DAFTAR ISI DAFTAR ISI.........................................................................................................................................1 BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................................2 Latar Belakang..................................................................................................................................2 Tujuan Pembelajaran........................................................................................................................3 BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................................................3 Kalimat kunci....................................................................................................................................

4 Klarifiaksi Pertanyaan......................................................................................................................4 Jawaban.............................................................................................................................................4 Anatomi dan histology dari indra penglihatan.............................................................................4 Mmekanisme melihat!................................................................................................................21 Yang menyebabkan kebutaan mendadak pada mata kanan terutama pada lapangan pandang bagian medial, serta patomekanisme kebutaan mendadak........................................................25 Factor-faktor resiko yang dapat menyebabkan buta mendadak................................................25 Langkah diagnostic pada kasus..................................................................................................29 DD...............................................................................................................................................35 Penatalaksanaan dari DD............................................................................................................41 BAB III PENUTUP...........................................................................................................................................43 Kesimpulan.....................................................................................................................................43 DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................................44

PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada kelompok V sehingga dapat menyelesaikan laporan PBL (Program Based Learning) sistem indera khusus ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman. Laporan ini penulis buat dengan tujuan memenuhi tugas dan untuk mengetahui serta memahami patomekanisme penyakit penyakit yang menyebabkan peningkatan berat badan

secara abnormal, pemeriksaan penunjang, gejala-gejala dan komplikasi dari penyakit penyakit yang terkait dalam bidang endokrinologi dan metabolisme. Penulis menyadari ketidaksempurnaan laporan ini. Untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritikan yang destruktif untuk perbaikan laporan ini. Terimakasih penulis ucapkan kepada tutor kelompok V dr. Dwi Sujadir yang telah membantu dalam kelancaran pembuatan laporan ini. Terimakasih juga pada semua pihak yang telah membantu dalam tahap pengumpulan data, pengolahan data, analisis data hingga mempresentasikan hasil yang telah didiskusikan. Semoga laporan ini dapat bermanfaat kepada kelompok V pada khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Jakarta, Desember 2009

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Buta mendadak adalah salah satu gejala penyakit pada system indera khusus yang banyak ditemukan dimasyarakat. Gejala ini tidak mengenal status social seseorang untuk mengenainya.

Disamping itu gejala ini menimbulkan masalah social di masyarakat karena bisa terkena usia produktif serta menurukan produktivitas seseorang. Selain itu penyakit buta mendadak ini bisa diakibatkan oleh banyak factor diantaranya trauma, infeksi, maupun manifestasi lebih lanjut dari adanya penyakit sistemik dan metabolic seperti diabetes mellitus, hipertensi maupun dislipemia. Oleh karena itu hal-hal tersebut melatar belakangi masalah kebutaan ini sangat penting untuk dibahas oleh mahasiswa kedokteran untuk membantu menunjang pengetehuan-pengetahuan dasar pada penyakit-penyakit yang dapat ditemukan pada system indera khusus ini. Tujuan Pembelajaran Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan dapat: 1. Menyebutkan organ-organ yang berkaitan dengan system penginderaan khususnya organ mata. 2. Menjelaskan histology mata. 3. Menjelaskan fisiologi pendengaran. 4. Menjelaskan mekanisme terjadinya buta mendadak. 5. Menjelaskan penyakit-penyakit yang menyebabkan buta mendadak. 6. Menjelaskan gambaran klinik yang lain yang menyertai buta mendadak. 7. Menjelaskan patomekanisme penyakit-penyakit dengan buta mendadak. 8. Menjelaskan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang bisa membantu mendiagnosa panyakit dengan buta mendadak. 9. Menjelaskan penatalaksanaan yang diberikan pada penderita penyakit-penyakit dengan keluhan buta mendadak. 10. Menjelaskan promotif dan preventif penyakit-penyakit mata dengan buta mendadak.

BAB II PEMBAHASAN

Kalimat kunci a. KU: mata kanan tiba-tiba tidak bias melihat terutama pada lapangan pandang bagian medial b. Wanita 30 tahun c. Keluhan dirsakan 3 jam yang lalu d. Dirasakan untuk pertama kalinya e. Tidak ada riwayat mata merah dan nyeri pada mata Klarifiaksi Pertanyaan 1) Jelaskan anatomi dan histology dari indra penglihatan! 2) Jelaskan mekanisme melihat! 3) Apa yang menyebabkan kebutaan mendadak pada mata kanan terutama pada lapangan pandang bagian medial, serta patomekanisme kebutaan mendadak 4) Jelaskan penyakit-penyakit yang menyebabkan buta mendadak! 5) Gejala-gejala klinis yang mungkin menyertai buta mendadak! 6) Jelaskan factor-faktor resiko yang dapat menyebabkan buta mendadak 7) Jelaskan mekanisme mata merah dan nyeri mengapa pada kasus ini tidak disertai dengan mata merah dan mata nyeri! 8) Jelaskan langkah diagnostic pada kasus! 9) DD 10) Jelaskan penatalaksanaan dari DD

Jawaban Anatomi dan histology dari indra penglihatan

Anatomi dan Histologi Mata (Organ Penglihatan)

Organ Penglihatan (visual) terdiri dari: 1. BULBUS OCULI ( = bola mata ) 2. Alat Accessoria Oculi ( alat tambahan mata ) o o o o o o o PALPEBRAE ( kelopak mata ) CONJUNCTIVA OTOT-OTOT MATA APPARATUS LACRIMALIS Septum Orbitae Corpus Adiposum Orbitae Fascia Balbi

3. Struktur Penunjang

Terletak dalam CAVUM ORBITA

A.

