PRINSIP-PRINSIP PADA FRAKTUR - Definisi : - Pemeriksaan Fraktur : Look : Swelling Contusio musc/soft tissue Deformity Kulit intak?

Feel : Nyeri lokal Nadi distal fraktur Sensori distal fraktur Move : Crepitus False movement Gerakkan sendi distal fraktur * Fr tdk selalu terjadi pada lokasi injury (mis.trauma bawah lutut, bisa fr patella, fr condylus femur, fr shaft femur, kadang2 fr acetabulum) - Foto Fraktur minimal : 1. Dua posisi (minimal: AP/Lat) 2. Dua sendi ( Libatkan 2 sendi, prox & distal dari lokasi fr) 3. Dua alat gerak sbg pembanding (pada anak2 ok epifisis line yg belum menutup ~ Fr) 4. MOI berat cek pd level yg lebih tinggi mis Fr Femur & Fr Calcaneus foto juga pelvis & spine 5. Dua saat (jika foto I sulit mdpt diagnosa, selang 10 14 hr) - Bagaimana Fr memindah segmen tulang : Setelah sebuah fr komplet (complete fr) fragmen biasanya menjadi berpindah (displaced), ok : 1. gaya yg menyebabkan trauma 2. gaya gravitasi 3. tarikan otot yg mengikat tulang - Beberapa istilah dlm displace al : Shift/ aposisi (bergeser) : kesamping, kebelakang, kedepan satu sama lain Pdu dpt bersatu kembali tanpa koreksi (asal antar permukaan tlng msh ada kontak) Alignment = tilt (miring) : kesamping, kebelakang, kedepan Tanpa koreksi malalignment deformitas alat gerak Rotation = twist (terputar) : kesegala arah Salah satu fragmen mkn berputar pd sumbu longitudinal tampak lurus (dari luar) ttapi ada deformitas rotasi diujung tulang Tanpa koreksi rotational deformity - Bagaimana Fraktur menyembuh (bone remodeling) ? Mobilisasi bukan untuk menyatukan tulang tulang dpt menyatu secara alamiah Dokter bedah memasang bidai pd sebagian besar fraktur bukan untuk menjamin penyatuan tetapi : 1. Mengurangi nyeri 2. Menjamin bahwa penyatuan yang terjadi dalam posisi yang baik (seanatomis mungkin) 3. Mengupayakan pengembalian fungsi & gerakan sedini mungkin - Proses penyembuhan terbagi dalam 5 tahap : 1. Fase hematom Ada kerusakan jaringan & perdarahan di lokasi fraktur Ujung tulang yg fraktur mengalami kematian sekitar 1 2 milimeter 2. Fase Inflamasi Terjadi dalam 8 jam setelah fraktur Adanya reaksi inflamasi akut Adanya proliferasi sel-sel radang dalam periosteum & kanal medulla Ujung tulang yg patah dikelilingi jar seluler utk mempertemukan ujung tlng Hematom pelan-pelan diserap oleh sel-sel radang Kapiler-kapiler baru mulai tumbuh 3. Fase Callus

Rusaknya kontinuitas (diskontinuitas) struktur tulang

bisa berupa retak, remuk atau pecah dari korteks tulang - Pembagian : dibagi 2 yaitu :

Fr tertutup : jika kulit yang tersisa diatasnya masih intak (tidak ada hub antara fr dgn dunia luar) Fr terbuka : sebaliknya

- Bagaimana fraktur dapat terjadi : Tulang relatif mudah patah, tetapi cukup kuat & lentur utk menahan tekanan yg agak besar. Fr bisa terjadi jika gaya yang menekan melebihi daya lentur yg dipunyai tulang. Fraktur bisa terjadi akibat dari : 1. Peristiwa trauma tunggal 2. Tekanan berulang 3. Kelemahan abnormal dari tulang (frakt patologis) - Fraktur ok peristiwa trauma : Gaya yang menimpa bersifat mendadak & dgn kekuatan melebihi batasnya (kelenturan) Gaya dibagi 2 : Langsung : tulang patah di titik benturan disertai rusakny jar lunak, biasanya menyebabkan fr melintang (transverse) Tidak langsung : tulang patah tidak pada lokasi gaya yg menimpa (py jarak) gaya yg menimpa bisa : 1. gaya memutar (twisting) menyebabkan fr spiral

gaya pulling tlg tlng ditarik oleh tendon/ ligamen - Fraktur ok tekanan berulang/ kelelahan: Paling sering terlihat di tibia, fibula, metatarsal khususnya pada atlet, penari dan tentara - Fraktur patologis : Ok kelemahan (gaya yg bekerja normal saja) mis akibat tumor, metastase Ok kerapuhan luas (berlebihan) mis pd pagets dis - Type fraktur : Fr komplet : tulang patah secara lengkap menjadi 2 fragment/ lebih bisa berupa : transversal, oblique/ spiral/ impaksi/ kominutif Fr tidak komplet : tulang patah tetapi tidak lengkap masih menyisakan periosteum yg intact mis: - greenstick pd anak2 (reposisi mudah & sembuh dgn cepat) - Fr kompresi pd vertebra org dewasa segera dioperasi agar tdk terjadi deformitas - Contoh tata nama : Close Fraktur Transverse Pathologic Femur 1/3 distal Dextra - Bagaimana mendiagnosa fraktur : Tanda pasti :

