BAB III

DESQUAMATIVE GINGIVITIS

III.1. Definisi Desquamative gingivitis adalah penyakit kronis gingiva dengan

karakteristik adanya eritema, erosi, vesikobulosa, dan desquamative dengan keterlibatan gingiva cekat.3 Desquamative gingivitis dapat bersifat asimtomatik (tanpa gejala), namun ketika simtomatik (dengan gejala), timbul rasa seperti terbakar ringan sampai hebat. Desquamative gingivitis bukan merupakan satu kesatuan penyakit tetapi merupakan bentuk klinis dari rasa sakit, beku dan berwarna merah atau adanya ulserasi pada gingiva yang persistensi. Desquamative gingivitis biasanya terjadi pada masa menopause atau masa sesudah menopause.5 Desquamative gingivitis merupakan suatu kondisi yang jarang ditemukan dengan melibatkan papila marginal dan gingiva cekat. Area yang tidak teratur pada seluruh gingiva berwarna merah, lunak dan mengkilat. Tekanan pada gingiva dengan jari, gulungan kapas atau semprotan udara akan menyebabkan pengelupasan pada bagian epithelium dan akan menyebabkan perdarahan yang sangat sakit pada jaringan ikatnya.5 Desquamative gingivitis bersifat progresif dan reversible, maksudnya adalah gingiva yang meradang dan jaringan epitel yang terlepas akan kembali normal jika dilakukan perawatan dengan benar dan tepat.6

Desquamative gingivitis biasanya dialami oleh kebanyakan orang yang berusia 40 tahun ke atas dan wanita lebih dominan (diatas 80 persen). Pada prosesnya, dengan berjalannya waktu akan menyebar dan mempengaruhi gingiva. Perubahannya dapat menunjukkan perubahan-perubahan bentuk dari gingiva.3

III.2. Etiologi Pada desquamative gingivitis penyebab kondisi ini masih belum jelas, dengan berbagai kemungkinan yang telah dinyatakan karena sebagian besar kasus didiagnosa pada wanita berusia 40 tahun sampai 55 tahun (meski desquamative gingivitis dapat terjadi sedini mungkin ketika pubertas atau selambat mungkin pada usia 40 tahun sampai 55 tahun), maka susunan hormonal dicurigai menjadi penyebabnya. Pada tahun 1960 Mc Carthy menyatakan bahwa desquamative gingivitis bukan merupakan suatu penyakit spesifik, namun merupakan respon gingiva terkait dengan berbagai kondisi. Konsep ini kemudian didukung oleh sejumlah penelitian immunopatologis.2,3 Etiologi desquamative gingivitis dicurigai karena autoimun namun penyakit ini juga dapat disebabkan oleh reaksi alergi dari obat-obatan, makanan atau substansi lain. Sama seperti lesi pemphigoid retikulus plak dapat disembuhkan tetapi sulit pada pasien desquamative gingivitis dikarenakan adanya lesi erosi yang sangat sakit. Penyakit ini dapat berlanjut sampai beberapa tahun, khususnya pada anak-anak penyakit ini dapat sembuh secara spontan atau dapat sembuh sendiri.4

III.3. Gambaran klinis dan mikroskopis dari desquamative gingivitis Secara klinis, desquamative gingivitis ditandai dengan eritema difus

menyeluruh pada gingiva cekat dengan daerah vesikulasi dan erosi. Gambaran klinis dari desquamative gingivitis diantaranya adalah gingiva yang berwarna merah dan terdapat pembengkakan yang menyebar. Gingivanya lunak dan mengkilat. Epitelnya cenderung mengelupas, dan terdapat perdarahan pada permukaan. Pasien sering mengeluhkan adanya rasa sakit dan rasa kekeringan yang sangat serta rasa terbakar di dalam mulut.4,6 (gambar 1)

