan Diindikasikan suntikan epinefrin, oksigen dan selanjutnya penyelidikan alergi tindak lanjut. Pada keadaan parah, diperlukan krikotiroidotomi maupun trakeostomi untuk menyelamatkan jiwa.5,6

6. KELUMPUHAN NERVUS REKUREN BILATERAL Paralisis ini kebanyakan disebabkan oleh proses pembedahan tiroid,terutama total tiroidektomi. Penyebab lainnya yang jarang adalah karena pertumbuhan tumor tiroid yang malignan. Paralisis bilateral n. Laringeus rekurens menyebabkan sesak nafas sebab celah suara cukup sempit karena kedua pita suara tidak dapat abduksi pada inspirasi sehingga menetap pada posisi paramedian. Kadang pita suara cenderung bertaut pada inspirasi sehingga penderita harus diselamatkan dengan intubasi dan trakeostomi. Biasanya ada indikasi operasi fiksasi pita suara di posisi abduksi pada paralisis n. Laringeus rekurens bilateral.5

MANIFESTASI KLINIS
Gejala dan tanda sumbatan laring adalah : 1. 2. 3. Suara serak (disfoni sampai afoni) Sesak napas (dispnea) Stridor (napas berbunyi) yang terdengan pada waktu inspiras.

4.

Cekungan

yang

terdapat

pada

waktu

inspirasi

di

suprasternal,

epigastrium,

supraklavikula dan interkostal. Cekungan itu terjadi sebagai upaya dari otot-otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat. 5. 6. Gelisah karena pasien haus udara (air hunger) Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia

Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium dengan tanda dan gejala: Stadium 1. Cekungan tampak pada waktu inspirasi di suprasternal, stridor pada waktu inspirasi dan pasien masih tenang. Stadium 2. Cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya cekungan di daerah epigastrium. Pasien sudah mulai gelisah. Stridor terdengar pada waktu inspirasi. Stadium 3. Cekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga terdapat di infraklavikuladan sela-sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea. Stridor terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Stadium 4. Cekungan-cekungan diatas bertambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis. Jika keadaan ini berlangsung terus maka pasien maka akan kehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karena hiperkapnea. Pasien lemah dan tertidur, akhirnya meninggal karena asfiksia.

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis dan laringoskopi. Pada orang dewasa dilakukan laringoskopi tidak langsung, dan pada anak laringoskopi langsung.2

PENANGGULANGAN SUMBATAN LARING

Prinsip penanggulangan sumbatan laring ialah menghilangkan penyebab sumbatan dengan cepat atau membuat jalan napas baru yang dapat menjamin ventilasi. Dalam penanggulangan sumbatan laring pada prinsipnya diusahakan supaya jalan jalan napas lancar kembali. Tindakan konservatif dengan pemberian antiinflamasi, antialergi, antibiotika, serta pemberian oksigen intermitten dilakukan pada sumbatan laring stadium 1 yang disebabkan peradangan. Tindakan operatif atau resusitasi untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan cara memasukan pipa endotrakea melalui mulut (intubasi orotrakea) atau melalui hidung (intubasi nasotrakea), membuat trakeostomi atau melakukan krikotirotomi. Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium 2 dan 3, sedangkan krikotirotomi dilakukan pada sumbatan laring stadium 4. Tindakan opertaif atau resusitasi dpat dilakukan berdasar analisis gas darah (pemeriksaan Astrup). Bila fasilitas tersedia, maka intubasi endotrakea merupakan pilihan pertama, sedangkan jika ruangan perawatan intensif tidak tersedia sebaiknya dilakukan trakeostomi.2

PERASAT HEIMLICH Dengan perasat Heimlich, dilakukan pada penekanan paru. Caranya ialah, bila pasien masih dapat berdiri, maka penolong dapat berdiri di belakang pasien, kepalan tangan penolong diletakkan di atas prossesus xifoid, sedangkan tangan kirinya diletakkan diatasnya. Kemudian dilakukan penekanan ke belakang dan keatas ke arah paru pasien beberapa kali, sehingga benda asing akan terlempar ke luar mulut.

pada pasien sadar (http://healthguide.howstuffworks.c om)

pada pasien tidak sadar (http://healthguide.howstuffworks.c om)

. Bila pasien sudah berbaring karena pingsan, maka penolong bersetumpu pada lututnya di kedua sisi pasien, kepalan diletakkan di bawah prosesus xifoid, kemudian dilakukan penekanan ke bawah dan ke arah paru pasien beberapa kali, sehingga benda asing akan terdorong melalui mulut. Pada tindakan ini posisi muka pasien harus lurus, leher jangan ditekuk ke samping, supaya jalan napas merupakan garis lurus. Komplikasi perasat Heimich ialah kemungkinan terjadinya ruptur lambung atau hati dan fraktur iga. Oleh karena itu pada anak sebaiknya cara menolongnya tidak dengan menggunakan kepalan tangan, tetapi cukup dengan menggunakan dua buah jari kiri dan kanan.2

