ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

LI 1.M & M Anatomi makroskopis dan mikroskopis Ginjal dan Saluran Kemih

a. Makroskopis Ginjal terletak retroperitonium di depan dua costae terakhir (11 dan 12) dan tiga otot besar (m. Transversus abdominalis, m. Quadratus lumborum, dan m. Psoas major) dengan berat sekitar 130gr. Ginjal berbentuk seperti kacang tanah yang dari luar mempunyai : 1. Ekstrimitas superior/ cranialis/ polus cranialis 2. Ekstrimitas inferior/ caudalis/ polus caudalis 3. Margo lateralis lebih kedepan 4. Margo Medialis lebih kebelakang, dimana terdapat hilum renalis. Alat-alat yang masuk dan keluar hilum renalis, diantaranya : a. Arteri dan Vena Renalis b. Nervus vasomotor simpatis c. Pembuluh getah bening d. Ureter.

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Ginjal kiri lebih tinggi dibanding dengan ginjal kanan sekitar setengah vertebrae, terletak mulai tepi atas VT 12 sampai VL 3, atau sekitar empat ruas vertebrae. Karena ginjal kiri lebih tinggi maka ginjal kiri terdapat dua costae yaitu, costae 11 dan 12, ginjal kanan hanya punya 1 costae yaitu, costae 12. Ginjal tidak sejajar dengan linea medialis posterior. Axisnya miring, yaitu cranio media ke cranio lateral. Ginjal diliputi oleh kapsula cribrosa tipis mengkilat, yang berkaitan longgar dengan jaringan dibawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal, disebut Fascia Renalis. Ginjang juga mempunyai selubung yang langsung membungkus ginjal disebut Capsula Fibrosa, sedangkan yang membungkus lemak disebut capsula adiposa. Pada panampang melintang ginjal terbagi dua bagian, yaitu : 1. Korteks (Pinggir). 2. Medulla (Tengah).

Vaskularisasi ginjal terbagi dua, yaitu :

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

1. Medulla : Dari Aorta Abdominalis bercabang menjadi a.Renalis dextra dan sinistra, masuk melalui hilum renalis menjadi a.Segmentalis (a.lobaris) a.interlobaris lalu menjadi a.arcuata lanjut menjadi a.interlobularis lalu a.afferen dan selanjutnya masuk ke bagian cortex renalis ke dalam glomerulus, dan terjadi filtrasi. 2. Cortex : a.afferen berhubungan dengan v.interlobularis, bermuara ke v.Arcuata bermuara ke v.Interlobaris bermuara ke v.Lobaris (v.Segmentalis) bermuara ke v.Renalis Dextra dan Sinistra selanjutnya ke Vena Cava Inferior. Ciri Khusus vaskularisasi ginjal : 1. Unit dalam vas afferens, mempunyai myoepitel (pada capsula bowman) yang berfungsi sebagai otot untuk berkontraksi 2. Ada hubungan langsung antara arteri dengan vena disebut arterio venosa anastomosis. 3. Adanya END ARTERY yaitu, pembuluh nadi yang buntu yang tidak mempunyai sambungan dengan kapiler, sehingga kalau terjadi penutupan yang lama akan terjadi arteri degenerasi. Inervasi : - Plexus sympaticus renalis - Serabut afferen melalui plexus renalis menuju medulla spinalis n.thoracalis X, XI, dan XII. Pembuluh Lymphe : Mengikuti v.Renalis melalui nl.aorta lateral, sekitar pangkal a.renalis.

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

B.MIKROSKOPIS GINJAL

GINJAL - Korteks: Glomerulus (banyak), tub.kon.proksimal dan tub.con.distal - Medula: Duktus Coligens,Ductus Papillaris (bellini) dan Ansa Henle Unit fungsional ginjal 1. Nephron Corpus Malpighi / Renal Corpuscle Capsula Bowman o Pars parietalis: epitel selapis gepeng. Berlanjut menjadi dinding tubulus proximal o Pars visceralis terdiri dari podocyte, melapisi endotel o Urinary space diantara kedua lapisan Glomerulus o Gulungan kapiler, berasal dari percabangan arteriol afferen o dibungkus oleh capsula Bowman o keluar sebagai vas efferent

Sel-sel di glomerulus yang berperan dalam Glomelurar filtration barrier a) Endothel Type fenestrata Sitoplasma melebar, tipis dan mempunyai fenestra b) Membrana Basalis Fusi antara membrana basalis podocyte dan endothel

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Lamina rara interna Lamina densa Lamina rara externa

c) Podocyte Sel epiteloid besar, tonjolan sitoplasma (foot processes) bercabang Cabang sekunder (pedicle) menempel pada membrana basalis Bersama sel endothel menyaring darah d) Sel Mesangial intra glomerularis Berasal dari sel jaringan mesenchyme Pada matrix mesangial di antara kapiler glomerulus Fagositosis benda asing, immune complex yang terjebak pada sel endothel / glomerular filtration barrier Cabang sitoplasma sel mesangial dapat mencapai lumen kapiler, melalui sela sel endothel Sel-sel yang berperan dalam sekresi renin a) Macula densa Bagian dari tubulus distal di cortex berjalan diantara vas afferen dan vas efferen dan menempel ke renal corpuscle menjadi lebih tinggi dan tersusun lebih rapat, disebut macula densa b) Sel juxta glomerularis Merupakan perubahan sel otot polos tunica media dinding arteriole afferen Sel otot polos berubah menjadi sel sekretorik besar bergranula yang mengandung renin c) Sel Polkisen (sel mesangial extra glomerularis) Sel polkisen (bantal), lacis cells Mengisi ruang antara vas afferen, makula densa dan vas efferen Berasal dari mesenchyme, mempunyai kemampuan fagositosis Berhubungan dengan sel mesangial intraglomerular Tertanam didalam matrix mesangial Tubulus Tubulus contortus proximalis o epitel selapis kubis o batas2 sel sukar dilihat o Inti bulat, letak berjauhan o Sitoplasma asidofil (merah) o Mempunyai brush border o Fungsi: reabsorbsi glukosa, ion Na, Cl dan H2O Ansa Henle Ansa Henle Segmen Tipis o Mirip pembuluh kapiler darah, ttp o epitelnya lbh tebal, shg sitoplasma lbh o jelas terlihat o Dlm lumennya tdk tdp sel2 darah Ansa Henle Segmen Tebal Pars Desendens

