Olivia Halim Kumala

102011002
A4
Skenario 2
Seorang bayi berusia 3 minggu dirujuk untuk dilakukan
pemeriksaan analisis kromosom dengan indikasi disorder
of sex development (DSD). Pada pemeriksaan fisik
ditemukan genitalia eksterna dengan kelamin yang
meragukan (sex ambigua) yaitu berupa suatu penoscrotal
hypospadia dengan urethra di daerah perineum.
Pemeriksaan USG abdomen tidak menunjukkan sesuatu
yang jelas karena bayi masih terlalu kecil.
Anamnesis
3 minggu
Riwayat keluarga ambiguitas genital
Infertilitas
Saudara kandung
Kematian dini
Konsumsi obat/hormon
Hyperplasia adrenal congenital (CAH)

Pemeriksaan Fisik
Genitalia eksterna kelamin yang meragukan
(sex ambigua) yaitu berupa suatu penoscrotal
hypospadia dengan urethra di daerah
perineum
Quigley Stage
Grade 1 normal maskulinisasi di dalam kandungan
Grade 2 ekternal laki-laki dengan defek yang ringan (isolated hypospadia)
Grade 3 fenotip laki-laki dengan defek yang berat pada maskulinisasi (penis yang kecil, perineoscrotal
hypospadia, skrotum terbelah, dan atau crytochidism)
Grade 4 ambiguitas genital yang berat dengan klitoris seperti phallus, adanya lipatan labioscrotal , lubang
tunggal pada perineum
Grade 5 fenotip wanita dengan fusi pada bagian belakang labia dan klitoromegali
Grade 6/7 fenotip wanita (grade 6 bila ditemukan rambut pubis, grade 7 bila tidak di temukannya rambut pubis
pada keadaan dewasa)
Skala virilisasi menurut Prader
Prader 1 Genitalia ekterna dengan klitoromegali
Prader 2 Klitoromegali dengan fusi parsial labia yang membentuk sinus urigenital berbentuk
corong.
Prader 3 peningkatan pembesaran phallus, fusi labioscrotal komplit membentuk sinus urigenital
dengan satu lubang.
Prader 4 fusi scrotal komplit dengan pintu urigenital di dasar batang phallus.
Prader 5 genitalia eksterna laki-laki normal

Pemeriksaan Penunjang
Analisis
kromosom
USG FSH LH
Testosteron
Skrining
endokrin
Kadar
reseptor
androgen
Kadar 5-
alpha
reduktase
tipe II
Genitografi
MRI dan
CT scan
Biopsi
Laparoskopi
Differential Diagnosis
Turner sindrom (45, XO karyotype)
Pada perempuan karena monosomi total atau partial kromosom
X. Tidak termasuk dalam penyakit keturunan dan resiko tidak
bertambah dengan bertambahnya usia ibu. Perawakan pendek,
kegagalan untuk mulai pubertas, infertilitas, cacat jantung dan
ketidakmampuan belajar tertentu, cystic hygroma.
Differential Diagnosis
Klinefelter sindrom (47,XXY karyotype)
Hipogonadisme pria terdapat dua atau lebih kromosom X dan
satu atau lebih klomosom Y. Pertambahan panjang antara tulang
kaki dan pubis sehingga tubuh tampak tinggi. Micropenis dan
tidak ada karakteristik sekunder pria seperti suara berat, jenggot
dan distribusi rambut pubis pria. Ginekomastia dapat dijumpai.
Working Diagnosis
Disorder of Sex Development
Etiologi
Kelainan perkembangan seks yang atipikal secara
kromosomal, gonadal, dan anatomis yang ditandai adanya
organ genitalia eksterna yang tidak jelas laki-laki atau
perempuan, atau mempunyai gambaran kedua jenis kelamin.
Kasus kedaruratan neonates. Sangat penting untuk
menegakkan diagnosis secepat mungkin sehingga
penatalaksanaan yang tepat dapat segera dilakukan untuk
meminimalisasi komplikasi medis, psikologis, dan sosial.
Kalsifikasi
Wanita yang mengalami maskulinisasi
(FemalePseudohermaphroditism)
Hiperplasia adrenal congenital
Defisiensi aromatase
Produksi hormone pria berlebihan
Laki-laki yang sedikit mengalami maskulinisasi
(MalePseudohermaphroditism)
Sindrom insensitivitas androgen.
Defisiensi 5-alpha reduktase
Hermafrodit sejati (True Hermaphroditsm)
Epidemiologi
Insidens Ambigu genitalia/DSD adalah 1:4500-1: 5500 bayi lahir hidup.
50% kasus 46, XY dapat diketahui penyebabnya dan 20% secara
keseluruhan dapat didiagnosis secara molekular.
Hipospadia terjadi pada tingkat 1 kasus per 300 kelahiran laki-laki hidup,
dalam kurang dari 1% pasien, hipospadia terjadi dalam kombinasi dengan
testis yang tidak turun
Analisis skrining bayi di seluruh dunia dari 6,5 juta bayi yang baru lahir
ditemukan kejadian CAH menjadi 1 kasus per 15.000 kelahiran hidup.
Patofisilogi
46
Kromosom
23 Pasang
22 Pasang autosom
1 Pasang kromosom sex
46, XX
46, XY
Minggu ke 6
(gonad embrio
belum dapat
dibedakan)
Premodial sal.genital
Premodial genital
eksterna
Sal. Muller
Sal. Wolf
Patofisilogi
Genitalia

