REFERAT RADIOLOGI

OSTEOSARKOMA

Disusun Oleh : Mirna Pujiastuti 05 060

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2010

LATAR BELAKANG
Osteosarkoma merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang. Menurut Errol Hutagalung seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2005) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31% dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita betrahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah kanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka timor dapat segera menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapi. Osteosarkoma lebih sering menyerang kelompok usia 15-25 tahun (pada usia pertumbuhan). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum diketahui.

DEFINISI
Osteosarkoma merupakan suatu keganasan yang berasal dari sel primitif pada bagian metafise dari tulang panjang pada orang muda. Pembentukannya berasal dari seri osteoblas dari sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering kedua setelah multiple myeloma dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma banyak menyerang remaja dan dewasa muda, dengan usia berkisar antara 10-25 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah umur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit Paget. Bagian tulang yang sering terkena adalah bagian yang paling aktif pertumbuhan epifisenya, yaitu bagian distal femur, bagian proksimal tibia atau fibula, bagian proksimal humerus, dan bagian pelvis. Tetapi tidak menutup kemungkinan menyerang tulang-tulang lain seperti tulang-tulang pada tangan, kaki, dan tulang wajah. Pada penderita

yang lebih tua, osteosarkoma dapat berkembang sebagai komplikasi dari penyakit paget yang berprognosis buruk.

ETIOLOGI
Penyebab osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa factor predisposisi terjadinya osteosarkoma, yaitu : Pertumbuhan tulang yang cepat sebagai factor predisposisi osteosarkoma, dapat dilihat dengan meningkatnya insidens pada anak yang sedang tumbuh. Lokasi osteosarkoma paling sering adalah metafisis dimana area ini merupakan are pertumbuhan tulang panjang. Faktor lingkungan : Terpapar radiasi juga merupakan factor predisposisi Predisposisi genetic : dysplasia tulang, termasuk penyakit Paget, fibrous dysplasia, echondromatosis, dan hereditary multiple exostoses. Riwayat trauma

MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari osteosarkoma masuk dalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma osteoblastik, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai varian berdasarkan (1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradisi, atau osteosarkoma paget (2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma teleangiectatic, osteosarkoma small cell, atau osteosarkoma epitheloid, dan (3) lokasi seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal. Lokasi Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis. Kebanyakan dari osteoma varian juga menunjukan predileksi yang sama, terkecuali lesi gnatic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal, dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.

Gejala Gejala yang paling sering muncul berupa rasa sakit, yang pada awalnya ringan dan hilang timbul, tetapi secara cepat menjadi lebih berat dan menetap.Pasien dapat mengeluhkan adanya pembengkakan, tergantung dari ukuran massa dan lokasinya. Pasien dengan dugaan tumor akan ditemukan penurunan berat badan dan gejala anemia. Karena keganasan ini sering muncul di metafise dekat dengan persendian, maka hal ini dapat mempengaruhi fungsi persendian. Neoplasma yang agresif ini menimbulkan kemerahan dan rasa hangat di kulit. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tumor primer. Teraba massa yang lunak dan hangat. Meningkatnya vaskularisasi kulit di daerah tumor, pulsasi atau bruit dapat ditemukan. Menurunnya pergerakan sendi atau range of motion menunjukkan persendian ikut terkena. Gangguan pernafasan dapat ditemukan apabila telah terjadi penyebaran luas ke paru-paru.

Gambaran klinis pasien dengan osteosarkoma

Metastase Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai 90% metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainyya yang paling sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditunjukan pada adanya multipel tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris. Diagnosa banding Kondrosarkoma

Ewings sarcoma Giant cell tumor osteomielitis

PATOGENESIS
Tumor ini biasanya terdapat pada metafise tulang panjang dimana tulang itu hancur dan digantikan tulang baru. Daerah kerusakan tulang diikuti dengan abnormalitas tulang yang baru dibentuk. Tumor ini melewati medula sampai ke daerah epifiseal. Ada penyebaran ke jaringan lunak sekitar dengan osifikasi pada batas periosteal garis tulang melebar ke daerah ekstraoseus. Osteosarkoma tumbuh secara cepat dan bersifat destruksi local. Keganasan ini akan terus merusak korteks dari metafise dan memacu terjadinya fraktur patologis. Osteosarkoma terlebih dahulu bermetastasis ke paru-paru dalam perjalanan penyakitnya.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Radiografi Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakan diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif apabila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk

mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan. Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang pada foto rontgen adalah : pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis.neonatus banyak epifisis tulang belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen. Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal sebagai periosteal. Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance Berupa seperti renda, dan sebagainya

Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu 1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor tumbuh dari ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan terjadi destruksi korteks. Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran spikula dan segitiga codmann (codmann triangle). Pada codmanns triangle ini biasanya terjadi kalsifikasi dan pembengkakan 2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang. Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini terjadi kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal berupa sunray atau sun burst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor, berupa garis- garis tipis (seperti sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang. Kortek menuju ke jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak. Sunburst merupakan gambaran seprti ledakan matahari. 3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang

X-Ray Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang ( sunray appearance ). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah berawan osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal kurang jelas. Terkadang korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya, saat itulah terbentuk suatu garis tulang baru, melebar keluar dari korteks yang disebut efek sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya terjadi reaktivasi pembentukan tulang baru yang menyebabkan peningkatan periosteum (segitiga Codman). Kedua gambaran itu merupakan tanda khas untuk osteosarcoma.