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

o Mirip tub.kont.prox, ttp diameternya lbh o kecil dan dindingnya lbh tipis o selalu terpotong dlm berbagai potongan Ansa Henle Segmen Tebal Pars Asenden o Mirip tub.kont.distal, ttp diameternya lbh o kecil dan dindingnya lbh tipis o selalu terpotong dlm berbagai potongan o o o o o o epitel selapis kubis batas2 sel lebih jelas Inti bulat, letak agak berdekatan Sitoplasma basofil (biru) Tdk mempunyai brush border Absorbsi ion Na dalam pengaruh aldosteron. Sekresi ion K

2. Ductus Coligens Saluran pengumpul, menampung beberapa tubulus distal, bermuara sebagai ductus papillaris Bellini di papilla renis Mirip tub.kont.distal Batas2 sel epitel jelas Sel lbh tinggi dan lbh pucat

URETER Mucosa Mucosa saluran urin sejak dari calyx minor, calyx major, ureter dan vesica urinaria dilapisi oleh epitel transitional, permukaan dapat menyesuaikan diri terhadap regangan, impermeable Muscularis Lapisan otot polos Sebelah dalam: longitudinal, sebelah luar: circular VESIKA URINARIA Mukosa dilapisi oleh epitel transitional, setebal 5 6 lapisan sel Tunica muscularis terdiri dari otot polos yang berjalan kesegala arah tanpa lapisan yang jelas Pada leher vesica dapat dibedakan 3 lapisan: Lapisan dalam berjalan longitudinal, distal terhadap leher vesica berjalan circular mengelilingi urethra pars prostatica, menjadi sphincter urethra interna (involuntary) Lapisan tengah berakhir pada leher vesica Lapisan luar, longitudinal, berjalan sampai ke ujung prostat pada laki2, dan pada wanita berjalan sampai ke meatus externus urethrae URETRA Pria

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Pars prostatica Pada bagian distal terdapat tonjolan kedalam lumen: verumontanum. Ductus ejaculatorius bermuara dekat verumontanum Dilapisi epitel transitional Pars membranosa Dilapisi epitel bertingkat torak Dibungkus oleh sphincter urethra externa (voluntary) Pars bulbosa dan pendulosa Ujung distal lumen urethra melebar: fossa navicularis Umumnya dilapisi epitel bertingkat torak dan epitel selapis torak, dibeberapa tempat terdapat epitel berlapis gepeng Kelenjar Littre, kelenjar mukosa yang terdapat disepanjang urethra, terutama pada pars pendulosa Wanita Pendek, 4-5 cm Dilapisi epitel berlapis gepeng, dibeberapa tempat terdapat epitel bertingkat torak Dipertengahan urethra terdapat sphinxter externa (muskular bercorak)

GLANDULA PROSTAT Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sekret mengandung fosfatase asam Konkremen (corpora amylacea) : kondensasi sekret yg mungkin mengalami perkapuran

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

LI 2.M & M Fisiologi Ginjal dan Saluran Kemih Fungsi spesifik ginjal bertujuan mempertahankan cairan ekstrasel (CES) yang konstan. 1. Fungsi regulasi: Mempertahankan imbangan air seluruh tubuh;mempertahankan volume plasma yg tepat melalui pengaturan ekskresi garam dan air pengaturan tekanan darah jangka panjang. Mengatur jumlah & kadar berbagai ion dalam CES, spt: ion Na+, Cl-, K+, HCO3-, Ca2+, Mg2+, SO42-, PO43-,dan H+ mengatur osmolalitas cairan tubuh. Membantu mempertahankan imbangan asam-basadengan mengatur kadar ion H+dan HCO32. Fungsi ekskresi: Mengekskresikan berbagai senyawa asing, spt: obat,pestisida, toksin, & bbg zat eksogen yg msk ke dlm tubuh. Membuang hasil akhir dari proses metabolisme, spt: ureum, kreatinin, dan asam urat yg bila kadarnya meningkat dalam tubuh dapat bersifat toksik 3. Fungsi hormonal: eritropoietin: hormon perangsang kecepatan pembentukan,pematangan & penglepasan eritrosit renin: enzim proteolitik yg berperan dlm pengaturan volume CES & tekanan darah untuk mengawali jalur RAAS yang berdampak pada reabsorbsi Na+ oleh tubulus. kalikrein: enzim proteolitik dlm pembentukan kinin, suatu vasodilator beberapa macam prostaglandin & tromboksan: derivat asam lemak yg bekerja sbg hormon lokal; prostaglandin E2 & I1 di ginjal menimbulkan vasodilatasi, ekskresi garam & air, & merangsang penglepasan renin; tromboksan bersifat vasokonstriktor 4. Fungsi metaboisme: mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif (1,25-dihidroksi-vitamin D3), suatu hormon yg merangsang absorpsi kalsium di usus sintesis amonia dari asam amino untuk pengaturan imbangan asam-basa sintesis glukosa dari sumber non-glukosa(glukoneogenesis) saat puasa berkepanjangan menghancurkan/menginaktivasi berbagai hormon, spt: angiotensin II, glukoagon, insulin, & hormon paratiroid Proses Pembentukan Urin