Bulbus Oculi Bentuk agak bulat, diameter 2,5 cm 5

antero posterior > panjang Terdiri dari 3 lapisan, dari luar ke dalam : 1. TUNICA FIBROSA ( = SCLERA ) 2. TUNICA VASCULOSA ( = UVEA / chorioidea ) 3. RETINA

1. Sclera Suatu jaringan ikat fibrosa keras, kuat, putih Ada lubang pada : Posterior masuk N. OPTICUS + Pembuluh darah (av. Centralis Retinae) Anterior berhubungan dengan Ruang CAMERA POSTERIOR o o o o o o 2. UVEA ( CHORIOIDEA ) Suatu lapisan pembuluh darah + muscular Mempunyai pigmen melanin. Berwarna coklat gelap Banyak vascular, melekat erat dengan lap. Epitel berpigmen retina melalui membrana Bruch Memberikan nutrisi untuk retina Tempat melekatnya otot-otot mata Bagian luar Sclera dibungkus oleh Fascia Bulbi kecuali Cornea dan N. Opticus. Jaringan penyambung padat, insertio dari musculus extrinsic bola mata Putih, opaque, melapisi 5/6 bagian posterior bola mata. Membentuk bagian putih bola mata. Bersambungan dengan cornea pada limbus (corneoscleral junction)

Di anterior membentuk : Corpus Ciliare + Processus Ciliaris

 Dari Proe. Ciliare terdapat serabut-serabut yang menggantung lensa

mata zonula ciliare Mengatur akomodasi lensa Merupakan kelanjutan choroid dari ora serrata ke anterior Berupa penebalan, menonjol kedalam, tepat di posterior corneo Terdapat m. ciliaris (m. intrinsic) otot polos yang berperan pada Memproduksi humor aqueous

scleral junction (limbus) akomodasi

Iris Bagian dari tunica paling anterior vascularis Pemisah antara camera oculi anterior constrictor dan mengandung diaphragma, untuk mengontrol banyaknya cahaya yang masuk Terdapat otot sirkuler (m. sphincter pupillae) + radier (m. dilator pupillae) Terdapat lubang pupil Mengatur akomodasi cahaya dan posterior Mempunyai dilator pupilae Terdapat sel pigment yang melanin Berfungsi sebagai mengatur besarnya pupil, m. polos,

3. RETINA Suatu FOTORESEPTOR Pada bagian dalam posterior ( = FUNDUS OCULI ), terdapat : Tonjolan PAPILLA N. OPTICUS ( = blind spot ) Macula Lutea tonjolan dilateral papilla, oval, terdiri sel CONE, sensitif cahaya 8 lapisan sel-sel nervosa sebagai

o cahaya

Fovea centralis lekukan pada Central Macula Lutea, paling sensitif

Terdiri dari dua lapisan: Lapisan epitel pigmen (retinal pigment epithelium / RPE) RPE, terletak disebelah luar. Lengket ke membrana basalis choroid. berasal dari lapisan luar optic cup o Pars nervosa retina Pars nervosa retina, bagian dari otak, berasal dari lapisan dalam optic cup (neuro ectoderm)

Lapisan Retina : 1. Retinal Pigment Epithelium (RPE) Lapisan paling luar retina, selapis sel kuboid, 9

 Fungsi:

Mengandung melanin Melekat erat pada membrana Bruch dari lapisan choroid Pada permukaan terdapat microvilli yang menonjol masuk diantara segmen ujung sel batang dan kerucut Tidak terdapat junctional complex dengan sel batang dan kerucut, mudah terjadi retinal detachment Junctional complex terdapat antara sel epitel satu dengan lainnya (membentuk blood retina barrier) Absorbsi cahaya untuk mencegah reflexi Blood retina barrier Restoration of photosensitivity Esterifikasi vit A untuk sel batang dan kerucut Phagocytosis

2. Sel batang dan kerucut Sel batang: Batang / bacili (+/- 120 juta) lebih sensitive terhadap cahaya, Reseptor pada cahaya berintensitas rendah Mengandung pigmen rhodopsin Molekul chromophore (retinal), berikatan dengan molekul protein scotopsin Defisiensi vit A menyebabkan rabun senja

Sel kerucut :

10

 Kerucut / coni (+/- 70 juta), sensitive terhadap warna merah, hijau dan biru. Mengandung pigmen Iodopsin, yang terdiri dari chromatophore dan protein photopsin, tersimpan

warna, sensitivitas maximal untuk

didalam discus

3. Membrana limitans externa 4. Lapisan inti luar 5. Lapisan plexiform luar 6. Lapisan inti dalam 7. Lapisan plexiform dalam 8. Lapisan sel ganglion 9. Lapisan serat saraf 10. Membrana limitans interna Sel pada retina A. Neuron 1. 2. 3. B Supporting cells Photo receptor : coni dan bacili Penghantar : sel bipolar, sel ganglion Asosiasi/penghubung: sel amacrin, sel horizontal : sel Muller, neuroglia

Pars Nervosa Retina, tidak semuanya fotosensitif. Terbagi menjadi: Daerah non photosensitive / Pars caeca Tidak mengandung sel photo receptor Dari sebelah anterior ora serrata,berubah menjadi epitel selapis dan bersama RPE melapisi corpus ciliaris dan permukaan posterior iris Daerah photo sensitive / pars optica 11

Mengandung sel photoreceptor Pada 2/3 bagian retina posterior dari ora serrata Pada dinding posterior tempat masuknya n. opticus, (papilla nervi optici / optic disc) retina juga tidak mengandung sel photo sensitive, disebut blind spot Dekat dengan kutub posterior terdapat Macula lutea (yellow spot) / kerucut (coni) fovea centralis. Merupakan daerah paling photo sensitiv. Didasar fovea hanya terdapat sel

Bagian ANTERIOR Bulbus Oculi, terdiri : CORNEA Membrana cembung di depan Bulbus Oculi Tidak punya pembuluh darah Menutupi 1/6 bagian anterior bola mata Transparan, lebih convex dari sclera, radiusnya lebih kecil (cornea = 8 mm, sclera= 12 mm)

Epitel Cornea

Epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk Banyak ujung saraf bebas diantara sel epitel Membrana basalis disebut membr. Bowman

12

CAMERA ANTERIOR ( Ruang antara Cornea Iris ) IRIS CAMERA POSTERIOR ( Ruang antara Iris Lensa ) o o Camera Anterior + Posterior berisi cairan gel HUMOR AQUEOUS HUMOR AQUEOUS : Cairan dengan index refraksi sama dengan air Diproduksi oleh pars plicata corpus ciliaris Dikeluarkan melalui kanal Schlemm Berfungsi menjaga stabilitas alat intra ocular dan memberi nutrisi untuk lensa dan cornea

