4.

Kandidosis Vulvovaginalis Kandidosis vulvovaginalis (KVV) adalah infeksi mukosa vagina dan vulva (epitel tidak berkeratin) yang disebabkan oleh spesies Candida. Penyebab terbanyak (80-90%) adalah Candida albicans, sedangkan penyebab terbanyak kedua dan ketiga adalah Candida glabrata (Torulopsisglabrata) dan Candida tropicalis. Merupakan infeksi jamur oportunistik yang dapat terjadi secara primer atau sekunder dan dapat bersifat akut, subakut maupun kronis episodik. Infeksi kronis bila berlangsung lebih dari 3 tahun.1,6,7,8,12 Kandidosis Vulvovaginalis Rekuren (KVVR) didefinisikan sebagai infeksi yang mengalami kekambuhan 4 kali atau lebih dalam setahun. Pada umumnya infeksi disebabkan adanya kolonisasi yang berlebihan dari spesies Candida yang sebelumnya bersifat saprofit pada vulva dan vagina, dan jarang disebabkan karena mendapat sumber infeksi dari luar (sumber infeksi dari tanaman, lingkungan, udara dan tanah).1

Epidemiologi Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia. Pada beberapa negara kandidosis vulvovaginalis tetap merupakan terbanyak di antara infeksi vagina terutama di daerah iklim subtropis dan iklim tropis.1,6,7,8,12 Kandidosis vulvovaginalis umumnya lebih banyak pada perempuan dengan status sosial ekonomi rendah dan masa kehamilan. Kandidiasis vulvovaginalis terjadi pada banyak perempuan selama hidupnya, dengan persentase sekitar 70-75% wanita mendapatkan setidaknya sekali infeksi KVV selama masa hidupnya, sekitar 40-50% cenderung berulang mengalami kekambuhan atau serangan infeksi kedua.1,6,7,8,12

Etiologi Kandidosis vulvovaginalis disebabkan oleh Candida albicans (85-90%) dan ragi (yeast) lain dari genus Candida dan setidaknya ditemukan sebanyak 150 spesies. Namun hanya 7 spesies yang penting diketahui sebagai penyebab infeksi patogen, yaitu Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida kefyr dan Candida guillermondii. Candida merupakan organisme yang dimorfik (dua kutub) di mana organisme ini dapat ditemukan pada manusia pada fase fenotip yang berbeda. Kandida tumbuh sebagai blastospora bentuk oval tanpa kapsul, dan bereproduksi melalui pembentukan tunas, hifa yang pipih, memanjang tidak bercabang dapat tumbuh dalam biakan atau in vivo sebgai tanda penyakit yang aktif (budding).1,6,7,8,12

Umumnya blastospora fenotip yang bertanggung jawab terhadap perpindahan atau penyebaran termasuk fase masuk ke dalam aliran darah.1 Banyak faktor resiko yang merupakan predisposisi terjadinya kandidosis

vulvovaginalis. Hal ini erat hubungannya dengan lingkungan yang hangat dan lembab, pakaian rapat dan ketat, pemakaian kontrasepsi, antibiotik spectrum luas, kortikosteroid, pemakaian pembersih vagina, menderita Diabetes mellitus, obesitas, penyakit infeksi, stress, reaksi alergi dan keganasan serta imunosupresan. Selain itu dapat pula melalui hubungan seksual.

Patogenesis Candida terdapat dalam 2 bentuk yaitu bentuk sel (spora) dan bentuk miselia (hifa). Koloni jamur tumbuh secara aktif menjadi miselia dan umumnya ditemukan dalam keadaan patogenik. Jika kondisi memungkinkan, proses penyakti diduga dimulai dari perlekatan sel Candida pada epitel vagina dan selanjutnya menjadi bentuk miselia. Hifa Candida kemudian tumbuh dan berkolonisasi pada permukaan vagina. Percobaan in vitro menunjukkan proses perlekatan ini, hifa yang tumbuh dan berkolonisasi lebih tinggi oleh adanya perubahan estrogen. Penemuan ini dapat memberi penjelasan bahwa kandidosis vulvovaginalis simptomatis lebih sering terjadi pada perempuan yang berada pada periode antara menarche dan menopause.1,12 Selain itu Candida albicans dapat memproduksi enzim protease yang bekerja optimal pada pH normal vagina. Hal ini dapat mendukung pertumbuhan jamur yang dapat menghasilkan beberapa faktor yang dapat merusak epitel vagina sehingga menyebabkan vaginitis. Mekanisme lainnya termasuk reaksi alergi terhadap jamur.1,6,7,12 Sejumlah kecil dari kelompok penderita kandidosis vulvovaginalis ini mengalami episode kronis atau rekuren. Hal ini disebabkan oleh infeksi berulang pada vagina, fase interseluler yang menetap dari organisme Candida, serta faktor imunitas dari penderita.1,12 Manifestasi klinis KVV merupakan hasil interaksi antara patogenitas spesies Candida dengan mekanisme pertahanan hospes (host), yang berkaitan dan dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi. Menurunnya daya tahan tubuh penderita, adanya perubahan lingkungan daerah vagina yang menyebabkan menurunnya pertahanan lokal dan reaksi hipersensitivitas disertai kemampuan spesies Candida untuk menghasilkan faktor virulensi memegang peranan penting pada patogenitas infeksi. Walaupun pada sebagian besar kasus

perubahan/transformasi kolonisasi spesies Candida dari bentuk komensal menjadi patogen bersifat spontan dan tidak dapat ditemukan faktor presipitasinya.1,5,6,12