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

1. Filtrasi glomerulus : pembentukan urin dimulai dg filtrasi glomerulus : aliran plasma dr kapiler glomerulus masuk ke kapsula Bowman ultrafiltrat hampir tidak ada protein dan sel-sel darah jumlah filtrat yg dibentuk per satuan waktu : laju filtrasi glomerulus (LFG) normal 125 ml/menit atau 180 L/hari LFG dipengaruhi oleh : (1) tekanan filtrasi netto tekanan & aliran darah ginjal (2) koefisien filtrasi luas permukaan kapiler glomerulus yang dapat melakukan filtrasi & permeabilitas membran kapiler-kapsula bowman Filtrasi terjadi melalui membran filtrasi, tdr atas : 1. endotel kapiler glomerulus pori yg leba 2. membran basalis tak tampak ada pori; terdiri dari glikoprotein bermuatan (-) dan kolagen yang menghasilkan kekuatan struktural.Masih mengandung sedikit protein (albumin) 10mg/L; melewati membran dg difusi 3. epitel kapsula Bowman berupa podosit celah diantara kakinya (filtration slit) celah tertutup membran tipis Faktor yang mempengaruhi mempengaruhi filtrasi ialah adanyaTekanan filtrasi (Starling forces), ditentukan oleh: o Tekanan yg mendorong filtrasi: tekanan hidrostatik di kapiler glomerulus (55mmHg) dipengaruhi oleh kekutan kontraksi jantung serta tahanan di dlm aa.aferen & aa.eferen (derajat konstriksi & dilatasi atau diameter pemb.darah) tekanan onkotik dlm kapsula bowman (krn hampir tdkada protein, KB=0) o Tekanan yg melawan filtrasi: tekanan hidrostatik di kapsula bowman(15mmHg) tekanan onkotik protein plasma dlm kapiler glomerulus(30mmHg) LFG = Kf x (PKG + KpB) (PKpB + KG)

2. Reabsorbsi : peristiwa dimana zat dlm filtrat dinding tubulus kapiler peritubuler semua zat atau sebagian Tubulus Proksimal - Mempunyai : daya reabsorpsi ; brushborder; membran basolateral yg luas; banyak mitokondria - Reabsorpsi aktif Na+ , 65% dari jumlah yg difiltrasi (juga K+) - Reabsorpsi aktif sekunder : glukosa, asam amino, HCO3-, fosfat, sulfat - Reabsorpsi pasif/parasel : urea(50% direabsorbsi), klorida(berdasarkan reabs Na+) dan H2O(65% direabsorbsi) Ansa Henle

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Ansa Henle desenden yg tipis : permeabel untuk air, sedikit untuk solut (urea, sodium [Na+]); hanya sampai medula luar, pada nefron jukstamedula sampai medula dalam mendekati papilla. Cairan ujungnya : hiperosmotik. Ujung ansa Henle tipis nefron jukstamedula 1200 mosm/L. Diserap 20% air - Ansa Henle asenden yg tipis : tidak permeabel untuk air, permeabel untuk NaCl (keluar) dan urea (masuk) - Ansa Henle asenden yg tebal : tidak permeabel untuk air kotranspor Na+, K+, 2CLmelalui transpor aktif sekunder. Mempunyai Na+ - H+ countertransport di membran lumen mengsekresi H+. Reabsorpsi HCO3-. Ansa Henle tipis dan tebal diserap 25% solut : Na+, CL-, K+, Ca++, Mg++, HCO3- diluting segment Tubulus Distal - Reabsorpsi Na+ & sekresi K+ dikontrol aldosteron menggiatkan dan menambah pompa Na+-K+ dan menggiatkan saluran Na+ luminal. - Sekresi aldosteron pd plasma Na+ rendah, plasma K+ tinggi, ACTH , Angiotensin II - Mereabsorpsi Na+ kira-kira 2% Duktus Coligens - Reabsorbsi H2O bervariasi (menyerap 4.7% air) ,dikontrol oleh vasopresin (ADH) 3. Sekresi : peristiwa dimana zat dlm darah peritubuler disekresi ke dalam lumen tubulus Tubulus Proksimal - Sekresi countertranspor : H+ - Na+ - Sekresi aktif : asam organik (urat, PAH); basa organik (katekolamin) - Sekresi obat-obatan : pencillin, salicylate Tubulus Distal - Sekresi H+ bervariasi tergantung as-basa tubuh - Sekresi K+ bervariasi Ductus Coligens - Sekresi H+ bervariasi terantung asam basa tubuh 4. Ekskresi : peristiwa dimana zat yg difiltrasi, tidak direabsorpsi & disekresi tdp dlm urin keluar dr papila ureterkontraksi peristaltik 1-5 x/mnt mendorong urin ke vesika dan kumpul di vesika urinaria -