Gambar 1. Gambaran klinis desquamative gingivitis12

Pada dasar membran terdapat bentuk lepuhan. Tekanan pada gingiva dengan menggunakan jari atau probe akan menyebabkan terlepasnya epithelium ulserasi yang dapat terjadi setelah mengunyah makanan ataupun dapat terjadi secara spontan. Ulserasi disertai dengan adanya perdarahan dan rasa sakit. Lesi ini dapat melibatkan secara keseluruhan dari gingiva atau dapat terjadi single atau multiple, discred atau irregular patches.5 (gambar 2)

Gambar 2 Ulserasi pada desquamative gingivitis.12

Dalam tingkatan yang paling ringan, terdapat eritema gingiva yang difus dan tidak terasa sakit. Pada tingkat sedang hingga parah, tepi gingiva dan gingiva cekat berwarna merah menyebar abu-abu. Gingiva juga dapat dikelupas dengan tekanan jari tangan atau ditiup dengan semprotan udara dan menimbulkan perdarahan pada daerah tersebut. Papila gingiva tidak mengalami nekrosis, sehingga tidak ada pembentukan kawah interdental. Pasien mengeluhkan rasa terbakar, sensitif terhadap suhu dan rasa sangat sakit pada saat menyikat gigi. Tingkat yang ringan mungkin tidak terasa sakit, tetapi tingkat yang parah terasa sangat sakit sekali.6

III.3.1 Konsistensi gingiva Pada gingiva yang normal menunjukkan konsistensi yang padat dan kenyal, kecuali pada margin gingiva yang bebas bergerak dan melekat erat pada tulang dibawahnya. Faktor-faktor yang berperan dalam konsistensi yaitu : seluler, konten cairan, dan jaringan kolagen dari lamina propria. Dalam keadaan

desquamative gingivitis, konsistensi gingiva menjadi lembut (tidak kenyal), lunak dan elastis. Ketika udara disemprotkan ke daerah sulkus gingiva, jaringan yang lunak pada margin gingiva dan papilla akan mudah dibelokkan oleh udara menjauhi leher gigi.3

III.3.2 Ukuran gingiva Perubahan ukuran gingiva menunjukkan adanya kelainan atau tanda umum terjadinya penyakit gingiva. Pada kondisi sakit, ukuran menjadi membesar yang sering disebut sebagai pembesaran gingiva (gingival enlargement). Faktor-faktor yang berperan untuk terjadinya hal ini, yaitu peningkatan serat penurunan sel-sel tipe non inflamasi. Sedangkan tipe inflamasi akan mengalami peningkatan sel-sel dan penurunan serat-serat. Perubahan ukuran gingiva bisa terlokalisir atau menyebar ke seluruh mulut.3

III.3.3 Tekstur permukaan Pada tekstur gingiva normal memiliki tampilan yang mirip dengan kulit jeruk (stippling), karena adanya perlekatan serat gingiva ke tulang dasar (underlying bone). Stippling tidak akan ditemukan dalam keadaan desquamative gingivitis, karena gingiva tampak lunak dan mengkilat bahkan pada permukaan kulit akan mengelupas akibat peningkatan jumlah cairan gingiva sebagai respon keradangan.3

III.3.4 Posisi atau letak gingiva

Posisi normal gingiva margin sedikit kearah koronal sampai pada cemento enamel junction (CEJ). Pada kondisi desquamative gingivitis, posisi ini dapat bergeser kearah koronal (pseudopocket) maupun kearah apikal cemento enamel junction (resesi gingiva).3 (gambar 3)

Gambar 3 Perubahan letak gingiva pada desquamative gingivitis.7

III.3.5 Kontur gingiva Dalam keadaan normal, margin gingiva diantara gigi berbentuk lancip, sedangkan papilla interdental di region anterior berbentuk piramid. Faktor-faktor yang menjaga kontur tetap normal yaitu bentuk gigi, dan susunan dalam lengkung rahang, lokasi dan ukuran dari kontak proksimal dan dimensi fasial serta lingual dari gingival embrasures. Dalam kondisi keadaan desquamative gingivitis margin gingiva dapat melingkar, sedangkan papilla interdental dapat menjadi tumpul dan datar. Pembesaran gingiva inflamasi kronis menunjukkan fitur eksudatif dan proliferasi peradangan kronis. Lesi klinis berwarna merah ataupun merah kebiruan yang lembut dan rapuh dengan permukan halus, mengkilap, dan mudah berdarah.3

