Bayi dengan Development of Sex Disorder

Christine Octaviani (102013154)

Fakultas kedokteran Ukrida Jakarta Barat

coctaviany@ymail.com

Pendahuluan
Kelahiran bayi dengan genitalia meragukan merupakan kegawatan sosial dan tantangan bagi
dokter/dokter anak yang menangani, terutama dalam diagnosis dan pengelolaannya.
Diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin, sehingga segera dapat dibuat rencana
pengelolaan yang cepat untuk meminimalkan komplikasi medis, psikologis dan sosial. Pada
kasus ini yang penting, dokter harus segera memeriksa dan memperlihatkan kelainan genital
yang dijumpai didepan orang tuanya, untuk diberikan penjelasan. Bila memungkinkan orang
tua dianjurkan untuk tidak memberi nama atau mencatatkan kelahiran anaknya sampai jenis
kelamin ditetapkan.1
Untuk mencapai hasil yang diharapakan, paling sedikit harus dikelola oleh tim yang terdiri
dari ahli endokrin anak, ahli bedah urologi anak, ahli genetik dan ahli psikiatrik anak, yang
bekerja sama dengan keluarga agar dapat mencapai dua tujuan utama, yaitu: menetapkan
diagnosis yang tepat dan dengan asupan dari orang tua, menentukan jenis kelamin
berdasarakan pada diagnosis dan anatomi bayi.1
Untuk menetapkan jenis kelamin, tiap kasus memerlukan pertimbangan tersendiri
berdasarkan pemeriksaan fisik, laboratorium dan pertimbangan orang tua. Sebagian besar
kasus, diperlukan rujukan ke fasilitas perawatan tersier untuk memperoleh evaluasi yang
optimal.1

Anamnesis
Penyelidikan pada kemungkinan penderita kelainan genetik dimulai dengan riwayat keluarga.
Jika tidak bisa didapatkan anamnesis yang jelas dari pasien, maka dapat ditanyakan pada
kerabat terdekat (orangtua, saudara, teman).Anamnesis dilakukan dengan bertanya:
1. Identitas pasien yaitu nama, tempat tanggal lahir, alamat, umur, suku, agama,
pendidikan, dan pekerjaan, serta keadaan sosial ekonomi dan lingkungan tempat
tinggalnya.

2. Menanyakan keluhan utama

3. Riwayat penyakit sekarang

 4. Riwayat penyakit dahulu (pernah operasi karena kelainan jantung, ginjal)

5. Riwayat penyakit keluarga/ kecacatan:

 Apakah kedua orang tua masih hidup ? ( jika masih hidup : usia berapa bagaimana
kesehatannya , jika sudah meninggal : apa penyebabnya ? )

 Berapa saudara kandung yang di miliki ? bagaimana keadaannya ?

 Apakah ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang sama atau mirip dengan
pasien ?

 Adakah anggota keluarga yang memiliki gejala klinis lain yang tidak sama dengan
pasien, namun dapat menjadi ciri untuk diagnosa sementara untuk penyakit
tersebut?

 Adakah penyakit keturunan dalam keluarga yang sudah diketahui ?

 Adakah anggota keluarga yang sakit atau meninggal karena penyakit langka ?

 Adakah perkawinan dalam keluarga ?