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Keseimbangan cairan tubuh dipertahankan mll pengaturan volume CES & osmolaritas CES o Volume CES mempertahankan tek. darah o Mempertahankan keseimbangan garam pengaturan jangka panjang vol. CES o Osmolaritas CES diatur ketat mencegah kembung / mengkerutnya sel2 tubuh o Mempertahankan keseimbangan air penting untuk pengaturan osmolaritas CES Kontrol volume CES penting dlm pengaturan tekanan darah jangka panjang 2 usaha kompensasi utk ~ sementara tek. darah vol. CES kembali normal o Refleks baroreseptor mll sistem saraf otonom merubah cardiac output dan tahanan perifer o Pemindahan sementara cairan scr otomatis antara plasma & cairan interstisiil o Membantu sementara mengembalikan tek. darah ke normal kemampuan terbatas

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

3. Memahami Dan Menjelaskan Glomerulonefritis 3.1 Definisi Glomerulonefritis adalah suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah glomerulus akut mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, pathogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis. 3.2 Etiologi Bakteri - Streptokokus hemolitikus grup A - Streptokokus grup C (Streptococcus zooepidemicus) - Pneumococcus (Pneumonia) - Streptococcus viridians (endokarditis bacterial sub akut) - Staphylococcus aureus (endokarditis bacterial sub akut pneumonia) - Staphylococcus albus (shunt ventrikuloatrial yang terinfeksi) - Diphteroids (shunt ventrikuloatrial yang terinfeksi) - Meningococcus (sepsis) - Klebsiella pneumonia (pneumonia) - Organisme gram negatif (sepsis) - Gonococcus (endokarditis) - Salmonella thypi (demam tifoid) - Mycoplasma pneumonia (pneumonia) - Leptospira

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Treponema pallidum (sifilis kongenital) Mycobacterium leprae Kekebalan penyakit o Lupus. Sebuah penyakit kronis lupus, peradangan dapat mempengaruhi banyak bagian tubuh Anda, termasuk kulit, persendian, ginjal, sel darah, jantung dan paru-paru. o Sindrom Goodpasture. Sebuah gangguan paru langka imunologi yang mungkin meniru pneumonia, sindrom Goodpasture menyebabkan perdarahan (hemorrhage) ke dalam paru-paru Anda serta glomerulonefritis. o IgA nefropati Ditandai dengan episode berulang dari darah dalamurin,. Ini hasil penyakit utama glomerular dari endapan imunoglobulin A (IgA) dalam glomeruli. IgA nefropati dapat berkembang selama bertahun-tahun tanpa gejala yang nyata. Kelainan ini tampaknya lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Vaskulitis o o Polyarteritis. Bentuk vaskulitis mempengaruhi pembuluh darah kecil dan menengah di banyak bagian tubuh Anda, seperti, ginjal hati dan usus. Wegener granulomatosis. Bentuk vaskulitis mempengaruhi pembuluh darah kecil dan menengah di paru-paru, saluran udara bagian atas dan ginjal. Kondisi yang mungkin menyebabkan parut pada glomeruli o Tekanan darah tinggi. Kerusakan ginjal dan kemampuan mereka untuk melakukan fungsi normal mereka dapat terjadi sebagai hasil dari tekanan darah tinggi. Glomerulonefritis juga dapat menyebabkan tekanan darah tinggi karena mengurangi fungsi ginjal. o Penyakit ginjal Diabetes. Diabetes penyakit ginjal (nefropati diabetes) dapat menyerang siapa saja dengan diabetes. Nefropati diabetes biasanya memakan waktu bertahun-tahun untuk berkembang. Kontrol yang baik dari kadar gula darah dan tekanan darah dapat mencegah atau memperlambat kerusakan ginjal. o Glomerulosklerosis fokal segmental. Ditandai dengan tersebar jaringan parut dari beberapa glomeruli, kondisi ini bisa terjadi akibat penyakit lain atau terjadi tanpa alasan yang diketahui.

3.3 epidemiologi GNAPS dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun tersering pada golongan umur 5-15 tahun, dan jarang terjadi pada bayi. Referensi lain menyebutkan paling sering ditemukan pada anak usia 610 tahun. Penyakit ini dapat terjadi pada laki laki dan perempuan, namun laki laki dua kali lebih

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

sering dari pada perempuan. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Diduga ada faktor resiko yang berhubungan dengan umur dan jenis kelamin.

3.4 Klasifikasi Glomerulonefritis Pembagian Klinik Glomerulonefritis Berdasarkan Perjalanan Penyakit a. Kongenital atau herediter Sindrom Alport, Sindrom Nekrotik Congenital (tipe finlandia), Hematuria Familial, Sindrom Nail Patella. b. Didapat 1. Primer atau Idiopatik a. Glomerulonefritis Lesi Minimal Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya dan IF menunjukan gambaran glomerulus yang normal. Pada pemeriksaan mikroskop elektron menunjukan hilangnya foot processes sel epitel viseral glomerulus. b. Glomerulonefritis Proliferatif Pemeriksaan mikroskop cahaya GNMP memperlihatkan proliferasi sel mesangial dan infiltrasi serta akumulasi matriks ekstraselular. Infiltrasi makrofag ditemukan pada glomerulus dan terjadi penebalan MBG serta double contour. Pada mikroskop IF ditemukan IgG, IgM, dan C3 pada dinding kapiler yang berbentuk granular. c. Glomerulonefritis Fokal Segmental Pemeriksaan mikroskop cahaya menunjukkan sklerosis glomerulus yang mengenai bagian atau segmen tertentu. Obliterasi kapiler glomerulus terjadi pada segmen glomerulus dan dinding kapiler mengalami kolaps. Glomerulonefritis Membranosa (GNMH) Glomerulonefritis membranosa atau nefropati membranosa sering merupakan penyebab sindrom nefrotik. Pada sebagian besar kasus penyebabnya tidak diketahui sedangkan yang lain dikaitkan dengan LES, infeksi hepatitis virus B atau C, tumor ganas, atau akibat obat misalnya preparat emas., penisilinamin, obat anti inflamasi non-steroid. d. Glomerulonefritis Progresif cepat e. Glomerulonefritis Proliferatif Difus f. Glomerulonefritis Kronik yang lain (tak terklasifikasi) 2. Sekunder Akibat Infeksi 1. Glomerulonefritis pasca streptokok, hepatitis B, endokarditis bakteril subakut 2. Nefritis pirau, glomerulonefritis pasca pneumokok, sifilis congenital, malaria 3. Lepra, schistosomiasis, filariasis, AIDS, dll Berhubungan dengan Penyakit Multisistem - Purpura Henoch Schonlein, Lupus Eritematosus Sistemik, Sindrom Hemolitik Uremik - Diabetes Mellitus Sindrom Goodpasture, amiloidosis, dll