Sirkulasi Humor Aqueous

13

PROCESSUS CILIARIS

VENA EPISCLERA

CAMERA OCULI POSTERIOR

CANAL SCHLEMM

PUPIL

CAMERA OCULI ANTERIOR

5. LENSA CRYSTALINA o Struktur bening BIKONKAF, lebih cembung pada bagian anterior o Transparan, avascular, biconvex, terletak antara iris dan corpus vitreous o Diikat ke corpus ciliaris oleh zonula zinnii, yang mengatur akomodasi lensa o Elastisitas lensa dan kemampuan untuk ber-akomodasi berkurang mulai usia 40 tahun (presbyopia) o Cataract, kekeruhan lensa dapat disebabkab karena usia, penyakit metabolik, trauma atau sinar U.V. o Pada masa embrional nutrisi berasal dari a. hyaloid o Nutrisi lensa dewasa secara diffusi melalui humor aqueous dibagian anterior dan corpus vitreous di posterior

Bagian POSTERIOR Bulbus Oculi, terdiri : 14

CORPUS lensa ruang dan mata) pada isi

VITREOUS cairan kental Penyokong dan retina Menempati antara vitreous Mengkerut usia sehingga memudahkan lanjut lensa bola retina (camera

operasi pengangkatan lensa pada katarak dan memudahkan terjadinya ablatio retina B. Memberi nutrisi untuk lensa Alat Accessoria Oculi ( alat tambahan mata ) PALPEBRAE Terdiri Palpebra Superior dan Inferior Dibentuk lempeng jaringan ikat = TARSUS Bagian luar ditutupi KULIT + otot wajah untuk mata (m. Orbicularis Oculi) Dilekatkan ke angulug Oculi oleh ligamentum Palpebralis medialis + lateralis Bagian dalam terdapat GLANDULA TARSALIS + CONJUNCTIVA Terdapat m. Tarsalis Superior + Inferior Tepi dalamnya melekat Septum Orbitae + m. levator palpebrae (pada palp. Sup)

15

CONJUNCTIVA o Lapisan bening menutupi bagian depan Bulbus Oculi (Conjunctiva bulbi) + bagian dalam Palpebra (Conjunctiva palpebra) o Sehingga antara Bulbus Oculi dengan Palpebra terdapat ruang = SACCUS CONJUNCTIVALIS (Sup + Inf) o Inf) o o o o o o Kaya pembuluh darah Membran mucosa transparan Terbentuk dari epitel berlapis torak Banyak mengandung sel goblet Melapisi permukaan palpebra bagian dalam Dan sebagian bulbus oculi dari sclera bagian depan sampai ke lateral cornea APPARATUS LACRIMALIS GLANDULA LACRIMALIS Terletak di sudut Craniolateral Cavum Orbita Terdiri dari 2 bagian : Terletak di atas palpebra PARS ORBITALIS Terletak di bawah palpebra PARS PALPEBRALIS o o o o o LACRIMALIS o Ductus excretorius, bermuara ke fornix superior sacus conjunctiva Produksi Air mata disalurkan ke Fornix Conjunctivalis Sup Kelenjar serosa, sekresi air mata, mengandung lysozyme b. DUCTUS & SACCUS LACRIMALIS Suatu saluran + kantong di sudut medial mata Terdapat 2 Canaliculus (Sup + Inf) Pada ujung bebas (lateral) Canaliculus terdapat lubang PUNCTUM Sudut dari Saccus tsb FORNIX CONJUNCTIVAE (Sup

16

o lacrimalis o

Sacus lacrimalis epitel berlapis torak, selanjutnya menjadi ductus naso Menampung + mengalirkan Air mata c. DUCTUS NASOLACRIMALIS o Saluran dari Saccus Lacrimalis ke Cavum Nasi (pada meatus nasi Inferior) o Terletak dalam Maxilla

17

4.

OTOT BULBUS OCULI + GERAKAN

1. M. Rectus Superior 2. M. Rectus Inferior 3. M. Rectus Lateralis 4. M. Rectus Medialis

Elevasi (+ Adduksi) Depresi (+ Adduksi) Abduksi Adduksi

5. M. Obliquus Superior Rotasi medial (abd + depr) 6. M. Obliquus Inferior Rotasi lateral (abd + elev) o o o o Menggerakkan Bulbus Oculi Insertio pada sclera bulbus Oculi dan melalui Anulus tendineus ke sekeliling For. Opticum Dibungkus oleh Fascia Bulbi Semua otot bola mata diinnervasi N. III, kecuali m. Rectus Lat (N. VI) dan m. Obliquus Inferior (N. IV) 7. M. LEVATOR PALPEBRALIS Untuk mengangkat Palpebra Superior ( = buka mata ) Innervasi oleh N. Oculomotoris (III) C. STRUKTUR PENUNJANG ORBITA 18

 SEPTUM ORBITA o o o Terdapat Superior + Inferior Melekat dari Margo Orbitalis Sup + Inf ke tepi dalam Palpebra Sup + Inf Sehingga Aditus Orbitae tertutup FASCIA BULBI ( = Tenons Capsule) o o Membungkus seluruh Sclera dari Bulbus Oculi (kecuali Cornea + N. Juga membungkus otot-otot Intrinsic bola mata CORPUS ADIPOSUM ORBITA o o Jaringan lemak yang mengisi semua ruang yang tidak ditempati oleh otot, pembuluh darah, syaraf, Bulbus Oculi Sehingga mengfiksasi Bulbus Oculi + sebagai bantal protector Media Refractile Mata Cornea Humor aquaeous Lensa crystallina Corpus vitreus Arteri dalam Orbita, berasal dari: 1. A. OPHTHALMICA (arteri utama) o o Masuk Cavum Orbita melalui For. Opticum Bercabang: 1. A. Centralis Retinae A. Supraorbitalis A. Supratrochlearis A. Lacrimalis A. Dorsalis Nasi A. Ethmoidalis Anterior 19 Opticus)

A. Ethmoidalis Posterior A. Ciliaris Anterior A. Ciliaris Posterior Longi 2. A. INFRAORBITALIS o o Cabang A. Maxillaris Masuk ke cavum orbita pada Fissura Orbitale Inferior

Vena dalam orbita Terdapat 2 Vena Utama: 1. V. OPHTHALMICA SUPERIOR via Fissura Orbitale Sup. 2. V. OPHTHALMICA INFERIOR via Fissura Orbitale Inf.

