Prinsip-prinsip Dasar Bedah Minor

DEFINISI

Bedah minor merupakan tindakan operasi ringan yang biasanya dikerjakan dengan anastesi lokal.

Anastesi Lokal
Bergantung pada kelarutan dalam lemak, ikatan protein, pKa, dan aktivitas vasodilatornya. Campuran vasokonstriktor mengurangi kecepatan penyerapan Jarum ditusukkan dengan sudut 45o sampai mencapai jaringan lemak subkutan. Keadaan2 khusus: - Kulit kepala : penyuntikan seperti biasa. Jika ujung jarum masuk terlalu dalam sampai ke bawah aponeurosis epikranium (ditandai dengan hilangnya tahanan) anastesi kurang sempurna - Jaringan parut, telapak tangan dan kaki, hidung : tahanan akan terasa lebih besar sehingga hialorunidase akan sangat membantu.

PERALATAN
Instrumen pemotong Instrumen pemegang Instrumen penarik Instrumen penghisap Jarum Benang

Instrumen Pemotong

Pisau bedah
Jenis Pisau 1. pisau yang gagang dan matanya disposible 2. pisau yang matanya disposible dan gagang reusable 3. pisau yang gagang dan matanya merupakan satu kesatuan dan reusable

Gunting
Jenis Gunting 1. Gunting Mayo : gunting besar untuk memotong struktur yang liat 2. Gunting Metzenbaum : berukuran lebih kecl dan digunakan untuk memotong jaringan 3. Gunting Runcing : digunakan untuk mendiksesi lebih cermat dan rapi 4. Gunting Balutan : gunting khusus untuk memotong benang ataunkain pembalut

Inst pemotong (cont)

Perbedaan antara dua macam mata pisau
SCAPEL BISTOURI

Dipegang seperti memegang pisau dapur Tekanan jari telunjuk merupakan penentu kedalaman incisi Dua jari ( telunjuk dan ibu jari ) tanganya dapat dipakai untuk fiksasi kulit atau couter traksi Pisau lebih mengarahke horizontal karena bagian yang menyayat adalah perut pisau

Seperti memegang pena Pisau mengarah ke vertical karena yang menyayat adalah ujng mata pisau Kelingking tangan yang sama merupakan alat fiksasi

Inst pemotong (cont)

B i s t o u r i Scalpel

Inst pemotong (cont)

Gunting Mayo

Gunting Metzenbaum

Instrumen Pemegang
Pinset Hemostat (klem) Needle holder

Pinset

Pinset bergerigi (pinset sinurgis) dipakai untuk memegang jaringan subkutis, otot, serta fascia Pinset tak bergerigi (pinset anatomis) digunakan untuk memegang jaringan yang mudah robek seperti mukosa Pinset harus dipakai dengan prinsip memegang sumpit, dimana pinset itu harus merupakan perpanjangan dari jari telunjuk dan ibu jari Pinset merupakan suatu alat serbaguna dan biasanya dipegang oleh tangan kiri Selama melakukan pembedahan sebaiknya pinset tidak dilepas dan kemudian diambil kembali tetapi menyimpan pinset di tangan kiri dengan menjepit menggunakan jari manis dan kelingking shg jari lainnya bebas bekerja

pinset (cont)

Hemostat (Klem)
Klem bergigi (Kocher) untuk memegang kulit dengan kuat sehingga tidak menimbulkan kerusakan jaringan Klem tidak bergigi (Pean) untuk menghentikan perdarahan

hemostat (cont)

Kocher

Pean

Needle holder

Jarum tidak boleh dipegang oleh jari Jarum dipegang pada 1/3 pangkal kurang lebih 1 2 cm dari ujung needle holder Posisi needle holder dapat berada dalam posisi :

- Pronasi pada waktu menusuk dan mengambil jarum - Mid position pada waktu pengambilan jarum siap dipakai - Supinasi tidak dianjurkan dipakai untuk pengambilan jarum Dengan memakai pincet di tangan kiri, dan needle holder tangan kanan Dengan cara memutar tangan kiri kearah supinasi dan tangan kanan kearah pronasi dan cara sebaliknya jika ingin memutar jarum dari posisi backhand ke forehand pergerakan ini merupakan pergerakan pergelangan tangan tanpa mengikut sertakan siku

needle holder (cont)

