Disorders of Sex Development

Yuri Feharsal, Farani Harida Putri, Kanadi Sumapradja* *Divisi Immunoendokrinologi Reproduksi Departemen O stetri dan !inekologi FK"I # RS$% Pendahuluan %ungkin kita masih ingat seorang atlit pelari perempuan dari India &ang meme'ahkan rekor saat erlangsung (sian !ames tahun )**+ di Doha, Pelari terse ut mendapatkan medali perak, -amun e erapa minggu kemudian, medali itu di'a ut dan ditarik kem ali karena atlit terse ut tern&ata tidak lolos tes gender, .es gender men&atakan ah/a atlit terse ut se'ara genotip tidak memenuhi s&arat se agai seorang perempuan, Hal serupa aru0 aru ini juga diisukan pada seorang atlit pelari perempuan dari (1rika Selatan &ang memenangkan medali emas pada 2orld $hampionship in (thleti's tahun )**3, .ern&ata keadaan ini tidak han&a terjadi di kalangan para atlet, akan tetapi erdasarkan pengamatan melalui rekam medis di poli endokrinologi ginekologi salah satu RS umum pusat nasional di 4akarta men'atat ah/a sedikitn&a terdapat 5 kasus serupa dalam kurun /aktu 4anuari sampai Okto er )**3, Kasus0kasus terse ut termasuk dalam Disorders of Sex Development 6DSD7, DSD adalah suatu istilah medis &ang digunakan untuk menggam arkan adan&a suatu kondisi a/aan di mana terdapat perkem angan &ang tidak la8im pada kromosom, gonad dan anatomi alat kelamin, Perkembangan Normal Organ Reproduksi Se'ara normal, terdapat 9 1ase &ang terli at dalam pem entukkan dan perkem angan organ reproduksi manusia, &aitu: perkem angan gonad 6kelenjar reproduksi7, perkem angan duktus 6organ reproduksi dalam7 dan perkem angan organ reproduksi luar 6alat kelamin7, Perkem angan normal dari ketiga 1ase ini sangat penting untuk menentukan identitas gender seorang manusia, Fase01ase ini sangat dipengaruhi oleh ekspresi gen dari kromosom seks dan paparan hormon0hormon seks pada masa em rio,

!am ar ;, Perkem angan gonad dan organ reproduksi agian dalam, 6Sperro1 <, et al, $lini'al g&ne'ologi' endo'rinolog& and in1ertilit&, 5th edition7

Perkembangan gonad (kelenjar reproduksi) Pada masa em rio, perkem angan gonad terjadi pada minggu ke0= kehamilan, (/aln&a, gonad han&a erupa tonjolan dari saluran mesone1rik, Pengaruh dari sel0sel germinal primordial &ang ermigrasi kedalam saluran ini akan men&e a kan erlanjutn&a perkem angan gonad, !onad memiliki kemampuan ipotensial, &ang erarti dapat erkem ang ke arah testis atau ovarium, Pada a/aln&a gonad erada dalam tingkat &ang elum dapat ditentukan 6indifferent7, Saat minggu ke0+ kehamilan, gonad dapat erkem ang menjadi testis 6kelenjar reproduksi laki0laki7 atau ovarium 6kelenjar reproduksi perempuan7, Pengaruh ekspresi gen pada kromosom Y (pa ila pada proses pem uahan 61ertilisasi7, terjadi pele uran sel sperma &ang mem a/a kromosom Y dengan sel ovum &ang &ang mem a/a kromosom >, maka akan terjadi ekspresi dari gen SRY dari kromosom Y, ?kspresi dari gen SRY akan mengarahkan perkem angan gonad menjadi testis 6Testis Determining Factor7, -amun se alikn&a jika pada proses pem uahan terjadi pele uran sel sperma &ang mem a/a kromosom > dengan sel ovum &ang mam a/a kromosom >, maka tidak akan terjadi ekspresi gen SRY &ang men&e a kan perkem angan gonad selanjutn&a akan diarahkan menjadi ovarium,

