CASE REPORT OSTEOSARCOMA

Oleh :

Nadya Noviani P

0718011069

Mutiara Sekarayu R

1102005172

Pembimbing : dr. Adhi Nugraha Sp.B(K) Onk.

SMF

BEDAH

RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG Desember 2011

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : Tn. F 17 Tahun Laki-laki Islam pelajar Perumahan Raja Basa Jaya, Bandar Lampung Masuk RSAM : 30 november 2011

II. ANAMNESA Autoanamnesa 3 desember Pukul 14.00 WIB Keluhan utama :

Pergelangan Kaki kanan bengkak sebesar sarung tangan tinju

Keluhan tambahan : Nyeri yang dirasakan terus menerus dan bertambah berat pada malam hari Kaki terasa berat ketika digerakkan Pasien mengeluhkan lemas dan nafsu makan berkurang Berat badan turun

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan pergelangan kaki kanan bengkak sebesar sarung tangan tinju sejak 3 bulan yang lalu. Awalanya keluhan bengkak muncul setelah pasien terjatuh dari kendaraan umum dan terkilir pada bagian pergelangan kaki kanan pada saat itu ukuran bengkak hanya sebesar telur ayam. Satu hari setelah kejadian tersebut kaki yang terkilir dan bengkak kemudian diurut oleh tukang urut. Bengkak pada pergelangan kaki pasien dirasakan pasien semakin bertambah dan berwarna merah kehitaman semenjak diurut. Tiga bulan setelah kejadian pasien merasa bengkak dikaki semakin bertambah besar dan sudah sebesar bola takraw disertai adanya daerah yang berlubang pada daerah tengah, berwarna kehitaman, tampak basah, berbau busuk dan terasa nyeri. Pada saat itu pasien merasa pergelangan kaki yang semakin membengkak dan berwarna merah kehitaman dirasakan seperti darah yang menggumpal oleh pasien sehingga pasien berusaha mengeluarkannya dengan menusukkan jarum pentul pada pergelangan kaki yang bengkak. Luka bekas tusukan jarum pentul pada pergelangan kaki mengeluarkan nanah setelah 3 hari. Semenjak saat itu luka dan bengkak pada pergelangan kaki kanan semakin membesar dan mengeras. Sehingga sekarang kaki bengkak sudah seukuran sarung tinju dan luka pada bagian tengah kaki sudah mencapai ukuran diameter 14 cm dengan cairan berwarna kekuningan dan darah yang sering keluar. Pasien merasakan nyeri pada pergelangan kaki kanan yang bengkak, awalnya nyeri dirasakan ringan oleh pasien dan lebih terasa nyeri ketika 3

pasien menggunakan kaki tersebut untuk berjalan namun 1 bulan setelah kejadian nyeri dirasakan terasa terus menerus dan dirasakan lebih nyeri pada malam hari. Nyeri dirasakan pasien tajam dan dirasakan sama baik dibagian depan kaki maupun bagian belakang. Pasien mengaku sering terbangun dan menangis kesakitan dikarenakan rasa nyeri tersebut. Selain itu pasien juga mengeluhkan kaki kanan tersebut terasa berat jika digerakan sejak 2 bulan terkahir, sehingga pasien jarang menggerakan kaki kanan tersebut, selain itu sendi pada kaki tersebut terasa nyeri jika pasien mencoba meletakan kakinya kelantai. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan nafsu makan menurun sejak 2 bulan terkahir. Selain itu pasien juga mengeluhkan berat badan turun sebanyak 5 kg dalam 3 bulan terakhir. Riwayat demam disangkal pasien, riwayat menggigil disangkal pasien, riwayat patah tulang pada bagian kaki yang sakit disangkal pasien, riwayat kesemutan disangkal pasien, riwayat kaki terasa baal disangkal pasien, riwayat nyeri pada lutut dan sendi disangkal pasien, riwayat sering terpejan sinar matahari disangkal, riwayat radiasi disangkal pasien, riwayat sakit kepala disangkal pasien, riwayat sesak nafas disangkal pasien,

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak memiliki keluarga yang memiliki penyakit seperti pasien. 4

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Suhu Pernapasan Berat badan Tinggi badan Status gizi Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Mata : : : Bulat, simetris Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil bulat, simetris, isokor, refleks cahaya +/+. Hidung Mulut Telinga Leher Inspeksi Palpasi : : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan Tidak teraba adanya pembesaran KGB 5 : : : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-) Bibir kering, lidah tidak kotor, sianosis (-) Simetris, liang lapang, serumen (-) : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 90/70 mmHg 97x/menit, reguler, isi cukup 37,80 C 28 x/menit 46 kg 169 cm kurang