Gambaran klinis Keluhan subjektif penderita dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Gejala yang ringan didapatkan pada infeksi karena Candida albicans, sedangkan Candida nonalbicans, terutama Candida glabrata memberikan gejala yang lebih berat, relatif lebih resisten terhadap pengobatan dan sering terjadi rekurensi (KWR).1,6,7,8,12 Pruritus akut dan keputihan (fluor albus) merupakan keluhan awal, gejala yang lebih sering adalah pruritus vulva. Keputihan tidak selalu ada dan seringkali hanya sedikit. Pada pemeriksaan tampak mukosa vagina kemerahan dan pembengkakan labia dan vulva sering disertai pustulopapular di sekeliling lesi. Kadang-kadang dijumpai gambaran khas berupa vaginal trush yaiut bercak putih terdiri atas gumpalan jamur, jaringan nekrosis sel epitel yang menempel pada dinding vagina. Rasa sakit di daerah vagina, iritasi, rasa panas, dispareuni dan sakit bila buang air kecil adalah gejala sering yang biasa ditemukan. Sekret berwarna putih seperti krim susu/keju atau kuning tebalm, tetapi dapat juga cair seperti air atau tebal homogen, bau minimal dan tidak mengganggu, ekskoriasi atau ulkus, serviks biasanya normal, dapat sedikit eritema disertai sekret putih yang menempel pada dindingnya.1,6,7,8,12

Pemeriksaan penunjang Metode pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendiagnosis adanya infeksi vulvovaginal, salah satunya adalah dengan pemeriksaan langsung dengan menggunakan aglutinasi lateks dan metode kultur dengan menggunakan media biakan yang konvensional. Deteksi sel-sel ragi atau hifa dengan pewarnaan gram dari hapusan vagina dan hapusan serviks papaniculau juga sensitif untuk mendeteksi adanya infeksi pada vagina. Hapusan vagina yang diambil diberi larutan KOH 10-20% dan dipulas dengan pewarnaan Gram atau PAS. Dengan pemeriksaan langsung terlihat sel budding yang khas, pseudohifa dan kadangkadang hifa sejati.7,12 Bila cairan yang keluar jelas berasal dari vagina, maka diagnosis dapat pula dibuat berdasarkan pH dan pemeriksaan mikroskopis sekret vagina. Bila pH kurang dari 4,5 menunjukkan bahwa infeksi tersebut disebabkan oleh mikroorganisme lain atau bakteri.1,12 Pembiakan dapat dilakukan dengan media kultur Sabouraud Dextrose Agar (SDA) tanpa sikloheksimid, dengan antibiotika kloramphenikol ditambahkan pada media. Kolonisasi jamur akan tumbuh dalam 24-48 jam pada suhu 20-35oC. Koloni yang tumbuh berbentuk bulat, tepi seperti lensa bikonveks, basah dan berwarna krem. Dengan media CornmealTween 80 atau Nickerson Polysacharide Trypan Blue pada suhu 25oC, biakan akan tumbuh dalam 3 hari.1,12

Klasifikasi Berdasarkan gambaran klinis, hasil pemeriksaan mikrobiologis penyebab, faktor hospes (host) dan respons terhadap pengobatan, kandidiasis vulvovaginalis dapat diklasifikasikan sebagai berikut.1 1. Kandidiasis vulvovaginalis tanpa komplikasi dengan kriteria: a. Episode gejala sporadis atau infrequent. b. Gejala ringan sampai sedang. c. Infeksi oleh Candida albicans. d. Terjadi pada perempuan normal, tidak hamil nonimmunocompromised. 2. Kandidiasis vulvovaginalis dengan komplikasi dengan kriteria: a. Episode gejala rekuren (>4kali pertahun). b. Ditemukan gejala yang berat. c. Infeksi oleh spesies non-albicans. d. Terjadi pada perempuan abnormal (diabetes yang tidak terkontrol, imunosupresan atau perempuan hamil)