Perkembangan organ reproduksi bagian dalam Pada masa em rio, terdapat dua akal saluran em rional &ang dapat erkem ang menjadi organ reproduksi agian dalam, Kedua saluran itu dise ut: duktus mesone1rik 62ol17 dan duktus paramesone1rik 6%@ller7, Pada perkem angann&a, duktus 2ol1 akan menjadi organ reproduksi agian dalam pada laki0laki, sedangkan duktus %@ller akan menjadi organ reproduksi agian dalam pada perempuan, (dan&a hormon testosteron dan hormon pengham at duktus %@ller 6(nti0%@llerian Hormone7 &ang diproduksi oleh testis akan mensta ilkan perkem angan duktus 2ol1 dan se alikn&a akan memi'u regresi dari duktus %@ller, (pa ila tidak terdapat testosteron dan (%H, maka &ang erkem ang adalah duktus %@ller dan duktus 2ol1 akan mengalami regresi, Perkembangan organ reproduksi bagian luar(genitalia eksterna) Perkem angan genitalia eksterna dimulai dari akal em riologis &ang erasal dari tu erkulus genitalia, sinus urogenital dan lipatan0lipatan la ioskrotum, Aakal em riologis ini ersi1at ipotensial, dalam arti dapat erkem ang menjadi genitalia eksterna laki0laki ataupun perempuan, Paparan hormon dihidrotestosteron 6DH.7, &ang

dikonversi dari testosteron oleh en8im =0B reduktase, akan men&e a kan akal em rio ini erkem ang menjadi genitalia eksterna laki0laki, Pada perkem angann&a, tu erkulus genitalia akan mem entuk penis, sinus urogenital akan menjadi uretra dan lipatan la ioskrotum akan menutup mem entuk skrotum, 4ika tidak ada paparan dihidrotestosteron maka akal em riologi

akan erkem ang menjadi genitalia eksterna perempuan, dimana tu erkulus genitalia akan erkem ang menjadi klitoris, sinus urogenital akan menjadi sepertiga a/ah liang vagina dan uretra, kemudian lipatan la ioskrotum akan tetap ter uka mem entuk la ia ma&ora,

!am ar ), Perkem angan organ reproduksi agian luar, 6Sperro1 <, et al, $lini'al g&ne'ologi' endo'rinolog& and in1ertilit&, 5th edition7

Disorders of Sex Development (DSD) Segala gangguan perkem angan seks dimulai dari tingkat kromosom, gonad maupun anatomi dise ut disorders of sex development 6DSD7, Dahulu gangguan ini dise ut se agai kelamin ganda, interseks, genitalia ambiguous atau pseudoherma1rodit, -amun istilah ini sudah dianjurkan untuk tidak digunakan lagi dan digantikan dengan istilah DSD, karena istilah0 istilah terse ut sering menim ulkan masalah sosial pada pasien

omenklatur !aru DSD Se elumn&a interseks mengelompokkan e erapa kelainan gangguan perkem angan seks ini menjadi 9 kelompok esar, &aitu: "asculini#ed females 6female pseudohermaphroditism7, $ncompletel% masculini#ed male 6male pseudohermaphroditism7, dan true hermaphrodite, Sejak tahun )**+, &uropean Societ% for Paediatric &ndocrinolog% 6?SP?7 dan 'a(son )ilkins Pediatrics &ndocrine Societ% 6<2P?S7 telah mengeluarkan konsensus mengenai nomenklatur aru dalam diagnosis DSD, Dalam konsensus ini, terdapat peru ahan0peru ahan dalam pen&e utan kelainan0kelainan DSD

maupun klasi1ikasi dari DSD, Konsensus ini telah mengganti istilah Female pseudohermaphroditism menjadi C+ >> DSD, male pseudohermaphroditism menjadi C+ >Y

DSD, sedangkan true hermaphrodite menjadi Ovotesti'ular DSD, Selengkapn&a dapat dilihat pada ta el,