JVP tidak meningkat Thoraks Inspeksi Palpasi Paru-paru Inspeksi : statis dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : simetris : Simetris : : simetris Tidak ada pembesaran KGB supraklavikula

Fremitus taktil dan vokal simetris Sonor pada seluruh lapang paru Suara napas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Batas atas ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V parasternal dextra Batas kiri ICS V midklavikula sinistra Auskultasi : Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Perut datar, simetris Turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Timpani seluruh lapang abdomen, asites (-) 6 Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-) Iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra

Auskultasi : Genitalia

Bising usus (+) normal

Laki-laki, tidak ada kelainan Ekstremitas Superior Inferior Status lokalis Lokasi pada regio cruris distal dextra Tampak benjolan degan diameter 17 cm,berbatas tegas,teraba keras,berwarna kehitaman,dengan adanya lubang pada bagian tengah benjolan berdiameter 14 cm, tampak basah, berbau busuk, berwarna kehitaman dengan pinggir kemerahan Fungsi kekuatan otot : 1 / 5 Fungsi neurologis : + IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Laboratorium Kadar HB Leukosit LED Diff. Count M. Perdarahan : : : : : 4,4 gr / % 23.800 ul 110 mm / jam 0/0/0/79/18/3 3 menit 7 : : Oedem (-), sianosis (-) lihat status lokalis

M. Pembekuan SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS

: : : : : :

10 menit 15 u/l 18 u/l 19 mg/dl 0,4 mg/dl 150 mg/dl

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. - RADIOLOGI Foto thorak AP (5 desember 2011) Pulmo dalam batas normal Besar cor normal

Foto polos cruris dextra (5 desember 2011) Contour tibial distal membesar tampak osteodestruksi tibial distal dengan narrow margin Tampak periosteal reaction interupted

Kesan : primary bone tumor di tibia distal dextra dengan tanda-tanda malignancy B. FNAB (9 desember 2011) Makroskopik : dilakukan 2x pucture mola cruris (D) diameter 17cm solid berbau Mikroskopik : Hapusan hiposeluler terdiri dari beberapa kelompok kecil sel-sel berinti besar pleomorfik sedikit matrix osteoid dan sebaran sel radang MN, PMN Kesimpulan : osteosarcoma 8

RESUME Pasien Tn F, Laki-laki, usia 17 tahun datang dengan keluhan pergelangan kaki kanan bengkak sebesar sarung tangan tinju sejak 3 bulan yang lalu. Awalanya keluhan bengkak muncul setelah pasien terjatuh dari kendaraan umum dan terkilir pada bagian pergelangan kaki kanan pada saat itu ukuran bengkak hanya sebesar telur ayam. Satu hari setelah kejadian tersebut kaki yang terkilir dan bengkak kemudian diurut oleh tukang urut. Bengkak pada pergelangan kaki pasien dirasakan pasien semakin bertambah dan berwarna merah kehitaman semenjak diurut. Tiga bulan setelah kejadian pasien merasa bengkak dikaki semakin bertambah besar dan sudah sebesar bola takraw disertai adanya daerah yang berlubang pada daerah tengah, berwarna kehitaman, tampak basah, berbau busuk dan terasa nyeri. Pada saat itu pasien merasa pergelangan kaki yang semakin membengkak dan berwarna merah kehitaman dirasakan seperti darah yang menggumpal oleh pasien sehingga pasien berusaha mengeluarkannya dengan menusukkan jarum pentul pada pergelangan kaki yang bengkak. Luka bekas tusukan jarum pentul pada pergelangan kaki mengeluarkan nanah setelah 3 hari. Semenjak saat itu luka dan bengkak pada pergelangan kaki kanan semakin membesar dan mengeras. Sehingga sekarang kaki bengkak sudah seukuran sarung tinju dan luka pada bagian tengah kaki sudah mencapai ukuran diameter 14 cm dengan cairan berwarna kekuningan dan darah yang sering keluar. Pasien merasakan nyeri pada pergelangan kaki kanan yang bengkak, awalnya nyeri dirasakan ringan oleh pasien dan lebih terasa nyeri ketika pasien menggunakan kaki tersebut untuk berjalan namun 1 bulan setelah 9