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Penyakit kolagen vascular lainnya : poliarteritis nodosa, penyakit jaringan ikat campuran, granulomatosis Wegener, vaskulitis, arthritis rheumatoid Obat Penisilamin, obat anti-radang nonsteroid, kaptopril, garam emas, Street geroin, trimetadion, litium, merkuri, dll. Neoplasia : Leukemia, limfoma, karsinoma Lain-lain Rejeksi transplantasi ginjal kronik, nefropati refluks, penyakit sel sabit, dll Berdasarkan Derajatnya Glomerulonefritis akut Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe 1, 3,4, 12, 18, 25, 49. iagnosis GNAPS dapat menunjukkan gejala klinis berupa, Hematuria nyata yang timbul mendadak, sembab dan gagal ginjal akut setelah infeksi streptokokus. Tanda glomerulonefritis yang khas pada urinalisis, dengan adanya bukti infeksi streptokokus secara laboratoris dan rendahnya kadar komplemen C3 mendukung bukti untuk menegakkan diagnosis Glomerulonefritis Kronik Penyakit cenderung timbul tanpa diketahui asal-usulnya. Penyakit biasanya baru ditemukan pada stadium lanjut, ketika timbul gejala-gejala insufisiensi ginjal. Menurut stadium penyakit mungkin akan timbul poliuria otau oliguria, berbagai derajat proteinuria, hipertensi, azotemia progresif, dan kematian akibat uremia. Dapat menunjukkan gambaran klinis berupa, hematuria makroskopis akut, sembab, hipertensi dan gagal ginjal. Beberapa glomerulonefritis kronik yang menunjukkan gejala tersebut adalah glomerulonefritis membranoproliferatif, nefritis lupus, dan glomerulonefritis proliferatif kresentik. Perbedaan dengan glomerulonefritis akut pascastreptokok sulit diketahui pada awal sakit

3.5 PatofisiologI Patofisiologi yang mendasari terjadinya GNAPS masih belum diketahui dengan pasti. Berdasarkan pemeriksaan imunofluorosensi ginjal, jelas kiranya bahwa GNAPS adalah suatu glomerulonefritis yang bermediakan imunologis. Pembentukan kompleks-imun in situ diduga sebagai mekanisme patogenesis glomerulonefritis pascastreptokokus. Hipotesis lain yang sering disebut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh streptokokus, merubah IgG menjadi autoantigenic. Akibatnya, terbentuk autoantibodi terhadap IgG yang telah berubah tersebut. Selanjutnya terbentuk komplek imun dalam sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal.

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Streptokinase yang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada terjadinya GNAPS. Sreptokinase mempunyai kemampuan merubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen sehingga terjadi cascade dari sistem komplemen. Pada pemeriksaan imunofluoresen dapat ditemukan endapan dari C3 pada glomerulus, sedang protein M yang terdapat pada permukaan molekul, dapat menahan terjadinya proses fagosistosis dan meningkatkan virulensi kuman. Protein M terikat pada antigen yang terdapat pada basal membran dan IgG antibodi yang terdapat dalam sirkulasi. Pada GNAPS, sistim imunitas humoral diduga berperan dengan ditemukannya endapan C3 dan IgG pada subepitelial basal membran. Rendahnya komplemen C3 dan C5, serta normalnya komplemen pada jalur klasik merupakan indikator bahwa aktifasi komplemen melalui jalur alternatif. Komplemen C3 yang aktif akan menarik dan mengaktifkan monosit dan neutrofil, dan menghasilkan infiltrat akibat adanya proses inflamasi dan selanjutnya terbentuk eksudat. Pada proses inflamasi ini juga dihasilkan sitokin oleh sel glomerulus yang mengalami injuri dan proliferasi dari sel mesangial.

3.5 Manifestasi klinis Tanda dan gejala glomerulonefritis mungkin tergantung pada apakah Anda memiliki bentuk akut atau kronis, dan penyebabnya. Indikasi pertama Anda bahwa ada sesuatu yang salah dapat berasal dari gejala atau dari hasil urinalisis rutin. Tanda dan gejala termasuk: Gejala GN akut (APSGN) Sembab preorbita pada pagi hari (75%) Malaise, sakit kepala, muntah, panas dan anoreksia Asites (kadang-kadang) Takikardia, takipnea, rales pada paru, dan cairan dalam rongga pleura Hipertensi (tekanan darah > 95 persentil menurut umur) pada > 50% penderita

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Air kemih merah seperti air daging, oliguria, kadang-kadang anuria Pada pemeriksaan radiologik didapatkan tanda bendungan pembuluh darah paru, cairan dalam rongga pleura, dan kardiomegal Hipertensi Bengkak di angkle atau wajah Kelelahan akibat anemia atau gagal ginjal Tekanan darah tinggi (hipertensi) Sering berkemih pada malam hari Karena kelebihan protein (proteinuria >2.5g/dL) urin keruh dan berbusa

