LBM 2 STEP 1

- Defisit neurologi fokal o Adanya kelainan neurologis

STEP 2
1. Mengapa nyerinya hanya pada sisi kepala sebelah kanan dan di daerah sekitar bola mata? 2. Mengapa diberi panadol tetapi tidak sembuh? 3. Apa hubungannya penyakit dengan hidung tersumbat, air mata nrocos dan mata merah pada sisi yang sakit? 4. Patofisiologi nyeri kepala 5. Apa saja yang diperiksa dari pemeriksaan defisit neurologi fokal? 6. Macam-macam nyeri kepala 7. Hubungan penyakit sekarang dengan nyeri kepala yang sama 4 bulan yang lalu? 8. Mengapa pada pemeriksaan tidak ditemukan defisit neurologis fokal? 9. Apa pengaruh kebiasaan merokok dengan penyakit yang diderita? 10.DD

STEP 3
1. Definisi nyeri kepala - Merupakan nyeri alih pada permukaan kepala yang berasal dari struktur permukaan dalam disebabkan dari stimulus nyeri dr dalam cranium tetapi bisa juga di tempat lain kemungkinan di luar cranium 2. Patofisiologi nyeri kepala - Terjadi pelepasan substansi di neuron makrofag melepas sitokin (IL1, IL6, TNF alfa) neuron lepas melepas ATP dan proton sdgkan sel mast melepas histamin, prostaglandin, serotonin, ekspresi enzim COX yg merangsang prostaglandin terjadi pelepasan reseptor vanilloid1, neurokinin A, substansi P, CGRP merangsang nosireseptor terjadi proses sensitisasi central sensasi nyeri

- Karena terjadi pergeseran struktur bangunan peka nyeri karena suatu desakan - Vasodilatasi aretri di ekstrakranial saat vasodilatasi terjadi pelepasan substansi neurokinin (berfungsi untuk menurunkan ambang batas dari rangsang saraf yang menghantarkan impuls nyeri dirasakan nyeri kepala - Otot-otot kepala tegang terjadi vasokonstriksi pada pembuluh darah di kepala nyeri kepala 3. Mengapa nyerinya hanya pada sisi kepala sebelah kanan dan di daerah sekitar bola mata? - Karena adanya vasodilatasi dari a.carotis interna menekan n.trigeminus divisi ophtalmica nyeri di daerah sekitar bola mata
Pembuluh darah di otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung,substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin gene related paptid (CGRP). Ini semua berasal dari gangglion nervus trigeminus sesisi. SP, NKA, dan CGRP menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu, rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi. Sumber : Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press: Yogyakarta

Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral.
3

lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebahagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P), NKA(Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP) nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2) bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP), mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor2. Khusus untuk nyeri kepala klaster clan chronic parox-ysmal headache ada lagi pelepasan VIP(vasoactive intestine peptide) yang berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion(hidung tersumbat) dan rhinorrhea. dynorphin, sensory
10,14

Marker pain sensing nerves lain yang berperan dalam proses nyeri adalah opioid neuron-specific sodium channel(Nav 1.8), purinergic
29

reseptors(P2X3), isolectin B4 (IB4) , neuropeptide Y , galanin dan artemin reseptor ( GFR-3 = GDNF Glial Cell Derived Neourotrophic Factor family receptor-3). modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang paling penting sebagai dalam pembawa Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan

impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi
sensoris sebahagian besar berpusat di batang otak (misalnya periaquaductal grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan reticular formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik, hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya. Dengan demikian batang otak disebut juga sebagai generator dan modulator sefalgi.
25

Stimuli elektrode, atau deposisi zat besi Fe yang berlebihan pada periaquaduct grey(PAG) matter pada midbrain dapat mencetuskan timbulnya nyeri kepala seperti migren (migraine like headache).Pada penelitian MRI(Magnetic Resonance Imaging) terhadap keterlibatan batang otak pada penderita migren, CDH(Chronic Daily Headache) dan sampel kontrol yang non sefalgi, didapat bukti adanya peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita migren dan CDH dibandingkan dengan kontrol.
15

