FORMULIR A

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN .....................................................................

1.

Penyuluh Pertanian
a. Nama/NIP

.................................................................................

b. Pangkat/Golongan

................................................................................

c. Jabatan

................................................................................

d. Unit Kerja

................................................................................

2.

Dasar Pelaksanaan

................................................................................

3.

Nama Kegiatan

.................................................................................

4.

Pelaksanaan Kegiatan

.................................................................................

a. Waktu Pelaksanaan :

.................................................................................

b. Tempat/Lokasi

.................................................................................

Hasil Pekerjaan

.................................................................................

5.

Mengetahui

...................., tanggal ..................

Pimpinan Unit Kerja atau

Pejabat yang ditunjuk

Penyuluh Pertanian

(...................................)

(...................................)

Catatan :
Laporan hasil pekerjaan dilampirkan dengan identitas penyusunnya

103

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN

Panitia penyelenggara ...................................................................................................

........................................................................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a.

Nama

.........................................................................................

b.

NIP

.........................................................................................

c.

Pangkat/Golongan :

.........................................................................................

d.

Jabatan

.........................................................................................

e.

Unit Kerja

.........................................................................................

Telah melakukan kegiatan ............................................................................................

sebagai .........................................................................................................................
pada tanggal ................................................ di ..........................................................
......................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

...................., tanggal ..................

Penyelenggara

(.........................................................)

104

FORMULIR C

SURAT KETERANGAN

Panitia penyelenggara ...................................................................................................

........................................................................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a.

Nama

.........................................................................................

b.

NIP

.........................................................................................

c.

Pangkat/Golongan :

.........................................................................................

d.

Jabatan

.........................................................................................

e.

Unit Kerja

.........................................................................................

Telah melakukan kegiatan mengajar/melatih *) ............................................................

selama ................. jam, pada tanggal ..........................................................................
di ...................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

...................., tanggal ..................

Penyelenggara

(.........................................................)

*)

Coret yang tidak perlu

Jadwal mengajar/melatih dilampirkan.

105

FORMULIR D
SURAT KETERANGAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

a.

Nama

....................................................................................

b.

NIP

....................................................................................

c.

Pangkat/Golongan

....................................................................................

d.

Jabatan

....................................................................................

e.

Unit Kerja

....................................................................................

Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a.

Nama

....................................................................................

b.

NIP

....................................................................................

c.

Pangkat/Golongan

....................................................................................

d.

Jabatan

....................................................................................

e.

Unit Kerja

....................................................................................

Telah melaksanakan kegiatan ......................................................................................

yang dilaksanakan tanggal ......................................... di ..............................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

...................., tanggal ..................

Pimpinan Unit Kerja

(.........................................................)

106

FORMULIR E

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini ........................................................................

......................................................................................................................................
menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
a.

Nama

.........................................................................................

b.

NIP

.........................................................................................

c.

Pangkat/Golongan :

.........................................................................................

d.

Jabatan

.........................................................................................

e.

Unit Kerja

.........................................................................................

Adalah pengurus/anggota aktif Organisasi Profesi .......................................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

...................., tanggal ..................

Ketua Umum/pejabat yang ditunjuk

(.........................................................)

107

FORMULIR F
SURAT KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
a.

Nama

.........................................................................................

b.

NIP

.........................................................................................

c.

Pangkat/Golongan :

.........................................................................................

d.

Jabatan

.........................................................................................

e.

Unit Kerja

.........................................................................................

menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :

a.

Nama

.........................................................................................

b.

NIP

.........................................................................................

c.

Pangkat/Golongan :

.........................................................................................

d.

Jabatan

.........................................................................................

e.

Unit Kerja

.........................................................................................

Telah melakukan kegiatan ............................................................................................

dengan judul .................................................................................................................
......................................................................................................................................
dalam bentuk buku/majalah/naskah/makalah (terlampir), atau melaksanakan siaran
* pada tanggal ..............................................................................................................
di ...................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.
...................., tanggal ..................
(Pimpinan Unit Kerja/Pejabat yang ditunjuk) **)

(.........................................................)
*)

Coret yang tidak perlu

**) Untuk Karya tulis ilmiah yang disebarluaskan melalui media elektronik (Radio, TV)
form ditandatangani oleh pimpinan media elektronik

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