.a el, Klasi1ikasi DSD

6Sum er: Hughes I(, -ihoul0Fekete $, .homas A, $ohen0Kettenis P., Aest pra'ti'es D resear'h in 'lini'al endo'rinolog& D meta olism, )**5E);697:9=;0+=,7

Manifestasi Klinik DSD %ani1estasi klinik DSD dapat terlihat pada masa neonatus atau tidak terlihat sampai menginjak usia pu ertas, Pada masa neonatus, umumn&a petugas medis mendapatkan masalah untuk menentukan jenis kelamin pada a&i &ang aru saja dilahirkan aki at klitoromegali, pem engkakan daerah inguinal pada neonatus FperempuanG, tidak tera an&a testis pada neonatus Flaki0lakiG, ataupun hipospadia, Sedangkan pada masa pu ertas, umumn&a mani1estasi dapat erupa terham atn&a pertum uhan seks sekunder, amenore primer, adan&a virilisasi pada perempuan, g&ne'omastia dan in1ertilitas, Penatalaksanaan DSD Penatalaksanaan &ang optimal untuk DSD mem utuhkan peran dari tim multidisiplin &ang erpengalaman &ang meliputi lingkup psikososial, medis dan pem edahan serta disiplin ilmu su spesialis lainn&a seperti ahli neonatalogi, pediatrik endokrinologi, pediatrik urologi, endokrinologi ginekologi, ahli genetik, konselor, psikiater atau ahli psikologi, pera/at dan pekerja sosial, 'ingkup penanganan psikososial %anajemen psikososial pada DSD diantaran&a adalah dengan melakukan gender assignment * reassignment, +ender assignment 6menentukan identitas kelamin7 se aikn&a telah mampu dilakukan pada masa neonatus, Semakin lama menunda penentuan jenis kelamin oleh ahli &ang erpengalaman, dapat menim ulkan risiko terjadin&a penolakan terhadap eksistensi anak penderita DSD oleh kedua orangtua &ang diperkirakan dapat mengganggu aspek tum uh kem ang anak terutama pada perkem angan organ reproduksi selanjutn&a, Semakin lama penentuan jenis kelamin akan erpengaruh pula pada prognosis dan pemilihan terapi &ang akan menentukan kapan dimulain&a pem erian terapi hormonal, jenis terapi hormonal &ang dipilih serta lama pem eriann&a, pemilihan /aktu &ang tepat untuk pem edahan, hingga potensi seksualitas dan 1ertilitas pada DSD di usia de/asa &ang mempengaruhi kualitas hidupn&a, 4ika penentuan jenis kelamin masih sulit ditentukan, se aikn&a para ahli &ang menangani rutin mem erikan penjelasan dan konseling terhadap pihak orangtua sehingga dapat memulai adaptasi terhadap kondisi &ang dihadapi, .idak memutup kemungkinan dalam penatalaksanaan DSD dilakukan gender