2. 3. 4. 5.

gaya bending fr transver gaya bending & kompresi sbgian fr transv kombinasi twisting + bending + kompresi fr obliq

D : Deformity Tanda tidak pasti :

C : Crepitus (krepitasi) F : False movement

P : Pain S : Swelling B : bruising (memar)

Proliferasi sel berubah mjd chondroggenik & osteogenik yg akan mulai membuat tlng & kartilago Populasi sel berubah menjadi osteoblast & osteoclast yg kemdn membersihkan tulang-tulang mati Tampak kumpulan2 tulang yg belum matur & kartilago membentuk kallus pd permukaan periosteal & endosteal Tulang immatur tsb mjd lebih padat (mineralized) & false movement di frakt mulai berkurang dgn nyata

Grade 1 = Fr dgn abrasi superficial/ memar dikulit & jar subkutaneus Grade 2 = Fr lebih berat dgn kontusio jar lunak lebih dlm & edema Grade 3 = Luka berat dgn ditandai kerusakan jar lunak & ancaman kompartmen syndrom 1.REDUCE (REPOSISI) Dilakukan segera, ok dalam 12 jam I sudah ada pembengkakan jaringan lunak sehingga akan menyulitkan reposisi Reposisi tidak perlu pada : 1. Sedikit/ tidak ada displacement 2. Displacement bukan suatu masalah (mis Fr clavicula) 3. Ketika merasakan reposisi sulit/ sepertinya tidak akan sukses (mis Fr vertebrae) -Aligment lebih penting daripada apposition, kec pd fr Intraarticular hrs reposisi seanatomis mungkin (jika tidak, akan terjadi degeneratif arthritis) - Ada 2 metode reposisi : 1. reposisi tertutup 2. reposisi terbuka Reposisi tertutup - Dibawah pengaruh anestesi & muscle relaxant yang tepat - Indikasi : 1. Displacement minimal 2. Pada anak 3. Fr yg relatif stabil setelah reposisi - Fr direposisi dgn manuver : 1. Bagian distal dari ekstremitas ditarik sesuai sumbu panjang tulang 2. Saat fragmen berjauhan, reposisilah dgn arah berlawanan dgn MOI 3. Alignment diatur dalam masing2 bidang - Jika otot terlalu kuat pakai traksi Reposisi terbuka : - Merupakan langkah awal dari fiksasi interna - Indikasinya : 1. Ketika reposisi tertutup gagal, bisa ok sulitnya mengontrol fragmen tulang/ krn ada jar lunak yang terselip diantaranya 2. Ketika ada sambungan fragmen (artikulasi) yg lebar yg membutuhkan posisi reposisi akurat (seanatomis mungkin) 3. untuk memasang traksi pd fraktur (memegang fragmen tlng) 2. HOLD REDUCTION (fiksasi thd reposisi) - Istilah immobilisasi telah dihindari ok tidak sungguh2 diimobilisasi secara komplet (rigid) - Namun pembatasan gerakan tetap perlu utk mendukung penyembuhan jar lunak - Metode yang ada : 1. Continuous traction 4. Internal fixation Cast splintage 5. External fixation Functional bracing CONTINUOUS TRACTION - Traksi diterapkan pd alat gerak distal dari frakt sbg usaha terus menerus menarik tlng ~ sumbu panjangnya - Terutama utk : Fr korpus tlng Fr obliq/ spiral yg mudah displace lagi oleh traksi otot - Keuntungan : 1. Dapat menarik tlng panjang dgn lurus 2. Px msh dpt menggerakkan persendian & ototnya - Kerugian : 1. Waktu yg lama di RS alternatif : jika sdh union, ganti functional bracing 2. Kadang sulit mempertahankan reposisi secara akurat - Macam2 traksi : 1. Traksi dg gaya gravitasi utk alat gerak atas 3.

