Sindrom Klinefelter

1.1 Pendahuluan

Pada tahun 1942, Dr Harry Klinefelter dkk di Massachusetts General Hospital Boston
menerbitkan laporan tentang sembilan orang laki-laki yang mengalami pembesaran payudara,
rambut wajah dan tubuh jarang, testis kecil, dan ketidakmampuan untuk memproduksi
sperma. Pada akhir 1950-an, peneliti menemukan bahwa pria dengan ciri-ciri seperti ini yang
kemudian disebut sebagai sindroma Klinefelter memiliki pengaturan kromosom seks ekstra,
XXY tidak seperti laki-laki biasa, XY.

Pada awal 1970-an, peneliti di seluruh dunia berusaha untuk mengidentifikasi laki-laki
memiliki kromosom ekstra dengan skrining sejumlah besar bayi yang baru lahir. Salah satu
yang terbesar dari studi ini, disponsori oleh Institut Nasional Kesehatan Anak dan
Pengembangan Manusia (NICHD), memeriksa kromosom lebih dari 40.000 bayi..
Berdasarkan studi ini, pengaturan kromosom XXY tampaknya menjadi salah satu kelainan
genetik yang paling umum dikenal, dengan angka kejadian 1 dalam 500 hingga 1 dalam 1000
kelahiran laki-laki. Meskipun penyebab sindrom karena sebuah kromosom seks ekstra,
namun tersebar luas, sindrom itu sendiri (set gejala dan karakteristik) yang mungkin hasil dari
memiliki ekstra kromosom jarang. Banyak pria menjalani hidup mereka tanpa pernah
mencurigai bahwa mereka memiliki kromosom tambahan.

"Saya tidak pernah merujuk kepada bayi baru lahir memiliki Klinefelter, karena mereka tidak
memiliki sindrom," kata Arthur Robinson, MD, seorang dokter anak di University of
Colorado Medical School di Denver dan direktur studi yang disponsori NICHD tehtang laki-
laki XXY . "Agaknya, beberapa dari mereka akan tumbuh untuk mengembangkan sindrom
Klinefelter tapi banyak dari mereka tidak akan." Jelasnya.

Untuk alasan ini, istilah "sindrom Klinefelter" telah jarang digunakan lagi oleh peneliti
medis. Kebanyakan lebih memilih untuk menggambarkan pria dan anak laki-laki memiliki
kromosom ekstra sebagai "laki-laki XXY."

1
Selain pembesaran payudara, kurangnya rambut wajah dan tubuh, dan tipe tubuh bulat, laki-
laki XXY lebih berisiko dibandingkan laki-laki lain untuk mengalami kelebihan berat badan,
dan cenderung lebih tinggi dari ayah dan saudara mereka.

Untuk sebagian besar, gejala-gejala ini dapat diobati. Bedah bila perlu dapat mengurangi
ukuran payudara. Suntikan hormon testosteron laki-laki secara regular mulai dari pubertas,
dapat membantu pertumbuhan rambut wajah serta memberikan tipe tubuh yang lebih berotot.

Suatu gejala yang jauh lebih serius, namun tidak selalu mudah terlihat yaitu gangguan
bahasa. Meskipun mereka tidak mengalami keterbelakangan mental, kebanyakan laki-laki
XXY memiliki beberapa derajat gangguan bahasa. Sebagai anak-anak, mereka sering belajar
berbicara lebih lambat daripada anak-anak lain dan mungkin mengalami kesulitan belajar
membaca dan menulis. Walaupun mereka akhirnya belajar untuk berbicara dan bercakap
secara normal, mayoritas cenderung memiliki beberapa tingkat kesulitan dengan bahasa
sepanjang hidup mereka. Jika tidak diobati, gangguan bahasa ini dapat menyebabkan
kegagalan sekolah dan hilangnya kepercayaan diri. Untungnya cacat bahasa ini biasanya
dapat dikompensasi.Kemungkinan untuk sukses besar jika dimulai pada anak usia dini.