III.4 Penyakit yang secara klinis nampak sebagai desquamative gingivitis Desquamative gingivitis dengan penggunaan parameter klinis dan laboratorium telah menunjukkan bahwa sekitar 75 persen kasus desquamative gingivitis memiliki genesis dermatologis dengan gambaran klinis dari ekspresi gingiva seperti kemerahan, rasa terbakar, erosi dan nyeri serta beberapa bentuk seperti pemphigoid membran mukosa, penyakit IgA linear (dermatitis IgA linear), lichen planus, dermatitis herpetiformis, pemphigus vulgaris. Penyakit ini pada umumnya merupakan manifestasi klinis yang serupa di rongga mulut dan diagnosis ditentukan berdasarkan perubahan histologis dari jaringan setelah biopsi dan imunofluoresensi.3 Desquamative gingivitis merupakan gejala penyakit mucocutaneous yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan beberapa penyakit lain. Penyakit yang secara klinis nampak seperti desquamative gingivitis yaitu : 1. Pemphigoid membrane mukosa Pemphigoid membran mukosa merupakan penyakit vesiculobullous yang seringkali menyerang membran mukosa. Rongga mulut merupakan daerah yang paling sering terserang penyakit ini. Adanya gambaran klinis berupa lesi yang hanya terbatas pada daerah mukosa mulut menjadi sangat penting untuk diperhatikan. Istilah pemphigoid digunakan karena gambaran klinisnya hampir sama dengan pemphigus namun prognosis dan gambaran mikroskopis pemphigoid sangat berbeda dengan pemphigus. Istilah cicatricial berasal dari kata cicatrix,

yang berarti jaringan parut karena cicatricial pemphigoid cendrung sembuh dengan meninggalkan jaringan parut.2 Pemphigoid membran mukosa adalah penyakit autoimun. Penyakit autoimun merupakan penyakit yang dihasilkan karena kegagalan mekanisme normal dari sistem imun. Penyakit ini mempengaruhi membran mukosa ditandai dengan adanya jaringan parut. Pemphigoid membran mukosa lebih sering menyerang wanita di bandingkan dengan pria, walaupun lebih sering mengenai pasien yang berusia 45 sampai 55 tahun namun penyakit ini juga dapat terlihat pada pasien dewasa muda dan jarang terlihat pada anak-anak. Pempigoid membran mukosa terutama mempengaruhi rongga mulut, laring, esofagus dan okular membran pada jaringan kulit. Pada permukaan gingiva terjadi erosi superfisial dari epitel yang terlepas. Literatur lain mengatakan pada mukosa mulut yang terlibat adalah pada bagian bukal mukosa, langit-langit, dan lidah alveolar ridge. Gambaran klinis pada pemphigoid membran mukosa hampir sama seperti gambaran klinis desquamative gingivitis. Lesi gingiva merupakan lesi tersering di rongga mulut. Gingiva akan menjadi edematous dengan gambaran klinis berupa bercak-bercak eritema sampai eritema menyeluruh dan ulserasi yang luas meliputi gingiva bebas dan gingiva cekat yang sering disebut sebagai desquamative gingivitis.2 biasanya seluruh gingiva cekat pada sejumlah gigi dapat terkena. Gingiva kemudian dapat terlihat halus, merah dan translusen karena adanya penipisan dari epitel yang atrofi. Selain pada gingiva, desquamative gingivitis juga dapat mengenai palatum lunak dan mukosa bukal.

Tanda nikolsky positif dapat terlihat pada penyakit ini. Tanda nikolsky yaitu kondisi kulit terdapat pemisahan lapisan epidermis dari lapisan basal karena adanya trauma minor seperti penekanan secara halus pada daerah tersebut. Tanda nikolsky positif terjadi jika dilakukan penekanan dan digeser maka kulit akan mengelupas.12

Gambar 4. Pemphigoid membrane mukosa.9

2.