Kira-kira 4 mgg frakt mulai menyatu (unite) 4. Fase konsolidasi Pros osteoklastik & osteoblastik terus berlangsung Tulang immature berubah menjadi tulang lamellar Osteoklast akan membersihkan debris2 di garis fraktur & osteoblast akan mengisi gap antar tlg yg msh ada Fr menyatu secara solid Proses yang lambat & mungkin memakan waktu berbulanbulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban normal 5. Fase remodeling Fraktur telah terhubung dgn sebuah gundukan tulang yg solid (msh kasar) Setelah beberapa bulan/ tahun, gundukan tlg yg msh kasar ini akan dibentuk ulang dgn proses yg berkelanjutan antara pembentukan & resorpsi scr bergantian Bentukan yg tidak diinginkan dibuang, kavitas medullary dibentuk Sehingga akan terbentuk tlng baru yg menyerupai struktur normal - Penelitian Mc Kibbin (1978) menunjukkan bhw kallus adl respon dari gerakan pd lokasi fraktur. Kallus akan memberikan stabilisasi fr secepat mkn. Sebagai pengkondisian awal yg diperlukan utk penyambungan tlng. Jika fr diimobilisasi terlalu rigid (mis.psg plate) kallus tidak terbentuk. Penyembuhan lewat kallus (boleh dikatakan scr tdk lgs) mempunyai keuntungan tersendiri : menjamin kekuatan mekanik tlng (krn kallus akan tumbuh semakin kuat)
- Definisi union dan konsolidasi UNION : Perbaikan belum komplet/ sempurna Kallus belum mengalami kalsifikasi Klinis : Lokasi fraktur masih sedikit lunak, nyeri (+) X- ray menunjukkan garis fr (+) & callus yg samar-samar disekitarnya Proteksi tulang (+) thd berbagai tekanan KONSOLIDASI : Perbaikan sudah komplet/ sempurna Kalus sudah mengalami penulangan/ keras (ossifikasi) Lokasi fr tdk lunak, nyeri (-), false movement (-) X-rays : garis fr hampir hilang & dilewati trabekula tulang dgn dibatasi kalus yg jelas disekitarnya Proteksi tulang (-) - Non Union, bisa disebabkan krn : 1. Pemisahan & gangguan dari fragmen2 tulang 2. Adanya jaringan lunak yang menyelip diantara fragment tulang 3. Gerakan yang berlebihan di garis fraktur 4. Supply darah yang buruk ke lokasi fr PENGOBATAN PADA FRAKTUR TERTUTUP (CLOSE FRACTUR) - Prinsip : manipulasi untuk memperbaiki posisi dari fragmen diikuti pembidaian untuk memfiksasi bersama sampai fragmen tersebut menyatu, sementara itu tetap memelihara pergerakan & fungsi persendian (Reduce Hold Exercise) 3 R yaitu : 1. Reduce = reduction = reposisi 2. Retain = hold reduction = immobilisasi 3. Rehabilitasi = exercise -Tscherne (1984) membuat klasifikasi untuk luka tertutup : Grade 0 = Fr sederhana dgn sedikit/ tanpa kerusakan jaringan lunak

2.

2.

Traksi skeletal (pakai kirscner wire, steinman pin, Denham pin) dpt dipakai utk ekstremitas bwh 3. Traksi kulit (maksimal 4-5 kg)

10

4. 5. 6.

Fixed traction Balanced traction Traksi kombinasi (Thomas splint) - Komplikasi : 1. Menghambat sirkulasi (khususnya pd anak2) solusi pakai gallows traksi 2. Peroneal nerve injury (drop foot solusi alat gerak hrs selalu dicek ulang) 3. Kompartemen syndrom solusi : beban traksi jangan berlebihan (tu yg lwt calcaneal) CAST SPLINTAGE - Secara luas digunakan khususnya pd fr alat gerak distal & pd anak2 - Keuntungan : penderita dapat secepatnya pulang ke rumah - Kerugian : persendian dlm gips tdk dpt bergerak & dpt mengalami kekakuan Kekakuan dapat diminimalkan dgn : Menunda pemasangan gips (pd px yg ditraksi usahakan sampai gerakan dpt dilakukan) Dimulai dgn gips konvensional setelah dirasakan tdk ada perasaan tidak nyaman ganti dgn functional bracing - Komplikasi : 1. Terlalu ketat kompartemen synd 2. Pressure sores Terjadi akibat tekanan pd kulit diatas tlng yg menonjol (lutut, siku, olekranon) Px mengeluh nyeri lokal diatas titik tekan Segera buat jendela di gips diatas lokasi nyeri 3. Skin abrasi/ laserasi Mkn terjadi saat melepas gips (umumnya jika memakai gergaji listrik) FUNCTIONAL BRACING - Penggunaan ~ gips hanya persendian masih dpt bergerak, kurang dihambat daripada gips konvensional - Penggunaan hanya dimulai setelah fr union (setelah 3-6 mgg setelah pemakaian gips/ traksi) - Secara umum lebih menguntungkan hanya ada resiko yg lebih besar utk terjadinya malunion FIKSASI INTERNAL CF - Indikasinya : 1. Tak bisa direposisi jika tak lewat operasi 2. Fr tdk stabil & cenderung displaced setelah reposisi (mis Fr midshaft antebrachii, Fr ankle) 3. Fr yg berlawanan posisi dgn gerak otot (mis.Fr transv patella, Fr trv olecranon) 4. Fr yg diperkirakan menyatunya sulit & lama (mis. Fr collumna Femoris) 5. Fr patologis (ok penyakit tlng akan menghambat penyembuhan) 6. Fr multiple (dimana internal & eksternal fiksasi akan menurunkan resiko komplikasi umum & late MOF) 7. Fr pd penderita dgn asuhan keperawatan sulit (mis. paraplegi, geriatric) - Teknis : Wires Screw Plate Intramedullary rods Kombinasi diatas - Komplikasi : 1. Infeksi mis. Sepsis/ kronik osteomyelitis dpt disebabkan : Fx penderita : status imun turun, luka kotor Fx dokter : kemampuan dan skill Fx fasilitas : OK yg tidak terjamin aseptiknya 2. Non Union : Terjadi jika fiksasi (+) tapi ujung2 fragmen berjauhan (sering pd fr isolated cruris/ antebrachii) 3. Kegagalan implantasi