kejadian nyeri dirasakan terasa terus menerus dan dirasakan lebih nyeri pada malam hari. Nyeri dirasakan pasien tajam dan dirasakan sama baik dibagian depan kaki maupun bagian belakang. Pasien mengaku sering terbangun dan menangis kesakitan dikarenakan rasa nyeri tersebut. Selain itu pasien juga mengeluhkan kaki kanan tersebut terasa berat jika digerakan sejak 2 bulan terkahir, sehingga pasien jarang menggerakan kaki kanan tersebut, selain itu sendi pada kaki tersebut terasa nyeri jika pasien mencoba meletakan kakinya kelantai. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan nafsu makan menurun sejak 2 bulan terkahir. Selain itu pasien juga mengeluhkan berat badan turun sebanyak 5 kg dalam 3 bulan terakhir.

Status Present Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Suhu Pernapasan Berat badan Tinggi badan Status gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 90/70 mmHg 97x/menit, reguler, isi cukup 37,80 C 28 x/menit 48 kg 169 cm kurang

10

Status Generalis Kepala Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil bulat, simetris, isokor, refleks cahaya +/+. Ekstremitas Superior Inferior Status lokalis Lokasi pada regio cruris distal dextra Tampak benjolan degan diameter 17 cm, berbatas tegas, teraba keras, permukaan rata tidak berbenjol-benjol berwarna kehitaman dengan adanya lubang pada bagian tengah benjolan berdiameter 14 cm, tampak basah, berbau busuk, berwarna kehitaman dengan pinggir kemerahan Fungsi kekuatan otot : 1 / 5 Fungsi neurologis : + Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Kadar HB Leukosit LED Diff. Count : : : : 4,4 gr / % 23.800 ul 110 mm / jam 0/0/0/79/18/3 11 : : Oedem (-), sianosis (-) lihat status lokalis

PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI Foto thorak AP (5 desember 2011) Pulmo dalam batas normal Besar cor normal

Foto polos cruris dextra (5 desember 2011) Kesan : primary bone tumor di tibia distal dextra dengan tanda-tanda malignancy FNAB (9 desember 2011) Kesimpulan : osteosarcoma

Diagnosa Banding

- Suspect. Epidermoid Karsinoma + anemia - Suspect. Melanoma Maligna + anemia - Suspect. Basal Sel Karsinoma + anemia - Suspect. Liposarkoma + anemia - Suspect. Fibrosarkoma + anemia - Suspect. Rhabdomiosarkoma + anemia - Suspect. Malignan Schwanoma + anemia - Suspect. Angiosarkoma + anemia - Suspect. Limfangiosarkoma + anemia - Suspect. Osteomielitis Piogenik Kronis + anemia 12

- Suspect. Fibrous displasia + anemia - Suspect. Osteosarcoma + anemia - Suspect. Parosteal sarkoma + anemia - Suspect. Ewing sarcoma + anemia - Suspect. Chondrosarcoma + anemia - Suspect. Pagets sarcoma + anemia - Suspect. Reticulum Cell sarcoma + anemia - Suspect. Limfosarkoma + anemia - Suspect. Myeloma + anemia - Suspect. Plasmacytoma + anemia - Suspect. Malignant Fibrous Histiositoma + anemia - Suspect. Adamantinoma + anemia - Suspect.Osteoblastoma + anemia - Suspect. Malignan Giant sel tumor + anemia - Suspect. Malignan Sinovioma + anemia

Diagnosis Kerja Suspect. Osteosarcoma + anemia Tumor Primer (T) Tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang Kesimpulan Kelenjar Getah Bening (N) : T3

13

Hillus Mediastinum Supraclavicula

: Tidak terdapat pembesaran : Tidak terdapat pembesaran : Tidak terdapat pembesaran : N0

Kesimpulan Metastase (M) Otak Tulang Hepar Kesimpulan Pemeriksaan anjuran Foto thoraks PA : : :

Tidak ditemukan Tidak ditemukan Tidak ditemukan : M0

Foto rontgen cruris dextra AP dan lateral Bone SCAN FNAB cek Alkali Phospatase, Asam Phospatase Magnetic Resonance Imaging CT-scan

Pengobatan Medikamentosa : - IVFD RL gtt XX/menit - Ceftriaxone 1g/12jam - Ketorolac 1amp/12jam 14