Gejala awal GN kronik:

3.6 diagnosis dan diagnosis banding Pemeriksaan Fisik Pada pasien glomerulonefritis akut sangat dianjurkan untuk melakukan pengukuran berat dan tinggi badan, tekanan darah, adanya sembab atau asites. Melakukan pemeriksaan kemungkinan adanya penyakit sistemik yang berhubungan dengan kelainan ginjal seperti atritis, ruam kulit, gangguan kardiovaskular, paru dan system syaraf pusat. Selama fase akut terdapat vasokonstriksi arteriola glomerulus yang mengakibatkan tekanan filtrasi menjadi kurang dan karena hal ini kecepatan filtrasi glomerulus juga berkurang. Filtrasi air, garam, ureum dan zat-zat lainnya berkurang dan sebagai akibatnya kadar ureum dan kreatinin dalam darah meningkat. Mencari tanda-tanda overload cairan: Periorbital dan / atau pedal edema Edema dan hipertensi karena overload cairan (pada 75% pasien) Crackles (yaitu, jika edema paru) Peningkatan tekanan vena jugularis Asites dan efusi pleura (mungkin)

Hal lain yang harus dicari: Ruam (seperti vaskulitis, Henoch Schonlein purpura-, atau nefritis lupus) Muka pucat Ginjal sudut (yaitu, kostovertebral) kepenuhan atau kelembutan, sendi bengkak, atau nyeri Hematuria, baik makroskopik (gross) atau mikroskopis Abnormal neurologis pemeriksaan atau tingkat kesadaran yang berubah (dari hipertensi ganas atau ensefalopati hipertensi) Radang sendi

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Pemeriksaan penunjang Laboratorium: a) Darah (complete blood count) Titer ASTO meningkat Bila ditemukan kenaikan 250 U. Peningkatan ini dimulai pada minggu 1-3, puncak pada 3-5 minggu, dan kembali normal dalam 6 bulan. Pada pasien dengan infeksi kulit, anti-DNase B (ADB) titer lebih sensitif dibandingkan titer ASO untuk infeksi Streptococcus . Kadar komplemen ( C3) turun,C4 dan C5 normal Turun pada 2 minggu pertama masa sakit,dan kembali normal lagi 6-8 minggu kemudian. Kadar nitrogen ureum darah (BUN) dan kreatinin plasma meningkat. Kreatinin merupakan zat hasil metabolisme otot yang diekskresikan lewat urin melalui proses filtrasi glomerulus. Kadar normal kreatinin serum 0.7-1.5 mg/100ml. Kadar BUN normal 20mg/100ml. Keadaan meningkatnya kadar BUN dan kreatinin disebut azotemia LED cepat Menunjukkan adanya infeksi saluran kemih Lekositosis Menunjukkan adanya infeksi Anemia normokrom normositik Adanya anemia yang diakibatkan bocornya glomerulus,penurunan eritropoietin dan tidak adanya gangguan keseimbangan as.folat,b12 dan besi Kadar Albumin plasma menurun Menunjukkan adanya kebocoran yang terjadi di glomerulus sehingga albumin banyak yang diekskresikan bersama urin. Gangguan ekskresi kalium, air bebas, dan hasil asam dalam hiperkalemia, hiponatremia, dan rendah kadar bikarbonat serum, masing-masing. Gangguan hasil produksi hormon vitamin D-3 di hypocalcemia, hiperfosfatemia, dan tingkat tinggi hormon paratiroid b) Biopsi Ginjal Prosedur ini melibatkan penggunaan jarum khusus untuk mengekstrak potongan-potongan kecil jaringan ginjal untuk pemeriksaan mikroskopis untuk membantu menentukan penyebab dari peradangan,derajat penyakit dan proses keparahan inflamasi c) Urinalisis (menggunakan urine 24 jam) Proteinuria (<1g/dl) Protein normal di urin <10mg/dL atau <100mg/hari yang terdiri dari albumin dan tammhorsfall(protein tubulus). Uji yang digunakan ada 2,pertama dengan menggunakan uji strip reagent(dipstick) yaitu dengan menggunakan carik celup dengan membandingkan warna pada label yang nilainya 0-4+.

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Tingkatan dipstick 0 Samar 1+ 2+ 3+ 4+ Konsentrasi protein(mg/dl) 0-5 5-20 30 100 300 1000

Kedua dengan cara konvensional menggunakan metode presipitasi (panas dan asam) dengan asam sulfosalisilat dan asam asetat. Hematuria setiap berkemih eritrosit normal di urin 0-1/lpb. Uji dipstick untuk mengetahui adanya darah samar. Bila hasilnya positif maka dilakukan uji mikroskopis urine. BJ meningkat Diukur dengan kapasitas pengapungan hidrometer dan urinometer dalam suatu silinder urine. BJ norma 1003-1030. Cara ini tergantung dengan besarnya berat dan jumlah partikel terlarut. Menunjukkan adanya proteinuria Silinder : eritrosit, granula dan lilin Normal silinder di urin 0-2/lpk. Merupakan cetakan protein yang dibentuk di tubulus con.distal dan ductus coligens Sedimen : jumlah eritrosit, leokosit, epithel tubulus renal meningkat