6. Keadaan anak tersebut dulu saat dilahirkan dan perkembangannya (dari lahir sampai
usia sekarang)

7. Menanyakan umur ibu ketika mengandung pasien dan ANCnya.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dari mencari kemungkinan adanya sindrom/ malformasi tertentu.
Secara umum harus dilihat adanya dismorfik, bila ada maka merupakan petunjuk manifestasi
suatu sindrom, juga leher pendek dan lebar, puting susu berjarak jauh, dll.2,3
Genitalia eksterna diperiksa secara teliti untuk menunjukkan derajat virilisasi. Ukuran penis
diukur panjang penis teregang dan diameternya, ada tidaknya korda penis, lemak prepubis
yang berlebihan seringkali menutupi ukuran penis yang sesungguhnya. Pada bayi baru lahir
cukup bulan, panjang penis teregang harus berukuran sekurang-kurangnya 2 cm. Harus
dinilai sampai sejauh mana sinus urogenital telah menutup, dengan mengidentifikasi posisi
meatus uretra ekterna, yang kadang-kadang perlu menunggu sampai bayi buang air kecil.
Dicatat lipatan labioskrotal dalam keadaan penuh, simetri atau tidak dan kerutannya. Apabila
lipatan labioskrotal asimetris, maka gonad seringkali dapat dipalpasi pada sisi yang lebih
banyak mengalami virilisasi dan sering didapatkan hernia inguinal. Harus dilakukan palpasi
gonad pada masing-masing sisi dengan jari tangan pemeriksa mengurut disepanjang garis
kanalis inguinalis kearah labium atau skrotum sedangkan tangan yang lain memegang sesuatu
yang mungkin gonad bila ada. Manuver ini memerlukan tangan yang hangat dan kesabaran
yang cukup.2,3,4
Untuk diagnosis banding dan persiapan pengobatan, yang sangat penting adalah temuan pada
pemeriksaan fisik teraba satu atau dua gonad. Bila tidak teraba gonad, semua kategori ini
mungkin terjadi (pseudohemafrodit perempuan, pseudohemafrodit laki-laki, disgenesis
gonad, hermafrhodit murni). Dari keempat kemungkinan tersebut yang paling sering adalah
pseudohemafrodit perempuan, diikuti oleh disgenesis gonad campuran.
Bila gonad teraba maka kemungkinan besar adalah testes atau yang jarang adalah ovotestes
karena ovarium dan streak gonad tidak turun. Bilamana satu gonad teraba, maka dapat
disingkirkan pseudohemafrodit perempuan dan disgenesis gonad murni, namun masih
mungkin disgenesis gonad campuran, hermafrodit murni, dan pseudohemafrodit laki-laki.
Bila kedua gonad teraba, mungkin pseudohemafrodit laki-laki dan sangat jarang, hermafrodit
murni. Pasien harus diperiksa diruang yang hangat, terlentang posisi “frog leg” dengan kedua
kaki bebas. Bila gonad teraba, yang sangat penting adalah memeriksa ukuran, lokasi dan
tekstur kedua gonad. Pada kriptokirdisme testes mungkin didapatkan pada kanalis inguinalis,
kantung inguinal superfisial, dibagian atas skrotum, atau pada keadaan yang sangat jarang
didaerah femoral, perineal, atau region skrotal kontralateral. Yang juga harus dicatat adalah
perkembangan dan pigmentasi lekukan labioskrotal dan kelainan bawaan lain. Kelainan
ukuran penis harus didokumentasikan dengan ukuran lebar dan panjang penis teregang. Harus
dideskripsikan posisi meatus uretra eksterna dan ada tidaknya korda dan bila ada jumlah
orifisium. Yang sangat penting dicari adanya uterus pada pemeriksaan fisik, yang dapat teraba
dengan jari pada pemeriksaan colok dubur.2,3,4
Bila pada tahap ini sudah ditegakkan diagnosis definitif hanya berdasarkan pada temuan fisik
saja, maka ini merupakan tindakan yang tidak bijaksana, karena tampilan genitalia eksterna
dapat sangat bervariasi, bahkan pada pasien yang mempunyai keadaan yang sama. Hanya ada
satu kesimpulan yang dapat dibuat dengan pasti yaitu, jika satu gonad dapat dipalpasi maka
diagnosisnya bukan bayi perempuan yang menderita CAH, karena pada CAH ovarium
normal dan terletak di rongga abdomen. 2,3,4Ada beberapa petunjuk yang dapat digunakan
untuk membantu menegakkan diagnosis, misalnya adanya penis yang berkembang baik
menunjukkan bahwa testosteron dalam sirkulasi kadarnya cukup bermakna in utero,
sedangkan skrotum asimetri menunjukkan adanya sekresi testosteron oleh gonad pada sisi
yang berkembang lebih baik. Temuan lain adalah pigmentasi kulit berwarna gelap, berkaitan
dengan hormon adrenokortikotropik di sirkulasi dalam konsentrasi tinggi, yang menunjukkan
CAH atau virilisasi pada ibu akibat defisiensi aromatase plesenta atau tumor endokrin
maternal.2,3,4Jadi, setiap pasien dengan kedua testis tidak teraba atau teraba hanya satu dab
hipospadi, walaupun genitalianya tidak tampak ambigous harus dianggap sebagai kelainan
interseks sampai hasil pemeriksaan menunjukkan yang sebaliknya.2,3,4

Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi abdomen dan pelvis, dibutuhkan untuk melihat genitalia
interna pada laki-laki yakni vasa diferens, vesikula seminalis, dan epididimus, sedangkan
genitalia interna pada perempuan adalah tuba falopi, uters, dan sepertiga bagian atas
vagina. USG juga dapat digunakan untuk melihat Congenital Adrenal Hyperplasia.2,5

- Uji Simulasi HCG

Pemeriksaan inibertujuan untuk menguji fungsi dari jaringan testis, namun protokol
pemeriksaan dosis, frekuensi dan kapan saat yang tepat dimulai pemeriksan masih
diperdebatkan. Protokol yang sering digunakan yaitu, dengan menggunakan hCG 1500
unit selama 3 hari dan sampel pasca injeksi diambil setelah 24 jam dari suntikan terakhir,
serta saat yang tepat dilakukan adalah setelah melewati masa neonatus (usia lebih dari 4
minggu karena terkait dengan peningkatan aktivitas sel Leydig).6
Uji Simulasi adrenocorticotropic hormone (ACTH)

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya defek di kelenjar gonad.
Selain itu untuk memastikan adanya kelainan pada kelenjar adrenal pemeriksaan analisis
steroid pada urin juga dapat dilakukan.6

- Analisa sitogenik

Setiap jaringan yang mengandung sel yang dapat membelah atau sel yang dapat
dirangsang untuk membelah, dapat digunakan untuk analisa sitogenetik. Sel-sel yang
membelah dihentikan pada fase metafase dan kromosomnya diwarnai untuk melihat pita
gelap terang. teknik yang paling sering digunakan adalah pulasan giemsa yang
menghasilkan pita G. Pola pita khas setiap kromosom membantu identifikasinya serta
deteksi segmen-segmen yang terdelesi, terduplikasi atau tertata ulang. Keakuratan analisa
sitogenetik meningkat seiring dengan jumlah pita yang dihasilkan. Pemitaan metafase
resolusi tinggi secara rutin menghasilkan 450 sampai 550 pita yang tampak per set
kromosom haploid. Karena hanya sel yang dpat membelah yang dapat dievaluasi maka
kecepatan memperoleh hasil berkorelasi dengan kecepatan sel tumbuh dalam
biakan.Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah melakukan pemeriksaan analisa
kromosom dengan cara yang konvensional atau menggunakan teknik fluorescence in-situ
hybridization (FISH) dengan tujuan untuk melakukan analisis keberadaan kromosom X
dan Y.6

Diagnosis Differensial
Turner Syndrome (45,XO)
Sindrom Turner merupakan satu-satunya monosomi yang memiliki kemungkinan
bertahan hidup. Sindrom turner adalah aneuploidi tersering pada sejumlah abortus dan
merupakan penyebab abortus pada trimester pertama sebanyak 20%. Prevalensinya
adalah 1 dari 4000 kelahiran wanita hidup atau 1 dari 8000 kelahiran hidup.14 Pada
perempuan normal, kromosomnya adalah 46,XX, tetapi pada Turner sindrom hanya
memiliki satu kromosom seks dimana normalnya terdapat 2 kromosom X sehingga
menyebabkan kelainan pada fenotip pasien. Separuh dari bayi dari bayi lahir hidup
dengan Turner sindrom mengalami mosaikisme sebagai contoh, 45,X/46XX atau
45,X/46,XY. Kadang mosaikisme terdeteksi di sel darah perifer dan kadang hanya
diekspresikan di jaringan yang tidak secara rutin diperiksa.2,5

