ANALISIS RISIKO DUST EXPLOSION DI IMPERIAL SUGAR COMPANY DENGAN TEKNIK FAULT TREE ANALYSIS (FTA)

DISUSUN OLEH :
Lionita Simanjuntak Mona Elizabet Siagian Veni Selviyati Harun Alrasyid Sondang Valentine G.N.G (10101001021) (10101001026) (10101001029) (10101001032) (10101001074)

Mata Kuliah : Manajemen Risiko K3 Dosen Pembimbing : Anita Camelia, S.KM, M.KKK

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013

1

KATA PENGANTAR Rasa syukur yang dalam kami sampaikan kehadiran Tuhan Yang Maha Pemurah, karena berkat kemurahan-Nya Makalah ini dapat kami selesaikan sesuai yang diharapkan. Dalam Makalah ini kami melakukan penelitian Inferno: Dust Explosion at Imperial Sugar. Makalah ini dibuat dalam rangka memperdalam pemahaman mengenai Ilmu Kesehatan Masyarakat khususnya mempelajari Manajemen Risiko K3 yang ada di peusahaan-perusahan dan sekaligus melakukan apa yang menjadi tugas mahasiswa yang mengikuti mata kuliah Manajemen Risiko K3. Dalam proses pendalaman materi ini, tentunya kami mendapatkan

bimbingan, arahan, koreksi dan saran, untuk itu rasa terima kasih yang dalam kami sampaikan kepada: Anita Camelia, S.KM, M.KKK selaku Dosen Pembimbing Mata Kuliah Manajemen Risiko K3 Rekan-rekan mahasiswa yang telah banyak memberikan masukan dalam pembuatan makalah ini. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu dalam membantu penyelesaian makalah ini. Demikian makalah ini kami buat semoga bermanfaat. Akhir kata kami mengucapkan Terima Kasih.

Palembang, November 2013 Hormat Kami,

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL Kata Pengantar ............................................................................................ i Daftar isi ....................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang........................................................................................ 1 1.2 Rumusan Masalah ................................................................................... 2 1.3 Tujuan Makalah ...................................................................................... 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Manajemen Risiko ................................................................ 3 2.2 Proses Manajemen Risiko ...................................................................... 4 2.3 Teknik Identifikasi Bahaya .................................................................. 13 BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN 3.1 Gambaran Perusahaan ........................................................................... 23 3.2 Deskripsi Proses ...................................................................................... 23 3.2 Deskripsi Kecelakaan ............................................................................. 24 3.3 Deskripsi Penyebab Kecelakaan .............................................................27 3.4 Analisis FTA Penyebab Masalah ............................................................29 3.5 Rekomendasi ...........................................................................................31 BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan ............................................................................................. 36 4.2 Saran ....................................................................................................... 37 DAFTAR PUSTAKA

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kejadian sesungguhnya kadang-kadang menyimpang dari perkiraan (expectation) ke salah satu dari dua arah, artinya, ada kemungkinan penyimpangan yang menguntungkan dan ada pula penyimpangan yang merugikan. Menurut Wideman, ketidakpastian yang menimbulkan kemungkinan menguntungkan dikenal dengan istilah peluang (opportunity), sedangkan ketidakpastian yang menimbulkan akibat yang merugikan dikenal dengan istilah risiko (risk). Sedangkan kerugian adalah penyimpangan yang tidak diharapkan karena mengandung risiko. Risiko berhubungan dengan ketidakpastian terjadi karena kurang atau tidak tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan terjadi. Secara umum risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan yang dihadapi seseorang atau perusahaan dimana terdapat kemungkinan yang merugikan. Begitupun di pabrik gula, segala kegiatan didalamnya juga mengandung risiko yang harus ditangani agar tidak menimbulkan kerugian yang fatal. Untuk menangani risiko tersebut bisa dilakukan dengan manajemen risiko. Menurut Smith : 1990, manajemen risiko didefinisikan sebagai proses identifikasi, pengukuran, dan kontrol keuangan dari sebuah risiko yang mengancam aset dan penghasilan dari sebuah perusahaan atau proyek yang dapat menimbulkan kerusakan atau kerugian pada perusahaan tersebut. Dengan kata lain, manajemen risiko adalah suatu cara dalam mengorganisir suatu risiko yang akan dihadapi baik itu sudah diketahui maupun yang belum diketahui atau yang tak terpikirkan yaitu dengan cara memindahkan risiko kepada pihak lain, menghindari risiko, mengurangi efek negatif risiko, dan menampung sebagian atau semua konsekuensi risiko tertentu. Manajemen risiko juga bisa disebut suatu pendekatan terstruktur dalam mengelola ketidakpastian yang berkaitan dengan ancaman.

Pada tahun 2008, terjadi ledakan hebat di Imperial Sugar Company. Ledakan ini mengakibatkan kerugian baik financial maupun merenggut jiwa pekerja. Berdasarkan Laporan Investigasi Chemical Safety Board (CSB) US, sebanyak 14 korban meningggal dan 36 pekerja luka hingga cacat. Diduga kejadian ledakan ini disebakan oleh debu gula yang terakumulasi sebagai akibat dari proses produksi gula rafinasi. Oleh karena itu, dalam telaah dokumen ini kami akan menggunakan Fault Tree Analysis untuk mengetahui basic cause dalam kejadian ledakan tersebut. Melalui telaah manajemen risiko menggunakan FTA ini, diharapkan kejadian ini menjadi pembelajaran dalam mengelola risiko perusahaan.

1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimana konsep manajemen resiko pada umumnya ? 2. Bagaimana system manajemen risiko di Imperial Sugar Company ? 3. Bagaimana peristiwa kecelakaan di Imperial Sugar Company menggunakan teknik Fault Tree Analysis (FTA) ? 1.3 Tujuan Makalah 1. Untuk mengetahui konsep dan implementasi manajemen risiko di Imperial Sugar Company 2. Untuk mengetahui basic cause dan immediate cause dari kerjadian ledakan dan kebakaran Imperial Sugar Company 3. Untuk mengetahui sequence of accident menggunakan teknik Fault Tree Analysis pada kasus ledakan Imperial Sugar Company

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Manajemen Risiko

Risiko dapat disebut sebagai " Suatu cara sistematis yang berhadapan dengan potensi terjadinya kejadian" (Beck, 1986). Risiko diasumsikan menjadi suatu ketidakpastian yang dihubungkan dengan ramalan manapun dengan potensi terjadinya kejadian, kemudian hanya ada ketidakpastian, sebab hanya pernah ada suatu ramala kemungkinan kejadian. Oleh karena itu, suatu risiko untuk ada, harus ada potensi untuk terjadinya. (Adolf, 2008)

Menurut kamus bahasa Indonesia versi online dalam buku Manajemen Risiko Bisnis (Tony Pramana, 2011), risiko adalah akibat yang kurang menyenangkan (merugikan, membahayakan) dari suatu perbuat atau tindakan. Dengan kala lain, risiko merupakan kemungkinan situasi atau keadaan yang dapat mengancam pencapaian tujuan serta sasaran sebuah organisasi atau individu. (Pramana, 2011) Risiko merupakan perpaduan antara probabilitas dan tingkat keparahan kerusakan atau kerugian/kelukaan (Ridley, 2006) Secara ilmiah risiko didefinisikan sebagai kombinasi fungsi dari frekuensi kejadian, probabilitas dan konsekuensi dari bahaya risiko yang terjadi.
Menurut OHSAS 18001, risiko K3 adalah kombinasi dari kemungkinan terjadinya kejadian berbahaya atau paparan dengan keparahan dari cedera atau gangguan kesehatan yang disebabkan oleh kejadian atau paparan tersebut (Ramli, 2010). Risiko K3 berkaitan dengan sumber bahaya yang timbul dalam aktivitas bisnis yang menyangkut aspek manusia, peralatan, material, dan lingkungan kerja. Umumnya risiko K3 dikonotasikan sebagai konotasi negatif (negative impact) antara lain : kecelakaan terhadap manusia dan aset perusahaan, kebakaran dan peledakan, penyakit akibat kerja, kerusakan sarana produksi, gangguan operasi (Ramli, 2010).