Penderita dgn implant metal tidak boleh ada stress pd lokasi implant, mis. Fr dgn plate tibia hrs menggunakan krek utk jalan & minimal weighbearing selama 3 bulan I. Dievaluasi ulang jika didapatkan nyeri di area fraktur 4. Refraktur Lepas implant setelah minimal 1 tahun Setelah dilepas : rawat dan proteksi tulang (ok masih lemah) harus dilakukan selama beberapa minggu FIKSASI EXTERNAL CF - Pada umumnya untuk : tibia, pelvis, femur, humerus, lower radius, tulang2 dari tangan - Indikasi : 1. Fr dgn kerusakan jaringan lunak yg berat sehingga luka harus dirawat terbuka 2. Fr disertai kerusakan VAN 3. Fr communitif berat & tak stabil (yg dipertahankan panjangnya sampai proses penyembuhan dimulai) 4. Fr yg tak bisa disatukan (eksisi/ kompresi) kadang digabung dgn elongasi 5. Fr pelvis yg tak bisa dikonrol dgn metode lain 6. Fr terinfeksi (sehingga tak cocok untuk fiksasi interna) 7. Multipel injury (sehingga stabilisasi dini akan menurunkan resiko komplikasi serius) - Teknis : *Pin *Screw *Wires Dipasang diatas & dibawah fraktur & dihubungkan satu sama lain diluar dgn : rigid bars acrylic wax (warna pink) - Komplikasi : Infeksi melalui jalur masuk pin Overdistraksi : fragmen akan terikat erat dgn alat fiksasi (kebacut)

Menurunkan loading dlm lumen tulang penyembuhan lambat meningkatkan osteoporosis 3. REHABILITASI (EXERCISE) - Tujuan : 1. Menurunkan edema Dgn mengelevasi alat gerak beberapa saat Cara : naikkan kaki bed penderita dgn diganjel Naikkan alat gerak yg tergips ke kursi Jangan : dipaksakan Dijuntaikan Dgn latihan Cara : Gerakan aktif akan memompa keluar cairan edema, mencegah perlekatan jaringan lunak, memicu penyembuhan tulang (ok melancarkan sirkulasi darah) Gerakan static (isometric) untuk yg terpasang gips 2. Memelihara gerak sendi 3. Melatih kekuatan otot 4. Membimbing kembali ke aktivitas normal Penderita harus dilatih untuk membuat alat gerak yg cedera berfungsi seoptimal mungkin PENGOBATAN FRACTUR) - Definisi : PADA FRAKTUR TERBUKA (OPEN

Ada hubungan antara fraktur dgn dunia luar

- Harus selalu dianggap ada kontaminasi sehingga harus dicegah terjadinya infeksi - Klasifikasi oleh Ramon Gustillo : I. Luka < 1 cm (kecil, bersih) Tulang menembus keluar sedikit (~paku) Jaringan lunak rusak sedikit

11

Crushing (-) Fr tidak comunitif II. Luka > 1 cm Skin flap (-) Kerusakan jaringan lunak tdk banyak Crushing atau Fr cominutif dlm derajat sedang III Kerusakan kulit luas disertai kerusakan jaringan lunak, struktur neurovaskuler & kontaminasi luka Dibagi lagi menjadi 3 : IIIA. Fr dpt ditutup scr adekwat dgn jar lunak IIIB. Fr tak bisa ditutup dgn jar lunak, periosteum stripping (+), cominutif Fr (+) IIIC. Trauma arteri cito repair tanpa menghiraukan jumlah kerusakan jar lunak - Trauma dgn kecepatan tinggi selalu grade III B/C (ok walau luka kecil tetapi kerusakan internal berat) - luasnya kerusakan jar lunak ~ insiden infeksi luka - Prinsip terapi Opened Fracture : 1. luka seharusnya ditutp sampai mencapai OK 2. AB profilaksis diberikan secepat mungkin (+ATS/ tetagam) 3. Debridement segera 4. Wound closure (by sutured) 5. Stabilisasi dari open fraktur 6. perawatan setelah tindakan (aftercare) Ad 1. tutup luka + bidai Gunakan kassa steril Usahakan pakai bidai melalui 2 sendi Ad 2. AB profilaksis + ATS/ Tetagam Kombinasi Benzyl Penicillin + Cloxacillin 4 dd 1 selama 2 hr Jika dirasa luka terkontaminasi cukup berat maka tambahkan obat2 untuk bakteri gram (-) mis.Genta/ Metronidasol 4 - 5 hr ATS 1500 IU (jika pernah pakai vaksin) Tetagam (Ig) (jika blm pernah mndpt vaksin) Ad 3. Debridement segera - Prinsip : buang jar mati & benda asing sampai betul2 bersih - Tujuan : Buat luka jadi luka bersih Mencegah infeksi - Tanda jar mati = 4 C : 1. Capacity to bleed