Kode gen
SRY
Faktor pembentukan testis &
regresi dari duktus Mullerian
Gen SRY
Lengan
pendek (Yp)
Gonad
Testis
6 minggu
Dekat dgn
perbatasan
pseudoautosomal
Gen dpt
bertranslokasi
ke kromosom X
Pertukaran X-Y
& ditemukan
insersi dr gen
SRY pd
kromosom X
Mutasi
Gonadal dysgenesis
Swyers syndrome
Ambigus genitalia
Patofisilogis
Proses
diferensiasi
Sel Sertoli
Komponen lainnya dari
Sel2 lain terbentuk dari
Intersisium
Spermatogonia
Tubulus Seminiferus
Sel Leydig
Minggu 8-12
Kadar gonadotropin
korion plasenta
Rangsang
Mengeluarkan Mullerian
inhibitory factor
Involusi pd prekursor
embriogenik
Testosteron
Diferensiasi
saluran Wolf
Epididimis
Vas deferens
Vesikula seminalis
Sal. ejakulatori
Patofisilogis
Mullerian
Inhibitory Factor
Involusi pd
prekursor
embriogenik
dari
Tuba falopii
Uterus
Serviks
atas vagina
Minggu ke 9
Enzim
5-reduktase
dari sel
target
ubah
Sebagian
testosteron
5dihidrotestosteron
dihidrotesteron
Merangsang diferensiasi
genital luar
Merangsang tuberkel
genital
Merangsang fusi lekuk
urethra
Pembengkakan
labioskrotal untuk
membentuk glans penis,
penis, & skrotum
Patofisilogis
Genital

Minggu 7-12
Sel Germinal
Sal Muller
Sal Wolf
Transisi dari Oogonia Oosit
Terjadi diferensiasi dari
gonad ovarium
Tuba falopii, uterus, serviks, atas vagina
Menjalani proses regresi
Diferensiasi
genitalia
eksterna

Tuberkel genital tetap kecil & membentuk klitoris
Lekuk urethra
Lekuk labioskrotal
Labia minora
Labia mayora
Gejala Klinik
Pada masa neonatus, petugas medis mendapatkan masalah untuk
menentukan jenis kelamin pada bayi yang baru saja dilahirkan akibat
klitoromegali, pembengkakan daerah inguinal pada neonatus
perempuan, tidak terabanya testis pada neonatus laki-laki, ataupun
hipospadia. Sedangkan pada masa pubertas, umumnya manifestasi dapat
berupa terhambatnya pertumbuhan seks sekunder, amenore primer,
adanya virilisasi pada perempuan, gynecomastia dan infertilitas
Komplikasi
Krisis adrenal
Depresi
Gangguan orientasi seksual
Keganasan
Penatalaksanaan
Pengobatan endokrin
Bila pasien menjadi laki-laki, dorong perkembangan maskulinisasi dan
menekan berkembangnya tanda-tanda seks feminisasi dengan
memberikan testosteron.
Bila pasien menjadi perempuan, dorong secara simultan
perkembangan karakteristik seksual kearah feminin dan menekan
perkembangan maskulin pengobatan estrogen
Pada CAH diberikan glukokortikoid dan hormon untuk retensi garam.
Glukokortikoid mempertahankan reaksi bila terjadi stres fisik dan
menekan perkembangan maskulinisasi pada pasien perempuan.
Penatalaksanaan
Pengobatan pembedahan
Rekonstruksi genitalia perempuan agar mempunyai genitalia eksterna
feminin, seperti normal dan mengkoreksi agar fungsi seksualnya normal.
Tahap pertama mengurangi ukuran klitoris yang membesar dengan tetap
mempertahankan persyarafan pada klitoris, dan menempatkannya tidak
terlihat seperti posisi pada wanita normal. Tahap kedua menempatkan
vagina keluar agar berada diluar badan di daerah bawah klitoris.


Pada laki-laki, tujuan pembedahan rekonstruksi agar meluruskan penis
dan merubah letak uretra yang tidak berada di tempat normal ke ujung
penis.

Pencegahan
Genetik konseling
Diperlukan bila ada kelainan genetik atau cacat bawaan dan keturunan di
keluarga, abnormalitas atau gangguan perkembangan pada anak, cacat
mental pada anak sebelumnya yang tidak diketahui sebabnya, wanita hamil
diatas 35 tahun, consangunity, pemakaian obat-obatan, paparan kimiawi
atau zat-zat teratogen, keguguran berulang tanpa diketahui sebabnya,
melahirkan janin mati.
Kesimpulan
Seorang bayi berusia 3 minggu dirujuk untuk dilakukan
pemeriksaan analisis kromosom yang ditemukan genitalia
eksterna dengan kelamin yang meragukan yaitu berupa suatu
penoscrotal hypospadia dengan urethra di daerah perineum ini
menderita Disorder of Sex Development (DSD).