Risk management describes the total procedure associated eith identifying a hazard, assessing the risk,putting in place control measures,and reviewing the outcomes. (Hinsa, 2009)
Manajemen AS/NZS 4360 Risk Management Standard, Manajemen Risiko adalah the culture, process and structures that are directed towards the effective management of potential opportunities and adverse effects . Manajemen risiko menyangkut budaya, proses, dan struktur dalam mengelola suatu risiko secara efektif dan terencana dalam suatu sistem manajemen yang baik. Manajemen risiko adalah bagian integral dari proses manajemen yang berjalan dalam perusahaan atau lembaga. (Ramli, 2010)

2.2 Proses Manajemen Risiko

Manajemen risiko K3 adalah suatu upaya mengelola risiko K3 untuk mencegah terjadinya kecelakaan yang tidak diinginkan secara komprehensif, terencana dan terstruktur dalam suatu kesisteman yang baik. Manajemen risiko K3 berkaitan dengan bahaya dan risiko yang ada di tempat kerja yang dapat menimbulkan kerugian bagi peusahaan. Proses manajemen risiko harus diadopsi dan diulangi dengan interval teratur,memastikan bahwa semua hazard telah diidentifikasi, risiko telah dinilai dan kebijaksanaan mengendalikan risiko telah dijalankan. (Hinsa, 2009) Konsep manajemen risiko telah dikembangkan oleh berbagai lembaga atau institusi sesuai dengan kebutuhan masing-masing. Di Inggris, standar manajemen risiko dikembangkan oleh The Institute of Risk Management bersama National Forum for Risk Management in the Public Sectore dan The Association of Insurance and Risk Managers. (Ramli, 2010) Australia melalui Lembaga Standarisasi mengembangkan standar AS/NZS 4360 mengenai Manajemen Risiko. Standar ini bersifat generic, sehingga dapat digunkaan dan diaplikasikan untuk berbagai jenis risiko atau bidang bisnis seperti keuangan, operasi dan K3.

Menurut AS/NZS 4360 Risk Management Standard, manajemen risiko adalah the culture, process, and structures that are directed towards the effective management of potential opportunities and adserve effects. Menurut standar AS/NZS 4360 tentang standar manajemen risiko, proses manajemen risiko mencakup langkah sebagai berikut dan dapat dilihat pada Gambar dibawah ini.

Gambar 1. Proses Manajemen Risiko AS/NZS 4360

2.1.1 Penentuan Konteks Manajemen Risiko Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukan konteks yang diperlukan karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam aplikasinya. Salah satu diantaranya adalah manajemen risiko K3. Untuk manajemen risiko K3 sendiri, juga diperlukan penentuan konteks yang akan dikembangkan misalnya menyangkut risiko kesehatan tersebut masih dapat dikembangkan lebih lanjut misalnya manajemen risiko untuk aktiva rumah sakit, industri kimia, kilang minyak, konstruksi, dan bidang lainnya. penentuan konteks ini diselaraskan dengan visi dan misi organisasi serta sasaran yang ingin dicapai.
8

Menentukan kriteria yang diduga akan menghambat evaluasi risiko yang akan dilakukan. Hal tersebut ditentukan oleh kesesuaian dan perlakuan risiko yang didasari kegiatan operasional, teknis, dana, hukum, sosial, kemanusiaan atau kriteria lainnya. Biasanya hal tersebut tergantung dari kebijakan internal, tujuan, objektifitas, dan kebijakan organisasi perusahaan. Kriteria dipengaruhi oleh persepsi internal dan eksternal, serta ketentuan hukum. Sangat penting untuk menyesuaikan kriteria tersebut dengan lingkungan yang ada. Kriteria risiko harus dibuat sesuai dengan jenis risiko yang ada dan level risikonya. 2.2.2 Identifikasi Bahaya Pada tahap ini dilakukan identifikasi terhadap risiko yang akan dikelola. Identifikasi harus dilakukan terhadap semua risiko, baik yang berada didalam ataupun diluar organisasi. Tujuannya adalah untuk menyusun daftar risiko secara komprehensif dari kejadian-kejadian yang dapat berdampak pada setiap elemen kegiatan. Perlu juga dilakukan pencatatan terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi risiko yang ada secara rinci sehingga menggambarkan proses yang terjadi. Pada dasarnya tahap ini memberikan eksplorasi gambaran permasalahan yang sedang dihadapi. Tahap ini nantinya akan memberikan besaran konsekuensi yang dapat terjadi. Konsekuensi merupakan salah satu variabel penting untuk penentuan level risiko nantinya. Pada tahap ini dilakukan penyusunan skenario proses kejadian yang akan menimbulkan risiko berdasarkan informasi gambaran hasil eksplorasi masalah diatas. Skenario menjadi penting untuk memberikan rangkaian cerita tentang proses terjadinya sebuah risiko, termasuk faktor-faktor yang adapat diduga menjadi penyebab ataupun mempengaruhi timbulnya risiko. Tahap ini akan memberikan rentang probabilitas yang ada. Sebagaimana konsekuensi, maka probabilitas juga merupakan variabel penting yang akan menentukan level risiko yang ada.

2.2.3 Analisis Risiko Tujuan dari analisis risiko adalah untuk membedakan risiko minor yang dapat diterima dari risiko mayor, dan untuk menyediakan data untuk membantu evaluasi dan penanganan risiko. Analisis risiko termasuk pertimbangan dari sumber risiko, dan konsekuensinya. Faktor yang mempengaruhi konsekuensi dapat teridentifikasi. Risiko dianalisis dengan mempertimbangkan estimasi konsekuensi dan perhitungan terhadap program pengendalian yang selama ini sudah dijalankan. Analis pendahuluan dapat dibuat untuk mendapatkan gambaran seluruh risiko yang ada. Kemudian disusun urutan risiko yang ada. Risiko-risiko yang kecil untuk sementara diabaikan dulu. Prioritas diberikan kepada risiko-risiko yang cukup signifikan dapat menimbulkan kerugian. Identifikasi manajemen, sistem teknis dan prosedur-prosedur yang sudah ada untuk pengendalian risiko, kemudian dinilai kelebihan dan kekurangannya. Alat-alat yang digunakan dinilai kesesuainnya. Pendekatan-pendekatan yang dapat dilakukan misalnya, seperti inspeksi dan teknik pengendalian dengan penilaian sendiri/ professional judgement (Control Self-Assessment Techniques/ CST). Konsekuensi dan probabilitas adalah kombinasi/ gabungan untuk memperlihatkan level risiko. Berbagai metode bisa digunakan untuk menghitung konsekuensi dan probabilitas, diantaranya dengan menggunakan metode statistik. Metode lain yang juga bisa digunakan jika data terdahulu tidak tersedia, dengan melakukan ekstrapolasi data-data sekunder secara umum dari lembagalembaga internasional maupun industri sejenis. Kemudian dibuat estimasi/ perkiraan secara subyektif. Metode ini disebut metode penentuan dengan professional judgement. Hasilnya dapat memberikan gambaran secara umum mengenai level risiko yang ada.

10

Sumber informasi yang dapat digunakan untuk menghitung konsekuensi diantaranya adalah: a. Catatan-catatan terdahulu. b. Pengalaman kejadian yang relevan. c. Kebiasaan-kebiasaan yang ada di industri dan pengalaman-pengalaman pengendaliannya. d. Literatur-literatur yang beredar dan relevan. e. Marketing test dan penelitian pasar. f. Percobaan-percobaan dan prototipe. g. Model ekonomi, teknik, maupun model yang lain. h. Spesialis dan pendapat-pendapat para pakar.

Sedangkan teknik-tekniknya adalah: a. Wawancara yang terstruktur dengan para pakar yang terkait. b. Menggunakan berbagai disiplin keilmuan dari para pakar. c. Evaluasi perorangan dengan menggunakan kuesioner. d. Menggunakan sarana komputer dan lainnya. e. Menggunakan pohon kesalahan (fault tree) dan pohon kejadian (event tree).