Penyakit IgA linear (Dermatosis IgA Linear) Penyakit IgA libear merupakan penyakit subepitel yang dikarakteristikkan

dengn adanya deposisi linear dari IgA disepanjang membran basal dan juga adanya deposit neutrofil dan eosinofil.2 Penyakit linear immunoglobulin A juga dikenal sebagai dermatosis IgA liniar. Yaitu kelainan mukokutaneus yang jarang ditemukan, pada umumnya terjadi pada wanita. Aspek etiopatogenik penyakit ini masih belum dimengerti

sepenuhnya, meskipun dilaporkan bahwa penyakit liniar imunoglobulin A yang disebabkan oleh obat dicetuskan oleh Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitors. Penyakit ini secara klinis menunjukkan pada vesikulobullous yang gatal. Biasanya terjadi pada usia pertengahan sampai usia lanjut. Meskipun individu muda juga dapat mengalaminya.3 Penyakit linear immunoglobulin A dapat menyerupai lichen planus secara klinis dan histologi. Pada penyakit ini jika ingin mendiagnosa maka diperlukan penelitian immunofluorescence untuk menetapkan diagnosis yang tepat.8 Manifestasi oral dari penyakit linier immunoglobulin A berupa vesikel dan ulserasi yang terasa sakit. Lebih sering mengenai palatum keras dan lunak. Dilanjutkan dengan pilar tonsilar, mukosa bukal, lidah, dan gingiva. Pada kasus yang langka, lesi oral dapat menjadi manifestasi satu-satunya dari penyakit linear mimuoglobulin A selama beberapa tahun sebelum munculnya lesi pada kulit. Selain itu, telah dilaporkan bahwa penyakit ini secara klinis disebut sebagai desquamative gingivitis.3

Gambar 5 Penyakit IgA linear (Dermatosis IgA Linear).10

3.

Lichen Planus Lichen planus merupakan penyakit mukokuktan yang belum diketahui penyebabnya. Meskipun penyebabnya belum diketahui, secara umum penyakit ini merupakan reaksi sel imun yang dapat melibatkan sel T. Gambaran klinis lichen planus menyerupai dengan desquamative gingivitis. Lichen planus kekebalannya relatif umum pada penyakit mukokutan yang tidak diketahui penyebabnya. Hal ini lebih umum pada setengah baya untuk lansia perempuan. Beberapa bentuk lichen planus terdapat didalam mulut berbentuk retikuler, papular, seperti plak, atropik, bulosa dan bentuk erosif. Daerah yang paling sering terlibat adalah mukosa bukal di ikuti oleh lidah dan gingiva. (gambar 5) Karakteristik bentuk lichen planus adalah bentuk kronis, penampilan simetris. Gingiva merupakan tempat satu-satunya terjadinya penyakit lichen planus dalam sekitar 10 persen kasus. Bentuk atropi dari lichen planus sering terdapat pada gingiva dan memberikan bentuk umum dari desquamative gingivitis. Pada lichen planus ketebalan gingiva hingga mencapai ke persimpangan mukoginval. Pada jaringan gingiva muncul eritematosa dengan sesekali daerah erosi dan kemungkinan striae putih di bagian pinggiran. Pasien mungkin mengeluh terus-menerus rasa sakit pada gingiva yang dibuat lebih buruk oleh pedas makanan atau ketika melakukan prosedur kebersihan mulut sehari-hari.2,8