V. Ophthalmica Inferior o o Ke V. Ophth. Sup + Plexus pterygoideus Anastomose dengan V. Angularis / V. Facialis

V. Ophthalmica Superior Sinus Cavernosus Saraf dalam orbita 20

 Ke dalam Orbita, masuk: 1. N. OPTICUS via For. Opticum 2. N. OPHTHALMICUS (cabang N. V) via fissura Orbitale Superior N. OPTICUS masuk dalam Bulbus Oculi N. OPHTHALMICUS bercabang intraorbital: 1. N. Frontalis 2. N. Lacrimalis 3. N. Nasociliaris, cabang N. ethmoidalis ant N. ethmoidalis post N. Ciliaris Breves N. Ciliaris Longus

N. Oculomotoris (III), N. Trochlearis (IV), N. Abducens (VI) via Fissura Orbitale Inferior

Mmekanisme melihat! a. Anatomi Mata Struktur mata tambahan Mata dilindungi dari kotoran dan benda asing oleh alis, bulu mata dan kelopak mata. Konjungtiva adalah suatu membran tipis yang melapisi kelopak mata ( konjungtiva palpebra), kecuali darah pupil. Konjungtiva palpebra melipat kedalam dan menyatu dengan konjungtiva bulbar membentuk kantung yang disebut sakus konjungtiva. Walaupun konjungtiva transparan, bagian palpebra tampak merah muda karena pantulan dari pembuluh pembuluh darah yang ada didalamnya, pembuluh pembuluh darah kecil dapat dari konjungtiva bulbar diatas sklera mata. Konjungtiva melindungi mata dan mencegah mata dari kekeringan. 21

Kelenjar lakrimalis teletak pada sebelah atas dan lateral dari bola mata. Kelenjar lakrimalis mengsekresi cairan lakrimalis. Air mata berguna untuk membasahi dan melembabkan kornea, kelebihan sekresi akan dialirkan ke kantung lakrimalis yang terletak pada sisi hidung dekat mata dan melalui duktus nasolakrimalis untuk kehidung. Bola Mata Bola mata disusun oleh tiga lapisan, yaitu : sklera, koroid, dan retina. Lapisan terluar yang kencang atau sklera tampak putih gelap dan ada yang bening yaitu pada bagian iris dan pupil yang membantuk kornea. Lapisan tengan yaitu koroid mengandung pembuluh pembuluh darah yang arteriolnya masu kedalam badan siliar yang menempel pada ligamen suspensori dan iris. Lapisan terdalam adalah retina yang tidak mempunyai bagian anterior mengandung reseptor cahaya ( fotoreseptor ) yang terdiri dari sel batang dan sel kerucut. Reseptor cahaya melakukan synap dengan saraf - saraf bipolar diretina dan kemudian dengan saraf saraf ganglion diteruskan keserabut saraf optikus. Sel kerucut lebih sedikit dibanding sel batang. Sel kerucut dapat ditemukan di dekat pusat retina dan diperkirakan menjadi reseptor terhadap cahaya terang dan penglihatan warna. Sel sel batang ditemukan banyak pada daerah perifer retina yang merupakan reseptor terhadap gelap atau penglihatan malam. Sel sel batang mengandung rhodopsin yaitu suatu protein fotosintetif yang cepat berkurang dalam cahaya terang. Regenerasi rhodopsin bersifat lambat tergantung pada tersedianya vitamin A, mata memerlukan waktu untuk beradaptasi dari terang ke gelap. Defisiensi vitamin A mempengaruhi kemampuan melihat dimalam hari.

Ruangan pada mata Bagian dalam bola mata terdiri dari 2 rongga ; anterior dan posterior. Rongga anterior teletak didepan lensa, selanjutnya dibagi lagi kedalam dua ruang ; ruang anterior ( antara kornea dan iris ) dan ruang posterior ( antara iris dan lensa ). Rongga anterior berisi cairan bening yang dinamakan humor aqueous yang diproduksi dalam badan ciliary, mengalir kedalam ruang posterior melewati pupil masuk keruang anterior dan dikeluarkan melalui saluran schelmm yang menghubungkan iris dan kornea ( sudut ruang anterior ). Iris dan lensa 22

Iris adalah berwarna, membran membentuk cairan ( bundar ) mengandung dilator involunter dan otot otot spingter yang mengatur ukuran pupil. Pupil adalah ruangan ditengah tengah iris, ukuran pupil bervariasi dalam merespon intensitas cahaya dan memfokuskan objek ( akomodasi ) untuk memperjelas penglihatan, pupil mengecil jika cahaya terang atau untuk penglihatan dekat. Lensa mata merupakan suatu kristal, berbentuk bikonfek ( cembung ) bening, terletak dibelakang iris, terbagi kedalam ruang anterior dan posterior. Lensatersusun dari sel sel epitel yang dibungkus oleh membrab elastis, ketebalannya dapat berubah ubah menjadi lensa cembung bila refraksi lebih besar. Otot otot mata Otot otot mata terdiri dari dua tipe; ekstrinsik dan intrinsik. Otot otot intrinsi bersifat volunter ( dibawah sadar ), diluar bola mata yang mengontrol pergerakan diluar mata. Otot otot intrinsik bersifat involunter ( tidak disadari ) berada dalam badan ciliary yang mengontrol ketebalan dan ketipisan lensa, iris dan ukuran pupil. Sudut filtrasi Sudut filtrasi ini terdapat didalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran descemet dan membran bowman lalu ke posterior 0,75 mm, kemudian kedalam mengelilingi kanal schelmm dan trabekula sampai ke COA. Akhir dari membran descemet disebut garis schwalbe. Limbus terdiri dari 2 lapisan epitel dan stroma. Epitelnya dua kali setebal epitel kornea. Didalam stromanya terdapat serat serat saraf dan cabang akhir dari A. siliaris anterior. Bagian terpenting dari sudut foltrasi adalah trabekula, yang terdiri dari : 1. Trabekula korneoskeral, serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea dan menuju kebelakang, mengelilingi kanal schelmm untuk berinsersi pada sklera. 2. Trabekula uveal, serabut berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke skleralspur ( insersi dari m. siliarir ) dan sebagian ke m. siliaris meridional. 3. serabut berasal dari akhir membran descemet ( garis schwalbe ), menuju kejaringan pengikat m. siliaris radialis dan sirkularis. 4. Ligamentum pektinatum rudimenter, berasaal dari dataran depan iris menuju ke depan trabekula. Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, jaringan homogen, elastis, dan seluruhnya diliputi endotel. Keseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang, sehingga bila ada 23