d) Kultur darah dan kultur jaringan Kultur darah diindikasikan pada pasien dengan demam, imunosupresi, intravena (IV) sejarah penggunaan narkoba, shunts berdiamnya, atau kateter. Kultur darah dapat menunjukkan hipertrigliseridemia, penurunan laju filtrasi glomerulus, atau anemia. Kultur dari tenggorokan dan lesi kulit untuk menyingkirkan spesies Streptococcusdapat diperoleh. e) Radiografi Radiografi dada diperlukan pada pasien dengan batuk, dengan atau tanpa hemoptysis (misalnya, Wegener granulomatosis, sindrom Goodpasture, kongesti paru). Pencitraan radiografi perut (yaitu, computed tomography [CT]) diperlukan jika abses viseral diduga; juga mencari abses dada. CT scan kepala tanpa kontras mungkin diperlukan dalam setiap pasien dengan hipertensi ganas atau perubahan status mental. Ultrasonografi ginjal samping tempat tidur mungkin tepat untuk mengevaluasi ukuran ginjal, serta untuk menilai echogenicity dari korteks ginjal, mengecualikan obstruksi, dan menentukan tingkat fibrosis. Sebuah ukuran ginjal kurang dari 9 cm adalah sugestif dari jaringan parut yang luas dan rendah dan kemungkinan reversibilitas. Echocardiography dapat dilakukan pada pasien dengan murmur jantung baru atau kultur darah positif untuk menyingkirkan endokarditis atau efusi perikardial.

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

f)

Patologi Anatomi Glomerulus dengan ploriferasi sel-sel endotel kapiler dan sel-sel epitel capsula bowma,tubulus melebar,jaringan interstitium sembab,serbukan sel-sel radang menahun Diagnosis Banding -Hematuria berulang dengan glomerulonefritis fokal(igA nefropati) -Hematuria berulang yang asimtomatis, tanpa penurunan fungsi ginjal -Timbunan IgA di glomeruli -Hemauria berulang ringan -Purpura henoch-Schonlein -Glomerulonefritis progresif GNAPS harus dibedakan dengan beberapa penyakit, diantaranya adalah : nefritis IgA Periode laten antara infeksi dengan onset nefritis adalah 1-2 hari, atau ini mungkin berhubungan dengan infeksi saluran pernafasan atas. MPGN (tipe I dan II) Merupakan penyakit kronik, tetapi pada awalnya dapat bermanifestasi sama sperti gambaran nefritis akut dengan hipokomplementemia. lupus nefritis Gambaran yang mencolok adalah gross hematuria Glomerulonefritis kronis Dapat bermanifestasi klinis seperti glomerulonefritis akut.

3.7 Tatalaksana Memahami dan Menjelaskan Terapi Glomerulonefritis Akut Tidak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di glomerulus. a. Istirahat mutlak selama 3-4 minggu. Dulu dianjurkan istirahat mutlah selama 6-8 minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. Tetapi penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita sesudah 3-4 minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya. b. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk 10 hari,

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. Pemberian penisilin dapat dikombinasi dengan amoksislin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis. c. Makanan. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari). Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali. Bila ada anuria atau muntah, maka diberikan IVFD dengan larutan glukosa 10%. Pada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi. d. Pengobatan terhadap hipertensi. Pemberian cairan dikurangi, pemberian sedativa untuk menenangkan penderita sehingga dapat cukup beristirahat. Pada hipertensi dengan gejala serebral diberikan reserpin dan hidralazin. Mula-mula diberikan reserpin sebanyak 0,07 mg/kgbb secara intramuskular. Bila terjadi diuresis 5-10 jam kemudian, maka selanjutnya reserpin diberikan peroral dengan dosis rumat, 0,03 mg/kgbb/hari. Magnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek toksis. e. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif, tranfusi tukar). Bila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah vena pun dapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga. - Diurektikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini pemberian furosemid (Lasix) secara intravena (1 mg/kgbb/kali) dalam 5-10 menit tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus (Repetto dkk, 1972). Bila timbul gagal jantung, maka diberikan digitalis, sedativa dan oksigen 3.8 Komplikasi 1. Oliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagia akibat berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. 2. Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Ini disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak. 3. Gangguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanand arah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

memberas dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium. 4. Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping sintesis eritropoetik yang menurun. 3.9 Prognosis Sebagian besar pasien akan sembuh, tetapi 5% diantaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat. Diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit dengan menghilangnya sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. Fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3-4 minggu. Eksaserbasi kadang-kadang terjadi akibat infeksi akut selama fase penyembuhan, tetapi umumnya tidak mengubah proses penyakitnya. Penderita yang tetap menunjukkan kelainan urine selama 1 tahun dianggap menderita penyakit glomerulonefritis kronik, walaupun dapat terjadi penyembuhan sempurna. 3.10 Pencegahan dan Promotif Pengobatan lebih awal terhadap infeksi saluran pernapasan yang disebabkan oleh infeksi streptokokus dapat mengurangi resiko untuk terkenanya sindrom nefritik akut. Golongan penisilin dapat diberikan untuk eradikasi kuman, dengan amoksisilin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis.

4. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Fiqh tentang Thaharah, Urin dan Darah Thaharah ( )dalam bahasa Arab bermakna An-Nadhzafah () , yaitu kebersihan. Namun yang dimaksud disini tentu bukan semata kebersihan. Thaharah dalam istilah para ahli fiqih adalah : mencuci anggota tubuh tertentu dengan cara tertentu. mengangkat hadats dan menghilangkan najis. Pengertian Thaharah

Thaharah atau bersuci menduduki masalah penting dalam Islam. Boleh dikatakan bahwa tanpa adanya thaharah, ibadah kita kepada Allah SWT tidak akan diterima. Sebab beberapa ibadah utama mensyaratkan thaharah secara mutlak. Tanpa thaharah, ibadah tidak sah. Bila ibadah tidak sah, maka tidak akan diterima Allah. Thaharah menduduki masalah penting dalam Islam.