1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow). 3. Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance

CT Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.

CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

CT Scan: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

Xray: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

MRI: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid Levels are Demonstrated MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang

melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.

Ultrasound

Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi. Nuclear Medicine Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paruparu dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik. Untuk osteosarcoma low-grade gambaran rontgen menunjukkan gambaran radioopak pada masa tulang di permukaan atau mengelilingi tulang, korteks tidak rusak dan biasanya ada jarak antara korteks dan tumor. Pada CT scan dan MRI akan menunjukkan perbatasan antara tumor dengan jaringan lunak sekitarnya. Untuk tumor dengan keganasan tinggi pada pemeriksaan rontgen akan menunjukkan defek superficial dari korteks tetapi pada CT scan dan MRI dapat melihat sebagai suatu masa jaringan lunak yang lebih besar.

STAGING OSTEOSARKOMA
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase. Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka

pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic osteosarkoma)

PENATALAKSANAAN & TERAPI

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb sparing dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan penting dalam manajemen rutin. a) Medikamentosa Sebelum penggunaan kemoterapi osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant terapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat diredeksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah Dexorubicin, Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate tinggi dosis tinggi dengan Leucovorin. b) Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus di evaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlihat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, degan tingkat 5 year survival rate sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan sengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengekslusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan maka dapat dilakukan rekonstruksi limb salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual sebagai berikut : Autologus bone graft : hal ini dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang syabil (osteosynthesis). Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft. Prothesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan protesis dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja. Rotationplasty : teknik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor pembukuh darah diperbaiki dengan cara end to end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 derajat

dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional. Resection of pulmonary nodul : nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya siperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat di reseksi melalui media sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomy untuk metastase yang bilateral (masing masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu). c) Penanganan jangka panjang Rawat inap siklus kemoterapi : hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk Dexorubicin, Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate. Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik. Demam dan neutropenia : dipelukan antibiotik intravena Kontrol lokal : penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dan metastase juga dilakukan pada saat ini. Rawat jalan Hitung jenis darah : pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali seminggu terhadap granulocyte coloy simulating factor (G-CSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau 5000/ L. Kimia darah : sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas terutama jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.

 monitoring rekurensi : monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya. Follow up jangka panjang : ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychososial, kardiologi dan neurologi.

KOMPLIKASI
Pagets Sarkoma Walau pagets disease termasuk komplikasi yang jarang dalam keganasan, namun kebanyakan osteosarkoma pada pasien berusia di atas 50 tahun sering menderita komplikasi ini dan masuk dalam kategori pagets sarcoma Gejala yang sering timbul adalah nyeri dan adanya pembengkakan Pada kasus lanjut dapat terjadi kemungkinan fraktur X-ray : gambaran destruksi tulang dan invaginasi jaringan lunak Termasuk tumor dengan level keganasan tinggi Pada kebanyakan pasien ditemukan metastasis ke paru-paru bersamaan dengan tumor tersebut terdiagnosa Penanganan sangat mengecewakan walaupun dengan pembedahan radikal/amputasi dan kemoterapi, rata-rata kemungkinan bertahan hidup dalam 5 tahun sangat rendah Hanya dapat dilakukan kemoterapi atau radioterapi dengan tujuan paliatif Prognosis buruk

PROGNOSIS
Factor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah kemoterapi. a) Lokasi tumor Lokasi tumor mempunyai factor prognostic yang signifikan pada tumor yang terlokalisai. Diantara tumor yang berada pada ekstremitas, lokasi yang lebih distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih

proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma dengan tingkat survival sebasar 20-50%. b) Ukuran tumor Tumor yang berukuran besar menunjukan prognosa yang lebih buruk dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran paling panjang yang dapat terukur. c) Metastase Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase pada saat di diagnose, dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase. Prognosa pasien dengan matastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah metastase, dan respectability dari metastase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis. Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien degan nodul pulmoner yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan factor prognostic. Pasien dengan skip metastase dan osteosarkoma multifocal terlihat mempunyai prognosa yang lebih buruk. d) Reseksi tumor Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai factor prognosa karena osteosarkoma relative resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan. e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi Kebanyakan protocol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.

Angka keselamatan setelah 5 tahun untuk pasien osteosarkoma sekitar 63% (1974-1994). Presentasi secara umum rendah untuk bertahan hidup. Biasanya pasien meninggal karena telah terjadi penyebaran secara hematogen ke paru-paru dan hati, serta tulang-tulang lain.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sutton David. A Textbook of Radiology and Imaging Fifth Edition. London: Churchill Livingstone. 1992. Vol 1; 136 46. 2. Salter Robert. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System Third Edition. William & Wilkins. 1999; 379 403. 3. Paul and Juhls. Essetials of Radiologic Imaging Fifth Edition. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. 1987; 164 7. 4. Rasad, Sjahriar : Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.2006. Hal 81. 5. http://ortho-mania.blogspot.com/ 6. http://en.wikipedia.org/wiki/Osteosarcoma 7. Hide G.2007. Osteosarcoma, Classic. (online), (http://www.emedicine.com) 8. http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/PrinciplesPracticeofPediatricOncology/sid1 599635.html