REKA KERJA

KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)

SE-KARISIDENAN KEDIRI TAHUN 2013
RACANA KH. AGUS SALIM RA. KARTINI / 03.113 03.114
PANGKALAN STAIN TULUNGAGUNG
Jl. Mayor Sujadi Timur No. 46 Plosokandang - Tulungagung

FORMULIR PENDAFTARAN
KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)
SE-KARISIDENAN KEDIRI TAHUN 2013
Utusan

Nama Lengkap

Nama Panggilan

TTL

Agama

Alamat rumah

Alamat kantor

No. Telp/ HP

E-mail/ FB

................................................................

Jabatan di Pramuka

NTA/NIP/NIM

SD

....Lulus tahun .

SMP

....Lulus tahun .

SMA

....Lulus tahun .

Perti

....Lulus tahun .

Hobi

Motto hidup

Motivasi Ikut KMD

Pendidikan Formal

................................................... 2013

Peserta

Pas photo
3X4

*Isi formulir dengan huruf balok.

*Formulir pendaftaran dapat diperbanyak
Contact Person:
M. Afifta rahman (ketua kegiatan)
Diah Rahayu W (sie kegiatan)
E-mail: racanastainta@yahoo.com
Blog: http://racanastainta.blogspot.com

[085851357908]
[085648014341]