Gambar 6 Lichen planus.8

Hingga 10% pasien dengan lichen planus oral memiliki lesi yang terbatas pada jaringan gingiva yang dapat terjadi sebagai satu atau lebih jenis dari empat pola berbeda, sebagai berikut: a. Lesi keratotik. Lesi ini merupakan lesi putih yang muncul sebagai papula tunggal dan sekelompok papula, linear atau retikular, atau dengan gambaran menyerupai plak.3 b. Lesi erosif atau lesi ulseratif. Erosive berupa daerah ulserasi yang tertutup pseudomembran disertai dengan eritema dan keratosis, lesi ini mempunyai suatu variasi simptomatik dengan gejala berkisar dari rasa terbakar ringan, hingga nyeri hebat. Jika lesi erosive menyerang gingiva secara klinis tampak seperti desquamative gingivitis yaitu suatu kondisi yang ditandai dengan adanya bercak merah, terang yang mengenai seluruh perlekatan gingiva.13 Daerah eritematosa yang meluas dengan penyebaran bercak nampak sebagai daerah hemoragik fokal atau difus. Lesi ini dapat mengalami eksaserbasi oleh sedikit trauma (misalnya menyikat gigi).3

c. Lesi vesikular atau lesi bulosa. Lesi ini muncul mengandung cairan. jarang terjadi pada usia muda. Lesi ini sangat mudah rusak dan meninggalkan ulserasi.3 d. Lesi atropik. Atropi pada jaringan gingiva dengan penipisan epitel menyebabkan eritema pada batas gingiva.3 Lesi atropik memperlihatkan daerah mukosa yang mengalami inflamasi dan ditutupi oleh epitel ti[is berwarna merah. Kombinasi dengan suatu perubahan keratosis dengan striae dan eritema. Lesi merah tidak berbatas jelas menyerupai eritoplakia disertai variasi reticular dan erosive biasanya diliputi perlekatan gingiva, sensitive dan rasa tidak nyaman. Mukosa bukal merupakan lokasi yang paling banyak ditimbulkan.12 Secara mikroskopis, tiga gambaran karakteristik lichen planus oral yaitu: (1) hiperkeratosis atau parakeratosis, (2) degenerasi hidrofik pada lapisan basal, dan (3) suatu infiltrat padat seperti ikatan merupakan limfosit T dalam lamina propria. Secara umum, epitel ridge memiliki gambaran berlekuk-lekuk. Degenerasi hidropik pada lapisan basal epitelium cukup luas sehingga epitel menjadi tipis dan atropik atau tidak melebar pada jaringan ikat dibawahnya dan menghasilkan vesikel subepitel atau suatu ulserasi. Badan colloid (badan civatte) seringkali nampak pada pertemuan epitel-epitel jaringan ikat. Diagnosis mikroskopis dari lichen planus oral tertuju pada lesi keratotik, dan biopsi spesimen harus didapatkan dari daerah ini apabila memungkinkan. Pada gambaran histologis ini dapat menjadi tidak jelas pada

daerah ulserasi. Dengan demikian sulit untuk mendiagnosis lichen planus oral apabila hanya didasarkan pada pemeriksaan mikroskopis konvensional saja.2,5 Penelitian mikroskopis elektronik menunjukkan bahwa lichen planus dapat dibagi menjadi tiga tahap: (1) degenerasi sitoplasma dari sel sel epitel, (2) hilangnya serat kolagen pada lamina propria superfisial, (3) degenerasi dan nekrosis lapisan basal dan parabasal epitel. Lamina propria superfisial juga mengalami degenerasi dan nekrotik, kemudian lamina basement (dasar) tidak lagi nampak. Pemisahan lamina basal dari lapisan sel basal merupakan manifestasi awal lichen planus.8 Penting untuk diingat bahwa pola lesi oral dari lichen planus dapat berubah. Dalam kasus lain, biopsi kedua atau bahkan biopsi ketiga perlu dilakukan untuk mendapatkan diagnosis definitif. Hal yang lebih penting yaitu terdapat kontroversi mengenai potensi keganasan dari lichen planus oral. Dalam beberapa penelitian, telah diperkirakan bahwa kanker oral terjadi sebanyak 0.4% 5.6% pasien dengan lichen planus oral. Sebaliknya, peneliti lain menolak atau mempertanyakan kaitan antara lichen planus oral dan kanker oral. Biopsi dan tinjauan berkala pada pasien ini penting dilakukan.3

4.