Instrumen Penarik

Digunakan untuk menyisihkan jaringan yang menghalangi gerakan serta dapat memberikan pemaparan yang lebih baik

Instrumen Penghisap
Yang biasa digunakan untuk bedah minor adalah penghisap berujung Frazier Digunakan bila perdarahan cukup banyak

.Inst Penghisap (cont)

Jarum

Jarum traumatis : jarum yang mempunyai mata untuk memasukkan benang di bagian ujung tumpulnya sehingga benangnya bisa diganti.

Pada bagian yang bermata ukurannya lebih besar dari bagian ujung yang tajam. Jarum atraumatis : jarum yang tidak memiliki mata sehingga ujung jarumnya langsung dihubungkan dengan benang dan memiliki ukuran penampang yang sama.
Jarum cutting : jarum yang penampangnya berbentuk segitiga atau pipih dan tajam.

Dipakai untuk menjahit kulit dan tendon Jarun non-cutting (tappered) : jarum yang penampangnya bulat dan ujungnya saja yang tajam. Dipakai untuk menjahit jaringan yang lunak

. jarum(cont)

Benang

Benang yang dapat diserap (absorbable) digunakan untuk menjahit jaringan di bawah kulit Contoh : o catgut : terbuat dari usus halus dan kucing
o

benang sintesis : multifilamen (asam poliglikoliat dan asam poliglaktik) dan monofilamen (polidiaksone)

Benang yang tidak diserap (non aborbable) digunakan untuk menjahit kulit
o o

Sutera Poliester (dacron)

o
o

Polipropilene (prolene) Kawat baja

STERILISASI PERALATAN
Pemanasan - Tanpa tekanan - Dengan tekanan Kimiawi Radiasi

Pemanasan

Tanpa tekanan - pemanasan basah merebus alat dalam air mendidih pada suhu >1000C selama 15-30 menit - pemanasan kering

menggunakan oven pada suhu 160-180C selama 1-2 jam - flamber membakar dengan spiritus atau alkohol 96%

Dengan tekanan - autoklaf menggunakan uap bertekanan 750 mmHg dan suhu 120C selama 10-15 menit

Kimiawi

Tablet formalin Alat dan tablet formalin dimasukkan ke dalam tempat tertutup minimal selama 24 jam Gas etilen oksida Digunakan untuk alat yang tidak tahan panas

Radiasi

Dengan menggunakan daya radiasi sinar X atau sinar ultraviolet.

Prinsip Penjahitan Luka

Prinsip yang harus diperhatikan : a. Cara memegang kulit pada tepi luka dengan surgical forceps harus dilakukan secara halus dengan mencegah trauma lebih lanjut pada jaringan tersebut. b. Ukuran kulit yang yang diambil dari kedua tepi luka harus sama besarnya. c. Tempat tusukan jarum sebaiknya sekitar 1-3 cm dari tepi luka d. Jarak antara dua jahitan sebaiknya kurang lebih sama dengan tusukan jarum dari tepi luka.

Teknik Penjahitan Luka

Penjahitan Continuous 2. Penjahitan Terputus 3. Penjahitan sub-kutikuler 4. Penjahitan Mattrass horizontal vertical
1.

Penjahitan Continuous

Sering digunakan untuk menjahit luka yang lama dimana ketegangan kulit dapat diminamalisasi dengan penjahitan yang dalam. Sering digunakan untuk penutupan kulit kepala.

Memberikan keuntungan dalam hemostasis dengan mengkompresi tepi luka.

Penjahitan Terputus

Merupakan standar baku dan jenis jahitan yang paling sering digunakan.