2.2.3.1 Tipe Analisis Analisis risiko akan tergantung informasi risiko dan data yang tersedia. Metode analisis yang digunakan bisa bersifat kualitatif, semi kuantitatif, atau kuantitatif bahkan kombinasi dari ketiganya tergantung dari situasi dan kondisinya. Urutan kompleksitas serta besarnya biaya analisis (dari kecil hingga besar) adalah: kualitatif, semi kuantitatif, dan kuantitatif. Analisis kualitatif digunakan untuk memberikan gambaran umum tentang level risiko. Setelah itu dapat dilakukan analisis semi kuantitatif ataupun kuantitatif untuk lebih merinci level

11

risiko yang ada. Penjelasan tentang karakteristik jenis-jenis analisis tersebut dapat dilihat dibawah ini: A. Analisis Kualitatif Analisis kualitatif menggunakan bentuk kata atau skala deskriptif untuk menjelaskan seberapa besar potensi risiko yang akan diukur. Hasilnya misalnya risiko dapat termasuk dalam: a. Risiko rendah b. Risiko sedang c. Risiko tinggi Analisis kualitatif digunakan untuk kegiatan skrining awal pada risiko yang membutuhkan analisis lebih rinci dan lebih mendalam.

B.

Analisis Semi-Kuantitatif Pada analisis semi kuantitatif, skala kualitatif yang telah disebutkan diatas

diberi nilai. Setiap nilai yang diberikan haruslah menggambarkan derajat konsekuensi maupun probabilitas dari risiko yang ada. Misalnya suatu risiko mempunyai tingkat probabilitas sangat mungkin terjadi, kemudian diberi nilai 100. setelah itu dilihat tingkat konsekuensi yang dapat terjadi sangat parah, lalu diberi nilai 50. Maka tingkat risiko adalah 100 x 50 = 5000. Nilai tingkat risiko ini kemudian dikonfirmasikan dengan tabel standar yang ada (misalnya dari ANZS/ Australian New Zealand Standard, No. 96, 1999). Kehati-hatian harus dilakukan dalam menggunakan analisis semikuantitatif, karena nilai yang kita buat belum tentu mencerminkan kondisi

obyektif yang ada dari sebuah risiko. Ketepatan perhitungan akan sangat bergantung kepada tingkat pengetahuan tim ahli dalam analisis tersebut terhadap proses terjadinya sebuah risiko. Oleh karena itu kegiatan analisis ini sebaiknya dilakukan oleh sebuah tim yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu dan background, tentu saja juga melibatkan manajer ataupun supervisor di bidang operasi.

12

C.

Analisis Kuantitatif Analisis dengan metode ini menggunakan nilai numerik. Kualitas dari

analisis tergantung pada akurasi dan kelengkapan data yang ada. Konsekuensi dapat dihitung dengan menggunakan metode modeling hasil dari kejadian atau kumpulan kejadian atau dengan mempekirakan kemungkinan dari studi eksperimen atau data sekunder/ data terdahulu. Probabilitas biasanya dihitung sebagai salah satu atau keduanya ( exposure dan probability). Kedua variabel ini (probabilitas dan konsekuensi) kemudian digabung untuk menetapkan tingkat risiko yang ada. Tingkat risiko ini akan berbeda-beda menurut jenis risiko yang ada. 2.2.3.2 Sensitifitas Analisis Tingkatan sensitifitas analisis (dimulai dari yang paling sensitif sampai dengan yang kurang sensitif) adalah: a. Analisis Kuantitatif b. Analisis Semi-kuantitatif c. Analisis Kualitatif

2.2.4 Evaluasi Risiko Evaluasi Risiko adalah membandingkan tingkat risiko yang telah dihitung pada tahapan analisis risiko dengan kriteria standar yang digunakan. Hasil Evaluasi risiko diantaranya adalah: a. Gambaran tentang seberapa penting risiko yang ada. b. Gambaran tentang prioritas risiko yang perlu ditanggulangi. c. Gambaran tentang kerugian yang mungkin terjadi baik dalam parameter biaya ataupun parameter lainnya. d. Masukan informasi untuk pertimbangan tahapan pengendalian.

13

2.2.5 Pengendalian Risiko Pengendalian risiko meliputi identifikasi alternatif-alternatif pengendalian risiko, analisis pilihan-pilihan yang ada, rencana pengendalian dan pelaksanaan pengendalian. 1. Identifikasi Alternatif-Alternatif Pengendalian Risiko Gambar 4.2 menjelaskan proses pengendalian risiko. Alternatif-alternatif pengendalian yang dapat dilakukan dapat dilihat di bawah ini: a. Penghindaran risiko Beberapa pertimbangan penghindaran risiko : 1. Keputusan untuk menghindari atau menolak risiko sebaiknya memperhatikan informasi yang tersedia dan biaya pengendalian risiko. 2. Kemungkinan kegagalan pengendalian risiko. 3. Kemampuan sumber daya yang ada tidak memadai untuk pengendalian. 4. Penghindaran risiko lebih menguntungkan dibandingkan dengan pengendalian risiko yang dilakukan sendiri. 5. Alokasi sumber daya tidak terganggu. b. Mengurangi probabilitas c. Mengurangi konsekuensi d. Transfer risiko Alternatif transfer risiko ini, dilakukan setelah dihitung keuntungan dan kerugiannya. Transfer risiko ini bisa berupa pengalihan risiko kepada pihak kontraktor. Oleh karena itu didalam perjanjian kontrak dengan pihak kontraktor harus jelas tercantum ruang lingkup pekerjaan dan juga risiko yang akan ditransfer. Selain itu konsekuensi yang mungkin terjadi dapat juga di transfer risikonya dengan pihak asuransi.
14

Peringkat dan evaluasi Resiko

Resiko yang diterima Tdk Identifikasi alternatif pengendali an Mengurangi probabilitas Mengurangi konsekuensi Transfer secara penuh/sebagi an Ya

Diterim a

Mencegah

Konsultasi

Pertimbangan biaya dan keuntungan yang ada Menilai alternatif pengendali an

Merekomendasikan strategi pengendalian

Komunikasi

Pemilihan strategi pengendalian

Persiapan alternatif pengendali an Pelaksana an pengendali an terpilih Mengurangi probabilitas

Persiapan rencana pengendalian

Mengurangi konsekuensi

Transfer Pencegahan secara penuh/sebagi an Bagian Bagian Pengirima n

yang dikembalika Risiko Ya n yang diterima Tdk

Kembal i

Gambar 2. Proses Pengendalian Risiko

15

Monitor dan Review

dan

2.3 Teknik Identifikasi Bahaya 2.3.1 Fault Tree Analysis Fault tree analysis (FTA) adalah salah satu dari bermacam metode yang digunakan untuk menjawab pertanyaan Apa yang mungkin menyebabkan kesalahan tersebut terjadi? Apa yang dapat kita lakukan sekarang untuk mengatasi masalah tersebut?. Peneliti mengusulkan dan mengajukan alat/ tools ini sebagai metode yang membantu penyelidikan kecelakaan penerbangan

dikarenakan oleh beberapa alasan berikut: 1. Tidak adanya suatu metode fix yang membantu penyelidikan dan pengumpulan informasi untuk mengetahui penyebab dari suatu kecelakaan penerbangan yang digunakan oleh penyelidik human factors KNKT. Penyelidikan dan pengumpulan data hanya dilakukan berdasarkan kemampuan dan pengalaman penyelidik. 2. Membantu penyelidik junior yang memiliki kemampuan dan pengalaman terbatas dalam melakukan penyelidikan (sebagai proses pembelajaran). 3. Metode FTA merupakan metode yang cukup sederhana dan digunakan oleh berbagai macam industri didunia untuk mengetahui apa yang mungkin menyebabkan kesalahan tersebut terjadi. Peneliti menjabarkan FTA kedalam beberapa bagian yaitu sejarah dan teori FTA secara umum, EEFTA (Evidence Event Fault Tree Analysis), dan studi kasus beserta analysis terhadap studi kasus tersebut. Penyelidik nantinya tinggal memilih metoda mana yang ia ingin terapkan apakah FTA atau EEFTA untuk membantu penyelidikan.

