TRACHOMA

A.Definisi Trakoma adalah suatu bentuk keratokonjungtivitis kronis yang disebabkan olehinfeksi bakteri Chlamydia trachomatis (Solomon, 2010). B. Etiologi Trakoma disebabkan oleh Chlamydia trachomatis serotipe A, B, Ba dan C.Masing- masing serotipe ditemukan di tempat dan komunitas yang berbeda beda.Chlamydia adalah gram negatif, yang berbiak intraseluler. Spesies C trachomatis menyebabkan trakoma dan infeksi kelamin ( serotipe D-K) dan limfogranuloma venerum ( serotipe L1-L3). Serotipe D-K biasanya

menyebabkan konjungtivitis folikular kronis yang secara klinis sulit dibedakan dengan trakoma, termasuk konjungtivitis folikular dengan pannus, dan konjungtiva scar. Namun, serotipe genital ini tidak memiliki siklus transmisi yang stabil dalam komunitas. Karenaitu, tidak terlibat dalam penyebab kebutaan karena trakoma (Solomon et al, 2004). C. Patofisiologi Infeksi menyebabkan inflamasi, yang predominan limfositik dan infiltrat monosit dengan plasma sel dan makrofag dalam folikel. Gambaran tipe folikel dengan pusat germinal dangan pulaupulau proliferasi sel B yang dikelilingi sebukan sel T. Infeksi konjungtiva yang rekuren menyebabkan inflamasi yang lama yangmenyebabkan konjungtival scarring . Scarring diasosiasikan dengan atropi epitel konjungtiva, hilangnya sel goblet, dan pergantian jaringan normal, longgar dan stroma vaskular subepitel dengan jaringan ikat kolagen tipe IV dan V (Solomon et al , 2004). D. Perjalanan Penyakit dan Tanda Klinis Secara klinis, trakoma dapat dibagi menjadi fase akut dan fase kronis , tetapi tanda akut dan kronis dapat muncul dalam waktu yang bersamaan dalam satu individu. Derajat keparahan dari

infeksi mata oleh Chlamydia trachomatis dapat ringan sampai dengan berat. Banyak infeksinya bersifat asimtomatis. Sesuai dengan masa inkubasinya yaitu 5-10 hari, infeksi konjungtiva menyebabkan iritasi, mata merah, dan discharge mukopurulen. Keterlibatan kornea pada proses inflamasi akut dapat menimbulkan nyeri dan fotofobia. Secara umum, gejala lebihringan dari tampilan mata.Tanda awal infeksi yang kurang spesifik adalah vasodilatasi dari pembuluh darah konjungtiva. Perubahan spesifik terjadi beberapa minggu setelah infeksi, yaitu dengan munculnya folikel-folikel pada konjungtiva fornics, konjungtiva tarsal dan limbus. Folikel adalah adalah limfoid germinal dan ditemukan dibawah lapisan epitel. Folikel terlihat sebagai massa abu-abu atau creamy dengan diameter 0,2-3,0 mm. Tidaklah normal bila ditemukan satu atau dua folikel pada mata yang sehat, tertama di canthi lateral atau medial. Karena lapisan superfisial dari stroma konjungtiva memiliki sedikit jaringan limfoid sampai kurang lebih 3 bulan setelah lahir, neonatus tidak mampu menahan respon folikular terhadap infeksi mata oleh Chlamydia. Papil juga dapat terlihat pada fase ini :pada kasus ringan terlihat titik-titik merah kecil dengan mata telanjang. Dengan bantuan slit lamp, papil terlihat sebagai pembengkakan kecil konjungtiva, dengan vaskularisasi di tengahnya.Ketika inflamasi bertambah berat, reaksi papilar pada konjungtiva tarsal diasosiasikan dengan penebalan konjungtiva, pertambahan vaskularisasi pembuluh tarsal, dan kadang kadang edema palpebra. Bila kornea terlibat pada proses inflamasi, keratitis punctata superficialis dapat dideteksi dengan tesflouresensi. Infiltrat superficial atau pannus (infiltrasi subepitel dari jaringan fibrovaskular ke perifer kornea) mengindikasikan inflamasi kornea. Folikel, papildan tanda kornea lain adalah tanda dari fase aktif, namun pannus dapat bertahan setelah fase aktif. Resolusi dari folikel ditandai dengan terjadinya scarring pada sub epitel konjungtiva. Deposisi dari skar biasanya di konjungtiva tarsal atas, walaupun konjungtiva fornces, konjungtiva bulbi dan daerah atas kornea dapat terkena. Di daerah endemis trakoma, sikatrik pada daerah tarsal karena episode infeksi berulang menjadi dapat terlihat secara makroskopis dengan mengeversi palpebra atas, nampak seperti plester putih dengan latar konjungtiva yang eritematous. Dilimbus, pergantian folikel menjadi scar mengahasilkan formasi depresi translusen pada corneoscleral junction yang disebut Herberts pits Bila scar pada konjungtiva tarsal cukup banyak berkumpul, menyebabkan kelopak mata atas menekuk ke dalam dan menyebabkan bulu mata mengenai bola mata,hal ini disebut trikiasis. Ketika semua bagian kelopak mengarah ke dalam disebutentropion. Trikiasis sangat mengiritasi. Penderita kadang mencabut sendiri bulumata atau memplester kelopak mata agar mengahadap ke