darah dalam canal schelmm, dapat terlihat dari luar. b. Fisiologi Penglihatan Cahaya masuk ke mata dan di belokkan (refraksi) ketika melalui kornea dan struktur-struktur lain dari mata (kornea, humor aqueous, lensa, humor vitreous) yang mempunyai kepadatan berbeda-beda untuk difokuskan di retina, hal ini disebut kesalahan refraksi. Mata mengatur (akomodasi) sedemikian rupa ketika melihat objek yang jaraknya bervariasi dengan menipiskan dan menebalkan lensa. Pemglihatan dekat memerlukan kontraksi dari badan ciliary, yang bisa memendekkan jarak antara kedua sisi badan ciliary yang diikuti dengan relaksasi ligamen pada lensa. Lensa menjadi lebih cembung agar cahaya dapat terfokuskan pada retina. Penglihatan yang terus menerus dapat menimbulkan ketegangan mata karena kontraksi yang menetap (konstan) dari otot-otot ciliary. Hal ini dapat dikurangi dengan seringnya mengganti jarak antara objek dengan mata. Akomodasi juga dinbantu dengan perubahan ukuran pupil. Penglihatan dekat, iris akan mengecilkan pupil agar cahaya lebih kuat melelui lensa yang tebal. Cahaya diterima oleh fotoreseptor pada retina dan dirubah menjadi aktivitas listrik diteruskan ke kortek. Serabut-serabut saraf optikus terbagi di optik chiasma (persilangan saraf mata kanan dan kiri), bagian medial dari masing-masing saraf bersilangan pada sisi yang berlawanan dan impuls diteruskan ke korteks visual. Tekanan dalam bola mata (intra occular pressure/IOP) Tekanan dalam bola mata dipertahankan oleh keseimbangan antara produksi dan pengaliran dari humor aqueous. Pengaliran dapat dihambat oleh bendungan pada jaringan trabekula (yang menyaring humor aquoeus ketika masuk kesaluran schellem) atau dfengan meningkatnya tekanan pada vena-vena sekitar sclera yang bermuara kesaluran schellem. Sedikit humor aqueous dapat maengalir keruang otot-otot ciliary kemudian ke ruang suprakoroid. Pemasukan kesaluran schellem dapat dihambat oleh iris. Sistem pertahanan katup (Valsava manuefer) dapat meningkatkan tekanan vena. Meningkatkan tekanan vena sekitar sklera memungkinkan berkurangnya humor aquoeus yang mengalir sehingga dapat meningkatkan IOP. Kadangkadang meningkatnya IOP dapat terjadi karena stress emosional.

24

Yang menyebabkan kebutaan mendadak pada mata kanan terutama pada lapangan pandang bagian medial, serta patomekanisme kebutaan mendadak Patomekanisme Buta mendadak :

Kenapa buta terjadi pada lapang pandang medial dan hanya pada mata sebelah kanan? Berdasarkan gambar diatas, terlihat pada no.4 yakni, apabila terdapat kelainan seperti lesi, oklusi, maupun obstruksi pada nervus optikus bagian lateral, secara langsung dapat menyebakan kerusakan pada bagian nasal atau medial pada mata, karena selain di chiasm opticum, nervus juga mengalami penyilangan pada mata. Jadi apabila terdapat kelainan pada nervus optikus bagian lateral, akan menyebabkan kebutaan mata yakni bagian medial, begitu juga sebaliknya, apabila terdapat kerusakan yang dapat menyebabkan gangguan pada nervus optikus bagian medial, maka nervus yang ada di mata secara langsung menyilang ke bagian lateral atau temporal, maka akan menyebabkan kebutaan pada bagian lateral atau temporal. Factor-faktor resiko yang dapat menyebabkan buta mendadak FAKTOR RESIKO KEBUTAAN 25

1. Trauma 2. Penyakit peradangan ( Skeleritis, koroiditis ) 3. Genetik 4. Diabetes tidak terkontrol ( Retinophaty Diabetik ) Terjadi kerusakan pembuluh darah retina / lapisan saraf mata sehingga mengalami kebocoran. Akibatnya terjadi penumpukan cairan (eksudat) yang mengandung lemak serta perdarahan retina. Lambat laun dapat menyebabkan penglihatan buram, bahkan kebutaa. Bila kerusakan retina sangat berat seorang penderita diabetes dapat menjadi buta permanent sekalipun dilakukan usaha pengobatan.

1.1.1. Mekanisme mata merah dan nyeri mengapa pada kasus ini tidak disertai dengan mata merah dan mata nyeri MATARAH Pada mata normal sclera terlihat berwarna putih karena sclera dapat terlihat melalui bagian konjungtiva dan kapsul Tenon yang tipis dan tembus sinar. Hiperemi konjungtive terjadi akibat bertambahnya asupan pembuluh darah ataupun berkurangnya pengeluaran darah seperti pada pembendungan pembuluh darah. Bila terjadi pelebaran pembuluh darah konjungtiva atau episklera atau perdarahan antara konjungtiva dan sclera maka akan terlihat mata merah yang sebenarnya berwarna merah pada mata yang sebelumnya berwarna putih. Mata berwarna merah akibat melebarnya pembuluh darah konjungtiva yang terjadi pada peradangan mata aku, misalnya: Konjungtivitis pembuluh superfisial yang melebar, maka bila diberi epinefrin topical akan terjadi vasokonstriksi sehingga mata akan kembali putih. Keratitis pleksus arteri konjungtiva permukaan lebar, sedang pembuluh darah arteri

perikornea yang letak lebih dalam akan melebar pada iritis dan glaucoma akut kongestif. Iridoskilitis

Pada konjungtivitis terdapat pembuluh darah: Arteri konjungtiva posterior yang memperdarahi konjungtiva bulbi. 26

Arteri siliar anterior atau episklera yang memberikan cabang: Arteri episklera masuk ke dalam bola mata dan dengan ateri sirkular mayor atau pleksus siliar, yang akan memperdarahi irirs dan badan siliar. Arteri perikornea, yang memperdarahi kornea Arteri epusklera yang terletak di aras sklera, merupakan bagian arteri siliar anterior yang memberikan perdarahan ke dalam bola mata.