Epidemiologi

Insidens kelainan kariotip kromosom kelamin yang mengakibatkan hilangnya semua atau
sebagian kromosom X telah dilaporkan bervariasi antara 1/2000 -1/5000 pada seluruh
perempuan lahir hidup.Kelainan kariotip ini diduga akibat nondisjunction. Faktor-faktor
etiologik seperti urutan kelahiran dan jenis kelamin saudara kandung dan kelahiran
kembar juga belum jelas. Penyalahgunaan obat-obatan seperti etanol atau perokok dalam
patogenesis sindrom turner belum dilaporkan secara sistematik. Riwayat berulangnya
kembali (rekurensi) dalam keluarga pada bentuk mosaik, cincin, delesi dan inversi dapat
terjadi kecuali pada kariotip 45,X. Juga ada hubungan antara umur ibu dan rekurensi
sindrom turner dalam keluarga sedangkan terhadap umur ayah tidak ada hubungan.7

Patofisiologi

Sindrom Turner (Disgenesis Gonad) terjadi karena kelainan kromosom yang berkaitan
dengan jumlah (aneuploidi). Penyebab utama aneuploidi adalah nondisjunction (kelainan
pemisahan kromosom) saat meiosis atau setelah pembuahan sewaktu mitosis seperti
contoh : jika sepasang kromosom seks gagal untuk memisahkan selama pembentukan
telur (atau sperma), ini disebut sebagai nondisjunction. Ketika abnormal ini menyatu
untuk membentuk embrio, embrio yang mungkin akan berakhir dengan kehilangan satu
dari kromosom seks (X). Nondisjunction dapat mengenai autosomal atau kromosom seks.
Nondisjunction saat meiosis menghasilkan gamet-gamet haploid yang memiliki kelainan
komplemen kromosom. Apabila gamet tersebut kemudian dibuahi, maka semua sel anak
akan terkena dan memiliki kelainan kromosom yang sama ( sering menimbulkan
monosomi (2n-1) atau trisomi (2n+1) ).7
Monosomi yang mengenai autosom biasanya menyebabkan hilangnya informasi genetik
sehingga tidak mungkinkan kelahiran hidup atau bahkan embryogenesis. Akan tetapi,
sejumlah trisomi autosom masih memungkinkan kehidupan. Ketidakseimbangan
(kelebihan atau kekurangan) kromosom seks lebih dapat ditoleransi. 1 Terkadang
kesalahan mitosis pada tahap perkembangan awal menyebabkan terbentuknya dua atau
lebih populasi sel pada orang yang sama, disebut mosaikisme (mosaicism). Mosaikisme
dapat terjadi akibat kesalahan mitosis pada pembelahan ovum yang telah dibuahi atau di
sel somatik. Mosaikisme yang mengenai kromosom seks sering dijumpai.7

Gejala Klinik

Selama kehamilan sindrom turner dapat hidrops total atau hanya pembengkakan setempat
yang pada ultrasonografi mungkin salah diinterpretasikan sebagai ensefalokel. Kelebihan
cairan dijaringan – jaringan adalah akibat maturasi yang terlambat pada sistem drainase
limfatik. Banyak penderita dengan sindrom turner dapat dikenali pada saat lahir karena
edema khas pada dorsum tangan dan kaki, dan lipatan kulit longgar pada tekuk leher.
Berat badan lahir sangat rendah dan panjang badan badan yang kurang adalah lazim.
Lima belas persen kasus disertai koarktasio aorta. Pada masa kanak – kanak gambaran
klinis yang sering didapat adalah perawakan pendek, juga didapatkan garis rambut
belakang rendah, jarak antara kedua putting susu menjauh dan pada pergelangan tangan
terdapat deformitas madelung. Manisfestasi klinis pada orang dewasa adalah amenore
primer dan infertilitas. Pada sindrom turner, ovarium berkembang normal selama
pertengahan pertama masa kehamilan, kemudian ovarium mengalami regresi sehingga
hanya tinggal beberapa jaringan ovarium. Pengobatan dengan hormone pertumbuhan
dibuat secara genetika bermanfaat dalam mengatasi perawakan pendeknya, dan terapi
estrogen hendaknya segera dimulai pada saat muncul tanda – tanda pubertas. Perlu
ditekankan bahwa tingkat kecerdasan sindrom turner adalah normal.7
Sindrom Klinefelter

Etiologi

Pria dengan Sindrom Klinefelter memiliki chromosome X tambahan ditemukan di setiap