luar.Selain nyeri, trikiasis juga mencederai kornea, sebagai efek abrasi kornea dapat terjadi infeksi sekunder oleh jamur atau bakteri. Karena sikatrik bersifat opak maka penglihatan dapat terganggu bila mengenai daerah sentral kornea (Solomon et al, 2004) E. Grading Trakoma Pembagian menurut McCallan Stadium Nama Gejala

stadium I

Trakoma Insipien

Folikel imatur, hipertrofi papilar minimal

Stadium II

Trakoma

Folikel

matur

pada

dataran

tarsal atas Stadium IIA Dengan papilar menonjol Stadium IIB Dengan hipertrofifolikular yang menonjol Stadium III Trakoma sikatrik Aktivitas kuat dengan folikel matur tertimbun di bawah hipertrofi Keratitis, folikel limbus yang

hipertrofi papilar yang hebat Parut pada konjungtiva tarsal atas, permulaan trikiasis dan entropion

Stadium IV

Trakoma sembuh

Tak aktif, tak ada hipertrofi papillar ataufolikular, parut

dalam bermacam derajat deviasi

(Ilyas, S, 2007) Pembagaian menurut WHO Simplified Trachoma Grading Scheme

1. Trakoma Folikular (TF)

Trakoma dengan adanya 5 atau lebih folikel dengan diameter 0,5 mm didaerah sentral konjungtiva tarsal superior Bentuk ini umumnya ditemukan pada anak-anak, dengan prevalensi puncak pada 3-5 tahun

2. Trakoma Inflamasi berat (TI)

Ditandai konjungtiva tarsal superior yang menebal dan pertumbuhanvaskular tarsal. Papil terlihat dengan pemeriksaan slit lamp

.3. Sikatrik Trakoma (TS)

Ditandai dengan adanya sikatrik yang mudah terlihat pada konjungtivatarsal. Memiliki resiko trikiasis ke depannya, semakin banyak sikatrik semakin besar resiko terjadinya trikiasis.

4. Trikiasis (TT)

Ditandai dengan adanya bulu mata yang mengarah ke bola mata. Potensial untuk menyebabkan opasitas kornea

5. Opasitas Kornea (CO)

Ditandai dengan kekeruhan kornea yang terlihat di atas pupil. kekeruhan kornea menandakan prevalensi gangguan visus atau kebutaanakibat trakoma (Salomon et al, 2010) F. Diagnosa 1. Riwayat Penyakit Trakoma aktif biasanya ditemukan pada anak anak, dan penduduk pada daerah endemis, hanya menimbulkan sedikit keluhan. Penderita dengan trikiasis bisasimtomatis. Beratnya keluhan