Bila terjadi pelebaran pembuluh-pembuluh darah di atas maka akan terjadi mata merah. Selain melebarnya pembuluh darah, mata merah dapat juga terjadi akibat pecahnya salah satu dari kedia pembuluh darah di atas dan darah tertimbun di bawah jaringan konjungtiva. Keadaa ini disebut juga sebagai perdarahan subkonjungtiva. Klasifikasi mata merah: 1. Merah gelap sklera tidak jelas : perdarahan subkonjungtiva 2. Infeksi bulbar dan tarsal difus: Konjungtivitis infektif Konjungtivitis alergi Glaucoma sudut tertutup

3. Infeksi bulbar difus/local Episkleritis Skleritis

4. Infeksi perilimbus: Uveitis Abrasi Keratitis 27

Abrasi kornea Benda asing pada kornea

Mata nyeri Nyeri pada mata banyak penyebabnya. Gambaran nyeripun bermacam-macam, nyeri dapat dirasakan seperti: Terbakar Nyeri tekan Perasaan tertarik.

Beberapa kasus nyeri dapat ditemukan diantaranya nyeri sewaktu berkedip terdapat pada abrasi kornea dan benda asing dalam mata. Fotofobia adalah nyeri mata yang berhubugnan dengan cahaya, seperti terdapat pada radang iris dan lapis tengah mata. Nyeri kepala dan nyeri mata seringkali dijumpai pada glaucoma sedut sempit. Nyeri mata saat mata digerakkan terdapat pada Neuritis optic. Nyeri mata pada alis mata atau nyeri temporal mungkin menjadi petunjuk adanya arteritis temporal. Klasifikasi Mata nyeri: 1. Tidak nyaman: Blefaritis Mata Kering Konjungtivitis Alergi Penyakit mata distroid

2. Nyeri ketika mata tidak bergerak : Neuritis optic 3. Nyeri disekitar mata: 28

Asteritis sell raksasa Migren Selulitis orbita Penyabab sakit kepala

4. Nyeri berat Abrasi kornea/benda asing Keratitis Glaukoma sudut tertutup Endotalmitis Uveitis Skleritis Miositis

Referensi: James, Bruce dkk. Lecture Notes Oftalmologi. 2006. Jakarta: Erlangga. Ilyas, H. Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. 2009: Jakarta: FKUI. Swartz, Mark. H. Buku Ajar Diagnostik Fisik. 1995. Jakarta: EGC

Langkah diagnostic pada kasus LANGKAH DIAGNOSTIK Anamesis Apakah daerah samping mata juga mengalami kebutaan? Apakah terdapat rasa kilatan pada mata? Apakah ada pemicu dalam keadaan ini?

29

Apakah terdapat kekaburan pada mata? Apakah terasa gatal pada mata? Apakah sakit saat mata digerakkan? Apakah mata terasa kering/berair dll?Apakah memiliki penyakit sistemik?keluarga? Apakah mengkonsumsi obat mata?

Pemeriksaan Dasar Mata 1. Pemeriksaan visus Pemeriksaan visus dilakukan dengan membaca kartu Snellen pada jarak 6 meter. Masingmasing mata diperiksa secara terpisah, diikuti dengan pemeriksaan menggunakan pinhole untuk menyingkirkan kelainan visus akibat gangguan refraksi. Penilaian diukur dari barisan terkecil yang masih dapat dibaca oleh pasien dengan benar, dengan nilai normal visus adalah 6/6. Apabila pasien hanya bisa membedakan gerakan tangan pemeriksa maka visusnyaadalah 1/300, sedangkan apabila pasien hanya dapat membedakan kesan gelap terang (cahaya) maka visusnya 1/5 Hal-hal yang dinilai dalam pemeriksaan visus: Kartu snellen standar Kartu tajam penglihatan saku Menilai pasien dengan penglihatan buruk Memeriksa pasien yang tidak dapat membaca

2. Pemeriksaan lapang pandang Pemeriksaan lapang pandang bertujuan untuk memeriksa batas perifer penglihatan, yaitu batas dimana benda dapat dilihat bila mata difiksasi pada satu titik. Lapang pandang yang normal mempunyai bentuk tertentu dan tidak sama ke semua jurusan, misalnya ke lateral kita dapat melihat 90 100o dari titik fiksasi, ke medial 60o, ke atas 50 60o dan ke bawah 60 75o. Terdapat 30

dua

jenis

pemeriksaan secara kasar

lapang (tes

pandang konfrontasi)

yaitu dan

pemeriksaan

pemeriksaan yang lebih teliti dengan menggunakan kampimeter atau perimeter. 3. Gerakkan mata Posisi bola mata penting untuk pemeriksaan, apakah ada perubahan posisi mata, apakah terdapat kejulingan mata. Dokter akan melakukan inspeksi (pemeriksaan dengan mengamati) bola mata dan ia akan meminta Anda untuk menggerakkan bola mata, ke delapan arah mata angin. Bila ada masalah pada otot atau juling, biasanya akan terlihat pada pemeriksaan mata ini. Hal-hal yang dinilai dalam pemeriksaan gerakan mata : Pemeriksaan kesesuaian mata Melakukan uji tutup Menilai posisi utama pandangan mata Menilai refleks cahaya pupil Menilai refleks dekat

4. Struktur Mata interna Eksterna Memeriksa bagian-bagian mata ini seperti Kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil, Iris, Kamera okuli anterior, Aparatus lakrimal dan menilai adanya kelainan pada bagain-bagain itu.

5. Oftalmoskopi

31

Pemeriksaan funduskopi di bidang neurologi bertujuan untuk menilai keadaan fundus okuli terutama retina dan papil nervus optikus. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan alat berupa oftalmoskop. Papil normal berbentuk lonjong, warna jingga muda, di bagian temporal sedikit pucat, batas dengan sekitarnya tegas, hanya di bagian nasal agak kabur. Selain itu juga terdapat lekukan fisiologis. Pembuluh darah muncul di bagian tengah, bercabang keatas. Jalannya arteri agak lurus, sedangkan vena berkelok-kelok. Perbandingan besar vena : arter adalah 5:4 sampai 3:2.5 6. Tes penglihatan warna Tes buta warna Ishihara terdiri dari lembaran yang didalamnya terdapat titik-titik dengan berbagai warna dan ukuran. Titik berwarna tersebut disusun sehingga membentuk lingkaran. Warna titik itu dibuat sedemikian rupa sehingga orang buta warna tidak akan melihat perbedaan warna seperti yang dilihat orang normal (pseudo-isochromaticism).