- Transfusi PRC 900cc Operatif : Pro operatif amputasi

Kemoterapi : Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

15

FOLLOW UP

Tanggal Keluhan

2/12

3/12

5/12

6/12

7/12

- Nyeri kaki kanan +, pus +, belatung + Keadaan Tampak sakit umum sedang Kesadaran CM TD 120/70mmHg Nadi 120x/menit RR 22x/menit Suhu 36,3oC Pemeriksaa Benjolan n Fisik diameter 17 cm,batas tegas,teraba keras,warna kehitaman,lu bang pada bagian tengah diameter 14 cm,basah, berbau busuk, warna kehitaman dengan pinggir kemerahan Penatalaksa - IVFD RL naan gtt XX/menit - Ceftriaxone 1g/12jam - Ketorolac 1amp/12ja m - Transfusi PRC 900cc

- Nyeri kaki - Nyeri kaki - Nyeri kaki - Nyeri kaki kanan +, kanan +, kanan +, kanan ++, pus + pus + pus + pus +,sulit tidur Tampak sakit Tampak sakit Tampak sakit Tampak sakit sedang sedang sedang sedang CM CM CM CM 120/70mmHg 120/80mmHg 120/80mmHg 120/80mmHg 100x/menit 95x/menit 84x/menit 82x/menit 20x/menit 20x/menit 18x/menit 18x/menit o o o 36,4 C 36,6 C 36,3 C 36,5oC Benjolan Benjolan Benjolan Benjolan diameter 17 diameter 17 diameter 17 diameter 17 cm,batas cm,batas cm,batas cm,batas tegas,teraba tegas,teraba tegas,teraba tegas,teraba keras,warna keras,warna keras,warna keras,warna kehitaman,lu kehitaman,lu kehitaman,lu kehitaman,lub bang pada bang pada bang pada ang pada bagian bagian tengah bagian bagian tengah tengah diameter 14 tengah diameter 14 diameter 14 cm,basah, diameter 14 cm,basah, cm,basah, berbau busuk, cm,basah, berbau busuk, berbau warna berbau warna busuk, warna kehitaman busuk, warna kehitaman kehitaman dengan kehitaman dengan dengan pinggir dengan pinggir pinggir kemerahan pinggir kemerahan kemerahan kemerahan - IVFD RL - IVFD RL - IVFD RL - IVFD RL gtt gtt gtt gtt XX/menit XX/menit XX/menit XX/menit - Ceftriaxone - Ceftriaxone - Ceftriaxone - Ceftriaxone 1g/12jam 1g/12jam 1g/12jam 1g/12jam - Ketorolac - Ketorolac - Ketorolac - Ketorolac 1amp/12ja 1amp/12ja 1amp/12ja 1amp/12ja m m m m

16

OSTEOSARKOMA Definisi Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomer setelah myeloma multipel.

Epidemiologi

Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlah penderita kanker 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun.

Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut.

Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun ( pada usia pertumbuhan ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. 17

Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum diketahui.

Tumor Frequency Telangiectatic Parosteal Periosteal Gnathic Small cell Intraosseous, low grade Surface, high grade Secondary

% 3.5-11 3-4 1-2 6-9 1 <1 <1 5-7

Etiologi

Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja.

Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.

Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi. 18

Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma.

Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma.

Patofisiologi Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat diketahui dengan jelas dan pasti, dari beberapa penelitian mengungkapkan adanya pembelahan selsel tumor disebabkan karena tubuh kehilangan gen suppressor tumor, sehingga sel-sel tulang dapat membelah tanpa terkendali. Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.

19

Adanya tumor tulang

Jaringan lunak di invasi oleh tumor

Reaksi tulang normal Osteolitik (destruksi tulang) Osteoblastik (pembentukan tulang)

Destruksi tulang local

Periosteum tulang yang baru dapat tertimbun dekat tempat lesi

Pertumbuhan tulang yang abortif

Gejala Klinis

1. Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena. Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Pada hal keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas.Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan. Sering juga ditemukan adanya patah tulang patologis.

2. Fraktur patologik. 20

3. Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbata. 4. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena 5. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise.

Lokasi Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.

21

Pasien dengan osteosarkoma di femur distal

22

Anatomi tulang

23

Klasifikasi tumor tulang menurut TNM Tx T0 T1 T2 T3 N0 N1 M0 M1 : Tumor tidak dapat dicapai : Tidak ditemukan tumor primer : Tumor terbatas pada periosteum : Tumor menembus periosteum : Tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang : Tidak ditemukan tumor di kelenjar limfe : Tumor di kelenjar linfe regional : Tidak ditemukan metastase jauh : Metastase jauh

24

Klasifikasi Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu: 1. Osteosarkoma klasik. 2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis 3. Parosteal osteosarkoma. 4. Periosteal osteosarkoma. 5. Osteosarkoma sekunder 6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah. 7. Osteosarkoma akibat radiasi. 8. Multifokal osteosarkoma.