2.3.2 Sejarah dan Teori FTA FTA adalah suatu alat untuk menganalisis, dengan tampilan visual (gambar) dan mengevaluasi jalur dari suatu kegagalan pada sistem serta menyediakan suatu mekanisme untuk mengevaluasi tingkatan bahaya pada sistem (Ericson, 1999).

16

Konsep mendasar dari Fault Tree Analysis adalah menterjemahkan dan menganalisis suatu kegagalan atau kesalahan dari sistem kedalam bentuk diagram visual dan model logika (Ericson, 1999). Diagram visual memberikan suatu bentuk model visual yang dengan mudah menggambarkan hubungan-hubungan yang ada pada sistem dan akar permasalahan yang terjadi (Ericson, 1999). Sementara model logika memberikan mekanisma evaluasi secara kualitatif dan kuantitif (Ericson, 1999). Suatu aturan dan symbol yang sederhana membantu menganalisis suatu sistem dan hubungan yang kompleks antara perangkat keras, perangkat lunak dan manusia (Ericson, 1999). Sejarah penggunaan FTA sebagai suatu alat dan metode yang andal untuk membantu mengevaluasi kesalahan pada sistem adalah sebagai berikut (Ericson, 1999): 1. Kondisi Permulaan (1961-1970) a. H. Watson dari Laboratorium Bell bersama A. Mearns, mengembangkan suatu teknik untuk angkatan udara yang digunakan mengevaluasi Sistem Kendali Peluncuran Minuteman, Circa 1961. b. Diakui dan disahkan oleh Dave Haasl dari Boeing sebagai alat yang dapat menganalisis sistem keselamatan (1963). c. Pertama kali digunakan oleh Boeing pada pengevaluasian sistem Minuteman (1964-1967, 1968-1999). d. Jurnal teknik pertama mengenai FTA dipresentasikan pada Konferensi Sistem Keselamatan, Seattle, 1965. e. Boeing mulai menggunakan FTA pada proses desain dan evaluasi pesawat penumpang komersil, Circa 1961. f. Boeing mengembangkan 12 fase simulasi dan program plot FTA pada Calcomp roll plotter. 2. Kondisi Awal (1971-1980) a. Diadopsi untuk digunakan pada industri pembangkit tenaga nuklir. b. Pengembangan algoritma evaluasi.

17

c. Pengembangan perangkat lunak FTA seperti Prepp/Kitt, SETS, FTAP, Importance and COMCAN. 3. Kondisi Pertengahan (1981-1990) a. Penggunaan FTA menjadi global dan internasional terutama pemanfaatannya pada pembangkit tenaga nuklir. b. Pengembangan algoritma evaluasi dan kode. c. Banyak beredarnya jurnal dan paper internasional mengenai subjek tersebut. d. Penggunaan FTA pada perangkat lunak semakin banyak. 4. Kondisi Saat Ini (1991-Sekarang) a. Digunakan pada banyak sistem dan berbagai Negara. b. Pengembangan perangkat lunak FTA dengan kualitas evaluasi yang tinggi pada platform PC. c. Penggunaan FTA diadopsi pada industri Robotika. Aplikasi FTA banyak digunakan pada berbagai sistem dan projek yang berbeda. Industri-industri besar yang menggunakan FTA antara lain: 1. Penerbangan komersil, pesawat tempur, pesawat pengebom, tank, pesawat tanpa awak (UAV), AWACS (Airborne Warning and Control Systems), helicopter. 2. Sistem daya nuklir, solar, listrik. 3. Sistem transportasi kereta api, MPRT (Morgantown Personal Rapid Transit), BART. 4. Ruang angkasa Apollo, pesawat ruang angkasa, satelit, stasiun ruang angkasa. 5. Sistem robotika. 6. Sistem otomatik. 7. Sistem kendali roket Minuteman, SRAM, ALCM, Tomahawk. 8. Torpedo. 9. Hydrofoil. 10. Oil Platforms.

18

Fault

Tree

Analysis

menggunakan

simbol

sebagai

alat

untuk

mempermudah merepresentasikan penyebab dan akibat diantara kejadiankejadian. Simbol yang digunakan pada Fault Tree Analysis adalah sebagai berikut (Nemeth, 2004) dapat dilihat pada Gambar 1-6 dibawah: AND Gate, suatu logika hubungan DAN. Hasil atau keluaran A ada jika dan hanya jika semua D1Dn ada secara bersamaan.

Gambar 1. Simbol AND Gate OR Gate, suatu logika hubungan inklusif ATAU. Hasil atau keluaran B ada jika salah satu C1Cn atau salah satu kombinasi tersebut ada.

Gambar 2. Simbol OR Gate

Inhibit Gate, suatu keadaan yang menerapkan kondisi atau pembatasan dengan urutan yang harus dipenuhi sehingga keluaran dapat dihasilkan.

Gambar 3. Inhibit Gate

19

Identifikasi terhadap peristiwa tertentu. Biasanya menjelaskan hasil atau masukan dari AND Gate atau OR Gate.

Gambar 4. Simbol Identifikasi

Kejadian (biasanya merupakan kegagalan) yang dapat dijelaskan dengan komponen atau sirkuit tertentu.

Gambar 5. Simbol Kejadian (Kegagalan)

Kejadian yang biasanya diharapkan terjadi kecuali kegagalan terjadi maka kejadian tersebut tidak akan terjadi.

Gambar 6. Simbol Kejadian

Dari 6 simbol yang diciptakan untuk membantu proses presentasi penyebab dan akibat, 2 simbol AND dan OR adalah yang paling sering digunakan. Keterbatasan dari FTA adalah sebagai berikut: a. Setiap kejadian hanya dapat dijabarkan kedalam 2 kondisi yaitu kondisi sukses atau gagal. b. Kemungkinan data-data aktivitas manusia terbatas dan terbatas untuk memprediksi kesalahan yang disebabkan oleh manusia.
20

Sebelum menggunakan FTA disarankan diadakan pelatihan mengenai FTA (penyelidik yang belum tahu dan mengerti) atau penggunaannya oleh ahli yang mengerti FTA dan masalah yang dihadapi. Setelah dibuat analisis dan evaluasi menggunakan FTA, hasil tersebut harus justifikasi oleh ahli yang mengerti permasalahan/kecelakaan yang terjadi sehingga ahli tersebut dapat mengevaluasi dimana penyebab kecelakaan sebenarnya dan member rekomendasi penyelesaian permasalahan. Sebagai contoh kasus penggunaan FTA pada kecelakaan akibat kesalahan penggunaan bor pada proses manufaktur. Diagram Fault Tree dapat dilihat pada Gambar 7 dibawah ini (Nemeth, 2004).

21

Gambar 7. Contoh Fault Tree pada Kesalahan Pengeboran (Nemeth, 2004)

Analisis Fault Tree diatas adalah sebagai berikut: Idetifikasi kejadian yang terjadi adalah pecahan pahat bor berdampak pada mata. Kejadian ini dapat terjadi jikadan hanya jika salah satu kejadian dibawah ini terjadi atau adanya kombinasi dari kejadian tersebut yaitu: pahat bor pecah dan mata terekspos. Pecahnya pahat bor terjadi karena tekanan yang dioperasikan oleh mata bor terhadap material benda kerja kekuatannya lebih kecil dari kekuatan benda kerja.