Pada orang normal, di dalam lingkaran akan tampak angka atau garis tertentu. Tetapi pada orang buta warna, yang tampak pada lingkaran akan berbeda seperti yang dilihat oleh orang normal.

32

Tes Ishihara biasanya dilengkapi oleh kunci jawaban untuk setiap lembarnya. Hasil tes seseorang akan dibandingkan dengan kunci jawaban tersebut. Dari sini dapat ditentukan apakah seseorang normal atau buta warna. Tes ini biasanya dilakukan pada saat kita mengurus surat keterangan berbadan sehat Oklusi Arteri Retina Sentralis Gambaran klinis : penurunan penglihatan hebat yang tidak nyeri Oftalmoskopi : terlihat cherry-red spot, segmentasi arteri retina, retina opak, kekeruhan Tes warna, laboratorium, perimetri tes = normal

Obstruksi Vena Retina Sentralis Dari perdarahan retina kecil-kecil tersebar dan bercak cotton wool sampai gambaran perdarahan hebat (dengan perdarahan retina superfisial dan dalam yang kadang-kadang dapat pecah ke dalam korpus vitreum) Penurunan tajam penglihatan sentral ataupun perifer mendadak Tidak terdapat rasa sakit dan mengenai satu mata Pemeriksaan funduskopi :Terlihat vena yang berkelok-kelok dan lebar disertai sembab retina dan makula Perdarahan di seluruh polus posterior dan eksudat lunak Biasanya arteriol menyempit yang menujukan adanya penyakit mikrovaskular

33

Ablatio Retina Ablasio regmatogenosa Oftalmoskopi : retina terlihat opak, peninggian retina sensorik, retina terlepas/putus Tes penglihatan, laboratorium, tes warna = normal

Ablasio retina akibat traksi Adanya jaringan parut yang melekat pd retina lasio retina hemoragik Terkait degeneratif, infeksi & inflamasi terbatas makula

Non regm atogenosa

Regmatog enosa

NEURITIS OPTIC Funduskopi : retrobulbar normal papilitis derajat pembengkakan disk bvariasi 34

Prognosis visus biasanya kembali normal / tingkat fungsional

Neuritis Intraokular (papilitis) Funduskopi : o o o o papil merah, bts tdk nyata, edema, penonjolan <2 D Kdng terlihat bergaris2 disebabkan udem (sekitar papil) serabut saraf renggang Bercak eksudat di retina perdarahan lidah api Eksudat di dpn papil, dlm badan kaca / sekitar macula neuroretinitis

DD

Oklusi Arteri Retina Sentralis

DEFINISI Arteri retinal pusat, saluran utama yang menyuplai darah untuk retina, bisa menjadi betul-betul mampet karena penyakit atherosclerosis atau partikel, seperti gumpalan darah, yang masuk peredaran darah dan menghalangi saluran (emboli). Radang pembuluh darah adalah juga mungkin menyebabkan retinal arteri tersekat. Pada orang dengan glaukoma, penyakit gula, atau tekanan darah tinggi, berbagai proses mungkin terjadi, yang bisa menyebabkan tersekatnya vena.

35

Jika arteri pusat retinal mampet, mata yang terkena mengalami kehilangan pandangan mendadak tetapi tanpa rasa sakit. Tersekatnya vena retinal pusat menyebabkan vena yang penuh dan mengembang di depan saraf optik. Kehilangan jarak pandang dari yang ringan hingga hebat karena arteri retinal pusat tersekat. Kekambuhan sering terjadi. Selain kehilangan pandangan yang parah, komplikasi dari arteri atau vena retinal pusat tersekat termasuk pendarahan ke dalam mata dan glaukoma disebabkan oleh pertumbuhan pembuluh darah abnormal di selaput pelangi dan sudut, di mana cairan dialirkan dari mata. DIAGNOSA Menggunakan ophthalmoscope, seorang dokter bisa melihat perubahani di pembuluh darah dan tanda lain berkurangnya suplai darah ke retina, seperti kepucatan retina pada kasus arterial yang tersekta atau vena yang penuh dan pembengkakan di depan saraf optic pada kasus vena tersekat. Tindakan Fluorescein angiography dimana seorang dokter menyuntikkan pewarna ke dalam urat darah dan lalu memotret retina membantu menentukan banyak sedikitnya kerusakan pada retina dan membantu rencana pengobatan oleh dokter. Doppler ultrasound memindai kadang-kadang mungkin dipergunakan untuk memeriksa darah mengalir di saluran darah. PENGOBATAN Pengobatan sesegera sering diberikan dalam percobaan menghilangkan penghalangan arteri retinal. Tetapi, pengobatan jarang efektif. Tekanan di dalam mata bisa dikurangi dengan memijat kelopak mata tertutup sebentar-sebentar dengan jari. Alternatif lain, satu prosedur yang disebut paracentesis chamber anterior mungkin membantu menurangi tekanan di dalam mata. Pada prosedur ini, tetes mata diteteskan di mata untuk membuat mata mati rasa, lalu jarum dimasukkan ke dalam bilik anterior mata untuk meyedot sedikit cairan, sehingga secara cepat mengurangi tekanan di mata. Mengurangi tekanan di dalam mata dengan pijatan atau paracentesis chamber anterior dapat mengeluarkan gumpalan darah atau penyumbat lain dan dapat memasuki cabang bilik yang lebih kecil, sehingga mengurangi area kerusakan pada retina. Umumnya tidak ada terapi obat yang disetujui. Pengobatan laser mungkin digunakan untuk menghancurkan pembuluh darah abnormal jika mereka berkembang ke selaput pelangi atau sudut. ABLASIO RETINA 36

Definisi : Ditandai oleh adanya pemisahan retina sensorik yaitu fotoreseptor terhadap lapisan jaringan bagian dalam dari epitel pigmen retina di bawahnya sehingga terisi cairan pada celah potensial retina. Epidemiologi : 1 : 10.000 orang/tahun USA Semua usia, tapi biasanya pada usia setengah baya atau lebih tua Besar kemungkinannya terjadi pd org miopia dan pada orang yang keluarganya pernah mengalami ablasio retina Merupakan Penyakit keturunan,walaupun agak jarang terjadi pada bayi dan anak-anak