sel dari tubuh manusia. Mereka membawa bahan genetik yang menentukan semua
karakteristikmanusia, termasuk warna rambut, warna mata, tinggi, dan gender. Secara
total, setiap selmemiliki 23 pasang kromosom (atau total 46).1,2Dari 23 pasang kromosom,
satu pasang adalah kromosom seks. Ini menentukan jeniskelamin seseorang. Satu
kromosom seks diwariskan dari ibu dan yang lainnya dari ayah.Wanitaselalu lulus pada
kromosom X, tapi laki-laki dapat lulus di X atau kromosom Y.Susunankromosom laki-
laki yang normal 46XY, tapi pria dengan Sindrom Klinefelter memiliki47XXY.
Kromosom X tambahan dapat berasal dari salah satu orangtua. Berhubungan
dengannondisjunction dari paternal meiosis (55%), maternal meosis I (34%), dan
maternal meosis II(9%).2,8,9Alasan yang tepat pria dengan kondisi ini menerima
kromosom X tambahan tidakdiketahui.Namun, beberapa peneliti percaya bahwa usia ibu
meningkat secara signifikanmempengaruhi prevalensi Sindrom Klinefelter.8
Epidemiologi
Sindrom Klinefelter adalah bentuk genetik yang paling umum dari hipogonadisme laki-
laki.Frekuensi di Amerika Serikat : Sekitar 1 di 500-1,000 laki-laki lahir dengan
kromosom seksekstra; lebih dari 3.000 laki-laki terkena dilahirkan tahunan. Tingkat
prevalensi 5-20 kali lebihtinggi pada individu dengan keterbelakangan mental daripada di
populasi umum baru lahir.Sekitar 250.000 orang di Amerika Serikat memiliki sindrom
Klinefelter.8-10Sekitar 40% dari conceptus dengan sindrom Klinefelter bertahan hidup
dalam periodejanin. Secara umum, tingkat keparahan kelainan somatik pada sindrom
Klinefeltersebanding dengan jumlah kromosom X tambahan; keterbelakangan mental
danhipogonadisme yang lebih parah pada pasien dengan 49, XXXXY dibandingkan
padamereka dengan 48, XXXY.8Angka kematian tidak signifikan lebih tinggi
dibandingkan pada orang sehat.Sindrom Klinefelter tidak memiliki kecenderungan
ras.8Karena sindrom ini disebabkan oleh kromosom X tambahan pada latar belakang
XY,kondisi ini mempengaruhi laki-laki saja.8
Patofisiologi
Kromosom X membawa gen yang berperan dalam sistem tubuh, termasuk fungsi testis,
perkembangan otak, dan pertumbuhan. Penambahan lebih dari satu X ekstra atau
kromosom Yke hasil kariotipe pria menyebabkan kelainan fisik dan kognitif variable.
Individu sindromaKlineferter dapat terjadi melalui fertilisasi dari sel telur XX oleh
spermatozoa Y atau melaluifertilisasi dari sel telur X oleh spermatozoa XY.1,3,8
Kebanyakan kariotipe untuk sindroma klinefelter adalah 47 XXY (3/4 kasus). Akan tetapi
tanda-tanda dari sindroma ini biasanya tampak meskipun terdapat lebih dari satu
kromoson X asalmasih ada satu kromosom Y. Karena itu kariotipe yang lebih kompleks
yang ada hubungannyadengan sindroma klinefelter ialah seperti XXYY, XXXY, XXXYY,
1,9
XXXXY, XXXXYYY dan XXXXXY. Sindrom klinefelter lebih banyak disebabkan
oleh nondisjuction XX pada saat miosisoogenesis (sebanyak 70%) dibandingkan pada
saat spermatogenesis.NondisjunctionPostfertilization bertanggung jawab untuk mozaik,
yang terlihat pada sekitar 10% pasien dengansindrom Klinefelter. Pria dengan mozaik
tidak begitu terpengaruh dan seringkali tidakterdiagnosis.8
Reseptor androgen (AR) coding untuk gen reseptor androgen, yang terletak pada
kromosom XGen AR berisi polimorfisme pengulangan trinucleotide (CAG) tingkat tinggi
dalam urutanekson 1, dan panjang pengulangan CAG berbanding terbalik dengan respon
fungsional darireseptor androgen terhadap androgen. Dengan demikian, pengulangan
CAG AR yang pendekberkorelasi dengan ditandai efek dari androgen.8Pada individu
dengan sindrom Klinefelter, kromosom X dengan pengulangan CAG ARterpendek pada
khususnya telah terbukti tidak aktif, proses ini disebut miring atau nonrandominaktivasi
8,9
X-kromosom. Individu dengan pengulangan yang pendek CAG AR ditemukan lebih
merespon terhadapterapi androgen, untuk membentuk kemitraan yang lebih stabil, dan
untuk mencapai tingkatpendidikan yang lebih tinggi dibandingkan dengan individu
dengan CAG dengan yangberulang panjang. Sebaliknya, CAG AR panjang berulang
dikaitkan dengan tinggi badanmeningkat dan rentangan tangan, penurunan kepadatan
tulang, penurunan volume testis, danginekomastia.9Nonrandom X-kromosom inaktivasi,
yang dalam meninggalkan mengulangi AR alel khususCAG dengan terpanjang aktif,
benar-benar dapat memberikan kontribusi pada fenotiphipogonadisme ditemukan dalam
sindrom Klinefelter dan mungkin juga menjelaskanbeberapa penampilan fisik beragam
8,10
diamati pada individu yang terkena. Pada anak laki-laki dengan sindrom Klinefelter,
selama ayah kromosom X supernumerarydikaitkan dengan onset pubertas dan kemudian
mengulangi lagi CAG reseptor androgen,dengan pengaktifan kembali kemudian pubertas
dari sumbu hipofisis-testis.1,10
Manifestasi Klinik
Bayi :8,9
Pada saat dilahirkan, gejala dan tanda awal kelainan ini belum akan tampak. Seiring
pertambahan usia, mereka tampak memiliki otot yang lemah. Perkembanganmotoriknya
pun terlambat. Bayi penderita sindrom ini butuh waktu yang lama untuk mencapai fase
duduk,merangkak atau berjalan dibandingkan bayi lainnyaAnak.9Terdapat penderita yang
mengalami keterlambatan dalam berbicara dan mungkin mengalamikesulitan dalam
belajar menbaca dan menulis. Jika tidak diobati menyebabkan kegagalan disekolah dan
mengurangi rasa percaya diri. Pubertas: 8,9
Pertumbuhan yang cepat dengan sifat kewanitaan, Ginekomastia, tinggi badan lebih dari
normal Mikrotestis <10ml, aspermatogonia, Hyperplasia sel leydigPertumbuhan rambut
kurang, Tidak memiliki otot, Suara tinggi seperti perempuan . Alat genitalia eksterna
tampak normal .Tulang yang lebih rapuh dan rendahnya tingkat energi. Anak pengidap
sindrom cenderung pemalu dan tidak seberani seperti anak lainnya. Hialinisasi dan
fibrosis dari tubulus seminiferus. Hilangnya tubulus seminiferus dan sel Sertoli
menghasilkan penurunan tajam fungsional ditingkat inhibin B, yang diduga pengatur
hormon follicle-stimulating hormone (FSH). Peningkatan kadar gonadotropin dalam urin.
Dewasa : 9
Penampilan pria penderita sindrom Klinefelter biasanya tampak normal, meskipun postur
mereka mungkin lebih tinggi dari rata-rata, lengan panjang dan kaki tidak
proporsional.Jika tidak diterapi dengan testosteron, mereka cenderung akan memiliki
tulang yang
rapuh (osteoporosis). Biasanya memiliki fungsi seksual yang normal tetapi mereka infertil
sehingga tidak dapatmembuahi untuk memberikan anak.
Gejala lainnya yaitu:8 Memiliki kecerdasan normal, sekitar 70% dari pasien memiliki
gangguan pada perkembangan dan belajar. Ini termasukkesulitan akademik,
keterlambatan bicara, penguasaan bahasa, berkurang memori jangkapanjang, penurunan
keterampilan pengambilan data, kesulitan membaca, disleksia,dan gangguan defisit
perhatian.
Pasien mungkin menunjukkan masalah perilaku dan psikologis. Hal ini mungkin
karenaharga diri yang buruk dan pengembangan psikososial atau menurun kemampuan
untukmengatasi stres.Pria XXY cenderung tenang dan ringan. Saat mereka bertambah
tua,mereka biasanya tenang, kurang percaya diri, kurang aktif, dan lebih membantu
danpatuh daripada anak laki-laki lain. Sebagai remaja, laki-laki XXY cenderung
pendiamdan pemalu. Tetapi mereka punya teman, keluarga, dan hubungan sosial yang
normal.Gangguan jiwa melibatkan kecemasan, depresi, neurosis, dan psikosis yang lebih
sering
di kelompok ini daripada di populasi umum.Sekitar 40% dari pasien memiliki
taurodontism, yang dicirikan oleh pembesarangigi geraham dengan perpanjangan pulpa.
Tingkat insiden adalah sekitar 1% pada orangXY sehat.Pada pasien dengan kariotipe
kromosom X lebih dari dua memiliki ciri-ciri yang berbeda, yaitu:8,10
 48, XXYY: Pasien biasanya memiliki keterbelakangan mental ringan, perawakannya
tinggi, rambut tubuh jarang, gynecomastia, panjang, kaki kurus, hipogonadisme
hipergonadotropik, dan testis kecil.
 48, XXXY: Pasien biasanya memiliki keterbelakangan mental ringan sampai
sedang,keterlambatan bicara, perkembangan motorik lambat, koordinasi yang buruk,
perilakubelum matang, perawakannya normal atau tinggi, wajah abnormal (lipatan
epicanthal,hypertelorism, bibir menonjol), hipogonadisme, ginekomastia ( 33-50%),
hipoplasiapenis, infertilitas, clinodactyly, dan sinostosis radioulnar.
 49, XXXYY: Pasien biasanya memiliki keterbelakangan mental sedang sampai
parah,perilaku pasif tetapi kadang-kadang agresif dan marah marah, perawakannya tinggi,
fiturwajah dismorfik, ginekomastia, dan hipogonadisme.
 49, XXXXY: Triad klasik adalah keterbelakangan mental ringan sampai
sedang,synostosis radioulnar, dan hipogonadisme hipergonadotropik. Masalah pada
bahasa,perilaku, berat lahir rendah, perawakan pendek di beberapa individu, abnormal
wajah(muka bulat pada masa bayi, fitur kasar di usia yang lebih tua, hypertelorism,
lipatanepicanthal), leher pendek atau luas, ginekomastia (jarang ), cacat jantung bawaan
( patentductus arteriosus adalah yang paling umum), anomali rangka (valgus genu, jari
kelimaclinodactyly), hypotonia otot, sendi hiperekstensi, alat kelamin hipoplasia,dan
kriptorkismus . Mikrotestis dan infantile.