Jika luka bersih & ujung syaraf tidak terpotong (jahit selubungnya dgn benang non abs memudahkan identifikasi kemudian) Tendon 1. Biarkan saja tendon yang putus 2. Jahit jika luka bersih & tak perlu diseksi Tulang : 1. Permukaan fr dibersihkan scr lembut & dikembalikan ke posisi yg benar/ reposisi 2. Selamatkan sebanyak-banyaknya ~ kulit 3. Buang hanya jika kecil dan terlepas scr total (detached) Sendi : Trauma persendian scr terbuka tatalaksana: 1. Wound toilet 2. Tutup synovial 3. Tutup capsule 4. AB sistemik 5. Drainase/ suction irigasi (jika berat) Ad 4. Wound closure (sutured) - Keputusan untuk menutup/ tidak menutup luka pd kulit merupakan suatu keputusan yg sulit. - Keputusan menutup/ jahit kulit tanpa ditegangkan/ jahit situasi (or bisa juga skin graft) pada : 1. Luka yg kecil 2. OF tipe I yg tdk terkontaminasi 3. Segera dilakukan operasi (beberapa jam) setelah kejadian * Lainnya rawat terbuka (sampai tension & infeksi -) bungkus kassa steril

evaluasi 5 hari kmdn, jika bersih jahit/ skin grafted Ad 5. Stabilisasi Fr

Consistency (N: kenyal) - Lakukan : 1. Kulit sekitar fraktur harus dibersihkan dan dicukur 2. Aseptic prosedur 3. Irigasi dgn PZ : OF gr I : 1 lt OF gr II : 2 lt OF gr III : 10 lt 4. Irigasi dgn bacitracin (sbg antibakteri) 5. Evaluasi struktur, meliputi : Kulit : 1. eksisi hy yg terpotong 2. Selamatkan sebanyak-banyaknya 3. Boleh insisi kalo untuk memperluas exposure (untuk buang corpus alienum) Fascia Fascia dipisahkan/ dibebaskan secara luas sehingga tidak mengganggu sirkulasi Otot Buang yg mati (evaluasi dg 4C) & yg meragukan bisa dilihat dieksisi saja (ok bisa jadi sumber makanan bakteri) Pembuluh darah 1. Ikat scr cermat pemb drh besar (by catgut) 2. Clamp pemb drh kecil dgn klem arteri Syaraf Lebih bagus biarkan saraf yg terpotong yg tdk terganggu

2. 3. 4.

Contractility (N: mengkerut jika dipencet dgn pinset) Colour (N: merah segar)

OF gr I, II dgn luka yg kecil & Fr stabil: nail, plat, widely split plaster, Femur dg traksi diatas sebuah splint dilakukan utk menunggu trbtknya callus sticky (lengket) definitive operasi (anak2 : 2 mgg, dws : 4 mgg) OF gr III : mutlak external fiksasi (metode yg paling aman) Ad 6. Aftercare open fr : Alat gerak dielevasi Evaluasi sirkulasi Lanjutkan chemoterapi (AB)

Kulturkan tes sensibilitas AB ganti AB ~ Jika toksemia/ septicemia chemotx terus & drainase

Sequele open fraktur : Kulit : mengalami kontraktur/ hilang skin graft Tulang : infeksi 1. Sequester (jika kecil buang saja) 2. sinus 3. delayed union (union jika infeksi terkontrol) Sendi : Ankilosis, stiffness (latihlah bertahap)

KOMPLIKASI FRAKTUR

KOMPLIKASI UMUM PD FRAKTUR

1. 2. 3. 4. 5. Crush syndrom DVT & emboli paru Tetanus Gas gangren Fat emboli

KOMPLIKASI LOKAL PD FRAKTUR

12

EARLY BONE Infeksi

LATE Nekrosis vaskuler Delayed union Mal union Non union Bed sores Myositis ossificans Tendinitis & ruptur tendon Kompresi nerves & entrapment Volkmans contractur Instability Stiffness Algodystrophy 2.

Stimulus elektrik utk merangsang osteogenesis) Operasi (bukan satu2nya cara)

- Causa : 1. 2. 3. 4. - Klinis :

Jika deformitas (-) fiksasi interna/ eksterna Pd atropi (+) fiksasi + bone grafting Malunion

SOFT TISSUES

Blister & plaster sores otot & tendon robek Cedera vaskuler mis kompartmen syndrome Cedera nerves Cedera visceral

Gagal reposisi Gagal fiksasi selama proses penyembuhan Kolaps cominutif yg bertahap Osteoporotik Deformitas msh nyata (kdg2tdk perlu x-rays) X-rays : perlu dicek saat proses penyatuan (terutama 3 mgg pertama post fr)

1.
2.

