Tutorial 1

Monic gadis remaja 12 tahun duduk di kelas VI sebuah SD Negri. Akhir-akhir ini Sinta menjadi
pemurung dan pendiam. Di rumah waktunya lebih banyak dihabiskan mengurung diri
dikamarnya. Orang tuanya menjadi khawatir, karena sebelumnya Monic merupakan gadis remaja
yang periang dan mudah bergaul. Suatu saat setelah makan malam, ibunya mengajak Monic
untuk berbicara. Monic mengatakan bahwa alat kelaminnya berbeda dengan teman-teman
perempuannya yang lain, dan belum punya payudara. Itu diketahuinya di ruang ganti pakaian
setelah mereka selesai pelajaran olah raga. Monic dengan yakin mengatakan sebenarnya dia anak
laki-laki. Betapa terkejutnya orang tua Monic saat itu, karena selama ini Sinta dibesarkan sebagai
anak perempuan.
Akhirnya orang tua Monic memutuskan membawa anaknya untuk berkonsultasi dengan seorang
dokter spesialis obstetri dan ginekologi terkenal dikotanya. Dari pemeriksaan fisik, genetalia
ekterna dan interna didapatkan pertumbuhan payudara tidak sesuai dengan kasifikasi Tanner,
terdapat tonjolan dibibir kelamin menyerupai gland penis, hipospadia penoscrotal dan agenesis
vagina. Pada pemeriksaan USG didapatkan sebuah organ menyerupai testis tapi tidak didapatkan
uterus dan adneksa. Dokter menjelaskan bahwa ini merupakan suatu ambigu genetalia yaitu suatu
kelainan genetik dimulai dari dalam kandungan, dimana fenotipnya perempuan tetapi genotipnya
laki-laki. Lalu dokter menyarankan pemeriksaan karyotipe dan hormon reproduksi. Dari hasi
pemeriksaan kromosom didapatkan 46,XY Disorders of Sex Development dan defisiensi 5 Alfa
Reduktase Tipe 2 (5ARS2), sehingga tidak diproduksinya hormon dihidrotestosteron (DHT).
Dokter juga menjelaskan perlu penelusuran lebih lanjut untuk penentuan jenis keamin. Monic
akan ditangani secara multidisiplin ilmu, ahli agama dan lainnya.
Orang tua Monic menanyakan apakah proses buang air kecil anaknya akan normal dan
bagaimana kehidupan dewasanya nanti ?

Obstetri : cabang kedokteran yang berhubungan dg kehamilan dan persalinan

Ginekologi : ilmu yang fokus kepada penanganan reproduksi wanita

kasifikasi Tanner

gland penis

hipospadia penoscrotal : letak abnormal meatus uretra yang berada diantara pertemuan batas
penis dan skrotum

agenesis vagina : suatu kondisi tidak terbentuknya vagoina

adneksa : jaringan yang berada di sekitar rahim termasuk tuba fallopi dan ovarium.

Fenotip : karakteristik/ciri yang dapat diukur dan nyata pd suatu individu

Genotip : susunan genetis suatu karakter yang dimiliki suatu individu

Karyotipe :

46,XY Disorders of Sex Development

5 Alfa Reduktase Tipe 2 (5ARS2)

dihidrotestosteron (DHT) : metabolit aktif yang dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat
oleh 5alfa reduktase dg bantuan koenzim NADPH

1. Mengapa monic mengatakan bahwa alat kelaminnya berbeda dengan teman-teman

perempuannya yang lain, dan belum punya payudara ?

2. mengapa tanda2 px fisik baru tampak saat remaja? Salah satu penyebabnya yaitu karena
penetapan jenis kelamin yang tergesa-gesa sehingga rawan terjadi kesalahan. Kesalahan ini
dapat diketahui ketika anak masih kecil atau bahkan pd beberapa kasus ketika anak mencapai
usia pubertas, ketika tubuh dan alat genital anak tsb mulai mengalami perkembangan ke arah
jenis kelamin yang semestinya. Muncul sifat,sikap, atau perilaku yang cenderung tidak sesuai dg
jenis kelamin yg telah ditetapkan . pd anak perempuan mungkin tidak tumbuh payudara dan
tidak menstruasi .

2. bagaimana klasifikasi tanner yang sesuai untuk usia Monic? Monic berada pada usia 13 tahun
sehingga klasifikasi tanner berada pada stage 2

3. Penyebab ambigu genetalia ?

Ketika genitalia eksternal tidak mempunyai penampakan anatomik yang sesuai dengan jenis
kelamin laki-laki dan perempuan secara normal, maka dikenal sebagai ambiguous genitalia.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh berbagai Disorder of Sex Development(DSD). Akan
tetapi, tidak semua DSD berupa ambigus genitalia eksternal, beberapa DSD memiliki genital
ekterna yang normal (seperti Turner sydrome [45,XO] dengan fenotip wanita, Klinefelter
syndrome [47,XXY] dengan fenotip pria).