Mixed gonadal disgenesis (45,XO/46,XY karyotipe) dan Tetragametik chimerism

(46,XX/46,XY karyotipe)

Mosaikisme dan chimerism dikenal juga dengan true hermafrodit terjadi ketika sel
dengan dua atau lebih karyotipe ditemukan pada individu yang sama. Pada kasus mosaik,
sel berasal dari satu zigot dan variasi karyotipe merupakan hasil dari nondisjunction.
Berbeda dengan chimerism yang terjadi saat sel berasal dari dua zigot. Etiologinya
kemungkinan disebabkan double fertilisasi atau gabungan dari dua embrio. Ekspresi
fenotip mosaikisme bergantung pada banyak faktor, termasuk bila sel-sel sitogetis
abnormal tersebut melibatkan plasenta, janin, bagian janin, atau kombinasi-kombinasinya.
Mosaikisme yang dijumpai pada biakan sel cairan amnion dapat atau tidak mencerminkan
komplemen kromosom janin yang sebenarnya. Jika pada pemeriksaan sel abnormal
terdapat pada beberapa biakan sel maka kemungkinan mosaikisme sejati meningkat dan
perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Bentuk umum dari mosaik yang melibatkan kromosom Y adalah 45,X/46XY karyotipe,
keadaan yang disebut dengan mixed gonadal disgenesis. Pemikiran awal terhadap pasien
dengan karyotipe 45,X/46XY memiliki genital yang ambigua. 90-95% pasien dengan
45,X/46XY karyiotipe memiliki genitalia eksterna sebagai laki-laki. Bagaimanapun juga
banyak pasien yang memiliki histologi testicular yang abnormal. Pasien dengan abnormal
diferensiasi dari seksnya biasanya telihat saat lahir dan banyak yang memiliki tanda-tanda
sindrom Turner, Tumor gonad terjadi kira-kira 10-20% dari pasien memilki karyotipe
45,X/46,XY. Bentuk lain dari mosaik adalah 45,X/47XXX dan 45,X/46,XY atau
terjadinya 47,XYY.11