4. Mengapa diberi panadol tetapi tidak sembuh? - Komposisi panadol : paracetamol dan caffeine (analgesik;paracetamol)

- Salah satu faktor pencetus sakit kepala : makanan dan minuman yang mengandung caffeine bs menyebabkan nyeri kepala, caffeine terdapat pada panadol penggunaan panadol tidak meredakan nyeri kepala 5. Apa hubungannya penyakit dengan hidung tersumbat, air mata nrocos dan mata merah pada sisi yang sakit? - mata nrocos : Karena adanya vasodilatasi dari a.carotis interna menekan n.trigeminus menekan dari ductus yang menampung air mata air mata tidak masuk ke salurannya air mata keluar terus - hidung tersumbat : vasodilatasi arteri ekstrakranial salah satu manifestasinya edema selaput lendir pada hidung menyebabkan hidung tersumbat - mata merah : o pada pembuluh darah perifer yang ada di mata ruptur mata merah o vasodilatasi berpengaruh pada tekanan osmolaritasnya 6. Macam-macam nyeri kepala - Nyeri kepala primer : o Migraine o Tension headache o Nyeri kepala cluster o Cephalgia trigeminal - Nyeri kepala sekunder (nyeri kepala yang disebabkan karena adanya penyakit lain) : o Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan leher o Nyeri kepala yang disebabkan karena kelainan vaskulocranial atau cervical o Karena kelainan non-vaskuler intrakranial o Nyeri kepala karena infeksi o Karena kelainan homeostasis o Kelainan psikiatrik (e.g stress) - Sakit kepala sinus (nyeri di belakang tulang dahi atau pipi) - Cluster (nyeri di dalam dan diluar mata) - Tension (nyeri seperti seutas tali yang mengikat kepala)

- Migraine (nyeri dengan mual dan gangguan penglihatan) 7. Dimana saja bangunan peka nyeri kepala? - Ada 2 o Intrakranial : sinus kranial dan vena afferen, arteri pada duramater, arteri besar pada bassis otak, lapisan meningeal o Ekstrakranial : otot-otot occipital, frontal dan temporal, kulit kepala, arteri sub kutis dan periosteum 8. Hubungan penyakit sekarang dengan nyeri kepala yang sama 4 bulan yang lalu? - Sifat penyakitnya periodik - Cluster (seminggu-2 minggu, pusing 2-3x, waktu sekitar 15 menit-2jam; fase akut ada masa dorman) 9. Apa saja yang diperiksa dari pemeriksaan defisit neurologi fokal? Definisi : Defisit neurologis fokal merupakan masalah di saraf, sumsum tulang belakang, atau fungsi otak yang mempengaruhi lokasi tertentu, seperti wajah kiri, lengan kanan, atau bahkan daerah kecil seperti lidah. Hal ini juga mengacu pada masalah dengan fungsi sistem saraf tertentu seperti memori atau emosi. Jenis, lokasi, dan tingkat keparahan masalah dapat menunjukkan area dari sistem otak atau saraf yang terkena. Sebaliknya, masalah non-focal TIDAK tertentu - seperti kehilangan kesadaran umum. Sumber: Focal neurologis defisit http://www.umm.edu/ency/article/003191.htm # ixzz2U8IFJdrB University of Maryland Medical Center
A focal neurologic problem can affect any of these functions:

Movement changes including paralysis, weakness, loss of muscle control, increased muscle tone, loss of muscle tone, or movements a person cannot control (involuntary movements, such as tremor) Sensation changes include paresthesia (abnormal sensations), numbness, or decreases in sensation

Reflek patologis GCS Reflek fisiologis Kekuatan tonus otot Reflek sensoris Refleks Superfisial cara : menggores kulit abdomen dg empat goresan mmbntk segi empat di bwh Xifoid (di atas simpisis) Refleks Tendon mengetuk dg mggnkn hummer pd tendon biseps, triseps, patela dan achiles hasil : biseps (trjd fleksi sendi siku), triseps (trjd ekstensi pd siku), patella (trjd ekstensi sendi lutut)

hiperefleks upper motor neuron hiporefleks lower motor neuron

Refleks Patologisi refleks babinsky dg cr menggores permukaan plantar kaki dg alat yg sdkt runcing

reaksi ekstensi ibu jari, maka hasilnya positif

Pemeriksaan Tanda Meningeal Kaku kuduk ps terlntng, leher ditekuk normal : dagu nempel di dada dan tdk ada tahanan Brudzinsky I ps trlntng, letakkn satu tangn di bawah kepala, tngn lain diletakkn di dada untk mncgh badan terangkt, kemudian kepala difleksikan. Brudzinsky II ps trlntg, fleksikan scr pasif tungkai atas pd panggul, ikuti fleksi tungkai lainnya. bila sendi lutut lainnya dlm keadaan ekstensi, mk terdpt tanda miningeal.

 Tanda Kerniq ps trlntng, fleksikan tungkai atas agak lurus, kmdian luruskn tungkai bwh pd sendi lutut. normal : dpt mmbntk sudut 135 drjt trhdp tungkai bawah

10.Mengapa pada pemeriksaan tidak ditemukan defisit neurologis fokal?