Untuk pengembangan genital khas, 'pesan' jantina harus dikomunikasikan dari

kromosom seks gonad. Gonad kemudian harus memproduksi hormon yang tepat dan jaringan
serta struktur genital harus merespon hormon ini. Setiap deviasi sepanjang proses ini dapat
menyebabkan ambigus genitalia. Beberapa penyebab khusus meliputi:

 Androgen insensitivity syndrome (AIS) - suatu kondisi genetik yang ditandai oleh
ketidakpekaan jaringan janin untuk hormon laki-laki. Hal ini mempengaruhi
perkembangan alat kelamin. Misalnya, bayi yang baru lahir mungkin memiliki
beberapa organ reproduksi perempuan, tapi juga memiliki testis.
 Congenital adrenal hyperplasia (CAH) – kelainan yang diwarisi yang
mempengaruhi produksi hormon. Seorang anak dengan CAH kekurangan enzim
tertentu, dan kekurangan ini memicu pembuatan berlebihan hormon laki-laki.
Misalnya, alat kelamin wanita yang maskulinisasi.
  Gangguan kromosom seks - daripada baik XX atau XY kromosom seks, bayi
mungkin memiliki campuran keduanya ('mosaik' kromosom), atau gen-gen tertentu
pada kromosom Y mungkin tidak aktif, atau salah satu dari kromosom X mungkin
memiliki segmen Y kecil yang melekat padanya. Penelitian di University of
California at Los Angeles (UCLA) menunjukkan bahwa ambigus genitalia dapat
disebabkan oleh gen tertentu (bernama NTB-4) pada kromosom seks. Variasi ini akan
mengganggu perkembangan seksual laki-laki sehingga bayi laki-laki secara genetik
akan muncul perempuan. Ini termasuk kondisi langka di mana bayi adalah "true
hermaphrodite" dengan kedua ovarium (perempuan) dan jaringan testis (laki-laki).
 Faktor ibu - ibu hamil mungkin memiliki tumor yang mensekresi androgen saat
hamil, dan kelebihan hormon laki-laki ini mempengaruhi perkembangan alat kelamin
bayinya. Dalam kasus lain, plasenta mungkin memiliki kekurangan enzim tertentu
yang gagal untuk menonaktifkan hormon laki-laki dari bayi sebagai hasilnya, baik ibu
dan bayi perempuan akan dimaskulinisasi oleh kelebihan hormon ini

6. Mengapa dokter menyarankan pemeriksaan karyotipe dan hormon reproduksi ?

Px kariotipe :analisa kromoson tujuannya yaitu untuk melihat fitur kromosom seseorang
termasuk struktur,nomor,dan posisi. Bagian kromosom bisa hilang,bertambah atau bergerak ke
bagian lain pd kromosom lain . salah satu cara  kariotyping : untuk mendeteksi kromosom
seks XX atau XY sehingga dapat menentukan jenis kelamin seseorang.

Px hormon: dapat memberikan gambaran fungsi gonadal dan adrenal yang bermanfaat baik
untuk penapisan dan juga penentuan diagnosis DSD.

7. pemeriksaan penunjang lain yang bisa dilakukan?

- pemeriksaan molekuler genetik  analisis mutasi sgt membantu menegakkan diagnosis DSD

- genitografi  utk menentukan apakah saluran genital interna perempuan ada/tidak. Jika ada,
lengkap/tidak. Jadi pencitraan ini ditujukan terutama utk menemukan ada/tidaknya organ yg
berasal dr saluran muller

- px lab  px elektrolit serum (Na , K) , 17 hidroksi progesteron , FSH dan LH , estrogen

progesteron dan DHT , uji HcG.

Pemeriksaan lini pertama yang perlu dilakukan adalah analisis kromosom dengan kariotipe,

dan fluorescence in-situ hybridisation (FISH) dengan probe DNA khusus kromosom X

dan Y dengan atau tanpa pemeriksaan gen SRY. Selain itu pemeriksaan pecitraan untuk

visualisai genitalia interna, dapat berupa genitogram dan/ atau ultrasonografi (USG),

serta CT scan/ MRI bila diperlukan. Bila ditemukan gangguan pubertas pemeriksaan aksis
hipotalamus-hipofisis-gonad, yaitu LH, FSH, testosteron atau estradiol perlu ditambahkan dalam
pemeriksaan awal ini. Pemeriksaan selanjutnya seperti yang tercantum berikut ini

dilakukan sesuai hasil pemeriksaan lini pertama.