reassignment 6menentukan kem ali identitas kelamin7, Saat ini, usia ;H ulan dianggap se agai atas atas dalam melakukan gender reassignment, 4ika gender reassignment aru dilakukan pada usia alita atau usia anak0anak, evaluasi psikososial sangat penting, karena sudah terjadi perkem angan perilaku erdasarkan jenis kelamin se elumn&a, "pa&a untuk mengu ah prilaku erdasarkan jenis kelamin &ang aru, sulit dilakukan ila pem erian in1ormasi dan konseling tidak dilakukan se'ara mendalam dan rutin terhadap pihak orangtua ataupun terhadap anak penderita DSD sendiri, %anajemen in1ormasi kepada anak penderita DSD oleh konselor &ang terlatih,adalah termasuk dalam hal &ang penting untuk dipahami, Seorang konselor harus mampu men'eritakan se'ara jujur tentang kondisi atau ri/a&at perjalanan pen&akit DSD kepada pen&andang DSD ila ia sudah mampu memahami kondisi kesehatan dirin&a 6umumn&a dilakukan pada usia tamat sekolah menengah pertama7, Dengan melakukan manajemen in1ormasi &ang aik, diharapkan pen&andang DSD dapat menerima kondisin&a saat ini, mampu menjalankan terapi &ang erkesinam ungan, serta mendapat edukasi mengenai perkem angan pu ertas, seksualitas, dan kemungkinan potensi 1ertilitas di masa mendatang, %anajemen in1ormasi juga di erikan kepada pihak orangtua terkait dengan kondisi, prognosis, dan pengetahuan orangtua tentang DSD, %etode lain dalam lingkup psikososial &ang dapat dilakukan adalah dengan mem entuk support groups, .er ukti dalam e erapa /aktu elakangan ini, seiring dengan perkem angan teknologi in1ormasi, perkem angan support groups DSD sangat mem antu dalam penatalaksanaan DSD, (dan&a support groups mem antu menim ulkan rasa keper'a&aan diri, saling mem antu antar sesama dan meningkatkan kualitas hidup, serta mampu menim ulkan rasa dukungan dari pihak keluarga, 'ingkup penanganan medis Penatalaksaan medis umumn&a adalah meliputi pem erian terapi hormonal, Pem erian terapi hormonal ini juga termasuk dalam upa&a pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis DSD sesuai dengan klasi1ikasin&a, Pemeriksaan &ang dapat dilakukan adalah melakukan pemeriksaan analisa kromosom dengan 'ara &ang konvensional atau menggunakan teknik fluorescence in-situ h%bridi#ation 6FISH7 dengan tujuan untuk

melakukan analisis ke eradaan kromosom > dan Y, Pemeriksaan lain seperti ultrasonogra1i a domen dan pelvis, pengukuran hormon ;50OH0 progesteron, testosteron, gonadotropin, (%H, elektrolit dan urinalisis juga sering di utuhkan untuk dapat menentukan jenis DSD, Selain itu terdapat pula suatu uji dinamik &ang ertujuan untuk menguji 1ungsi testis untuk memproduksi hormon androgen, Pemeriksaan terse ut dise ut se agai uji h$!, -amun protokol pemeriksaan dosis, 1rekuensi dan kapan saat &ang tepat dimulai pemeriksan masih diperde atkan, Protokol &ang sering digunakan &aitu, dengan menggunakan h$! ;=** unit selama 9 hari dan sampel pas'a injeksi diam il setelah )C jam dari suntikan terakhir, serta saat &ang tepat dilakukan adalah setelah mele/ati masa neonatus 6usia le ih dari C minggu karena terkait dengan peningkatan aktivitas sel <e&dig7, Aentuk uji dinamik lainn&a adalah dengan melakukan uji stimulasi adrenocorticotropic hormone 6($.H7 untuk mengetahui ada tidakn&a de1ek di kelenjar gonad, Selain itu untuk memastikan adan&a kelainan pada kelenjar adrenal pemeriksaan analisis steroid pada urin juga dapat dilakukan, Pem erian terapi hormon pada DSD didasari atas ke utuhan hormon seks untuk menginisiasi maturasi pu ertas, .erapi hormonal ini dapat dilakukan saat usia pen&andang DSD memasuki usia pu ertas dimana lingkungan pergaulann&a juga memasuki masa terse ut, 4ika terlalu lama menunda pem erian terapi hormon dapat menim ulkan keterlam atan perkem angan genitalia, 1ungsi reproduksi dan 1ungsi seksual serta mempengaruhi kualitas hidupn&a di masa mendatang, 'ingkup penanganan pembedahan Aerdasarkan guidelines .merican .cadem% of Pediatrics, lingkup pem edahan sudah termsuk dalam pemilihan terapi DSD, .erapi pem edahan erupa genitoplast% dapat dilakukan jika diagnosis DSD sudah ditegakkan dengan pasti dan hasil keluaran pas'a operasi erman1aat dalam penentuan jenis kelamin di usia de/asa, +enitoplast% adalah merupakan jenis terapi &ang ersi1at irreversi el seperti dilakukann&a kastrasi dan reduksi phallus pada DSD &ang akan menjadi /anita dan reseksi utero0vagina pada DSD &ang akan menjadi pria, .erkadang DSD &ang tidak terdiagnosis pada masa in1an dan aru diketahui saat memasuki masa pu ertas, seperti pada kasus anak perempuan dengan $(H dan di esarkan se agai anak lelaki atau pada kasus anak lelaki