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

Kita bisa membagi thaharah secara umum menjadi dua macam pembagian yang besar. 1. Thaharah Hakiki Thaharah secara hakiki maksudnya adalah hal-hal yang terkait dengan kebersihan badan, pakain dan tempat shalat dari najis. Boleh dikatakan bahwa thaharah secara hakiki adalah terbebasnya seseorang dari najis. Seorang yang shalat dengan memakai pakaian yang ada noda darah atau air kencing, tidak sah shalatnya. Karena dia tidak terbebas dari ketidaksucian secara hakiki. Thaharah secara hakiki bisa didapat dengan menghilangkan najis yang menempel, baik pada badan, pakaian atau tempat untuk melakukan ibadah ritual. Caranya bermacam-macam tergantung level kenajisannya. Bila najis itu ringan, cukup dengan memercikkan air saja, maka najis itu dianggap telah lenyap. Bila najis itu berat, harus dicuci dengan air 7 kali dan salah satunya dengan tanah. Bila najis itu pertengahan, disucikan dengan cara mencucinya dengan air biasa, hingga hilang warna najisnya. Dan juga hilang bau najisnya. Dan juga hilang rasa najisnya. 2. Thaharah Hukmi Thaharah secara hukmi maksudnya adalah sucinya kita dari hadats, baik hadats kecil maupun hadats besar (kondisi janabah). Thaharah secara hukmi tidak terlihat kotornya secara pisik. Bahkan boleh jadi secara pisik tidak ada kotoran pada diri kita. Namun tidak adanya kotoran yang menempel pada diri kita, belum tentu dipandang bersih secara hukum. Bersih secara hukum adalah kesucian secara ritual. Seorang yang tertidur batal wudhu-nya, boleh jadi secara pisik tidak ada kotoran yang menimpanya. Namun dia wajib berthaharah ulang dengan cara berwudhu bila ingin melakukan ibadah ritual tertentu seperti shalat, thawaf dan lainnya. Demikian pula dengan orang yang keluar mani. Meski dia telah mencuci maninya dengan bersih, lalu mengganti bajunya dengan yang baru, dia tetap belum dikatakan suci dari hadats besar hingga selesai dari mandi janabah.

Najis (Najasah) menurut bahasa artinya adalah kotoran. Dan menurut Syara' artinya adalah sesuatu yang bisa mempengaruhi Sahnya Sholat. Seperti air kencing dan najis-najis lain sebagainya.

Najis itu dapat dibagi menjadi Tiga Bagian : 1. Najis Mughollazoh. ( ) Yaitu Najis yang berat. Yakni Najis yang timbul dari Najis Anjing dan Babi. 2. Najis Mukhofafah Ialah najis yang ringan, seperti air kencing Anak Laki-laki yang usianya kurang dari dua tahun dan belum makan apa-apa, selain air Susu Ibunya. Cara membersihkannya, cukup dengan memercikkan air bersih pada benda yang terkena Najis tersebut sampai bersih betul. Kita perhatikan Hadits dibawah ini :

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

"Barangsiapa yang terkena Air kencing Anak Wanita, harus dicuci. Dan jika terkena Air kencing Anak Laki-laki. Cukuplah dengan memercikkan Air pada nya". (H.R. Abu Daud dan An-Nasa'iy) Tapi tidak untuk kencing anak perempuan, karena status kenajisannya sama dengan Najis Mutawassithah ( ) 3. Najis Mutawassithah ( )

Ialah Najis yang sedang, yaitu kotoran Manusia atau Hewan, seperti Air kencing, Nanah, Darah, Bangkai, minuman keras ; arak, anggur, tuak dan sebagainya (selain dari bangkai Ikan, Belalang, dan Mayat Manusia). Dan selain dari Najis yang lain selain yang tersebut dalam Najis ringan dan berat.

Hadist yang menerangkan tentang najisnya air kencing dan cara mensucikananya: Dari Anas bin Malik radiyallahu anhu-, dia berkata, Pernah datang seorang arab Badui, lalu dia kencing di pojok masjid, kemudian orang-orang menghardiknya, dan Rasulullah menahan hardikan mereka. Ketika dia telah menyelesaikan kencingnya, maka Nabi shallallahu alaihi wa sallam- pun memerintahkan (untuk mengambil) seember air, lalu beliau siramkan ke tempat itu (Muttafaqun Alaihi) Faedah Hadits 1. Air kencing (manusia) itu najis, dan wajib mensucikan tempat yang mengenainya baik itu badan, pakaian, wadah, tanah, atau selainnya. 2. Cara mensucikan air kencing yang ada di tanah adalah menyiramkannya dengan air, dan tidak disyaratkan memindahkan debu dari tempat itu baik sebelum menyiramnya maupun setelahnya. Hal serupa (penyuciannya) dengan air kencing adalah (penyucian) najis-najis lainnya, dengan syarat najis-najis tersebut tidak berbentuk padatan.

ABIA NEBULA 1102011002 TUGAS MANDIRI SKENARIO 1

DAFTAR PUSTAKA

Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20. Jakarta: EGC Guyton, AC. 1996. Fisologi Kedokteran edisi 9. Jakarta : EGC. L., Sherwood. 2001. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem, Edisi 2. Jakarta: EGC Sudoyo AW, dkk (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi II, Jilid I, FKUI, Jakarta