Jenis-jenis pemeriksaan penunjang pada kasus DSD dapat meliputi:

1. Analisis kromosom: dengan kariotip atau FISH kromosom seks. Analisis kromosom

merupakan pemeriksaan awal yang diharapkan dilakukan pada setiap kasus DSD

2. Gen SRY

3. Elektrolit serum, urin lengkap

4. 17 hidroksi progesteron (17-OHP)

5. Aktivitas renin plasma

6. Dihidroepiandrosteron (DHEA), androstenedion

7. Uji HCG  mengetahui ada tidaknya jaringan tetsis, mendiagnosis defisiensi 5 alfa reduktase ,
membedakan gangguan sintesis testosteron (defisiensi respon thd hcg) dan androgen
insensitivity (respon thd hcg normal)

8. Rasio testosteron dan dihidrotestosteron (T/DHT)

9. CT scan dan MRI pelvis

10. laparoskopi/laparotomi + biopsi gonad  jika dx masih belum jelas

11. PCR reseptor androgen - melihat kelainan genetik

8. dx dan dd ?

Dx : DSD

Dd : sindrom klinefelter, sindrom turner , mixed gonadal dysgenesis

7. Interpretasi px kromosom ? 46,XY Disorders of Sex Development dan defisiensi 5 Alfa

Reduktase Tipe 2 (5ARS2) . salah satu penyebab kondisi monic yaitu kelainan genetik yg
disebabkan oleh defek enzim 5 alfa reduktase tipe 2 (5ARS2). Enzim tsb berfnugsi utk mengubah
testosteron menjadi dihidrotestosteron (DHT) . pada kondisi monic , tjd defisiesni 5ARS2  DHT
menurun  Ambigu genitalia

8. Bagaimana TL pd monic ?

Tatalaksana DSD meliputi:

- penentuan jenis kelamin : pertimbangkan faktor :

 Penampilan genitalia
  Pilihan terapi
 Potensi fertilitas pasien
 Kebuutuhan terapi hormon jangka panjang
 Keinginan keluarga dan pengaruh sosial

- hormon-replacement therapy

 Laki2 dg hipogonadisme : injeksi testosteron sipionat/etanat

 Pr hipogonadisme : estrogen peroral,injeksi ,patch . progesteron

- terapi bedah

 Genitoplasti feminisasi : klitoroplasti, labioplasti,vaginoplasti

 Genitoplasti maskulinisasi : lebih uslit dilkaukuan . hasil bergntung severity dr hipospadia
dan ukura penis

- konsultasi genetika : memberi nasihat dan informasi utk membantu pasien mengambil keputusan

- konsultasi medikolegal : mengenai identitas diri pasien

9. komplikasi dan prognosis?

Komplikasi : krisis adrenal, depresi, gg.orientasi seksual, keganasan,infertilitas

Prognosis : baik jika mendapat penanganan secara holistic dan tepat

9. apakah proses buang air kecil Monic akan normal dan bagaimana kehidupan dewasanya
nanti?

Pada hipospadia penderita akan mengalami gangguan fungsi berkemih beruppa arah dan
pancaran berkemih yang tidak nomral. Pd keadaan hipospadia yang berat (penoscrotal)
penderita tidak dpt berkemih dalam posisi berdiri karena pancaran urin yang lemah sehingga
urin keluar merembes shg penderita akan lebih nyaman untuk urin dlm posisi jongkok . sehingga
sebaiknya dilaksanakan operasi

10. Hubungan usia ,jenis kelamin dg keadaan monic ?

11. pencegahan pd kondisi monic ?

- pada kandungan yang beresiko tinggi thd ambigu genitalia : diberikan suntikan dexamethasone
(20 mg/kg/hari terbagi dlm 3 dosis) pd masa kehamilan antara 9-11 mg

- penjagaan rutin/ antenatal care saat kehamilan sangat dititikberatkan krn bbrapa kasus
ambigu genitalia adalah akibat dr kelalaian yg tjd saat kehamilan

- pd ibu hamil sebaiknya tdk mengkonsumsi obat2 yg bersifat teratogenik krn bisa mneyebabkan
mutasi pd fetus dan banyak konsumsi susu, buah dan sayur

- melakukan konseling genetika untuk penyakit yg menurun

12. FR hipospadia ?

- f.genetik : 12% berpengaruh thd kejadian hipospadia bila punya rwayat keluarga yg mndrita
hipospadia 50% brpgnaruh jika bapaknya mndrita itu

- f.etnik dan geografis : di AS angka kejadian hipospadia lebih tggi dr di afrika (1:3)

- f homonal : f.homron androgen / estrogen sgt berpengaruh thd kjdian hiospadia krn
broengaruh thd proses masuklinisasi masa embrional.