bergantung pada banyaknya bulu mata yangmenyentuh bola mata, ada atau tidaknya abrasi kornea, dan ada tidaknya blefarospasme. 2. Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan mata untuk tanda-tanda klinis dari trakoma meliputi pemeriksaan yang teliti terhadap bulu mata, kornea dan limbus, kemudian eversi palpebra atas, dan inspeksi konjungtiva tarsal. Binocular Loupes (x2,5) dan pencahayaan yang cukup dibutuhkan, bila memungkinkan slit lamp dapat digunakan. 3. Pemeriksaan laboratorium Mikroskopis, kultur sel, direct fluorescent antibody, enzyme immunoassay,serology,PCR, direct hybridization probetest,Ligasse chain reaction, Stranddisplacement assay, quantitative PCR (Salomon et al, 2004).4. Diagnosis Banding

Trakoma

Konjungtivitis folikularis

Vernalkatarr h

Gambaran Lesi

(Dini)papula

kecil

atau

bercak Penonjolan

merah

muda Nodul lebar

merah bertaburan dengan bintik- pucat tersusun teratur seperti datar dalam bintik kuning padakonjungtiva deretan beads susunan cobble tone padakonjung tiva atas tarsal dan

tarsal(Lanjut) Granula dan parut terutama atas padakonjungtiva tarsal

bawah,diseli muti lapisan susu Ukuran Penonjolan besar,lesi konjuntiva Penonjolan kecil, terutama Penonjolan

Lesi Lokasi Lesi

dan tarsal atas dan teristimewa lipatan konjungtiva retrotarsal kornea- pannus, bawah dan forniks infiltrasi abu-abu dan pembuluh tidak terlibat tarsus terlibat

tarsal

bawah besar,

bawah tarsus tarsus,limbus dan forniks

dapat terlibat berbusa atau frothy Mukoid atau purulen Bergetah, bertali, seperti susu

Tipe sekresi

Kotoran air

pada stadium lanjut

Pulasan

Kerokan epitel dari konjungtiva dan Kerokan tidak karakteristik Eosinofil kornea memperlihatkan eksfoliasi, (Koch-Weeks, proliferasi dan inklusi selular Morax karakteristik

Axenfeld,mikrokokus,pneum dan konstan okokus) pada sekresi kornea, Blefaritis Infiltrasi kornea Pseudoptosis

Penyulit atau sekuela

Kornea; Panus,kekeruhankornea,xerosis,Kor neaKonjungtiva:Simblefaron,Palpebra; Entropion, trikiasis

Ulkus

Ektropion

(Ilyas, S, 2007) 4. Penegakkan Diagnosa Diagnosa trakoma ditegakkan berdasarkan: a. Gejala Klinik :Bila terdapat 2 dari 4 gejala klinik yang khas, sebagai berikut : 1)Adanya prefolikel di konjungtiva tarsalis superior 2)Folikel di konjungtiva forniks superior dan limbus kornea 1/3 bagian ata 3)Panus aktif di 1/3 atas limbus kornea 4)Sikatrik berupa garis-garis atau bintang di konjungtiva palpebra/ fornikssuperior, Herberts pit di limbus korne 1/3 bagian atas

b. Kerokan konjungtiva, yang dengan pewarnaan giemsa dapat ditemukan badaninklusi Halbert staedter Prowazeki.Diagnosa trakoma juga dapat ditegakkan bila terdapat satu gejala klinis yang khas ditambah dengan kerokan konjungtiva yang menghasilkan badan inklusi. c. Biakan kerokan konjungtiva dalam yolk sac, menghasilkan badan inklusi dan badan elementer dengan pewarnaan giemsa d. Tes serologis dengan: 1)Tes fiksasi komplemen, untuk menunjukkan adanya antibodi terhadap trakoma,dengan menggunakan antigen yang murni. Melakukannya mudah,tak memerlukan peralatan canggih, cukup mempergunkan antigen yang stabil, mudah didapat di pasaran. Mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. 2)Tes mikro-imunofluoresen, menentukan antibodi antichlamydial yang spesifik, beserta sifat-sifatnya (IgM,IgA,IgG). Lebih sukar dan memerlukan peralatan canggih (Wijana N, 1993). G. Penatalaksanaan Kunci pentalaksanaan trakoma yang dikembangkan WHO adalah strategi SAFE(Surgical care, Antibiotics, Facial cleanliness, Environmental improvement). 1. Terapi antibiotik WHO merekomendasikan dua antibiotik untuk trakoma yaitu azitromisisn oral dan salep mata tetrasiklin. Azitromisin lebih baik dari tetrasiklin namun lebih mahal. Program pengontrolan trakoma di beberapa negara terbantu dengan donasiazitromisin. Konsentrasi azitromisin di plasma rendah, tapi konsentrasi di jaringantinggi, menguntungkan untuk mengatasi organisme intraselular. Azitromisin adalah drug of choice karena mudah diberikan dengan single dose .Pemberiannya dapat langsung dipantau. Karena itu compliancenya lebih tinggi dibanding tetrasiklin.