JOINTS

Haemarthrosis & infeksi Cedera ligament Algodystrophy Delayed Union

- Causa : - Klinis :

- Terapi : 1. Dewasa : Reposisi seanatomis mungkin Pentingkan alignment & rotasi (dp aposisi)

Sirkulasi darah inadekwat (ok avaskuler nekrosis) Infeksi Splintage yg tidak benar & traksi yg berlebihan Intact sesama tlng (dgn tulang disebelahnya) Fr masih lunak False movement (+) Pain (+) sdkt 4. Deformitas angulasi (+) 5. Konsolidasi (-) 6. X-rays : garis fr (+), kallus sgt 2.

1. 2. 3.

Angulasi > 150 pd tulang panjang/ deformitas rotasi mungkin membutuhkan koreksi dgn remanipulasi/ osteotomy & internal fiksasi Pd ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari 2,5 cm jarang diterima & prosedur utk memanjangkan tulang mungkin diindikasikan Anak2 : Angulasi --> dpt remodeling (butuh waktu) Rotasi --> tidak bisa

- Terapi : 1. Konservatif (sampai konsolidasi), by : *Gips *Traksi *Brace 2. Operatif

Jika > 6 bln tanpa callus : indikasi fiksasi interna dgn bone grafting Jika salah satu unit menyatu lbh cepat (pd 2 tlng) eksisi yg lebih cepat & psng kembali gips

Non Union - Causa : 1. mekanisme of injury: *hilangnya jaringan lunak *intake dgn tulang sebelahnya *hilangnya tulang *interposisi jar lunak diantara fragmen 2. tulang : *sirkulasi darah yg jelek *infeksi *haematoma *lesi patologis 3. dokter bedah *distraksi (kebacut) *tehnik fiksasi yg jelek *tehnik splintage yg jelek *tidak sabar 4. pasien *luas sekali (immense) *tidak bisa/ mau bergerak *tak kooperatif *tidak mungkin (impossible) - penyebab yg lain : 1. gap antar tlng terlalu lebar union membutuhkan wkt sangat panjang/ tdk terjadi bisa ok luka tembak/ kecelakaan hebat/ tarikan otot yg kuat/ tarikan traksi yg berlebihan 2. interposisi: jika salah satu jar lunak menyelip diatara ujung tlng - Klinis : 1. False movement (+) 2. Nyeri (-) 3. X-rays : grs fr (+), sclerosis ujung tlg (+), jar menjadi hipertropik (~osteogenic activity) atau atropic (calsifikasi -) - Terapi : 1. Konservatif (jika nyeri -) : Jika ada keluhan : Brace

Volkmans contracture - Suatu kontraktur iskemik pd otot sbg hasil perkembangan dari : Arterial injury Kinking arteri utama (sebab yg penting) Kompartemen syndrom - Cedera pada syaraf dgn iskemia kadang2 sembuh (setidaknya sebagian), selanjutnya pd px tampak deformitas & kekakuan (mati rasa tidak selalu) - Lokasi yg paling umum : 1. Lengan 3. Tungkai

2. Tangan 4. Kaki - Jika mengenai lengan akan melemahkan pula: lengan, tangan dan jari2 akan mengalami clawing - Gbr klinis : 1. kontraktur lengan akan tampak jari2 hanya dapat diluruskan ketika pergelangan palmar fleksi (the constant-length phenomenon) 2. Kontraktur dari semua otot2 kecil tangan (Bunnell) 3. Otot2 calf dengan clawing pd jari kaki
Kekakuan persendian (joints stiffness) - Lokasi umum : 1. Lutut 3. Bahu

2.
- Causa : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Siku

4. Semua sendi kecil dari tangan

Edema Fibrosis dari kapsul sendi Fibrosis ligament & otot2 disekitar sendi Perlekatan jaringan lunak satu sama lain/ ketulang dibawahnya Imobilisasi yg berkepanjangan Minimnya latihan peregangan pd jar untuk memulihkan gerakan yg hilang

- Terapi : 1. Mencegah (terbaik) dgn latihan utk menjaga mobilitas sendi 2. Jika dipasang gips maka pastikan posisinya benar 3. Segera lakukan mobilisasi pd sendi yg baru saja mengalami kekakuan 4. Intervensi physioterapi

13

5.
6.

Jika ok perlekatan intraartikuler manipulasi secara gentle dibwh pengaruh anestesi Operasi (mis.utk melepaskan hambatan pd lutut ketika fleksi oleh adhesi otot2 quadriceps)