Etiologi : Sering terjadi secara spontan Trauma Adanya 1 atau lebih robekan-robekan atau lubang-lubang pada retina Ablasio retina regmatosa Terjadinya penimbunan eksudat di bawah retina sehingga retina terangkat Ablasio retina nonregmatosa Adanya jaringan parut yang melekat pada retina Ablasio retina traksi Akibat retinopati akibat prematuritas pada bayi premature Tumor Peradangan hebat

Faktor Resiko : 37

Rabun dekat Riwayat keluarga dengan ablasio retina Diabetes yang tidak terkontrol

Ablasio retina tebagi 3 jenis : 1. Ablasio Retina Regmatosa 2. Ablasio Retina Eksudatif 3. Ablasio Retina Traksi

Ablasio Retina Regmatosa Definisi : Ablasi terjadi karna adanya robekan pada retina sehingga cairan masuk ke belakang antara sel pigmen epitel dengan retina. Etiologi : Mata dengan miopi tinggi Pasca retinitis Degenerasi retina di bagian perifer Trauma

Gejala : Gangguan penglihatan (kadang-kadang terlihat seperti tabir yang menutup) Riwayat adanya pijaran api (fotopsia) pada lapangan penglihatan Penglihatan akan turun secara akut bila lepasnya retina macula lutea

38

Ablasio Retina Eksudatif Definisi : Ablasi terjadi akibat tertimbunnya eksudat di bawah retina dan mengangkat retina. Etiologi : Penimbunan cairan subretina (O.K Koroid) : Skleritis Koroiditis Tumor retrobulbar Radang uvea Idiopati Toksimia gravidum

Gejala : Defek lapangan pandang = hilangnya fungsi penglihatan umumnya hanya terjadi pada salah satu bagian dari lapangan pandang,kemudian menyebar sejalan dengan perkembangan ablasio. Pandangan berasap Tidak menimbulkan nyeri

*Ablasi dapat hilang atau menetap bertahun-tahun setelah penyebab berkurang atau hilang. Ablasio Retina Traksi (tarikan) Definisi : Ablasi akibat terlepasnya jaringan retina terjadi akibat tarikan jaringan parut pada badan kaca. Etiologi : Diabetes mellitus proliferatif 39

Trauma Perdarahan badan kaca akibat bedah atau infeksi

Gejala : Penglihatan kabur

Diagnosis : Oftalmoskopi Ketajaman penglihatan Tes refraksi Respon reflex pupil Gangguan pengenalan warna Pemeriksaan slit slam Tekanan intra okuler USG mata Angiografi flourosensi Elektroretinogram

Pencegahan : Gunakan kacamata pelindung mencegah trauma Penderita diabetes sebaiknya mengontrol gula darah secara seksama Jika beresiko menderita ablasio,periksa mata minimal setahun sekali

40

Pengobatan : Prinsip : melekatkan kembali lapisan retina Pengobatan sesuai dengan tipe dan penyebab : Regmatosa : menutup lubang Cryosurgery Scleral buckling Kasus berat : SB + Vitrectomy

Exudatif : Umumnya non operatif , terapi sesuai kausa

Tractional : Bersihan vitreus dari jaringan fibrotik Vitrectomy

Prognosis : * Terapi yang cepat : prognosis lebih baik * Perbaikan anatomis kadang tidak sejalan dengan perbaikan fungsi

Penatalaksanaan dari DD 1. Ablatio Retina Pengobatan pada ablasi retina adalah pembedahan. Sebelum pembedahan pasien dirawat dengan mata ditutup. Pembedahan dilakukan secepat mungkin dan sebaiknya antara 1-2 hari. Pengobatan dilakukan untuk melekatkan kambali bagian retina yang lepas dengan diatermi dan laser. Diatermi ini dapat berupa : Diatermi permukaan ( surface diatermy) 41

Diatermi setengah tebal sklera ( partial penetrating diatermy) sesudah reseksi sklera.

Hal ini dilakukan dengan / tanpa mengeluarkan cairan subretina. Pengeluaran dilakukan di luar daerah reseksi dan terutama di daerah dimana ablasi paling tinggi. Implan diletakkan didalam kantong sklera yang sudah direseksi yang akan mendekatkan sklera dengan retina dan mengakibatkan pengikatan yang terlokalisir. 2. Obstruksi Vena Retina Sentralis Pengobatan terutama ditujukan kepada mencari penyebab dan mengobatinya,

antikoagulasia, dan fotokoagulasia daerah retina yang mangalami hipoksia. Steroid diberi bila penyumbatan disababkan oleh flebitis. Akibat penyumbatan ini akan terjadi gangguan fungsi penglihatan sehingga tajam penglihatan menjadi berkurang. Pada keadaan ini dapat dipertimbangkan untuk melakukan fotokoagulasi. 3. Oklusi Arteri Retina Sentralis Pengobatan dini dengan tujuan menurunkan tekanan bola mata, dapat dilakukan dengan: Mengurut bola mata atau pemberian asetazolamid atau juga parasentesis bilik mata depan. Pemberian vasodilator bersama antikoagulan Steroid diberikan bila diduga terdapat peradangan.

Pasien dengan oklusi retina sentral harus secepatnya diberikan O2.

42

BAB III PENUTUP Kesimpulan Kebutaan mendadak dapat terjadi dengan beberapa factor penyebab yang berbeda-beda, diantaranya adalalh ablasio retina, neuritis optic. Oleh karena itu harus dilakukan pencegahan dini unutk menghindari terjadinya gejala buta mendadak ini, serta diperlukan adanya anamnesis dan pemeriksaan yang tepat dan terstruktur untuk mengetahui penyebab dari gejala buta mendadak sehingga dapat diberikan terapi yang sesuai dengan penyakit

43

DAFTAR PUSTAKA James Bruce, dkk. Lecture Note Oftalmologi. 2005. Jakarta: Erlangga Guyton dan Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 2008. Jakarta: EGC Ilyas, H. Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. 2009. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Swartz, Mark H. Buku Ajar Diagnostik Fisik. 1995. Jakarta: EGC.

44