Diagnosis Diagnosis kandidiasis vulvovaginalis ditegakkan berdasarkan keluhan penderita, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium berupa sediaan basah maupun gram, pemeriksaan biakan jamur dan pemeriksaan pH cairan vagina.1,6,7,8,12 Biakan jamur dari cairan vagina dilakukan untuk konfirmasi terhadap hasil pemeriksaan mikroskopis yang negatif (false negative) yang sering ditemukan pada kandidiasis vulvovaginalis kronis dan untuk mengindentifikasi spesies non-Candida albicans. Sejak spesies ini sering ditemukan pada sejumlah kandidiasis vulvovaginalis kronis dan sering timbul resistensi terhadap fluconazol maka identifikasi jamur dengan kultur menjadi penting.1,7,12 Biakan jamur mempunyai nila sensitivitas yang tinggi sampai 90% sedangkan pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% kepekaannya hanya 40%. Hapusan sebaiknya diambil dari sekret vagina dan dari dinding lateral vagina. Pemeriksaan gram tidak terlalu sensitif tetapi bisa sangat menolong utnuk pemeriksaan yang cepat. Pseudohifa, ragi dan miselia memberi reaksi gram positif akan tetapi pemeriksaan gram dan KOH yang negatif tidak lebih menyingkirkan kemungkinan kandidiasi vulvovaginalis dan perlu dikonfirmasi dengan kultur. Kultur dilakukan pada media Sabouraud atau media Nideerson (media yang

mengandung antibiotika). Ragi akan tumbuh dalam waktu 48 jam atau lebih, tetapi kebanyakan daat tumbuh dalam waktu 24 jam.1,12 Selain itu terdapat pemeriksaan untuk mendiagnosis infeksi kandidiasis

vulvovaginalis yaitu dengan cara aglutinasi lateks. Cara ini adalah sebagai pemeriksaan tambahan untuk hasil pemeriksaan mikroskopis yang negatif tetapi secara klinis dicurigai suatu kandidiasis vulvovaginalis. Dibandingkan dengan kultur, sensitivitas pemeriksaan ini 71,8-81% dan spesifitasnya 98,5%.1,12

Diagnosis Banding Diagnosis banding kandidiasis vulvovaginalis ini adalah termasuk trikomoniasis dan vaginosis bakterial yang dapat dibedakan dengan mudah melalui pemeriksaan perkiraan pH dan secara mikroskopis, meskipun infeksi campuran kadang-kadang terjadi. Lebih sulit memisahkan jika penderita kandidiasis vulvovaginalis dengan hasil mikroskop negatif, dan pH vagina normal.1,6,12 1. Trikomoniasis Sekret banyak dan encer, warna kekuningan, berbusa dan berbau tidak enak. Jarang terdapat lesi kulit.10,12 2. Vaginosis bakterial Sekret encer, tipis, homogen, warna putih atau keabu-abuan serta berbau amis. Tidak ditemui inflamasi pada vagina dan vulva.1,12 3. Gonore Sekret lebih sedikit, berwarna kuning sampai hijau.7,10,12 4. Leukorea fisiologis Sekret berupa mukus yang banyak mengandung epitel, jarang terdapat leukosit, tidak berbau.1,5,6 5. Infeksi genital nonspesifik Terbanyak disebabkan oleh Chlamidia trachomatis dan Ureaplasma urealiticum. Klinis berupa sekret kekuningan. Pada pemeriksaan mikroskopis hanya ditemukan jumlah leukosit yang meningkat.1,4,8,12

Penatalaksanaan Berikut ini adalah yang penting dilakukan dalam pengobatan kandidosis vulvovaginitis.7 1. Eliminasi faktor predisposisi sebagai penyebab. 2. Pemilihan regimen antijamur yang tepat hingga keluhan menghilang dan pemeriksaan mikroskopis dan kultur negatif. 3. Untuk infeksi antijamur. Macam obat antijamur yang digunakan untuk terapi kandidosis vulvovaginitis :5,7 Nama obat Ketokonazole Flukonazole Formulasi 200mg oral tablet 150 mg oral tablet 50 mg oral tablet Itrakonazole 100 mg oral kapsul Dosis 2 x 1 tab, selama 5-7 hari Dosis tunggal 1 x 1 tab, selama 7 hari 2 x 1 cap, selama 2 hari 2 x 2 cap, 1 hariselang 8 jam Klotrimazole 1%krim intravagina 2% krim intravagina 100 mg tab vag 5 g, selama 7-14 hari 5 g, selama 3 hari 1 tab vag, selama 7 hari 2 tab vag/hari, selama 3 hari 200 mg tab vag 500 mg tab vag Mikonazole 2% krim 100 mg vag supp 200 mg vag supp 1200 mg vag supp Nystatin Amphoterisin B 100.000 u tab vag 50 mg tab vag 100 mg cap 1 tab vag, selama 3 hari 1 tab vag, 1 hari 5 g, selama 1-7 hari 1 tab vag, selama 7 hari 1 tab vag, selama 1-7 hari 1 tab vag, selama 1 hari 1 x 1 tab, selama 12 hari 1 x 1 tab, selama 7-12 hari rekuren sebaiknya selalu dilakukan kultur dan uji sensitivitas

7 MurtiasiutiL Dwi. {Candidiasis Vulvovaginalis. Dalam : Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Editor: Jusuf Barakbah, Hans Lumintang, Sunarko Martodihadjo. Surabaya: fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, 2008 : 56-63

5 KuswadjL Kmcfidoszs. Dalam : Dmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Editor : Adhi Djuanda. Edisi ke-4. Jakarta: FKUi 2007:106-109

Richy tinggal diganti daftar pustaka penatalaksanaan. okeee yang