Bisa dilakukan pada semua jenis luka. Memiliki kekuatan tarik lebih besar dan kecenderungan minimal dalam menyebabkan edema luka dan gangguan sirkulasi kulit

Penjahitan Matras
Jahitan matras vertikal teknik ini digunakan jika eversi tepi luka tidak bisa dicapai hanya dengan menggunakan jahitan terputus, misalnya di daerah yang lemak sunkutannya tipis dan tepi luka cenderung masuk ke dalam. Jahitan matras horizontal teknik ini digunakan untuk menautkan fascia dan aponeurosis. Jahitan ini tidak boleh digunakan untuk menjahit lemak subkutan karena membuat kulit di atasnya bergelombang

Penjahitan Subkutikuler

Dapat dilakukan secara terputus atau kontinyu. Pada penutupan subkutan kontinyu, jarum lewat secara horizontal pada dermis superfisial sejajar permukaan kulit untuk mendekatkan permukaan kulit. Teknik ini menghindari perlunya jahitan kulit luar dan mengurangi kemungkinan timbulnya bekas jahitan pada kulit.

Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat jika sudah terjadi perlekatan tepi-tepi luka. Faktor yang mempengaruhi: 1. Vaskularisasi 2. Mobilitas 3. Ketegangan tepi-tepi luka 4. Teknik penjahitan

CONTOH BEDAH MINOR

Penanganan Luka Biopsi Eksisi Sirkumsisi

Biopsi

Pengambilan dan pemeriksaan jaringan dari pasien untuk menentukan diagnosis, treatment dan manajemen Peralatan : antiseptic, kassa, lidokain 2%, pisau skalpel, pinset, gunting jaringan, klem, needle holder, jarum dan benang

Biopsi Insisi

Punch Biopsy

Biopsi Eksisi

Shave Biopsy

Biopsi Insisi

Tentukan dan bersihkan daerah yang akan dibiopsi Rancang garis insisi dengan memperhatikan segi kosmetik dan arah kolagen kulit Anastesi pasien dengan lidokain 2% Buat insisi bentuk elips dengan skalpel Angkat tepi kulit normal dengan pinset tidag bergigi Teruskan insisi sampai diperoleh contoh jaringan Tutup dengan jahitan sederhana

Prinsip Insisi
Insisi harus cukup panjang sehingga operasi dapat leluasa dilakukan Usahakan dibuat dalam satu sayatan Sayatan tambahan akan menimbulkan bekas yang lebih buruk

insisi(cont)

Arah
o o o o

Insisi harus sejajar dengan arah kolagen kulit Arah kolagen kulit diidentifikasi dengan Relaxed Skin Tension Lines (RSTL) RSTL diketahui dengan mencubit kulit dan melihat arah kerutan dan penonjolan yang terbentuk Di tengah tungkai, insisi tidak boleh memotong lipatan sendi secara tegak lurus, dengan cara:

Sayatan memotong lipatan sendi ke arah miring 2. Memasukkan lipatan sendi sebagai bagian dari insisi 3. Menjauhi lipatan sendi Sebisa mungkin hindari membuat insisi di daerah: 1. Bahu dan prasternal (sering menjadi koloid) 2. Di atas tulang yang terletak subkutis (penyembuhannya lambat)
1.

insisi(cont)

Teknik o Kulit ditegangkan dengan ibu jari dan telunjuk kemudian disayat menggunakan mata skalpel yang tajam o Jika membuat insisi yang panjang dan lurus, skalpel dipegang dengan seperti menggenggam pisau dengan jari telunjuk memfiksasi atas gagang pisau o Jika membuat insisi yang kecil dan rumit, skalpel dipegang seperti memegang pena. o Insisi harus tegak lurus dengan kulit sehingga penyembuhannya lebih baik

Biopsi Eksisi
Tentukan dan bersihkan daerah yang akan dibiopsi Rancang garis insisi dengan memperhatikan segi kosmetik dan arah kolagen kulit Sebaiknya panjang elips 4x panjang lebarnya Anastesi pasien dengan lidokain 2% Eksisi dengan skalpel sampai mendapatkan sampel Inspeksi luka dan perdarahan Lakukan jahitan subkutan dengan benang yang dapat diserap untuk menjahit lapisan lemak dan menghentikan perdarahan Tutup kulit dengan jahitan sederhana

Biopsi Eksisi
Banyaknya jaringan sehat yang ikut dibuang tergantung pada sifat lesi
1.
2. 3.