11.Apa pengaruh kebiasaan merokok dengan penyakit yang diderita? - Komposisi dari rokok menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah nyeri kepala
1. Amonia Amonia biasanya digunakan untuk membersihkan jendela dan toilet. Dengan menambahkan amonia ke dalam rokok, maka nikotin dalam bentuk uap akan diserap melalui paru-paru lebih cepat. Ini pada akhirnya membuat otak mendapatkan dosis nikotin lebih tinggi. 2. Kadmium Dalam industri, kadmium digunakan untuk baterai, lapisan logan dan plastik. Kadmium dapat membahayakan paru-paru, menyebabkan penyakit ginjal dan mengiritasi pencernaan. 3. Benzena Benzena secara alami diproduksi oleh gunung api. Tapi benzena juga merupakan bahan kimia industri besar yang terbuat dari batubara dan minyak. Benzena digunakan untuk membuat bahan kimia lainnya, serta beberapa jenis plastik, deterjen dan pestisida. Ini juga merupakan komponen bensin dan berhubungan dengan leukemia. Bila dicampurkan dengan rokok, sudah dapat dibayangkan dampak yang bisa terjadi pada penghisapnya. 4. Formaldehida Digunakan sebagai perekat dalam produk kayu dan sebagai pengawet dalam beberapa cat. Bahan kimia ini dapat menyebabkan mata berair, reaksi rasa

panas di mata, hidung dan tenggorokan, mual, batuk, sesak dada, sesak napas, ruam kulit dan alergi. 5. Nikel Nama lain nikel adalah perak atau logam putih keras. Bahan kimia ini dapat menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi paru-paru, bronkitis kronis dan berkurangnya fungsi paru-paru. 6. Lead atau timbal Digunakan dalam amunisi, atap, bensin, cat dan produk keramik. Timbal dapat mempengaruhi hampir setiap organ dan sistem dalam tubuh. Yang paling sensitif adalah sistem saraf pusat, terutama pada anak-anak. Timbal juga merusak ginjal dan sistem kekebalan tubuh. Selain itu, paparan asap rokok yang dicampur timbal dapat menyebabkan kelahiran prematur, bayi kecil, penurunan kemampuan mental pada bayi, kesulitan belajar, dan mengurangi pertumbuhan pada anak-anak. 7. Aseton Aseton merupakan produk buangan dari asap kendaraan, asap rokok dan zat yang banyak dihasilkan di lokasi pembuangan sampah. Orang yang bernapas di lingkungan yang tingga kandungan aseton, dalam jangka waktu singkat dapat menyebabkan iritasi hidung, tenggorokan, paru-paru, mata, sakit kepala, kebingungan, denyut nadi meningkat, mual, muntah, pingsan dan mungkin koma. Ini juga menyebabkan pemendekan pada siklus menstruasi wanita. 8. Piridin Terbuat dari tar batubara mentah atau dari bahan kimia lainnya dan digunakan untuk melarutkan zat-zat. Campuran piridin dalam rokok dapat menyebabkan sakit kepala, pusing, mempercepat denyut nadi dan napas cepat dan tersengal-sengal. 9. karbon monoksida Menggantikan oksigen dalam kulit Anda. Sedangkan nikotin mengurangi aliran darah, membuat kulit kering dan berubah warna. Merokok juga banyak menguras nutrisi, termasuk vitamin C. Padahal nutrisi dan vitamin C membantu melindungi dan memperbaiki kerusakan kulit. 10. Nikotin juga menyebabkan vasokonstriksi, yakni penyempitan pembuluh darah yang dapat membatasi aliran darah yang kaya oksigen ke pembuluh darah tipis di wajah atau bagian lain dari tubuh. Rokok yang dihisap dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Namun rokok akan mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan pembuluh di ginjal sehingga terjadi peningkatan tekanan darah. Merokok sebatang setiap hari akan meningkatkan tekanan sistolik 1025 mmHg dan menambah detak jantung 520 kali per menit (Sitepoe, M., 1997).

Nikotin mengganggu sistem saraf simpatis dengan akibat meningkatnya kebutuhan oksigen miokard. Selain menyebabkan ketagihan merokok. Efek nikotin menyebabkan perangsangan terhadap hormon epinefrin (adrenalin) yang bersifat memacu peningkatan frekuensi denyut jantung, tekanan darah, kebutuhan oksigen jantung, serta menyebabkan gangguan irama jantung. Nikotin juga mengganggu kerja saraf, otak, dan banyak bagian tubuh lainnya. Efek lain nikotin adalah merangsang berkelompoknya trombosit (sel pembekuan darah), trombosit akan menggumpal dan akhirnya akan menyumbat pembuluh darah yang sudah sempit akibat asap yang mengandung gas CO yang berasal dari rokok ini secara otomatis akan memudahkan seseorang terkena sakit kepala (nyeri kepala) yang kerap sebelumnya merasakan pusing. Dari gambaran diatas baik gas CO maupun nikotin berpacu menyempitkan pembuluh darah dan menyumbatnya sekaligus. Sumber : (http://repository.usu.ac.id)

Trigeminal neuralgia adalah suatu serangan nyeri wajah dengan gejala khas berupa nyeri unilateral tiba-tiba,seperti tersengat listrik berlangsung singkat,jelas terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang N.Trigeminus (N.V). Nyeri umumnya dicetuskan oleh stimulus ringan seperti membasuh,bercukur,merokok, bercakap atau gosok gigi(faktor pencetus) dan umumnya timbul spontan. Terdapat triger area (kawasan terbatas yang terutama sangat pekak terhadap presipitasi nyeri) di plika nasolabialis dan atau dagu. Nyeri umumnya remisi dalam jangkau bervariasi. Insiden meningkat sesuai usia dan tertinggi usia 50-70 tahun. Umumnya N.V2 dan N.V3 dan N.V1 <5% Sumber : Konsesus nasional II,Diagnostik&penatalaksanaan nyeri kepala,Perdossi 2005