INTUBASI ENDOTRAKEA Intubasi endotrakea adalah 1) untuk mengatasi sumbatan saluran napas bagian atas, 2) membantu ventilasi, 3) memudahkan mengisap sekret dari tarktus trakeo-bronkial, 4) mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari lambung. Intubasi endotrakea merupakan cara yang paling cepat untuk memperbaik jalan napas. Dapat dilakukan secara transnasal atau transoral.2,3 Pipa endotrakea yang dibuat dari bahan polyvinilchloride dengan balon (cuff) pada ujungnya yang dapat diisi dengan udara, diperkenalkan oleh Magill pertama kali tahun 1964, dan sampai sekarang sering dipakai untuk intubasi. Ukuran pipa endotrakea ini harus sesuai dengan ukuran trakea pasien dan umumnya untuk orang dewasa dipakai yang diameter dalamnya 7-8,5 mm. Pipa endotrakea yang dimasukkan melalui hidung dapat dipertahankan untuk beberapa hari. Secara umum dapat dikatakan bahwa intubasi endotrakea jangan melebihi 6 hari dan untuk selanjutnya sebaiknya dilakukan trakeostomi.2

Teknik Intubasi Endotrakea Intubasi endotrakea merupakan tindakan penyelamat dan dapat dilakukan tanpa atau dengan analgesia topikal dengan xylocain 10%. Posisi pasien tidur terlentang, leher fleksi sedikit dan kepala ekstensi. Laringoskop dengan spatel bengkok dipegang dengan tangan kiri, dimasukkan melalui mulut sebelah kanan, sehingga lidah terdorong ke kiri. Spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah ke valekula, lalu laringoskop diangkat ke atas, sehingga pita suara dapat terlihat. Dengan tangan kanan pipa endotrakea dimasukkan melalui mulut terus melalui celah antara kedua pita suara ke dalam trakea. Pipa endotrakea dapat juga dimasukkan melalui salah satu lubang hidung sampai rongga mulut dan dengan cunam Magill ujung pipa endotrakea dimasukan ke dalam celah anatara kedua pita suara sampai ke trakea. Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan baik. Apabila menggunakan spatel laringoskop yang lurus maka pasien yang tidur terlentang itu, pundaknya harus diganjal dengan bantal pasir, sehingga kepala mudah diekstensikan maksimal. Laringoskop dengan spatel yang lurus dipegang dengan tangan kiri dan dimasukkan mengikuti dinding faring posterior dan epiglotis diangkat horizontal ke atas bersama-sama sehingga laring jelas terlihat. Pipa endotrakea dipegang dengan tangan kanan dan dimasukan melalui celah pita suara sampai di trakea. Kemudia balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan plester.2

Komplikasi Pipa yang terpasang di laring untuk waktu lama dapat menimbulkan ulserasi mukosa, pembentukan jaringan granulasi, edem subglotis, dan akhirnya stenosis laring dan trakea. Komplikasi ini lebih sering pada pasien sadar atau hiperaktif dengan refleks menelan yang aktif.4

TRAKEOSTOMI Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan/anterior trakea untuk bernapas.

Menurut letak stoma, trakeostomi dibedakan menjadi 1) trakeostomi letak tinggi, yaitu di cincin trakea 2-3 dan 2) trakeostomi letak rendah, setinggi cincin trakea 4-5. Berdasar letak tinggi dan rendah kira-kira setinggi ismus kelenjar tiroid, bila melakukan trakeostomi sebaiknya letak tinggi karena: Letak trakea lebih superfisial Dekat dengan bangunan pedoman yaitu kartilago tiroid atau krikoid Kanul tidak mudah lepas dan bila lepas mudah dikembalikan Ismus atau timus pada anak tidak terganggu Aman, karena jauh dari pembuluh darah besar.

Sedangkan mnurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi dalam 1) trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana yang kurang dan 2) trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik (lege artis).2

Indikasi Trakeostomi 1. Mengatasi obstruksi laring 2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru, tidak ada yang tertinggal di ruang rugi itu. Hal ini berguna pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang. 3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam koma. 4. Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan)
5. Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas

bronkoskopi. 2

Alat-alat trakeostomi

Alat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi ialah semprit dengan obat anlagesia (novokain), pisau (skalpel), pinset anatomi, gunting panjang yang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul trakea yang ukurannya cocok untuk pasien. 2

Gambar 13. Kanul silikon (http://www.tracheostomy .com)

Gambar 14. Kanul metal (http://www.tracheostomy .com)

Gambar 15. Alat alat trakeostomi (Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT)