Lesi jinak : seluruh tebal kulit diangkat + 1-2 mm kulit sehat di tepi lesi Karsinoma sel basal : angkat seluruh tumor + minimal 3 mm kulit sehat Karsinoma sel skuamosa : angkat seluruh tumor + minimal 5 mm kulit sehat

Kedalaman eksisi tergantung pada ekstensivitas lesi, tapi paling tidak harus menyertakan lapisan lemak superfisial

Biopsi Eksisi

HINDARI DOG EARS

Biopsi Eksisi

Penonjolan keluar pada ujung jahitan

Long axis dari eksisi terlalu pendek Lebih sering pada jahitan berbentuk konveks

Shave Biopsy
proses di mana sejumlah kecil lapisan atas dari kelainan kulit diambil untuk pengujian kemungkinan terdapatnya sel kanker Teknik ini sangat tergantung kemampuan pengguna Sudut memulai biopsi akan menentukan kedalaman biopsi.

Punch Biopsy

Punch Biopsy
Teknik Punch Biopsy:

Planning: Alat punch biopsy 1-8 mm Perkirakan anatomi di bawahnya Pigmented lesions usahakan untuk mendapatkan margin di sekitarnya Identifikasi RSTL Regangkan perpendikular kulit untuk merelaksasikan garis regangan. Putar punch kulit ke dalam dermis, pastikan untuk mendapatkan spesimen cukup mendalam. Lepaskan pukulan ketika memasuki lemak subkutan Angkat spesimen di atas insisi.

SIRKUMSISI
Tindakan pengangkatan sebagian / seluruh prepucium penis Indikasi medis : phimosis, praphimosis, kondiloma akuminata, pencegahan kanker penis

Kontraindikasi : Absolut : hipospadia, epispadia Relatif : gangguan pembekuan darah, infeksi lokal / umum, DM

Persiapan sirkumsisi Persiapan pasien Persiapan peralatan Asepsi dan antisepsi

Persiapan pasien

Anamnesis o Riwayat gangguan homeostasis dan kelainan darah o Riwayat alergi obat o Past & present history Pemeriksaan Fisik o Status general : demam, kelainan jantung atau paru o Status lokal : hipospadia, epispadia atau kelainan kongenital lainnya Informed Concern

Persiapan peralatan
PERALATAN
Gunting jaringan Klem arteri lurus Klem arteri bengkok

PERLENGKAPAN OBAT -OBATAN

Kapas & kassa steril Plester Kain penutup steril yang berlubang di tengah (duk) Lidokain 2% Larutan antiseptik Salep antibiotik

Pinset anatomis Needle holder

Waskom

Spuit 3 atau 5 cc Benang cat gut

Jarum cutting ukr kecil Sarung tangan steril

Analgetik oral Antibiotik oral

Adrenalin 1:1000

Asepsis & Antisepsis

Pasien telah mandi dan membersihkan alat kelamin dengan sabun Bersihkan daerah genitalia dengan alkohol 70% Bersihkan daerah genitalia dengan providon iodin 10% dengan kapas steril dari sentral ke perifer membentuk lingkaran ke arah luar dengan batas atas tepi pusar dan batas bawah meliputi seluruh skrotum Letakkan duk steril berlubang

Anastesi Lokal

Anastesi Blok - pemblokiran nervus dorsalis penis dengan cara memasukkan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis, diatas simfisis osis pubis sampai menembus fascia Buch (seperti menembus kertas)
-

jarum miringkan ke lateral, aspirasi darah , bila tak masuk ke pembuluh darah, injeksikan 1-3 ml obat anestesi

Anastesi Infiltrasi - Lokasi penyuntikan adalah sekitar - 2/3 proksimal batang penis secara subkutis agak kedalam sedikit agar obat masuk ke tunika albuginea. Jarum disuntikan di daerah dorsum penis proksimal secara sub kutan.
-

jarum miringkan ke lateral, aspirasi darah , bila tak masuk ke pembuluh darah, injeksikan 0,5-0,75 ml obat anestesi

Anastesi Lokal (cont)

Periksa Keefektifan Anastesi

Tunggu 3-5 menit setelah injeksi anastesi Lakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Apabila belum teranestesi penuh ditunggu sampai dengan anestesi bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya.