12.Faktor resiko nyeri kepala

Perubahan hormonal pada wanita Makanan dan minuman (e.g alkohol, caffeine) Stress Perubahan pola tidur Aktifitas berlebihan Perubahan lingkungan Mengkonsumsi obat-obatan berlebihan Faktor genetik disebabkan oleh adanya defect biologis herediter dari ssp

13.Perangsangan saraf plexus simpaticus carotis di kepala menyebabkan apa?

14.DD - Migraine o Definisi : nyeri kepala vaskuler berulang dengan serangan nyerinya berlangsung antara 4-72 jam biasanya nyerinya sesisi saja sifatnya berdenyut, intesitas nyeri bisa sedang-berat, dapat diperberat dengan aktifitas dan dapat disertai dengan mual atau muntah

- Tension headache o Definisi : berlangsungnya selama 30 menit-7 hari, kadang-kadang bisa berhenti, lokasi bilateral, tidak berdenyut, intensitasnya ringan, tidak disertai mual muntah - Nyeri kepala cluster o Definisi : dikenal sbg Hortons headache, dikarenakan pada waktu serangan sakit kepala, wajah pada sisi yang nyeri tampak merah, nyeri kepalanya timbul secara berkala dan timbul hanya pada sesisi saja, nyeri yang dirasakan bisa sampai (wajah, pipi, lubang hidung, langit-langit dan gusi), waktu serangannya 30 menit-2 jam
A. DEFINISI Menurut International Headache Society (IHS) migren adalah nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.

B.

EPIDEMIOLOGI

Dari hasil penelitian epidemiologi,migren terjadi pada hampir 30 juta penduduk Amerika Serikat, 75 % diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia, tetapi biasanya muncul antara usia 10-40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelahusia 50 tahun. Migren tanpa aura umumnya lebih sering dibandingkan migren disertai aura dengan persentase sebanyak 90%. C. ETIOLOGI Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya migren adalah sebagai berikut : 1. Riwayat penyakit migren dalam keluarga 2. Perubahan hormon (estrogen dan progesteron) pada wanita, khususnya pada fase luteal siklus menstruasi. 3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (keju, coklat), serta zat tambahan pada makanan. 4. Stres 5. Faktor fisik 6. Rangsang sensorik (seperti cahaya yang silau, bau menyengat) 7. Alkohol 8. Merokok

D. KLASIFIKASI Menurut The International Headache Society (1988), klasifikasi migren adalah sebagai berikut: 1. Migren tanpa aura 2. Migren dengan aura a. Migren dengan aura yang khas b. Migren dengan aura yang diperpanjang c. Migren dengan lumpuh separuh badan (familial hemiflegic migraine) d. Migren dengan basilaris e. Migren aura tanpa nyeri kepala f. Migren dengan awitan aura akut 3. Migren oftalmoplegik 4. Migren retinal 5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial 6. Migren dengan komplikasi a. Status migren (serangan migren dengan sakit kepala lebih dari 72 jam) Tanpa kelebihan penggunaan obat Kelebihan penggunaan obat untuk migren b. Infark migren 7. Gangguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan Dahulu dikenal adanya classic migraine dan common migraine. Classic migraine didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologik fokal, misalnya gangguan penglihatan, sensorik, atau wicara. Sedangkan common migraine tidak didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologic fokal. Oleh Ad Hoc Committee of the International Headache Society (1987) diajukan perubahan nama atau sebutan untukkeduanya menjadi migren dengan aura untuk classic migraine dan migren tanpa aura untuk common migraine.

E. PATOFISIOLOGI Migren bisa dipahami sebagai suatu gangguan primer otak (primary of the brain) yang terjadi karena adanya kelainan pada aktivitas saraf sehingga pembuluh darah mengalami vasodilatasi, yang disusul dengan adanya nyeri kepala berikut aktivasi saraf lanjutannya. Serangan migren bukanlah didasari oleh suatu primary vascular event. Serangan migren bersifat episodik dan bervariasi baik dalam setiap individu maupun antar individu. Variabilitas tersebut paling tepat dijelaskan melalui pemahaman terhadap kelainan biologik dasar dari migren yaitu disfungsi ion channel pada nuklei aminergik batang otak yang secara normal berfungsi mengatur input sensoris dan memberikan kendali neural (neural influences) terhadap pembuluh darah kranial. Dulu migren oleh Wolff disangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori vaskular). Sekarang diperkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di pembuluh darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang:

1. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading depression dari Leao) Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan tumbuhnya aura pada migren klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap macam rangsangan lokal pada jaringan korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah gelombang (oligemia) yang menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang oligemia sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan perjalanannya diperkirakan 2-5 mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren klasik. Gelombang oligemia tersebut didahului oleh fase pendek hiperemia yang sangat mungkin berhubungan dengan gejala seperti melihat kilatan cahaya. Oligemia merupakan respon dari adanya penurunan fungsi neuronal (depressed neuronal function) yang kelihatan jelas masih berlangsung ketika keluhan nyeri kepala mulai muncul. Temuan tersebut, bersama dengan bukti langsung yang menunjukkan bahwa suplai oksigen lokal ternyata lebih dari adekuat, menjadikan pendapat yang menganggap migraine semata-mata hanya merupakan suatu vascular headache tidak lagi dapat dipertahankan. Percobaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen dan Lauritzen (1981). dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak regional yang meluas ke depan adalah akibat dari depresi yang meluas. Terdapat persamaan antara percobaan binatang oleh Leao dan migren klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tak ada fase vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah gejala gejala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberi kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah sekunder. 2. Sistem trigemino-vaskular Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung. substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin-gene related peptid (CGRP). Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, NKA. dan CGRP menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain ltu, rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi. Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar serotonin dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalut sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. Obat-obat anti-serotonin misalnva cyproheptadine (Periactin) dan pizotifen (Sandomigran, Mosegor) bekerja pada sistem ini untuk mencegah migren.

3. lnti-inti syaraf di batang otak Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus seruleus mempunyai hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut. Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik. Dimana faktor eksintrik seperti stress (emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan), makanan tertentu (coklat, keju, alkohol, dan makanan yang mngandung bahan pengawet), lingkungan, dan juga cuaca. Sedangkan faktor intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyerinya berhubungan dengan fase laten saat menstruasi. Selain itu, adanya factor genetik, diketahui mempengarui timbulnya migren.

Faktor Pencetus Intrinsik & Ekstrinsik Gejala autonom

Spreeding depression

Sist.Trigemino vaskular

-Vasodilatasi -Me Ambang nyeri

Nyeri kepala

Meningkatkan aktv. Sist. Saraf simpatis

Gejala aura

Inti2 saraf di batang otak (rafe & lokus seruleus)

-Vasodilatasi pemb. darah luar otak -Vasokontriksi pemb. darah dalam otak

Pembuluh darah melebar dan berdenyut

Migren tanpa aura

Migren dengan aura Mual dan muntah mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada pusat muntah di batang otak (chemoreseptor trigger zone/ CTZ). Sedangkan pacuan pada hipotalamus akan menimbulkan fotofobia. Proyeksi/pacuan dari LC ke korteks serebri dapat mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin menyebabkan penekanan aliran darah, sehingga timbulah aura. Pencetus (trigger) migren berasal dari: 1. Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress, 2. Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan: cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan, 3. Bau-bau yang tajam, 4. Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan "lingkungan" internal (perubahan hormonal), 5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai respon terhadap vasodilator, atau angiografi. Mekanisme Nyeri pada Migren Patogenesis nyeri pada migren belum dapat diketahui dengan pasti, namun ada 3 kunci yang dapat menjelaskan tentang pemahaman akan nyeri tersebut, yaitu: pembuluh darah cranial, inervasi trigeminal dari pembuluh darah tersebut, dan koneksi refleks dari sistem trigeminal dengan eferen parasimpatis kranial (cranial parasympathetic outflow). Seperti kita ketahui bahwa, parenkim otak merupakan salah satu organ yang tidak peka terhadap nyeri, sehingga rangsang nyeri dapat dibangkitkan oleh pembuluh darah cranial yang berukuran besar, pembuluh darah intracranial segmen proximal, atau selaput duramater. Pembuluh darah tersebut diinervasi oleh cabang-cabang ofthalmik (ophthalmic division) dari nervus trigeminalis, sedangkan struktur yang membentuk fossa posterior diinervasi oleh cabang-cabang radiks C2. Pada percobaan dengan binatang, stimulasi yang mengenai serabut aferen vaskuler (vascular afferents) akan menimbulkan aktivasi: neuron-neuron lapisan superfisial dari nukleus trigeminalis bagian kaudal (trigeminal nucleus caudalis) yang berada setinggi cervicomedullary junction dan neuron-neuron lapisan superfisial dari kornu dorsalis setinggi C1 dan C2 dari medulla spinalis yang membentuk trigeminocervical complex. Begitu pula hal yang serupa, stimulasi cabang-cabang radiks