Chimerism menjadi penyebab dari 46,XX/46,XY pada individu yang sama. Presentasi
yang tersering pada pasien ini adalah true hermafrodit, walaupun beberapa persen
gambaran klinisnya sama dengan 46,XY parsial gonadal disgenesis. Diagnosis ini
ditegakkan apabila pada pemeriksaan jaringan secara mikroskopis ditemukan gonad yang
terdiri dari jaringan ovarium dan testis. Kedua jaringan gonat tersebut masing-masing
dapat terpisah tetapi lebih sering ditemukan bersatu membentuk jaringan ovotestis. Pada
analisis kromosom 70% dari kasus yang dilaporkan dijumpai 46,XX sisanya 46,XY,
campuran kromosom laki-laki dan perempuan dengan kombinasi 46,XX/46,XY.11

Manfestasi klinis dari profil hormon tergantung dari jumlah jaringan gonad yang
berfungsi. Jaringan ovarium sering kali berfungsi normal namun sebagian besar infertil.
2/3 dari total kasus true hermafrodit dibesarkan sebagai laki-laki. Meski demikian, alat
genital luar pada penderita kelainan biasanya ambigu. jaringan testis atau ovotestis lebih
sering tampak disebelah kanan. Spermatozoa biasanya tidak ditemukan. Sebaliknya oosit
normal biasanya ada bahkan pada ovotestis. Jika pasien memilih jenis kelamin laki-laki,
rekontruksi genital dan pemotongan gonad selektif menjadi indikasi. Jika pasein memilih
jenis kelamin perempuan, tindakan bedah yang dilakukan akan menjadi lebih sederhana.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang optimal untuk DSD membutuhkan peran dari tim multidisiplin
yang berpengalaman yang meliputi lingkup psikososial, medis dan pembedahan serta
disiplin ilmu subspesialis lainnya seperti ahli neonatalogi, pediatrik endokrinologi,
pediatrik urologi, endokrinologi ginekologi, ahli genetik, konselor, psikiater atau ahli
psikologi, perawat dan pekerja sosial.
Pengobatan endokrin
Bila pasien menjadi laki-laki maka tujuan pengobatan endokrin adalah mendorong
perkembangan maskulinisasi dan menekan perkembangan tanda-tanda seks feminisasi
(membesarkan ukuran penis, menyempurnakan distribusi rambut dan massa tubuh)
dengan pemberian testosteron. Bila pasien menjadi perempuan, maka tujuan pengobatan
adalah mendorong seksual kearah feminin (perkembangan payudara dan menstruasi yang
dapat timbul pada beberapa individu setelah pemberian estrogen) dan menekan
perkemangan maskulin. Pada CAH diberikan glukokortikoid dan hormon untuk retensi
garam. Glukokorrtikoid dapat mebantu pasien mempertahankan reaksi bila terjadi stres
fisik dan menekan perkembangan maskulinisasi pada pasien perempuan. Pengobatan
dengan hormon seks biasanya mulai deberikan saat pubertas sedangkan glukokortikoid
dapat diberikan lebh awal bila dibutuhkan, biasanya dimulai pada saat diagnosis
ditegakkan.2,5
Lingkup penanganan psikososial
Manajemen psikososial pada DSD diantaranya adalah dengan melakukan gender
assignment & reassignment. Gender assignment (menentukan identitas kelamin)
sebaiknya telah mampu dilakukan pada masa neonatus. Semakin lama menunda
penentuan jenis kelamin oleh ahli yang berpengalaman, dapat menimbulkan risiko
terjadinya penolakan terhadap eksistensi anak penderita DSD oleh kedua orangtua yang
diperkirakan dapat mengganggu aspek tumbuh kembang anak terutama pada
perkembangan organ reproduksi selanjutnya.
Semakin lama penentuan jenis kelamin akan berpengaruh pula pada prognosis dan
pemilihan terapi yang akan menentukan kapan dimulainya pemberian terapi hormonal,
jenis terapi hormonal yang dipilih serta lama pemberiannya, pemilihan waktu yang tepat
untuk pembedahan, hingga potensi seksualitas dan fertilitas pada DSD di usia dewasa
yang mempengaruhi kualitas hidupnya. Jika penentuan jenis kelamin masih sulit
ditentukan, sebaiknya para ahli yang menangani rutin memberikan penjelasan dan
konseling terhadap pihak orangtua sehingga dapat memulai adaptasi terhadap kondisi
yang dihadapi.6
Tidak memutup kemungkinan dalam penatalaksanaan DSD dilakukan gender
reassignment (menentukan kembali identitas kelamin). Saat ini, usia 18 bulan dianggap
sebagai batas atas dalam melakukan gender reassignment. Jika gender reassignment baru
dilakukan pada usia balita atau usia anak-anak, evaluasi psikososial sangat penting,
karena sudah terjadi perkembangan perilaku berdasarkan jenis kelamin sebelumnya.
Upaya untuk mengubah prilaku berdasarkan jenis kelamin yang baru, sulit dilakukan bila
pemberian informasi dan konseling tidak dilakukan secara mendalam dan rutin terhadap
pihak orangtua ataupun terhadap anak penderita DSD sendiri.6
Manajemen informasi kepada anak penderita DSD oleh konselor yang terlatih,adalah
termasuk dalam hal yang penting untuk dipahami. Seorang konselor harus mampu
menceritakan secara jujur tentang kondisi atau riwayat perjalanan penyakit DSD kepada
penyandang DSD bila ia sudah mampu memahami kondisi kesehatan dirinya (umumnya
dilakukan pada usia tamat sekolah menengah pertama). Dengan melakukan manajemen
informasi yang baik, diharapkan penyandang DSD dapat menerima kondisinya saat ini,
mampu menjalankan terapi yang berkesinambungan, serta mendapat edukasi mengenai
perkembangan pubertas, seksualitas, dan kemungkinan potensi fertilitas di masa
mendatang. Manajemen informasi juga diberikan kepada pihak orangtua terkait dengan
kondisi, prognosis, dan pengetahuan orangtua tentang DSD.6
Metode lain dalam lingkup psikososial yang dapat dilakukan adalah dengan membentuk
support groups. Terbukti dalam beberapa waktu belakangan ini, seiring dengan
perkembangan teknologi informasi, perkembangan support groups DSD sangat
membantu dalam penatalaksanaan DSD. Adanya support groups membantu menimbulkan
rasa kepercayaan diri, saling membantu antar sesama dan meningkatkan kualitas hidup,
serta mampu menimbulkan rasa dukungan dari pihak keluarga.6

