KUESIONER ANALISIS KEMAMPUAN DAN KEMAUAN MEMBAYAR TARIF RAWAT JALAN UNSOED HEALTH CENTRE DI KALANGAN MAHASISWA UNSOED

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama Responden

2. Alamat kost 3. Jenis Kelamin

: : : 1. Laki laki 2. Perempuan : : :

4. Umur
5. Fakultas/Jurusan 6. Semester

B. KEMAMPUAN MEMBAYAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN (PENGELUARAN RUMAH TANGGA No. I. Pengeluaran Rumah Tangga Jumlah Pengeluaran untuk konsumsi makanan (Dalam Bulan) 1. Makan besar/pokok (sehari 3 kali) 2. Buah buahan (Jeruk, mangga, apel,durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka,pisang, pepaya, dll) 3. Makanan ringan (cemilan) (Roti, biscuit,,kue basah, bubur, bakso, , jajanan lainnya) 4. Minuman ringan (minuman ion, jus, sirup, susu, minuman soda, minuman ringan lainnya) Rokok Pengeluaran untuk Konsumsi non Makanan (dalam sebulan) 1. Perumahan dan Fasilitas rumah tangga a. Sewa, kontrak kost-kost an b. Iuran listrik kost-an c. Iurang kas kost-an 2. Barang habis pakai Jumlah Harga (Rp)

II

(Sabun Mandi, sabun cuci, sampo, pasta gigi, pembalut wanita) 3. Keperluan kuliah (pembutan tugas, rental komputer, print tugas, buku, alat tulis, dll) 4. Kesehatan (Rumah sakit, Puskesmas, dokter praktek, dukun, 0bat obatan, balsem, dll) 5. Tranportasi (bensin, perawatan kendaraan) 6. Kecantikan/salon (Potong rambut, make up, masker,lulur, kosmetik, perawatan dll.) 7. Shoping (baju, celana, kaos, kerudung)

C. KEMAUAN MEMBAYAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Apakah anda mau atau berseda membayar tariff pelayanan kesehatan di UHC saat

anda berobat? a. Ya (1) b. Tidak (0) 2. Kalau ya, berapa harga atau tariff yang anda inginkan?