C2 akan mengaktivasi neuron neuron di regio otak yang sama. Keterlibatan cabangcabang oftalmik dari nervus trigeminalis dan adanya tumpang tindih dengan wilayah yang diinervasi oleh C2 dapat menjelaskan distribusi umum dari nyeri migraine yang melingkupi regio frontal dan temporal, begitupula regio parietal, occipital, dan servikal bagian atas, yang pada hakekatnya adalah merupakan suatu nyeri alih (referred pain). Aktivasi trigeminal perifer (peripheral trigeminal activation) yang terjadi pada migraine ditandai dengan dilepaskannya calcitonin-generelated peptide (CGRP), yang merupakan vasodilator, namun mekanisme bangkitnya rasa nyeri belumlah jelas. Studi binatang coba mengesankan rasa nyeri kemungkinan ditimbulkan oleh suatu proses peradangan neurogenik steril (sterile neurogenic inflammatory process) yang mengenai lapisan dura mater, namun mekanisme ini belumlah jelas dibuktikan pada manusia. Rasa nyeri kemungkinan merupakan kombinasi dari suatu perubahan persepsi (altered perception)yang diakibatkan oleh adanya sensitisasi perifer atau sentraldari input kraniovaskuler yang tidak selalu bersifat nyeri dan adanya aktivasi dari mekanisme dilator neurovaskular yang menjalar kearah depan (feed-forward neurovascular dilator mechanism) yang secara fungsional spesifik dimiliki oleh divisi pertama (ophthalmic) dari nervus trigeminus. F. MANIFESTASI KLINIS Secara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren bervariasi pada setiap individu. Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita migren, tetapi semuanya tidak harus dialami oleh tiap individu. Fase-fase tersebut antara lain: 1. Fase Prodormal. Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu (seperti coklat) dan gejala lainnya. Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala. Fase ini member pertanda kepada penderita atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migren. 2. Fase Aura. Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau menyertai serangan migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura ini dapat berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau kombinasi dari aura-aura tersebut. Aura visual muncul pada 64% pasien dan merupakan gejala neurologis yang paling umum terjadi. Yang khas untuk migren adalah scintillating scotoma (tampak bintik-bintik kecil yang banyak), gangguan visual homonim, gangguan salah satu sisi lapang pandang, persepsi adanya cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena positif). Kelainan visual lainnya adalah adanya scotoma (fenomena negatif) yang timbul pada salah satu mata atau kedua mata. Kedua fenomena ini dapat muncul bersamaan dan berbentuk zig-zag. Aura pada migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan kemudian diikuti dengan periode laten sebelum timbul nyeri kepala, walaupun ada yang melaporkan tanpa periode laten. 3. Fase Nyeri Kepala. Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan awalnya berlangsung didaerah frontotemporalis dan ocular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar secara difus kea rah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa, sedangkan pada anak-aak berlangsung selama 1-48 jam.

Intensitas nyeri bervariasi, dari sedang sampai berat, dan kadang sangat mengganggu pasien dalam menjalani aktivitas sehari-hari. 4. Fase Postdormal. Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa segar atau euphoria setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas. Gejala diatas tersebut terjadi pada penderita migren dengan aura, sementara pada penderita migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodormal, fase nyeri kepala, dan fase postdormal. G. KRITERIA DIAGNOSIS 1. Migren tanpa aura Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan manifestasi serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu nyeri kepala unilateral, berdenyutdenyut dengan intensitas sedang sampai berat dengan disertai mual, fonofobia, dan fotofobia. Nyeri kepala diperberat dengan adanya aktivitas fisik. 2. Migren dengan aura Nyeri kepala ini bersifat idiopatik, kronis dengan bentuk serangan dengan gejala neurologik (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya berlangsung 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit. Neri kepaala, mual, atau tanpa fotofobia biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas serangan tidak sampai 1 jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama sekali tidak ada. Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemifaresis, disfagia, atau gabungan dari gejala diatas.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau pengobatan tidak adekuat) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik sebagai berikut: 1. Lokasi unilateral 2. Sifatnya berdenyut 3. Intensitas sedang sampai berat 4. Diperberat dengan kegiatan fisik D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini: 1. Mual atau dengan muntah 2. Fotofobia atau dengan fonofobia E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini: 1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan organik 2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan.

KRITERIA DIAGNOSIS DENGAN AURA A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B B. Sekurang-kurangnya terdapa 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah ini: 1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan disfungsi hemisfer dan/atau batang otak 2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit, atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama 3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih Dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang Dari 60 menit, tetapai kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini: 1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan organik 2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan

3. Migren Hemiplegik familial Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama seperti diatas dan sekurang-kurangnya salah satu anggota keluarga terdekatnya mempunyai riwayat migren yang sama 4. Migren basilaris Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobi oksipitales. Kriteria klinik sama dengan yang diatas dengan tambahan dua atau lebih dari gejala aura seperti berikut ini: Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral Disartia Vertigo Tinitus Penurunan pendengaran Diplospi Ataksia Parastesia bilateral Parestesia bilateral dan penurunan kesadaran 5. Migren aura tanpa nyeri kepala Migren jenis ini memiliki gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti oleh nyeri kepala. Biasanya terdapat pada individu yang berumur lebih dari 40 tahun. 6. Migren dengan awitan aura akut Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Kriteria diagnosisnya sama dengan criteria migren dengan aura, dimana gejala neurologik (aura) terjadi seketika lebih kurang 4 menit, nyeri kepala teradi selama 4-72 jam (bila tidak diobati atau dengan pengobatan tetapi tidak berhasil), selama nyeri berlangsung sekurangnya disertai dengan mual atau muntah, fonofobia/fotofobia. Untuk menyingkirkan TIA maka dilakukan pemeriksaan angiografi dan pemeriksaan jantung serta darah.