Lingkup penanganan medis

Penatalaksaan medis umumnya adalah meliputi pemberian terapi hormonal. Pemberian
terapi hormonal ini juga termasuk dalam upaya pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis
DSD sesuai dengan klasifikasinya.
Pemberian terapi hormon pada DSD didasari atas kebutuhan hormon seks untuk
menginisiasi maturasi pubertas. Terapi hormonal ini dapat dilakukan saat usia
penyandang DSD memasuki usia pubertas dimana lingkungan pergaulannya juga
memasuki masa tersebut. Jika terlalu lama menunda pemberian terapi hormon dapat
menimbulkan keterlambatan perkembangan genitalia, fungsi reproduksi dan fungsi
seksual serta mempengaruhi kualitas hidupnya di masa mendatang.6

Lingkup penanganan pembedahan

Berdasarkan guidelines American Academy of Pediatrics, lingkup pembedahan sudah
termsuk dalam pemilihan terapi DSD. Terapi pembedahan berupa genitoplasty dapat
dilakukan jika diagnosis DSD sudah ditegakkan dengan pasti dan hasil keluaran pasca
operasi bermanfaat dalam penentuan jenis kelamin di usia dewasa. Genitoplasty adalah
merupakan jenis terapi yang bersifat irreversibel seperti dilakukannya kastrasi dan
reduksi phallus pada DSD yang akan menjadi wanita dan reseksi utero-vagina pada DSD
yang akan menjadi pria. Terkadang DSD yang tidak terdiagnosis pada masa infan dan
baru diketahui saat memasuki masa pubertas, seperti pada kasus anak perempuan dengan
CAH dan dibesarkan sebagai anak lelaki atau pada kasus anak lelaki dengan defisiensi
17β-hydroxysteroid dehydrogenase dan 5α-reductase dibesarkan sebagai anak
perempuan. Kondisi tersebut menimbulkan tekanan mental pada orangtua dan
penyandang DSD, namun pemilihan terapi pembedahan tidak boleh langsung dilakukan
sebelum dilakukan pemeriksaan endokrin dan pendekatan terapi psikososial. Seluruh jenis
tindakan pembedahan yang akan dilakukan harus dipertimbangkan secara hati-hati,
dengan selalu mengutamakan kepentingan pasien di atas segala-galanya.
Hingga saat ini penentuan usia yang tepat untuk menentukan kapan sebaiknya tindakan
operasi dilakukan masih diperdebatkan. Berdasarkan aspek psikososial, tindakan operasi
yang dilakukan pada masa infan lebih disukai, karena lebih mudah dilakukan dan riwayat
trauma operasi dapat dihilangkan jika dibandingkan dengan melakukan tindakan
pembedahan pada anak saat mulai memasuki usia dewasa. Namun pendapat lain
menyatakan bahwa tindakan operasi DSD sebaiknya menunggu sampai usia yang cukup
untuk menerima informasi dan selanjutnya dilakukan informed consent langsung kepada
penyandang DSD, mengingat yang dilakukan berhubungan dengan fungsi seksualitas.6
Sebelum dilakukan tindakan pembedahan penting diketahui bagi pihak orangtua dan
penyandang DSD mengenai untung-ruginya tindakan pembedahan serta hasil akhir yang
akan didapat.
Tujuan utama tindakan pembedahan adalah mengembalikan fungsi organ genitalia
dibandingkan fungsi estetiknya. Tujuan lainnya adalah menentukan jenis kelamin yang
tepat, membantu pembentukan image tubuh sesuai dengan jenis kelaminnya, menghindari
stigma sosial, dan terakhir berkaitan dengan fungsi seksualiats dalam berhubungan
seksual.
Jika tindakan pembedahan sudah ditetapkan, setelah menjalankan operasi penatalaksaan
lainnya yaitu aspek psikososial dan medis harus tetap dijalankan secara teratur. Karena
rangkaian penatalaksanaan antara ketiganya saling mendukung satu sama lain. Terapi
pembedahan gonad saat ini juga dinilai penting, terutama pada kasus 46XY DSD, di mana
umumnya testis masih tetap berada di dalam rongga abdomen. Kemungkinan adanya
diferensiasi gonad ke arah keganasan membuat terapi pengangkatan gonad dibutuhkan.
Pemeriksaan biopsi gonad kadang juga diperlukan untuk membuktikan adanya kelainan
disgenesis gonad atau adanya kondisi ovotestis.6

Pencegahan
Konsultasi genetik
Pemberian konseling atau nasihat genetik adalah suatu upaya pemberian saran terhadap
orangtua atau keluarga penderita kelainan bawaan yang diduga mempunyai faktor
penyebab herediter, tentang apa dan bagaimana kelainan yang dihadapi ini, bagaimana
pola penurunannya, serta bagaimana tindakan penatalaksanaanya, bagaimana
prognosisnya dan upaya melaksanakan pencegahan ataupun menghentikannya. Tujuan
konseling genetik adalah untuk mengumpulkan data-data medis maupun genetik dari
pasien ataupun keluarga yang berpotensi dan menjelaskan langkah-langkah yang dapat
dilakukan.