22

Pecahnya pahat bor dapat dibreakdown kedalam 2 penyebab yaitu pahat bor membentur objek atau kesalahan bor. Setelah diselidiki penyebab 1 bukan penyebab dari terjadi kecelakaan dan penyebab 2 merupakan penyebab kecelakaan. Penyebab 2 dapat dibreakdown menjadi kontrol kualitas yang tidak memadai atau sama sekali tidak adanya control kualitas. Mata terekspos dikarenakan posisi operator yang tidak sesuai dengan prosedur proses pengeboran dan tidak adanya proteksi pada mata. Mata tidak dilindungi dikarenakan pelindung yang ada pada mesin dilepaskan atau operator sendiri tidak menggunakan goggle (kaca mata pelindung). Proses pembuatan Fault Tree ini dinyatakan selesai jika penyebab akhir tidak dapat dibreakdown lagi. Proses pemberhentian (stop) hanya dilakukan oleh ahli yang mengerti kejadian dan kecelakaan yang terjadi. Prosedur dan pendekatan untuk menggunakan Fault Tree Analysis (FTA) sebagai alat untuk menganalisis dan mengevaluasi jalur kesalahan adalaha sebagai berikut: Langkah 1 Identifikasikan kejadian-kejadian utama yang mungkin akan ditentukan untuk dianalisis dan dicari penyebabnya. Hasil dari pengawasan manajemen dan analisis pohon resiko juga dapat digunakan untuk

mengidentifikasi kejadian yang tidak diinginkan. Langkah 2 Tambahkan kondisi atau kejadian yang dapat berkontribusi atau mengakibatkan kejadian diatas. Langkah 3 Tetapkan logic gate (gerbang logika) sesuai dengan gabungan peristiwa yang menunjukkan apakah kedua peristiwa terjadi pada waktu dan tempat yang sama (AND) atau kejadian yang mungkin terjadi (OR). Pergerakan ke cabang pada fault tree menunjukkan efek.

23

Langkah 4 lanjutkan dengan mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang berkontribusi dan menetapkan simbol-simbol logika untuk menghubungkan peristiwa-peristiwa yang mungkin menjadi penyebab. Ketika beberapa kondisi terjadi pada serangkaian peristiwa, sejumlah peristiwa-peristiwa penting yang dapat menyebabkan kecelakaan dapat ditempatkan pada pohon. Langkah 5 Tentukan probabilitas kemungkinan bahwa setiap peristiwa yang terjadi dengan memikirkan kemungkinan berdasarkan probabilitas dari setiap pasangan peristiwa yang berkontribusi. Persamaan dibawah dapat menentukan gerbang logika AND dan OR. Bahkan jika probabilitas kejadian tidak dapat ditetapkan, FTA masih dapat berfungsi sebagai metode evaluasi. Persamaan tersebut adalah:

Gerbang AND dan C

persamaan P A = P BP C

situasi Dimana A adalah hasil dari kedua B

yang terjadi secara simultan OR D atau E yang terjadi Langkah 6 Periksa kejadian dan kondisi untuk menentukan apakah kerusakan diakibatkan karena: kesalahan utama (kegagalan komponen), efek sekunder (kegagalan komponen lainnya, atau kegagalan kondisi lainnya), masukan atau perintah (sinyal error, kekeliruan, atau kesalahan pada masukan). Langkah 7 Kembangkan suatu strategi untuk memperbaiki kombinasi kejadian untuk mencegah kejadian dibagian atas kejadian terjadi. Secara umum langkah-langkah prosedur penggunaan Fault Tree dapat disederhanakan seperti berikut: 1. Identifikasi sumber bahaya yang dapat mengakibatkan kecelakaan (membahayakan kehidupan atau property).
24

PB = 1-(1-pD)(1-pE)

Dimana B adalah hasil dari salah satu

2. Identifikasi awal muasal peristiwa yang dapat mengakibatkan terjadinya bahaya kecelakaan. 3. Tetepakan urutan kejadian yang mungkin terjadi setelah terjadinya kejadian awal menggunakan pohon kejadian ( event trees). 4. Kuantifikasi setiap rentetan kejadian. 5. Tentukan resiko secara keseluruhan.

25

BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1

Gambaran Perusahaan Perusahaan Imperial sugar, bermarkas di sugar land, Texas, didirikan pada

tahun 1924. Perusahaan Imperial sugar membeli fasilitas di port wentworth dari perusahaan Savannah Food and Industries pada 1997. Pada saat kecelakaan tersebut, imperial sugar mengoperasikan fasilitas port wentworth, dari pembuatan dan pengepakan gula di gramercy, Louisiana dan gudang penyimpanan di Ludlow, KY. Fasilitas pembuatan gula menerima bahan baku gula dan merafinasinya ke bentuk bongkahan gula. Beberapa bongkahan gula digunakan untuk membuat produk gula pasir, gula-gula khusus dan gula cair. Konsumen dari gula tersebut diantaranya industry roti baik skala besar maupun skala kecil. Imperial sugar company memproduksi lebih dari 1,3 juta ton gula, salah satu perusahaan pembuatan gula terbesar di amerika, dengan memperkerjakan 350 pegawai dan kontraktor dimana produksi tahunan gula melebihi 700 ribu ton.

Gambar 1. Imperial Sugar Company

26

3.2

Deskripsi Proses Perusahaan Savannah Foods and Industries mulai membangun fasilitas Port

Wentworth di awal 1900an, Produksi gula dimulai pada tahun 1917. Setelah bertahun-tahun fasilitas menambah kapasitas rafinasi dan pengemasannya, gudang penyimpanan bahan baku dan produk gula, dan memperbaharui pembangkit listrik dan uapnya. Gula rafinasi disimpan dalam tiga silo, dan dipindahkan menuju truk dan kereta pengangkut gula ke gedung pengemasan dan ke peralatan yang memproduksi gula pasir yang berlokasi di gedung pengemasan bagian selatan. Produk gula yang sudah dikemas dipindahkan ke dalam gudang penyimpanan untuk selanjutnya di disribusikan ke konsumen. Lusinan scew conveyor, bucket elevator, dan horizontal conveyor belts mentransportasikan bongkahan gula sepanjang gedung pengemasan. Walaupun bucket elevator dan screw conveyor telah diberi penutup tetapi hal tersebut tidak mencukupi untuk mencegah pelepasan debu gula dan gula di area kerja. Karena area kerja yang luas tersebut tidak dilengkapi dengan alat penghilang debu yang beterbangan, debu gula terakumulasi di permukaan atas, di pipa, di lampu-lampu, dan di berbagai peralatan mesin. Screw conveyor yang diberi penutup yang belokasi di sepanjang fasilitas tidak dilengkapi dengan alat penghilang debu dan tidak di rancang dengan ventilasi overpressure diluar gedung jika debu yang mudah terbakar didalam penutup tersebut tersulut.

Gambar 2. Imperial Sugar Company Setelah Ledakan

27

3.3

Deskripsi Kecelakaan Sekitar Pukul 07.15 malam pada 7 februari 2008, pimpinan imperial sugar

company yang baru sedang mengecek fasilitas pabrik dengan 3 pegawainya. Dia berjalan menuju ke tempat pengemasan produk. Mereka mendengar suara dentuman keras seperti ada benda berat yang jatuh di bagian gedung pengemasan, 3 sampai 5 detik kemudian ledakan besar menghempaskan mereka dari belakang serta pintu gedung tersebut. Ledakan itu membuat 14 pekerja meninggal di tempat. Ledakan itu juga melukai satpam penjaga gerbang dan pekerja yang berada di dekat gedung. Kamera keamanan pabrik merekam kejadian ledakan pabrik ini. Pekerja tidak mendapatkan tanda peringatan saat ledakan terjadi. Saat kejadian para pekerja panik melarikan diri untuk menyelamatkan diri. Beberapa jalan keluar dihalangi tembok-tembok yang runtuh sehingga menyebabkan 36 orang cidera baik luka bakar maupun sesak napas. Sistem pemadam kebakaran otomatis tidak berfungsi karena ledakan dibagian pipa air sehingga api akibat ledakan tidak dapat langsung dipadamkan.