Dermatitis herpetiformis Dermatitis herpetiformis adalah suatu keadaan kronis yang biasanya

berkembang pada dewasa muda (usia 20-30 tahun) dan memiliki sedikit predileksi untuk pria. Dermatitis herpetiformis merupakan penyakiy kronis yang dikarakterisitkan dengan adanya periode pelemahan dan eksaserbasi. Jika lesi ini

terdapat pada rongga mulut maka lesi dapat berupa vesikel dan bula yang ketika pecah akan meninggalkan ulcer superficial nonspesifik dengan dasar fibrin dan memiliki tepi eritomatous. Pada kasus yang berat, pasien mungkin mengeluhkan dysphagia, diare, dan berat badan menurun.2 Secara klinis, dermatitis herpetiformis menunjukkan papula atau vesikula yang gatal bilateral dan simetris terutama pada permukaan ekstensor ekstermitas. Sacrum, dan terkadang wajah serta rongga mulut juga dapat terkena. Nama herpetik diambil dari tampilan awal penyakit ini, yaitu kumpulan vesikel atau papula muncul pada kulit. Vesikel-vesikel atau papula-papula ini dapat pulih dengan sendirinya dan dilanjutkan dengan munculnya hiperpigmentasi pada kulit, yang nantinya semakin berkurang. Lesi oral dari dermatitis herpetiformis memiliki ciri adanya ulserasi yang terasa sakit didahului dengan pecahnya vesikel ephemeral atau bulla. Keadaan ini hampir sama dengan desquamative gingivitis.3 Pemeriksaan mikroskopis dari lesi awal dermatitis herpetiformis menunjukkan aggregasi fokal dari netrofil dan eosinofil diantara kumpulan fibrin pada ujung dermal.3

Gambar 7 Dermatitis herpetiformis.10

5.

Pemphigus vulgaris Penyakit pemphigus merupakan kelompok kelainan bullosa autoimun

yang menghasilkan blister membran mukosa. Pemphigus vulgaris merupakan penyakit pemphigus yang paling sering terjadi, yang juga meliputi pemphigus foliaceous, pemphigus vegetan, dan pemphigus eritematosa. Pemphigus vulgaris berpotensi letal, dengan kondisi kronis (10% tingkat mortalitas) dengan insidensi di dunia 0.1 hingga 0,5 kasus per tahun per 100,000 orang. Predileksi wanita biasanya setelah dekade keempat kehidupan. Bagaimanapun, pemphigus vulgaris juga dilaporkan jarang terjadi pada anak anak dan bayi baru lahir. Sebagian besar kasus pemphigus vulgaris bersifat idiopatik.

Bagaimanapun, medikasi seperti penicillamine dan captopril dapat menghasilkan pemphigus yang dipicu oleh obat, yang biasanya reversibel pada penghentian obat. Pemphigus paraneoplastik secara antigen berbeda dari pemphigus vulgaris dan berkaitan dengan keganasan. Sekitar 60% pasien dengan pemphigus vulgaris, lesi oral merupakan tanda pertama dari penyakit dan dapat menunjukkan keterlibatan dermatologis selama setahun atau lebih. Pada lesi oral berkisar dari vesikel kecil hingga bulla yang besar. Ketika bulla ruptur, meninggalkan daerah ulserasi yang luas. Secara virtual, tiap daerah rongga mulut yang terlibat, namun lesi multipel seringkali berkembang pada daerah iritasi atau trauma. Palatum lunak lebih sering terkena, diikuti dengan mukosa bukal, aspek ventral atau dorsum lidah dan mukosa labial bawah. Lesi oral dari pemphigus vulgaris terbatas pada jaringan ginigva. Pada pasien ini

diagnosis klinis dari gingivitis erosif atau desquamative gingivitis nampak sebagai manifestasi tunggal dari pemphigus oral.