1. Kejang tonik klonik 2. Kontraksi, khususnya otot2 rahang & wajah (trismus, risus,
sardonikus) turun ke leher badan akhirnya diaphragma & otot2 ICS px tdk bisa napas mati krn asfiksia - Pencegahan : 1. Berikan imunisasi pd seluruh populasi dgn TT 2. Pd px yg sudah pernah imunisasi berikan booster (kec lukanya tidak seberapa) 3. Pd px yg tdk pernah imunisasi: segera lakukan wound toilet + AB adekwat 4. Jika luka terkontaminasi berikan ATS (resiko syok anaphylaksis) - Terapi : 1. Setelah pasti tetanus, berikan segera antitoksin IV 2. Berikan obat sedasi kuat dan muscle relaxan 3. Pasang tracheal intubasi dgn pengawasan cermat pd respirasinya Gas Gangrene - Disebabkan oleh infeksi : Clostridium welchii anaerobic organisme (dpt hidup & multiplikasi pd jar2 dgn tekanan O2 rendah) - Lokasi yg disukai : Luka kotor Banyak jar2 mati Tanpa debridement yg adekawat kemudian luka tsb ditutup - Toksin merusak dinding sel dgn cepat menjadikan jaringan nekrosis - Gambaran klinis : 1. Tampak dlm 24 jam setelah trauma 2. Px mengeluh nyeri yg meningkat 3. Pembengkakan di sekitar luka 4. Discharge kecoklatan 5. Sedikit/ tdk ada panas 6. Nadi meningkat 7. Bau yang khas akan keluar (pengalaman yg tidak pernah terlupakan) 8. Penderita akan toksemia koma mati - Harap di DD : Myonekrosis ok selulitis anaerob : 1. Terbentuk gas superficial yg banyak tetapi toksemia ringan 2. Tidak perlu amputasi - Pencegahan : 1. Semua luka tembus/ dalam di jaringan otot harus dieksplorasi 2. Semua jar mati harus dieksisi semua 3. Jika ada yg meragukan luka seharusnya dibiarkan terbuka 4. Tidak ada antitoksin yg efektif untuk melawan C. welchii - Pengobatan : yang penting diagnosa dini - Untuk tx umum : 1. Segera pasang infus & AB IV 2. Jika ada, pakai oksigen hiperbarik utk mencegah penyebaran gangrene 3. Secepatnya dekompresi luka & membuang semua jaringan yg mati 4. Pada kasus2 yg lanjut mutlak amputasi Compartemen syndrome - Definisi :

Sudeck atropy - Sudeck (1900) menggambarkan : Suatu kondisi yg memp ciri khas dgn adanya nyeri osteoporosis pd tangan yg telah mengalami fraktur sekarang lebih dikenal sbg: oligodystropy - Gejala : 1. Penderita mengeluh nyeri terbakar (continuous) 2. Pembengkakan lokalis 3. Kemerahan & hangat 4. Ada ~ tenderness & kekakuan yg sedang dari persendian didekatnya - Setelah beberapa minggu : 1. Kulit menjadi pucat & atropi 2. Gerakan terbatas 3. Deformitas (+) - Gbrn X ray : tampak tulang samar2 (patchy rarefacture) - Terapi : 1. Semakin dini gx ini dikenal & diobati prognosa baik

2. 3.
4.

Elevasi & latihan aktif penting pada semua trauma khususnya oligodystropi Jika tidak membaik dlm beberapa minggu berikan obat gol : sympatetik blok/ sympatolitik mis. Guanethidine IV Physioterapi

Crush syndrom - Terjadi jika sebagian besar otot hancur - Bisa ok : 1. Jatuh dari bangunan 2. Torniquet dipasang terlalu lama - Patofisiologi :

Tekanan dilepas asam myohematin (cytochrom c) pecah mengalir dlm sirkulasi masuk ginjal membendung tubulus2 arteri renalis spasme sel2 tubulus nekrosis
- Gejala : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Shock Nadi menghilang/ lemah pd ekstremitas Kemerahan Bengkak Melepuh Sensasi & kekuatan otot menghilang Uremia ringan be asidosis Pd alat gerak yg hancur segera amputasi

7.
- Terapi :

Jika ok torniquet yg terlalu lama (>6 jam) amputasi diatas torniquet (sblm dilepas, jika sdh dilepas percuma saja) - Jika sudah ada tanda2 oligouria : 1. Atasi syok 2. Jamin intake karbohidrat (via oral/ IV line) 3. Berikan neomycin + steroid anabolic 4. Jaga keseimbangan elektrolit 5. Siapkan dialysis - Prognosa : Tergantung kecepatan penanganannya Jika sudah ada oligouria tetapi tidak dilakukan dialysis keadaan akan memburuk mati dlm 14 hari Tetanus - Organisme penyebabnya hanya tumbuh di jaringan yang mati out : eksotoksin - Jalur penyebaran :

1. 2.

suatu syndroma oleh karena peningkatan tekanan intrakompartmen (osteofascial isi : tulang, VAN, otot & diselimuti fascia)
- Causa : Bleeding Edema Inflamasi yg bisa disebabkan oleh segala sesuatu al : frakt, edem, gips, snake bite, combustio, infeksi

- Antitoksin tidak efektif - Klinis (khas) :

Eksotoksin darah pembuluh limfe disekitar infeksi masuk CNS (anterior horn cell)