Teknik Trakeostomi Pasien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atlanto oksipital. Dengan posisi seperti ini leher

akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher. Kulit daerah leher dibersihkan secara asepsis dan antisepsis dan ditutup dengan kasa steril. Obat anastetikum (novokain) disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fosa suprasternal secara infiltrasi. Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai dibawah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan horizontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira 2 jari dibawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan terlalu sempit, dibuat kira-kira 5 cm. Dengan gunting panjang yang tumpul kulit serta jaringan dibawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul, sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin-cincin tiulang rawan yang berwarna putih. Pembuluh darah vena jugularis anterior yang tampak ditarik ke lateral. Ismus tiroiddi klem pada dua tempat dan dipotong ditengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan ismus tiroid diikat kedua tepinya dan disihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika perlu diikat. Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membran antara cincin trakea dan akan terasa ringan waktu ditarik. Buat stoma dengan memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian dipasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher pasien dengan luka operasi ditutup dengan kasa. Hal-hal yang perlu diperhatikan, sebelum membuat lubang trakea, perlu dibuktikan dulu yang akan dipotong itu benar-benar trakea dengan cara aspirasi dengan semprit yang berisi novokain. Bila yang ditusuk itu trakea maka pada waktu dilakukan aspirasi terasa ringan dan udara yang terisap akan menimbulkan gelembung udara. Untuk mengurangi refleks batuk dapat disuntikan novokain sebanyak 1 cc ke dalam trakea.

Untuk menghindari terjadinya komplikasi perlu diperhatiakan insisi kulit jangan terlalu pendek agar tidak sukar mencari trakea dan mencegah terjadinya emfisema kulit. Ukuran kanul harus sesuai dengan diameter lumen trakea. Bila kanul terlalu kecil, akan menyebabkan kanul bergerak-gerak sehingga terjadi rangsangan pada mukosa trakea dan mudah terlepas ke luar. Bila kanul terlalu besar, sulit untuk memasukkannya ke dalam lumen dan ujung kanul akan menekan mukosa trakea dan menyebabkan nekrosis dinding trakea. Panjang kanul harus sesuai pula. Bila terlalu pendek akan mudah keluar dari lumen trakea dan masuk ke dalam jaringan subkutis sehingga timbul emfisema kulit dan lumen kanul akan tertutup sehingga menimbulkan asfiksia. Bila kanul terlalu panjang maka mukosa trakea akan teriritasi dan mudah timbul jaringan granulasi. 2

Gambar 15. Teknik trakeostomi (http://www.catalog.nucleusinc.com)

Gambar 16. Memasang kanul (http://www.humanbodydisease.com

Perawatan pasca trakeostomi Perawatan pasca trakeostomi sangatlah penting, karena sekret dapat menyumbat, sehingga akan terjadi asfiksia. Oleh karena itu sekret di trakea dan kanul harus sering diisap ke luar, dan kanul dalam dicuci sekurang-kurangnya 2 kali sehari, lalu segera dimasukan lagi ke dalam kanul luar. Pasien dapat dirawat di ruang perawatan biasa dan perawatan trakeostomi sangatlah penting. Bila kanul harus dipasang untuk jangka waktu lama, maka kanul luar harus dibersihkan 2 minggu sekali. Kain kasa di bawah kanul harus diganti setiap basah, untuk menghindari terjadinya dermatitis. 2

KRIKOTIROTOMI Krikotirotomi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan gawat napas. Dengan cara membelah membran krikotiroid. Tindakan ini harus dikerjakan cepat walaupun persiapannya darurat. 2

Indikasi Krikotirotomi

Indikasi krikotirotomi antara lain ialah: 1. Perlengkapan dan alat-alat intubasi endotrakea atau trakeostomi tidak memadai untuk mengatasi obstruksi jalan napas yang berat. 2. Kebutuhan untuk mempertahankan jalan napas dilakukan oleh tenaga yang tidak terlatih medis.
3. Keperluan untuk mempertahankan jalan napas pada obstruksi laring karena tumor,

sehingga seluruh bagian krikotiroid akan ikut dikeluarkan pada saat operasi definitif. 3

Teknik Krikotirotomi Pasien tidur telentang dengan kepala ekstensi pada artikulasi atlanto oksipitalis. Puncak tulang rawan (Adams apple) mudah diidentifikasi difiksasi dengan jari tangan kiri. Dengan telunjuk jari tangan kanan tulang rawan tiroid diraba ke bawah sampai ditemukan kartilago krikoid. Membran krikotiroid terletak di antara kedua tulang rawan ini. Daerah ini diinfiltrasi dengan anastetikum kemudian dibuat sayatan horizontal pada kulit. Jaringan di bawah sayatan dipisahkan tepat pada garis tengah. Setelah tepi bawah kartilago tiroid terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke bawah. Kemudian, masukkan kanul bila tersedia. Jika tidak, dapat dipakai pipa plastik untuk sementara. 2