7. Migren oftalmoplegik Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulangpulang yang berhubungan dengan paresis satu atau lebih saraf otak okular dan tidak didapatkan kelainan organik. Kriteria diagnosis terdiri dari sekurang-kurangnya 2 serangan disertai paresisi saraf otak III, IV, dan VI serta tidak didapatkan kelainan serebrospinal. 8. Migren retinal Terjadi serangan berulang kali dalam bentuk skotoma monokular atau buta tidak lebih dari satu jam. Dapet berhubungan dengan nyeri kepala atau tidak. Gangguan ocular dan vascular tidak dijumpai. 9. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial Migren dan gangguan intracranial berhubungan dengan awitan secara temporal. Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan lesi intracranial. Keberhasilan pengobatan lesi intrakranial akan diikuti oleh hilangnya serangan migren.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN RETINAL

Sekurang-kurangnya terdiri dari 2 serangan sebagaimana tersebut di bawah ini: A. Skotoma monokular yang bersifat reversibel atau buta tidak lebih dari 60 menit, dan dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau penderita menggambarkan gangguan lapangan penglihatan monokular selama serangan tersebut. B. Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas nyeri tidak lebih dari 60 menit, tetapi kadang-kadang lebih dari 60 menit. Nyeri kepala bisa tidak muncul apabila penderita mempunyai jenis migren lain atau mempunyai 2 atau lebih keluarga terdekat yang mengalami migren. C. Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat dapat disingkirkan dengan peneriksaan angiografi, CT scan, pemeriksaan jantung dan darah.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN DENGAN GANGGUAN INTRAKRANIAL

A. Sekurang-kurangnya terdapat satu jenis migren B. Gangguan intracranial dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan neuro imaging C. Terdapat satu atau keduanya dari: 1. Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intrakranial 2. Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intracranial D. Bila pengobatan gangguan intracranial berhasil maka migren akan hilang dengan sendirinya

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis banding. 1. CT scan dan MRI kepala 2. Pungsi lumbal I. DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala tegang (tension headache) 2. Nyeri kepala Kluster (cluster headache) 3. Gangguan peredaran darah sepintas (Transient Ischemic Attack/TIA) J. TERAPI 1. Terapi Medikamentosa

Pendekatan terapi migraine dapat dibagi kedalam terapi nonfarmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis meliputi: a. edukasi kepada penderita mengenai penyakit yang dialaminya b. mekanisme penyakit c. pendekatan terapeutik, dan d. mengubah pola hidup dalam upaya menghindari pemicu serangan migraine. e. Tidur yang teratur f. Makan yang teratur g. Olahraga h. Mencegah puncak stres melalui relaksasi, serta mencegah makanan pemicu. Pesan yang penting adalah, penderita lebih baik berupaya menjaga keteraturan hidup (regularity of habits), daripada membatasi beragam makanan dan aktivitas. Yang tidak dapat diketahui adalah sensitivitas dari otak terhadap pemicu-pemicu pada waktu tertentu. Ketidakpastian ini mengakibatkan banyak penderita menjadi putus asa menghadapi fakta bahwa berbagai upaya yang dilakukannya untuk menghindari terpicunya serangan migren memberikan hasil yang berbeda pada hari yang berlainan. Penting dijelaskan pada penderita sifat alamiah dari variabilitas tersebut diatas. Saat ini telah dipublikasikan evidence-based review dari pendekatan nonfarmakologis dalam terapi migraine. Medikamentosa untuk terapi migraine dapat dibagi menjadi: obat yang diminumkan setiap hari tidak tergantung dari ada atau tidak nyeri kepala yang bertujuan mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan serangan (terapi preventif), dan obat yang diminumkan untuk menghentikan serangan saat kemunculannya (terapi abortif). Terapi untuk menghentikan serangan akut (terapi abortif) dapat dibagi menjadi: terapi nonspesifik dan terapi spesifik migraine (migraine-specific treatments). Yang tergolong kedalam terapi nonspesifik seperti: a. Aspirin b. Acetaminophen c. Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID) Pada banyak penderita, migraine menunjukkan respon yang baik menggunakan terapi sederhana yang diberikan pada waktu serangan. Terdapat sejumlah kunci bagi keberhasilan penggunaan analgetik dan NSAID, setelah terlebih dahulu mempertimbangkan keinginan penderita dan kontraindikasi: obat harus diminum sesegera mungkin begitu komponen nyeri kepala dari serangan mulai dirasakan; dosis obat harus adekuat, sebagai contoh, 900 mg aspirin, 1000 mg acetaminophen, 500 sampai 1000 mg naproxen, 400 sampai 800 mg ibuprofen, atau kombinasinya dengan dosis yang memadai. Penambahan menggunakan antiemetik atau obat yang meningkatkan motilitas gaster dapat meningkatkan absorpsi obat utama, sehingga juga akan membantu meredakan serangan. Penggunaan yang terlalu sering dari kelompok obat-obatan ini harus dihindari; sebagai contoh, penggunaan tidak boleh melebihi dua sampai tiga hari dalam seminggu, dan catatan harian (headache diary) penderita perlu diperiksa dan dipantau untuk mengetahui adanya peningkatan penggunaan obat-obatan. Yang penting diketahui adalah bahwa tingkat keparahan serangan migraine dan responnya terhadap pengobatan dapat berubah-ubah; sehingga suatu ketika penderita dapat hanya memerlukan satu macam obat, sementara dilain waktu