Osteosarkoma Klasik Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anakanak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.

25

BEBERAPA VARIASI DARI OSTEOSARKOMA a. Telangiectasis Osteosarkoma Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy. b. Parosteal Osteosarkoma Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femurmerupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90% c. Periosteal Osteosarkoma Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat 26

kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia.Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20%- 35% terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (widemargin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi. d. Osteosarkoma Sekunder Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari paget disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari paget disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 1525 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah. e. Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah

27

Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15- 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja. f. Osteosarkoma Akibat Radiasi Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3- 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi. g. Multisentrik Osteosarkoma Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor

28

pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut.

Stadium Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.

29

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic osteosarkoma). Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:
o o o o o

LDH ALP (kepentingan prognostik) Hitung darah lengkap Hitung trombosit Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin. 30

Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus.

o o

Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine Urinalisis Radiografi

2.

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paruparu. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan. Radiologi : Didapat 3 macam gambar radiologi yaitu: 1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. 2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang. 3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang. a. X-ray Gambaran radiologis didapat adanya gambaran osteolitik dan osteoblatik, ditemukan garis akibat proses destruksi dan ekstensi jaringan lunak sel-sel tumor. Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih 31

jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif. Pertumbuhan neoplasma yang cepat mengakibatkan terangkatnya periosteum dan tulang reaktif terbentuk antara periosteum yang terangkat dengan tulang dan pada X-Ray terlihat sebagai segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah masa tumor membentuk gambaran Sunbrust.

Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

32

Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).

Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

33

b. CT Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik. c. MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari 34

kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.

Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan lunak. d. Ultrasound Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan 35

metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi. e. Nuclear Medicine Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik. f. Patologi anatomi

Gambar Patologi : Gambaran histologinya bervariasi. Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stroma sarkoma dengan pembentukan osteoid neoplastik dari tulang disertai gambaran anaplasia yang menyolok. Sel-sel ganas menembus rongga antara kumpulan osteoid. Gambaran patologis ditemukannya stroma sarcoma dan anaplasia.

36

g. Angiografi Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperative berhasil.

Gambaran angiografi pada Osteosarkoma DIAGNOSIS BANDING Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah: 1. Ewing sarcoma 2. Osteomyelitis 3. Osteoblastoma 4. Giant cell tumor 37

5. Aneurysmal bone cyst 6. Fibrous dysplasia Penatalaksanaan Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.

Medikamentosa Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan pembedahan tumor. 38

Pembedahan Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 5070% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut

Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis). 39

Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.

Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.

Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).

40

Penanganan jangka panjang Rawat inap

Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik.

Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat ini.

Rawat jalan

Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau 5000/L.

Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan).

Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya. 41

Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis.

Prognosis

Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy.

Pada permulaannya prognosis Osteosarkoma adalah buruk 5 years Survival Rate-nya hanya berkisar antara 10-20%. Belakangan ini dengan terapi adjuvan berupa sitostatik yang agresif dan intensif yang diberikan prabedah dan pasca bedah maka Survival Rate menjadi lebih baik dapat mencapai 60-70%. Berkat terapi adjuvan juga terapi amputasi belakangan ini sudah berkurang, sekarang pada pusat-pusat pengobatan kanker yang lengkap, maka terapi non amputasi atau Limb Salvage lebih sering dilakukan.

42

DAFTAR PUSTAKA 1. Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. 3rd ed.; 1999.p.400-3. Lippincott Williams & Wilkins : Philadeiphia. 2. Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in orthopaedics. Lange Medical Book. 3rd ed. 2003.p.312-8. McGraw-Hill : NewYork 3. Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopaedic knowledge update musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2002.p.175-82. 1st ed. McGraw-Hill: New York 4. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan kuliah ilmu bedah. 2008. Edisi 2. Hal.522-533. Binarupa Aksara : Tangerang. 5. Tersedia di www.medicastore.com. Diakses 7 Juni 2010. 6. Tsuji Y, Kusuzaki K, Kanemitsu K, et al. Calcaneal osteosarcoma associated with werner syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery 2000;82:9-12. 7. Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, Womer RB. Osteosarcoma as a second malignant neoplasmin children. J Bone Joint Surg Am1992. 74:1079-83.

43