Gambar 3. Debu Gula yang berterbangan di ruang Produksi

28

3.3.1 Kejadian Ledakan Debu Primer CSB mempelajari bahawa, selama 3 sampai 4 hari sebelum kecelakaan, pekerja membersihkan gumpalan gula di lubang transport tepat di atas conveyor dekat silo 1. Mereka menggunakan sejenis tongkat besi untuk membersihkan gumpalan di lubang transport. Ketika silo 1 sedang ada pembersihan gumpalan gula, gula tetap mengalir dari silo 2 menuju steel belt aliran atas dari lubang silo 1. Berdasarkan penjelasan dari pekerja yang membersihkan gumpalan gula dari keluaran silo, sepertinya ada gumpalan gula yang tersangkut diantara steel belt yang sedang berjalan dan lubang transport gula pada silo 1. Gumpalan gula memang cukup kecil untuk lubang transport tetapi akan tersangkut ketika tiba di bagian akhir dari lubang tersebut. Sehingga gula yang sedang berjalan di atas conveyor menjadi tumpah ke bawah akibat dari gumpalan yang tersangkut tersebut. Karena gula tumpah dari conveyor yang sudah diberi penutup maka terjadi akumulasi debu gula di satu titik. Ditambah penutup conveyor tidak memiliki ventilasi. Saat mencapai batas debu yang memungkinkan untuk meledak, debu tersebut tersulut akibat percikan ataupun benda panas di dalam conveyor tersebut, sehingga terjadi ledakan besar primer yang kemudian memicu ledakan-ledakan sekunder yang lebih besar di gedung pengemasan.

Gambar 4. Ledakan Primer

29

3.3.2 Kejadian Ledakan Debu Sekunder Ledakan debu primer di terowongan silo mengirim gelombang tekanan berlebih ke tiga silo lainnya dan keluar dari lantai pertama gedung Bosch. Gelombang tekanan ledakan mengalir diantara silo 1 dan silo 2 dan menghancurkan tangga selatan dan dinding. Akumulasi debu gula di permukaan atas serta gula yang tercecer di lantai sekitar alat pengemasan ikut memberikan kekuatan pada ledakan yang terjadi. Bola Api berlanjut karena dipasok energi dari debu gula di sekitar peralatan. Bongkahan gula dan gula pasir juga memberi pasokan energi ledakan setelah berubah bentuk menjadi debu gula akibat dari gelombang tekanan ledakan primer. Gelombang tekanan juga menghancurkan lantai di gedung pengemasan bagian selatan. Gula yang tercecer dan terakumulasi di lantai sekitar conveyor dan peralatan pengemasan tersebar dalam satu ruang menambah bahan bakar untuk terjadinya bola api berkelanjutan.

Gambar 5. Ledakan Sekunder

30

3.3. Deskripsi Penyebab kecelakaan 3.3.1 Ledakan debu yang dapat meledak Debu gula yang beterbangan atau debu yg mudah meledak yang lain yang bertebaran di sekitar peralatan dan di daerah kerja memliki resiko besar akan terjadinya ledakan pada kondisi tertentu. Akumulasi dari debu itu yang berada di permukaan dapat beresiko terbakar dan ledakan yang serius karena debu tersebut dapat tersulut dan terbakar. Tetapi, debu dipermukaan tidak mudah tersulut meskipun ketika terakumulasi setebal lebih dari 1 inci. Berbeda dengan yang di permukaan, jika debu tersbut tersebar di udara dan terakumulasi di udara maka akan dengan mudah tersulut serta meledak. Karakteristik debu yang dapat meledak 1. Kelas 1 : Debu yang dapat meledak dengan bantuan sumber panas yg bertemperatur tidak terlalu tinggi. 2. Kelas 2: Debu yang dapat meledak dengan bantuan sumber panas bertemperatur tinggi. 3. Kelas 3: Debu yang kemungkinan kecil untuk terjadi ledakan.

3.3.2 Sumber Ledakan Debu yang mudah meledak dapat disulut oleh percikan listrik, permukaan panas, api, atau gesekan yang menyebabkan permukaan panas ataupun percikan. Mengontrol sumber nyala api dimana terdapat debu yang mudah terbakar adalah langkah untuk meminimalkan kemungkinan adanya api atau ledakan.

3.3.3 Api dan Permukaan Panas Imperial Sugar memiliki kebijakan dan prosedur untuk mengontrol api. Pekerja diijinkan merokok di daerah tertentu saja yaitu jauh dari peralatan
31

produksi dan pengemasan. Prosedur perijinan bekerja yang berhubungan dengan panas dibutuhkan oleh pekerja untuk mengontrol material mudah meledak serta memperhatikan api ketika melakukan pengelasan ataupun pekerjaan yang menggunakan media alat yang panas. CSB mendapatkan foto yang menunjukan bahwa debu gula menempel pada motor listrik besar. Kondisi tersebut dapat menyebabkan motor overheat dan memungkinkan menyulut debu gula dan gula yang berceceran. Pembersihan serta perawatan yang buruk secara tidak langsung ikut memberikan kontribusi seperti terkadang timbul api kecil dari gula. Pekerja mengatakan bahwa sumber ledakan timbul di gedung pengemasan ketika gula dan material pengemas tersuut oleh alat elektronik yang panas atau bearing conveyor yang panas. Tetapi tidak satupun dari keduanya yang menghasilkan api besar dan debu yang berterbangan. CSB menyimpulkan bahwa api yang ada adalah penyebab ledakan.

Gambar 6. Bearing Conveyor 3.3.4 Sumber Ledakan Didalam Steel Belt Conveyor Berpenutup CSB berkesimpulan bahwa kejadian yang paling dicurigai sebagai pemicu ledakan adalah konsentrasi debu gula didalam steel belt conveyor berpenutup yang terletak persis dibawah silo 1 dan 2. Berbagai sumber ledakan yang memungkinkan diidentifikasi selama pemeriksaan dari steel belt yang rusak serta
32

dari diskusi dengan orang-orang teknisi bagian perawatan. Tetapi, kehancuran akibat ledakan berantai dan api yang sulit dipadamkan mencegah identifikasi sumber ledakan untuk ledakan primer. a. Sumber Ledakan Dari Percikan Listrik Karena empat saklar limit di steel belt conveyor terletak didalam penutup yang baru dipasang yang menyebabkan debu gula tersebar didalamnya. Pemeriksaan dua dari empat saklar yang bertahan dari api menunjukkan bahwa saklar tersebut tahan ledakan. Selebihnya, CSB menyimpulkan bahwa saklar bukan sumber ledakan dari ledakan debu primer. b. Sumber Ledakan dari Permukaan Panas Penelitian dari berbagai debu yang dapat meledak menunjukkan Minimum Ignition Temperatures (MIT) atau temperature minimal ledakan dari awan debu. MIT dari gula sekitar 360o C sampai 420oC (680oF sampai 788oF). Debu gula berterbangan selalu timbul ketika gula dipindahkan melalui steel conveyor belt berpenutup, terutama ketika penghalang dari rangka penutup menybabkan bongkahan gula tumpah keluar dari steel coveyor belt tersebut. Operator mengatakan pada tim investigator CSB bahwa bearing di steel belt roller terkadang tidak berfungsi dengan normal dan menjadi sangat panas. Bearing yang panas didalam steel belt conveyor berpenutup dapat menyulut debu gula yang berterbangan, terutama jika debu melakukan kontak dengan permukaan panas dalam waktu lama dan didalam penutup conveyor tidak ada ventilasi. Lalu, jika gula kontak dengan permukaan panas maka akan terjadi asap, asap hasil pembakaran tersebut akan bercampur dengan debu gula yang berterbangan dan menurunkan temperatur ledak dibawah temperature ledak pada debu gula murni. c. Percikan akibat gesekan Walaupun tidak dijelaskan, sumber ledakan yang paling kecil

kemungkinannya bisa terjadi dari gesekan logam-logam antara steel belt dan jammed support wheel atau rangka penutup conveyor.