seringkali

Lesi pemphigus menunjukkan karakteristik pemisahan intraepitel, yang terjadi diatas lapisan sel basal. Vesikulasi intraepitel dimulai sebagai perubahan mikroskopis dan secara bertahap menghasilkan bulla berisi cairan yang besar. Terkadang seluruh lapisan superficial dari epitelium hilang, meninggalkan hanya sel sel basal yang melekat pada lamina propria dibawahnya. Acantolisis, pemisahan sel sel epitel dari stratum spinosum bawah, dikarakteristikkan dengan adanya lingkaran daripada sel sel epitel polihidral. Jembatan interseluler hilang dan nuklei besar dan hiperkromatik. Jaringan ikat dibawahnya biasanya nampak sebagai sel infiltrat inflamasi kronis ringan hingga sedang. Setelah vesikel atau bulla ruptur, lesi ulserasi menjadi terinfiltrasi dengan

polimorfonuklear leukosit (PMN) dan permukaannya menunjukkan supurasi.

Gambar 8 Pemphigus Vulgaris.11

6.

Keadaan lainnya Kelompok lainnya dari keadaan berbeda yang menyerupai desquamative

gingivitis antara lain lesi fractitious, candidiasis, penyakit graft versus host,

granulomatosis wagener, gingivitis benda asing, sindroma kindler, dan bahkan karsinoma sel skuamosa. Keadaan ini membuat tenaga medis dan dokter sulit untuk menentukan dan menetapkan diagnosis.3 Lesi fractitious dihasilkan dari luka yang dilakukan secara sadar dan dimaksudkan tanpa motif jelas. Desquamative gingivitis telah dilaporkan dalam beberapa literatur dan sulit untuk menetapkan diagnosisnya pada desquamative gingivitis terlihat hanya setelah tes laboratorium yang ekstensif dan memakan biaya mahal dan sulit untuk menerangkan awal terjadinya lesi.3 Candidiasis merupakan keadaan yang menyerupai desquamative gingivitis dan merupakan keadaan yang jarang timbul pada jaringan gingiva. Penyakit gravt versus host terkadang menyerupai desquamative gingivitis dan dapat terjadi pada penerima transplantasi sumsum tulang allogenik.(Gambar 9)

Gambar 9 Penyakit gravt versus host.10

Granulomatosis wegener adalah penyakit sistemik yang pada awalnya nampak sebagai perubahan yang terbatas pada jaringan gingiva. Biasanya jaringan

gingiva terlihat eritema dan membesar dan disebut sebagai gusi stroberi. Keadaan ini menunjukkan seperti desquamative gingivitis.(Gambar 10)

Gambar 10

Granulomatosis wegener.10

Sindroma kindler ditandai dengan adanya bulla kutaneus neonatal, po kiloderma, photosensitivity, dan acral atrofi juga dapat ditemukan dengan lesi oral yang secara klinis sesuai dengan desquamative gingivitis. Kegagalan untuk mengevaluasi pasien secara tepat dan sistemik dengan keadaan klinis yang sesuai dengan desquamative gingivitis dapat menghasilkan hasil yang tidak baik. Hal ini terutama benar ketika menetapkan terapi untuk desquamative gingivitis putative (perkiraan/dugaan) sebelum mendapatkan biopsi jaringan lesi. Dua sampel yang secara klinis didiagnosis sebagai desquamative gingivitis dengan melakukan pemeriksaan mikroskopis dan imunofluorescence tidak dilakukan untuk mengetahui awal dari lesi gingiva. Pada kasus-kasus ini, harus dilakukan pemeriksaan berkala pada pasien secara teliti atau meresepkan steroid topikal untuk beberapa bulan. Kurangnya respons jaringan gingiva

mendesak praktisi klinis untuk mendapatkan biopsi, yang mengungkapkan bahwa lesi gingiva adalah karsinoma sel skuamosa. Oleh karena itu praktisi klinis harus selalu waspada terhadap kemungkinan karsinoma sel skuamaosa dari jaringan gingiva yang pada awalnya nampak sebagai desquamative gingivitis.3