Azitromisin memiliki efikasi yang tinggi dan kejadian efek samping yangrendah. Ketika efek samping muncul, biasanya ringan; gangguan GI danrash adalah efek samping yang paling sering.

Infeksi Chlamydia trachomatis biasanya terdapat juga di nasofaring, maka bisa terjadi reinfeksi bila hanya diberi antibiotik topikal. Keuntungan lain pemberian azitromisin termasuk mengobati infeksi digenital, sistem respirasi, dan kulit. Resistensi C. trachomatis terhadap azitromisin dan tetrasiklin belum dikemukakan. Azitromisin : dewasa 1gr per oral sehari; anak anak 20 mg/kgBB per oralsehari Salep tetrasiklin 1% : mencegah sintesis bakteri protein dengan bindingdengan unit ribosom 30S dan 50S. Gunakan bila azitromisin tidak ada.Efek samping sistemik minimal. Gunakan di kedua mata selama 6 minggu

2. Tindakan bedah Pembedahan kelopak mata untuk memperbaiki trikiasis sangat penting pada penderita dengan trikiasis, yang memiliki resiko tinggi terhadap gangguan visus dan penglihatan. Rotasi kelopak mata membatasi perlukaan kornea. Pada beberapa kasus,dapat memperbaiki visus, karena merestorasi permukaan visual dan pengurangan sekresi okular dan blefarospasme 3. Kebersihan wajah Studi epidemiologi menunjukkan bahwa kebersihan wajah pada anak-anak menurunkan resiko dan juga keparahan dari trakoma aktif. Untuk mensukseskannya, pendidikan dan penyuluhan kesehatan harus berbasis komunitas dan berkesinambungan 4. Peningkatan sanitasi lingkungan Penyuluhan peningkatan sanitasi rumah dan sumber air, dan pembuanganfeses manusia yang baik. Lalat yang bisa mentransmisikan trakoma bertelur di feses manusia yangada di permukaan tanah. Mengontrol populasi lalat dengan insektisida cukup sulit.

H. Kriteria Kesembuhan Kriteria kesembuhan berdasarkan pemeriksaan dengan mata telanjang, terutama pada pengobatan masal adalah : 1)Folikel (-) 2)Infiltrat kornea (-) 3)Panus aktif (-) 4)Hiperemia (-) 5)Konjungtiva, meskipun ada sikatrik, tampak licin. Pada kasus individual, kriteria penyembuhan harus ditambah : 1)Pada pemeriksaan fluoresein, yang dilihat dengan slit lamp, menunjukkantidak ada keratitis epitelial di kornea. 2)Pada pemeriksaan mikroskopis dan kerokan konjungtiva, tidak menunjukkan adanya badan inklusi (Wijana N, 1993)

DAFTAR PUSTAKA

Ilyas, Sidarta. 2007.Ilmu Penyakit Mata, Cetakan ke-4. Jakarta: Balai PenerbitFakultas Kedokteran Universitas Indonesia Salomon, Anthony dan Hugh R Taylor. 2010. Trachoma: Treatment and Medication. eMedicine Ophtalmology. 214: 29-38 Salomon et al . 2004. Diagnosis and Assesment of Trachoma.Clinical Microbiology Review. 17: 982-1011 Wijana, Nana. 1993. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi Tegal