33

3.4 Analisis FTA Penyebab Masalah FAULT TREE ANALYSIS DUST EXPLOSION & FIRE IN IMPERIAL SUGAR COMPANY 2008 Ledakan/Kebakaran
AND

Sumber Panas
OR

Volatile Dust

Oksigen

Percikan listrik

Bearing conveyor panas

Gesekan permukaa n
AND

Sugar Dust Accumulated in work area & steel belt conveyor

OR

Sistem pendingin bearing pada conveyor tidak bekerja

Steel Conveyor Belt yang tertutup tanpa ventilasi overpressure

Tidak ada alat penghilang debu

Desain conveyor yang tidak sesuai

Perawatan yang buruk

Alat penghilang debu tidak diperbaiki Lack of Control Lactof Control

Lacf of Control

34

Dalam analisis ini digunakan teknik identifikasi bahaya Fault Tree Analysis (FTA) agar diketahui penyebab dasar yang menyebabkan terjadinya ledakan di Imperial Sugar Company. Dengan FTA juga dapat menggambarkan alur kesalahan yang mpaling mungkin terjadi. Analisis Fault Tree sebagai berikut: Kejadian yang terjadi adalah ledakan/kebakaran di Imperial Sugar Company. Kejadian ini dapat terjadi jika dan hanya jika terdapat sumber panas, debu yang mudah meledak, dan oksigen dalam waktu yang bersamaan. Sumber panas terjadi jika salah satu keadaan ini terjadi yaitu percikan listrik atau bearing conveyor panas atau terjadi gesekan permukaan. Dari hasil investigasi didapatkan sumber panas yang paling memungkinan adalah Bearing conveyor panas yang menghasilkan api kecil sehingga menyulut debu yang berterbangan di udara. Peyebab Bearing conveyor menjadi panas dapat dibreakdown menjadi 2 dengan gerbang logika AND yaitu sistem pendingin bearing conveyor tidak bekerja dan Steel conveyor belt tertutup tanpa ventilasi overpressure. Sistem pendingin bearing conveyor tidak bekerja dan Steel conveyor belt tertutup tanpa ventilasi overpressure dapat dibreakdown menjadi Lact of Control sebagai basic cause Kemudian pada Volatile Dust dibreakdown menjadi Sugar Dust dan dibreakdown lagi menjadi jika dan hanya jika salah satu keadaan ini terjadi tidak ada alat penghilang debu atau desain conveyor yang tidak sesuai atau perawatan yang buruk. Tidak ada alat penghilang debu dapat dibreakdown menjadi tidak ada alat penghilang debu sama sekali atau alat penghilang debu tidak diperbaiki, berdasarkan hasil investigasi alat penghilang debu ata teteapi tidak diperaiki kembali sejak terjadi kerusakan. Ini dapat dibreakdown menjadi Lack of control. Begitu pula pada perawatan buruk dibreakdown menjadi Lack of control. Sedangkan oksigen tidak perlu dibreakdown Karena sudah terbukti.

Setelah didapatkan informasi beberapa penyebab ledakan debu gula Imperial dan kebakaran dapat diidentifikasikan bahwa penyebab insiden terjadinya ledakan tersebut yaitu ;

35

Debu gula yang beterbangan atau debu yg mudah meledak yang lain yang bertebaran di sekitar peralatan dan di udara daerah kerja yang memiliki resiko besar akibat debu gula yang tumpah dari sabuk conveyor. Converyor belt yang tertutup oleh baja dan tidak memiliki ventilasi mengakibatkan bearing di steel belt roller tidak berfungsi normal dan menjadi panas sehingga terjadinya kontak antara debu, peralatan, dan udara. Jika debu tersebut tersebar di udara dan terakumulasi maka akan dengan mudah tersulut serta meledak. Hal ini menunjukkan bahwa selama proses kegiatan produksi tidak adanya pelaksanaan pemantauan dan inspeksi kerja serta perawatan terhadap peralatan dan mesin yang digunakan.

Penerapan housekeeping pada perusahaan yang kurang baik

yang

menyebabkan debu terakumulasi disetiap permukaan dan kontak terhadap udara, hal ini membuat debu mudah tersulut dan mudah meledak.

Tidak berfungsinya sistem pemadam kebakaran dengan baik yang menunjukkan kurang memadainya sarana emergensi di dalam perusahaan, hal ini berarti mengindikasikan bahwa perusahaan tidak memiliki penerapan yang baik pada program K3.

Tidak adanya penanganan, penyeimbangan serta pendesainan terhadap peralatan kerja yang maksimal menunjukkan bahwa peralatan yang digunakan tidak memiliki aspek ergonomis yang baik.

Pemicu Sumber Ledakan Debu Pekerja melaporkan bahwa gula pasir kadang tumpah kemudian ditutupi kembali oleh sabuk dan bantalan conveyor. Bubuk gula dilepaskan ke udara dari gula menumpahkan off conveyor , dan debu gula yang dihasilkan menumpuk pada sabuk baja yang tidak memiliki ventilasi atau dalam keadaan tertutup. CSB menyimpulkan bahwa gula pasir tumpah dari conveyor baja yang bergerak, debu gula terakumulasi atas MEC dalam conveyor tertutup, dan kemudian dinyalakan.
36

Ledakan itu memicu serangkaian ledakan sekunder yang cepat berkembang melalui bangunan kemasan dan ke stasiun penyimpanan gula massal. Ledakan debu utama dalam terowongan silo mengirimkan gelombang overpressure menjadi tiga silo. Bola api terus didorong oleh debu gula dari peralatan overhead. Gula bubuk dan pasir dilepaskan ke udara sehingga meningkatkan tekanan gelombang . Tekanan gelombang keras juga menghela lantai beton atas seluruh bangunan kemasan selatan (dan kemudian keluar ke lantai pertama bangunan) . Perjalanan antara silo 1 dan 2 dan keluar ke tangga selatan , meniup dinding bata keluar ke bangunan pengepakan. Debu gula terakumulasi pada permukaan tinggi dan gula tumpah di lantai sekitar peralatan kemasan memberikan kontribusi terhadap energi ledakan ..Gula tumpah yang menumpuk di lantai sekitar konveyor dan peralatan kemasan sehingga mebuat bola-bola api semakin bertambah. Debu mudah terbakar dapat dinyalakan oleh percikan listrik atau listrik statis , permukaan yang panas, nyala api terbuka, atau gesekan yang disebabkan permukaan yang panas atau percikan api. Mengontrol sumber pengapian mungkin dimanapun debu mudah terbakar hadir membantu meminimalkan kemungkinan kebakaran atau ledakan .

3.4

Matriks Risiko NFPA 59A Dengan mengacu pada standard NFPA 59A tentang Standard for the

Production, Storage, and Handling of Liquefied Natural Gas (LNG), kategori frekuensi dan konsekuensi serta risk matrix yang menjadi standard dalam penentuan apakah risiko dapat diterima atau tidak.

37

Berdasarkan hasil investigasi telaah dokumen Imperial Sugar Company, maka tingkat probabilitas untuk frekuensi kejadian per tahun, ledakan dapat dikategorikan pada kelas probabilitas 5 yaitu 10-5 10-6. Sedangkan untuk konsekuensi karena jumlah korban keseluruhan sebanyak 50 orang (14 meninggal dan 36 luka, cacat) maka kategori konsekuensi termask dalamkelas 2.

Sehingga sesuai dengan Risk Matrix NFPA 59A, maka tabel berikut ini menunjukkan posisi risiko Ledakan Imperial Sugar Company. Maka berdasarkan kategori konsekuensi 2 dan kategori frekuensi 5 maka risiko Ledakan Imperial Sugar Company berada pada kategori ALARP (As Low As Reasonably Practice). Artinya Ledakan di Imperial Sugar Company merupakan risiko yang harus dikurangi ke tingkat yang wajar yang serendah mungkin tanpa memerlukan investasi yang berlebih.

38

3.6 Rekomendasi Berdasarkan temuan dan kesimpulan dari investigasi adapun rekomendasi yang dibuat bagi perusahaan tersebut yaitu membuat program untuk mencegah efek insiden dalam jangka waktu panjang, mengembangkan prosedur dan pedoman baik praktek kerja, badan pengatur, dan / atau organisasi yang memiliki kemampuan untuk berkomunikasi secara luas mengenai pelajaran dari insiden tersebut, seperti asosiasi dagang dan serikat buruh atau yang lainnya. Selain itu, mengadakan pelatihan pekerja khusus secara rutin untuk karyawan dan kontraktor dan penerapan hausekeeping perusahaan.