dapat memerlukan sejumlah macam obat untuk mengatasi serangan yang lebih berat. d. Opiat .Sebenarnya penggunaan opiat saat ini dihindari karena hanya meredam nyeri tanpa menekan mekanisme patofisiologi yang melatarbelakangi serangan, dan seringkali menimbulkan gangguan kognitif; penggunaannya juga dapat menimbulkan adiksi, serta pada sebahagian besar penderita tidak memberikan khasiat yang melebihi obat spesifik untuk migraine (migraine-specific therapy). e. Analgetik kombinasi juga dipergunakan untuk mengatasi beragam gangguan nyeri. Sedangkan terapi spesifik yang meliputi: a. Derivat Ergon Kelebihan umum dari derivat ergot (ergotamine dan dihydroergotamine) adalah biaya pengobatan yang rendah dan pengalaman dari sejarah panjang penggunaannya. Kekurangannya adalah aspek farmakologinya yang kompleks, farmakokinetiknya yang sulit diperhitungkan (erratic pharmacokinetics), kurangnya pembuktian mengenai dosis yang efektif, efek vasokonstriktor menyeluruhnya yang bersifat poten dan menetap, yang dapat menimbulkan gangguan vaskular yang merugikan, serta adanya resiko tinggi terjadinya overuse syndromes dan rebound headaches. b. Triptan Dibandingkan dengan derivat ergot, golongan triptan memiliki banyak kelebihan terutama, farmakologi yang bersifat selektif, farmakokinetik yang jelas dan konsisten, aturan penggunaan yang telah menjalani pembuktian (evidence-based prescription instructions), efikasi yang telah dibuktikan melalui sejumlah uji klinis (well-designed controlled trials), efek samping berderajat sedang, dan tingkat keamanan pemakaian yang telah diketahui (well-established safety record). Kekurangan yang paling penting dari golongan triptan adalah biaya pengobatan yang tinggi dan keterbatasan penggunaannya pada keadaan adanya penyakit kardiovaskular termasuk perdarahan subarachnoid dan menginitis.

Terapi simtomatis : 1. Banyak pasien yg membaik dg pemberian aspirin atau parasetamol. Beberapa lebih baik bila ditambah fenobarbital dosis kecil. 2. Nyeri kepal hebat dapat diobati dengan kodein 30-60 mg 3. Nausea dan vomitus dapat dihilangkan dg prometazin 25-50 mg atau proklorperazin 5-10 mg 4. Bila pasien tidak bisa tidur, dapat diberikan nitrazepam 5-10 m sebelum tidur 5. Penggunaan yg berlebihan dariobat2 yg mengandung barbiturat, kafein dan opiat harus dihindari krn menimbulkan eksaserbasi nyeri kepala bila obat tsb dihentikan 6. Migren yg disertai kerusakan saraf (komplikata), ergotamin sebaiknya tidak diberikan. Obat yg dianjurkan : propanolol HCl dg dosis 3-4 X 40 mg sehari. Hati2 kontraindikasi propanolol 7. Migren menstrual diberikan antiinflamasi nonsteroid 2 hari sebelum haid sampai haid berhenti, yaitu natrium naproksen, asam mefenamat, atau ketoprofen dll. (KAPSEL KEDOKTERAN)

15.Pemeriksaan fisik dan penunjang untuk membedakan macam-macam nyeri kepala

16.Penatalaksanaan

- Somatik : menghentikan atau mengurangi rasa nyeri setelah terjadi serangan e.g O2, sumatripan (untuk migraine, tapi untuk cluster juga efektif), ergotamine (vasokonstriksi otot-otot polos pada pembuluh darah otak), obat anastesi lokal (untuk menstabilkan membran saraf shg sel saraf menjadi kurang permeable thdp ion-ion) - Profilaktik : mengurangi frekuensi dan intensitas eksaserbasi sakit kepala e.g antikonvulsan (anti kejang), apabila sudah kronik dilakukan pembedahan intrakranial

STEP 4