Komplikasi

Gambar 17. Krikotirotomi (http://www.netterimages.com)

Kerugian teknik ini banyak, sehingga terbatas penggunaannya. Ruang krikotiroid relatif sempit dan sering tidak cukup untuk memasukkan pipa trakeostomi dengan ukuran adekuat tanpa merusak kartilago krikoid. Tiap luka pada krikoid dapat diikuti dengan perikondritis dan stenosis laring. Arteri krikotiroid masuk ke dalam ruang krikotiroid dekat garis tengah yang mungkin menjadi sumber perdarahan yang cukup banyak selama melakukan teknik ini.3 Stenosis subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama. Makin lama pipa terpasang pada membran krikotiroid, makin besar kemungkinan terjadi perinkondritis, karena kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan di sekitar subglotik, sehingga terbentuk jaringan granulasi, dan akhirnya stenosis laring. Sehingga sebaiknya segera diganti dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam.2,3 Krikotirotomi merupakan kontraindikasi pada anak di bawah 12 tahun, demikian juga pada tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan terdapat laringitis. 2

Perawatan Pasca Bedah Kanul trakeostomi harus segera dimasukkan melalui krikotirotomi segera setelah alat tersebut tersedia. Krikotirotomi harus diganti dengan trakeostomi melalui insisi terpisah yang lebih rendah segera setelah keadaan pasien stabil. Bila mungkin dilakukan dalam 24 jam atau paling lama 48 jam setelah krikotirotomi.2,3

KESIMPULAN

Obstruksi laring adalah keadaan tersumbatnya laring oleh bermacam-macam sebab seperti peradangan pada laring, tumor laring, alergi (edema angioneurotik), benda asing, trauma, dan paralisis nervus rekuren laring bilateral yang dapat menyumbat laring. Obstruksi laring dapat bersifat total ataupun parsial. Obstruksi total di laring akan menimbulkan keadaan gawat, dan apabila tidak ditatalaksana akan menyebabkan kematian akibat asfiksia. Obstruksi parsial di laring dapat menyebabkan gejala suara parau, disfonia sampai afonia, batuk yang disertai sesak, odinofagia, sianosis, hemoptisis, dan rasa subjektif benda asing. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan laringoskopi. Pada orang dewasa dilakukan laringoskopi tidak langsung dan pada anak dilakukan laringoskopi langsung. Tindakan pada pasien dengan obstruksi laring dilakukan sesuai dengan derajat obstruksi. Penatalaksanaan dapat bersifat konservatif dengan pemberian obat-obatan, dapat pula dengan tindakan bedah. Tindakan operatif untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan cara memasukan pipa endotrakea melalui mulut (intubasi endotrakea transoral) atau melalui hidung (intubasi endotrakea transnasal) , membuat trakeostomi atau melakukan krikotirotomi.

SARAN

Peranan ahli THT banyak berbuhungan dengan mempertahankan dan penatalaksanaan saluran napas, baik melalui cara intubasi, trakeostomi maupun kritotirotomi. Oleh karena itu tim medis harus menguasai seluruh aspek perawatan jalan napas. Apabila dijumpai seseorang yang mengalami sumbatan jalan napas (laring), sebaiknya ditangani dengan segera karena asfiksia dapat terjadi hanya dalam beberapa menit. Tindakan yang dilakukan yaitu dengan perasat Heimlich, trakeostomi maupun krikotirotomi. Penyebab sumbatan jalan napas harus segera diketahui agar dapat dilakukan penatalaksanaan dan perawatan selanjutnya. Sebaiknya penanganan darurat terhadap sumbatan jalan napas dapat dilakukan oleh siapapun tidak bergantung hanya pada para tenaga medis mengingat seringnya kejadian sumbatan jalan napas dalam kehidupan sehari-hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Riyanto, Bambang Sigit, Barmawi Hisyam,dkk. Obstruksi Saluran Pernapasan Akut. Dalam Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. Hal 978-87.
2. Soepardi, E.A, Iskandar, H.M. Telingan Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi 6.

Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. 3. Ballenger, John Jacob. Insufisiensi Pernapasan dan Trakeostomi. Dalam Buku Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi ke-13. Jakarta: Binarupa Aksara. 1994. Hal 441-63. 4. Banovetz, John D. Penyakit Infeksi Pada Laring. Dalam BOIES Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta: EGC. 1997. Hal 383-85. 5. Sjamsuhidajat, R, Jong, Wim de. Laring. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 1997. Hal 488-97. 6. Cody, Thane R, dkk. Edema Angioneurotik. Dalam Penyakit, Telinga, Hidung dan Tenggorok. Jakarta:EGC. 1991. Hal 365.