14

- Proses ini berjalan ~ lingkaran syetan, efeknya terjadi < 12 jam itulah sebabnya disebut sbg salah satu kegawatan orthopedic - Gejala klinis (harus dikenali) : 1. Nyeri untuk gerakan pasif ekstensi distal lesi (ok otot yg iskemik sangat sensitive terhadap regangan) Saat ini pulse distal (+) tidak menyingkirkan diagnosa 2. Nyeri, edema, tegang tes ototnya dgn menegangkan 3. Temukan tanda 5 P : Painfull (nyeri) Pale/ Pallor (pucat) Pulseless (nadi melemah/ hilang) Paresthesia (kesemutan) Paralysis (kelumpuhan) - Jangan menunggu semua tampak (suatu kriminal!) diagnosa dpt dibuat jauh sebelum semua tampak - Jika pada kasus2 yg meragukan : ukurlah secara lgs tekanan intrakompartemennya : >40 mm Hg (diastole px normal) (+) kompartemen syndrom lakukan tindakan segera - Fr yg beresiko tinggi : Elbow Antebrachii 1/3 proksimal tibia - Prevensi : Evaluasi distal lesi dlm 24 jam pertama (minimal kontrol ke klinik) - skema : - Terapi : 1. Dekompresi segera Lepas semua gips/ bebat dgn membelah memanjang sumbu tulang di dua sisinya Jika masih ragu2 tekanan kompartemen harusnya diukur : > 40 mm Hg fasciotomi segera < 40 mm Hg observasi 1 jam, jika membaik evaluasi terus sampai masa bahaya lewat jika menjelek fasciotomi segera 2. evaluasi gerakan distal, sensorik, pulse 3. Fasciotomi Pada kaki: buka 4 kompartmen (eksisi 1 segmental fibula) Rawat luka terbuka

Cek 5 hari kemudian (evaluasi nekrosis otot debridement) Jika baik : jahit tanpa tension/ skin graft/ menunggu penyembuhan scr sekunder - Jika jelek amputasi (ok jar gangrene)

Dislokasi & Subluksasi - Definisi Dislokasi : displacement dari permukaan sendi dan tak ada kontak lagi Subluksasi : = dislokasi hanya derajatnya lebih ringan, masih ada kontak permukaan sendi - Gejala klinis : 1. Painfull 2. Gerakan restricted (ok nyeri) 3. Bentuk sendi abnormal 4. Penderita memposisikan tubuhnya ~ nyamannya (posisi khas) - PDx : X Rays - Causa : 1. Injury terhadap ligament/ persendian 2. Fraktur 3. Psikogenik tu jika residif - Terapi : 1. Reposisi segera (GA + MR) 2. Immobilisasi 3 4 minggu (sampai jar lunak sembuh) 3. Perbaiki ligamen jika robek - Komplikasi : ~ komplikasi Fr tulang 1. Vascular injury 2. Nerve injury 3. Nekrosis avascular 4. Stiffness 5. Sekunder osteoarthritis

Ad 1. Vascular injury (arterial) - Terutama mengenai : sekitar lutut siku humerus corpus femoris - Bisa ok terpotong, robek, tertekan, memar terjadi segera/ kemudian oleh gerigi fr tulang - Blocked by thrombus/ spasme segmen arteri efeknya dari pengurangan aliran darah yg ringan sampai : 1. Profound iskemia 2. Jaringan2 mati 3. Gangren perifer - Gejala : 1. Parestesi 2. Mati rasa distal (jari2) 3. Alat gerak yg terluka mjd dingin, pucat, nadi menurun - Pemeriksaan : Jika dicurigai adanya cedera vascular angiogram segera hasil (+) emergency - Terapi : 1. Semua gips/ bidai dilepas 2. X- ray ulang : jika ada posisi tulang yg menyebabkan kinking arteri/ kompresi segera reposisi observasi jam jika tidak membaik operasi segera Ad 2. Nerve injury - Terutama mengenai : Humerus sekitar siku lutut - Pada trauma tertutup, ditunggu sampai sembuh spontan, tetapi jika tak juga sembuh (eksplorasi selama 3 mgg) bisa jadi syaraf terjebak diantara fragmen segera eksplorasi dan dekompresi - Gejala : 1. parestesi 2. Mati rasa 3. Pada open fraktur : eksplorasi segera pd saat operasi kmdian observasi 3 mgg Ad 3. Avascular necrosis - Area yg cenderung jadi iskemik & nekrosis tulang : Caput femoris Proximal scaphoid Lunatum Corpus talus - Bisa dikatakan merupakan komplikasi awal dari cedera tulang ok iskemia beberapa jam setelah Fr/ dislokasi tetapi klinis/ radiology baru terlihat setelah beberapa minggu/ bulan - Tidak ada gejala yg menyertainya kec jika Fr yg gagal menyatu atau jika tulang kolaps penderita akan mengeluh nyeri - X-ray : tampak peningkatan densitas tulang - Terapi : Dibutuhkan jika mengancam fungsi sendi, mis : Arthroplasty (pd orangtua dgn nekrosis pd caput femoris) Osteotomy & artrodesis (pd orang muda) - Pd scaphoid & talus : berikan obat simtomatik saja tetapi kadang dibutuhkan artrodesis pd wrist/ ankle)

TAMAT

15

16