Pembersihan Glans Penis

Menggunakan Klem Caranya, tarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil didorong ke arah smegma. Cara ini dilakukan berulang-ulang kearah proksimal dan lateral sampai terlihat sulkus korona glandis dan pangkal mukosa prepusium di sekeliling sulkus korona glan penis.

Menggunakan Kassa Preputium ditarik dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai meregang sehingga terlihat smegma, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan smegma. Kemudian daerah smegma didorong dengan kasa dan didorong ke arah proksimal sehingga smegma terlepas sedikit demi sedikit.

Pembersihan . (cont)

Menggunakan klem Keuntungan : dapat membebaskan perlengketan dengan cepat Keurangannya adalah dapat menyebabkan lecet didaerah gland dan mukosa. NB : ujung klem harus benarbenar tumpul

Menggunakan kasa

Keuntungan : minimnya resiko lecet atau trauma pada gland penis Kerugian : prosesnya memakan waktu relatif lama.

Pengguntingan

Tandai batas insisi dengan menjepit kulit prepusium dengan klem. Prepusium dijepit klem pada jam 11, 1 dan jam 6 ditarik ke distal dengan ujung klem mencapa 1,5 cm dari sulcus coronarius .

Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan menggunakan gunting kearah sulcus coronarius Pasang jahitan kendali dengan menjahit batas ujung dorsumsisi kulit

Pengguntingan (cont)

Insisi melingkar kekiri dan kekanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis dan sisakan mukosa kulit sekitar 0,5 cm dari bagian distal sulkus Pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V) Pemotongan harus simetris dan sama panjang Rawat perdarahan yang terjadi dengan cara menjepit menggunaka klem/pean arteri kecil kemudian jahit dengan benang catgut.

Penjahitan

Prinsip : mempertemukan pinggir kulit dan pinggir mukosa Jahit bagian kiri dan kanan glans penis @ 2-3 simpul

Jahit mukosa distal frenulum (arah jam6) Setelah penjahitan selesai, gunting mukosa frenulum di sebelah distal dari jahitan sebelumnya Bersihkan dengan iodine 10% dan beri salep kloramfenikol 2%

Perawatan Luka

Metode terbuka Perawatan dengan tidak membalut luka pasca sirkumsisi Perawatan ini bisa dilakukan bila ada jaminan penderita mampu menjaga kebersihan luka.

Setelah diolesi betadine dan salep antibiotika biarkan secara terbuka

Metode tertutup Setelah diberi betadine dan salep antibiotika, bila perlu berikan sufratule secara melingkar. Tutup denga kasa steril, ujung kain kasa dipilin sebagai tempat fiksasi supra pubic dengan menggunakan plester atau biarkan berbentuk cincin Pembalutan luka pascaoperasi bertujuan untuk melindungi daerah operasi dari kotoran.

Perawatan Luka (cont)

Perbandingan Metode Tertutup dan Terbuka
Keuntungan Kerugian

Metode Tertutup

- Terlindungi dari kotoran - Bila balutan basah, agak - Luka tidak tergesek lama kering celana - Komplikasi tidak segera - Baik untuk anak kecil dan terlihat aktif bermain - Kesulitan dalam melepas karena kering
- Luka lebih cepat kering - Komplikasi segera terlihat - Perlindungan terhadap infeksi kurang - Rasa nyeri akibat tergores celana.

Metode Terbuka

Pemberian Obat-obatan
Analgesik oral Antibiotik oral Dapat dimulai 2-3 jam sebelum sirkumsisi

Anjuran pascaoperasi
Penjelasan pada pasien / orang tua Jika menggunakan metode tertutup, balutan dibuka 4-5 hari kemudian setelah membasahi perban dengan rivanol Perhatikan adanya infeksi, pus, hematom Bila ada infeksi, pemberian antibiotik diteruskan hingga hari ke 6-7

Algoritma Sirkumsisi
Persiapan operasi Periksa keefektifan anastesi

Anastesi lokal

Penjahitan

Pengguntingan

Pembersihan glans penis

Perawatan luka

Pemberian obat-obatan

Anjuran pasca operasi

TERIMAKASIH