Perusahaan Gula Imperial Menerapkan standar berikut dengan desain dan pengoperasian fasilitas baru Port Wentworth :

NFPA 61

: Standar untuk Pencegahan Kebakaran dan Ledakan Debu di Fasilitas Pengolahan Hasil Pertanian dan Makanan

NFPA 499

: Praktek - Rekomendasi untuk Klasifikasi Debu mudah terbakar dan Berbahaya Listrik di Area Proses Kimia. (Baris) Lokasi untuk Instalasi

NFPA 654

: Standar untuk Pencegahan Kebakaran dan Ledakan Debu dari Manufaktur, Pengolahan , dan Penanganan Solids Partikulat mudah terbakar.

NFPA Handbook , Instalasi Listrik di Lokasi Berbahaya . NFPA 70 , Pasal 500 - Berbahaya ( Baris ) Lokasi .

2008-05 - I- GA - R2 Melakukan review komprehensif dari semua Perusahaan Gula fasilitas manufaktur gula Imperial yang ada terhadap standar yang tercantum dalam rekomendasi R1 dan menerapkan diidentifikasi tindakan korektif.
39

2008-05 - I- GA - R3 Melaksanakan program pembenahan yang komprehensif perusahaan-lebar untuk mengontrol terbakar debu akumulasi yang akan memastikan debu gula , debu tepung jagung , atau lainnya terbakar debu tidak menumpuk ke jumlah berbahaya pada permukaan horisontal di atas kepala, peralatan kemasan , dan lantai.

2008-05 - I- GA - R4 Mengembangkan materi pelatihan yang terbakar alamat bahaya debu dan melatih semua karyawan dan kontraktor di semua fasilitas Perusahaan Gula Imperial . Perlu periodik (misalnya, tahunan) pelatihan penyegaran bagi seluruh karyawan dan kontraktor.

2008-05 - I- GA - R5 Memperbaiki kebijakan darurat dan prosedur evakuasi di fasilitas Port Wentworth Pasang peringatan darurat (alarm) sistem dalam fasilitas, dan Perlu latihan evakuasi darurat rutin dan kritik.

AIB Internasional 2008-05-I-GA-R6 Meningkatkan kesadaran bahaya debu kepada karyawan dan program pelatihan perusahaan anggota , seperti Keselamatan dan Sistem Manajemen Kesehatan kursus pelatihan. Sertakan karakteristik mudah terbakar debu, terutama energi pengapian dan konsentrasi meledak minimum, praktik terbaik untuk

meminimalkan akumulasi debu, terutama pada permukaan yang meningkat, dan praktik rumah tangga yang aman.

2008-05-I-GA-R7 Tambahkan persyaratan inspeksi debu spesifik dan metrik untuk Packaging Contact prosedur audit Fasilitas Food.

40

AIB Internasional 2008-05 - I- GA - R6 Memasukkan terbakar kesadaran bahaya debu ke karyawan dan program pelatihan perusahaan anggota ' , seperti Keselamatan dan Sistem Manajemen Kesehatan kursus pelatihan . Sertakan karakteristik mudah terbakar debu, terutama energi pengapian dan konsentrasi meledak minimum, praktik terbaik untuk

meminimalkan akumulasi debu , terutama pada permukaan yang meningkat, dan praktik rumah tangga yang aman .

2008-05 - I- GA - R7 Tambahkan persyaratan inspeksi debu spesifik dan metrik untuk Packaging Contact prosedur audit Fasilitas Food.

Bakers American Association 2008-05 - I- GA - R8 Aktif mempromosikan peningkatan kesadaran bahaya terbakar debu dan kontrol seluruh industri kue grosir dengan menerbitkan bulletin atau bimbingan keselamatan yang alamat karakteristik debu mudah terbakar termasuk energi pengapian , konsentrasi meledak minimum, praktik terbaik untuk meminimalkan akumulasi debu , dan praktik rumah tangga yang aman .

Risiko Manajemen Asuransi Society, Inc 2008-05 - I- GA - R9 Mengharuskan perusahaan anggota untuk ; Mengembangkan dan menerapkan pelatihan kesadara n bahaya debu mudah terbakar untuk semua personil pemeriksaan fasilitas, dan Memasukkan terbakar debu identifikasi bahaya dalam protokol audit.

Zurich Services Corporation 2008-05 - I- GA - R10

41

Pastikan bahwa semua insinyur risiko dilatih dalam bahaya debu mudah terbakar , dan bahwa pelatihan penyegaran terjadi secara berkala . Memberikan salinan bahaya bahan mudah terbakar debu kesadaran Anda pelatihan untuk klien yang berurusan dengan debu mudah terbakar.

Administrasi Keselamatan dan Kesehatan 2008-05 - I- GA - R11 Lanjutkan secepatnya , konsisten dengan Chemical Safety Board November 2006 rekomendasi dan OSHA mengumumkan niat untuk melakukan pembuatan peraturan , untuk menyebarluaskan standar komprehensif untuk mengurangi atau menghilangkan bahaya kebakaran dan ledakan dari bubuk yang mudah terbakar dan debu .

42

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Berdasarkan penjelasan dari pekerja yang membersihkan gumpalan gula dari keluaran silo, CSB menyimpulkan sepertinya ada gumpalan gula yang tersangkut diantara steel belt yang sedang berjalan dan lubang transport gula pada silo 1. Gumpalan gula memang cukup kecil untuk lubang transport tetapi akan tersangkut ketika tiba di bagian akhir dari lubang tersebut. Sehingga gula yang sedang berjalan di atas conveyor menjadi tumpah ke bawah akibat dari gumpalan yang tersangkut tersebut. Karena gula tumpah dari conveyor yang sudah diberi penutup maka terjadi akumulasi debu gula di satu titik. Ditambah penutup conveyor tidak memiliki ventilasi. Saat mencapai batas debu yang memungkinkan untuk meledak, debu tersebut tersulut akibat percikan ataupun benda panas di dalam conveyor tersebut, sehingga terjadi ledakan besar primer yang kemudian memicu ledakan-ledakan sekunder yang lebih besar di gedung pengemasan. Dalam Analisis Penyebab terjadinya kecelakaan dengan menggunakan Fault Tree Analysis (FTA) menemukan akar permasalahaan dari suatu kecelakaan di Perusahaan Imperial Sugar ini bahwa kejadian yang paling dicurigai sebagai pemicu ledakan adalah lack of control dari manajamen perusahaan dengan konsentrasi debu gula didalam steel belt conveyor berpenutup yang terletak persis dibawah silo 1 dan 2. Berbagai sumber ledakan yang memungkinkan diidentifikasi selama pemeriksaan dari steel belt yang rusak serta dari diskusi dengan orang-orang teknisi bagian perawatan. Tetapi, kehancuran akibat ledakan berantai dan api yang sulit dipadamkan mencegah identifikasi sumber ledakan untuk ledakan primer.

43

4.2 Saran Manajemen Risiko K3 di Perusahaan berguna untuk mencegah terjadinya kecelakaan di perusahaan tersebut yang dapat mengakibatkan kerugian materi dan non materi. Apalagi dalam suatu perusahaan sangat penting untuk menjaga tenaga kerja di tempat kerjanya masing-masing sehingga tenaga kerja dalam melaksanan tugasnya dapat bekerja seefektif mungkin, selain itu manfaat di terapkan manajemen risiko K3 untuk mengidentifikasi risiko-risiko baik yang bersifat mayor maupun minor untuk dilakukan tindakan pencegahan bahaya tersebut guna meningkatkan produktivitas.

44

DAFTAR PUSTAKA Chemical Safety and Hazard Investigation Board. 2009. Investigation Report Sugar Dust Explosion and Fire, Amerika Serikat. Chemical Safety and Hazard Investigation Board. 2009. Transcript Combustible Dust Explosion Imperial Sugar, Amerika Serikat. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2010. Sesi 3 Manajemen Risiko K3, Jakarta Ramli, Soehatman. Manajemen Risiko dalam Perspektif K3 OHS Risk Management, Dian Rakyat, Jakarta, 2009 Ramli, Soehatman. Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja OHSAS 1800 1. Dian Rakyat, Jakarta, 2010. Ridley, John. Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Ikhtisar. Erlangga, Jakarta. 2008. Siahaan, Hinsa. Manajemen Risiko Pada Perusahaan & Birokrasi, Alex Media Komputindo, Jakarta, 2009.

45