Berdasarkan pada definisi tersebut diatas, terdapat tiga aspek konseling genetik :
Aspek diagnostik, tanpa hal tersebut semua saran/nasihat tidak akan berdasar dan hanya
berdasarkan pada dugaan. Tidak ada cara lain untuk mendapatkan diagnosis yang pasti.
Untuk menilai faktor resiko genetik diperlukan data riwayat keluarga yang tepat, lengkap
dan mendetil, Perkiraan resiko yang sesungguhnya, pada beberapa situasi, hal ini mudah
untuk dilakukan dan pada situasi yang lain akan sulit, Tindakan suportif, untuk
memberikan kepastian bahwa pasien dan keluarganya memperoleh manfaat dari nasihat
yang diberikan dan tindakan-tindakan pencegahan yang bisa dilakukan.

Tipe informasi yang diberikan pada sebuah keluarga tergantung dari situasi yang
mendesak, perlunya mengambil keputusan, atau perlunya mengumpulkan informasi
tambahan. Ada 3 situasi umum dimana nasihat genetik menjadi sangat penting. Pertama,
diagnosis prenatal anomali kongenital atau penyakit genetik. Ini merupakan situasi yang
amat sulit, dan kebutuhan untuk informasi sangat mendesak karena keluarga harus sering
memutuskan apakah kehamilan diteruskan atau tidak. Situasi tipe dua terjadi bila anak
dilahirkan dengan anomali kongenital atau penyakit genetik. Hal ini juga memerlukan
informasi yang sangat mendesak dan keputusan harus segera diambil berkenanan dengan
berapa besar dukungan yang harus diberikan pada anak yang dan apakah tipe-tipe terapi
harus dicobakan. Situasi ketiga berkembang nanti dalam kehidupannya bila (1) dibuat
diagnosis dengan keterlibatan genetik (2) bila suami istri sedang merencanakan keluarga
dan ada riwayat keluarga yang mengalami masalah (misalnya salah satu pasangan
merupakan pengidap translokasi atau penderita kistik fibrosis atau (3) bila seorang remaja
atau dewasa muda memiliki riwayat keluarga gangguan genetik yang mulai pada saat
dewasa. Seringkali perlu untuk mengadakan pertemuan dengan keluarga, karena semua
pertanyaan dan perhatiannya tidak dapat diutarakan pada saat tertentu.

Kesimpulan
Kasus interseksualitas kerap kali ditemukan dalam praktek sehari-hari, oleh sebab itu
pendekatan diagnosis perlu dipahami secara mendalam. Diperlukan beberapa sifat untuk
menentukan jenis kelamin yaitu susnan kromosom, jenis gonad, morfologi, genitalia
interna, morfologi, genitalia eksterna, dan hormon seks. Apabila ditemukan adanya
genitalia eksterna bersifat 2 atau tidak lengkap, skrotum kosong, testis ada namun kecil,
hipospadia, penis kecil, klitoris yang membesar, vulva tidak sempurna, ditemukannya
adanya bejola pada inguinal dan labia mayora, perawakan pendek, terdapat sanak saudara
atau keluarga dengan kelainan jenis kelamin, konsumsi androgen maupun progesteron
semasa hamil, patut di curigai adanya kelainan interseksualitas.
Interseksualitas dapat diklasifikasikan dalam 4 kelompok secara umum, yaitu: gangguan
pada gonad dan atau kromosom, maskulinisasi pada genetic perempuan, maskulinisasi
tak lengkap pada genetic laki-laki, dan gangguan pada embryogenesis yang tidak
melibatkan gonad ataupun kromosom.

Daftar Pustaka
1. Sultan Assin M.Dr. Interseksualitas.Sub Bagian Endokrinologie Bagian Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran universitas Indonesia. Jakarta. Halaman 13-14

2. Siregar Charles D. Pendekatan Diagnostik Interseksualitas pada Anak. Dalam: Cermin

Dunia Kedokteran. 2006:126:p.32-36.
3. Genitalia Ambigua. Diakses tanggal 28 september 2016.[Medline].
4. Images. Chavhan, G., Parra DA, Oudjhane K, et.al. Imaging of Ambiguous Genitalia :
Classification and Diagnostic Approach. [online journal].
http://radiographics.rsna.org/content/28/7/1891.full. In :RadioGraphics. 2008(28):
p.1891-1904
5. Susanto Rudi. Ambiguous Genitalia pada Bayi Baru Lahir. Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Universitas diponegoro. 2006
6. Feharsal Y, Putri F H, Sumapradja K. Disorder of sex development. Penerbit:
FKUI.h.2-7

7. Hull D., J. I. Derek. Dasar – dasar pediatric. 3ed. Sindrom Turner. Jakarta: EGC,
2008;h.18.

 Chen H. Klinefelter syndrome: Treatment and Medication. eMedicine. March 22,

2010 Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/945649-treatment. 26
september 2014.
 NICHD. Klinefelter Syndrome. Edisi Mei 2007. Tersedia pada URL
http://www.nichd.nih.gov/health/topics/klinefelter_syndrome.cfm. Diunduh tanggal
23 September 2016
 National Institute of Health. Learning About Klinefelter Syndrome. Edisi 2010.
Tersedia pada URL http://www.genome.gov/19519068. Diunduh tanggal 23
September 2016
 Lifshitz Fima. Pediatric Endocrinology. Edisi ke-5. Volume 2. New york: 2006.h.373.