dengan de1isiensi ;5I0h&droJ&steroid deh&drogenase dan =B0redu'tase di esarkan se agai anak perempuan, Kondisi terse ut menim ulkan tekanan mental pada orangtua dan pen&andang DSD, namun pemilihan terapi pem edahan tidak oleh langsung dilakukan se elum dilakukan pemeriksaan endokrin dan pendekatan terapi psikososial, Seluruh jenis tindakan pem edahan &ang akan dilakukan harus dipertim angkan se'ara hati0hati, dengan selalu mengutamakan kepentingan pasien di atas segala0 galan&a, Hingga saat ini penentuan usia &ang tepat untuk menentukan kapan se aikn&a tindakan operasi dilakukan masih diperde atkan, Aerdasarkan aspek psikososial, tindakan operasi &ang dilakukan pada masa in1an le ih disukai, karena le ih mudah dilakukan dan ri/a&at trauma operasi dapat dihilangkan jika di andingkan dengan melakukan tindakan pem edahan pada anak saat mulai memasuki usia de/asa, -amun pendapat lain men&atakan ah/a tindakan operasi DSD se aikn&a menunggu sampai usia &ang 'ukup untuk menerima in1ormasi dan selanjutn&a dilakukan in1ormed 'onsent langsung kepada pen&andang DSD, mengingat &ang dilakukan erhu ungan dengan 1ungsi seksualitas, Se elum dilakukan tindakan pem edahan penting diketahui agi pihak orangtua dan pen&andang DSD mengenai untung0rugin&a tindakan pem edahan serta hasil akhir &ang akan didapat, .ujuan utama tindakan pem edahan adalah mengem alikan 1ungsi organ genitalia di andingkan 1ungsi estetikn&a, .ujuan lainn&a adalah menentukan jenis kelamin &ang tepat, mem antu pem entukan image tu uh sesuai dengan jenis kelaminn&a, menghindari stigma sosial, dan terakhir erkaitan dengan 1ungsi seksualiats dalam erhu ungan seksual, 4ika tindakan pem edahan sudah ditetapkan, setelah menjalankan operasi penatalaksaan lainn&a &aitu aspek psikososial dan medis harus tetap dijalankan se'ara teratur, Karena rangkaian penatalaksanaan antara ketigan&a saling mendukung satu sama lain, .erapi pem edahan gonad saat ini juga dinilai penting, terutama pada kasus C+>Y DSD, di mana umumn&a testis masih tetap erada di dalam rongga a domen, Kemungkinan adan&a di1erensiasi gonad ke arah keganasan mem uat terapi pengangkatan gonad di utuhkan, Pemeriksaan iopsi gonad kadang juga diperlukan untuk mem uktikan adan&a kelainan disgenesis gonad atau adan&a kondisi ovotestis,

Referensi Spero11 <, Frit8 %(, $lini'al g&ne'ologi' endo'rinolog& and in1ertilit&, 5th edition, $ali1ornia: <ippin'ott 2illiams D 2ilkinsE )**=, Hughes I(, Disorders o1 seJ development: a ne/ de1inition and 'lassi1i'ation, !est Practice * /esearch 0linical &ndocrinolog% * "etabolism, )**HE))6;7:;;309C, Hughes I(, -ihoul0Fekete $, .homas A, $ohen0Kettenis P., $onseKuen'es o1 the ?SP?#<2P?S guidelines 1or the diagnosis and treatment o1 disorders o1 seJ development, !est Practice * /esearch 0linical &ndocrinolog% * "etabolism, )**5E);697:9=;0+=, %e&er0Aahl urg HF<, .reatment guidelines 1or 'hildren /ith disorders o1 seJ development, europs%chiatrie de l1enfance et de l1adolescence, )**HE=+:9C=0C3,