2.1. Anamnesis

Anamnesis dapat dilakukan autoanamnesis pada pasien dewasa jika keadaan

memungkinkan. Sekiranya keadaan tidak memungkinkan, anamnesis dilakukan secara
allo anamnesis. Anamnesis yang perlu dilakukan meliputi:

Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, status perkahwinan, status pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa

Keluhan utama

Pasien klinefelter paling sering datang dengan keluhan infertilitas atau belum
mempunyai anak setelah lama berkahwin.

Keluhan tambahan

2
 Sindroma klinefelter sering menimbulkan keluhan berikut:
Testis dan penis yang kecil
Rambut tubuh dan wajah yang sedikit
Pembesaran payudara (genikomastia)
Ketinggian melebihi normal (harus ditanyakan ketinggian orang tua
dan saudara kandung yang lain)

Riwayat penyakit sekarang

Sudah pernah memeriksa ke dokter lain sebelumnya
Sudah pernah mendapat terapi atau pengobatan lain sebelumnya

Riwayat penyakit dahulu

Pernah tidak menderita penyakit lain sebelum ini ataupun mengalami trauma
(misalnya trauma pada testis), kalau pernah dapat rawatan dimana, ada tidak
komplikasi yang timbul.

Riwayat perkahwinan
Sudah berapa lama berkahwin
Sebelum berkahwin ada tidak melakukan pemeriksaan
Ada tidak masalah dalam hubungan suami istri

Riwayat keluarga dan riwayat kehamilan ibu

Ada tidak keluarga yang menderita keluhan yang sama ataupun penyakit
genetik yang lain.
Perlu ditanyakan riwayat kehamilan ibunya:
Umur berapa saat dia dikandungkan
Ada tidak obat-obatan atau hormon dari luar yang dikonsumsi oleh
ibunya

2.2 Pemeriksaan fisik

Pengukuran tinggi badan

Gambar 1

3
 Tehnik pengukuran tinggi badan yang benar
Adalah penting untuk melakukan pengukuran tinggi badan pada pasien klinefelter yang
umumnya mempunyai ketinggian yang lebih daripada laki-laki normal. Namun faktor
genetik yaitu ketinggian dari ibu dan ayah juga harus dipertimbangkan. Pengukuran tinggi
badan dewasa dan anak yang sudah bisa berdiri dilakukan dengan menggunakan
microtoise pada posisi tubuh yang benar. Setelah bacaan diambil dan dicatat, tinggi badan
relative dengan ketinggian ayah dan ibu dihitung untuk kemudian dilakukan
perbandingan dengan bacaan yang didapatkan.

Target height / mid parental height :

Laki laki = {TB ayah + (TB Ibu + 13 )} x

Perempuan = {TB Ibu + (TB ayah 13 )} x

Prakiraan tinggi dewasa (potensi tinggi genetik : Rentang nilai tinggi badan akhir
seseorang dampak dari kedua orang tua biologis) dapat dihitung dari midparental height
dengan rumus :

Potensi tinggi genetik = mid parental height 8,5 cm

4
Pemeriksaan genitalia eksterna

Pada inspeksi genitalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada

penis/uretra antara lain : mikropenis, hipospodia, kordae, stenosis pada meatus uretra
eksternus, fimosis, fistel uretro-kutan, dan ulkus tumor penis. Perhatikan pertumbuhan
rambut genital disekitarnya. Pada pasien sindroma klinefelter, yang sering ditemukan
adalah mikropenis dan rambut kelamin yang sedikit.

Gambar 2

Pemeriksaan genitalia eksterna

Pemeriksaan skrotum dan isinya
Periksa skrotum dan isinya (testis). Perhatikan apakah ada kelainan pada ukuran misalnya
testis yang kecil ataupun pembesaran pada skrotum atau perasaan nyeri pada saat diraba.
Untuk membedakan antara massa padat dan massa kistus yang terdapat pada isi skrotum,
dilakukan pemeriksaan transiluminasi (penerawangan) pada isi skrotum.

Pemeriksaan bagian tubuh lain

Antara yang sering ditemukan pada pemeriksaan fisik adalah:

Rambut tubuh dan wajah yang sedikit

Pembesaran payudara (genikomastia)
Proporsi tubuh yang abnormal (kaki panjang, batang badan pendek)
Bahu yang sempit

Gambar 3

5
 Genikomastia pada pasien sindroma klinefelter

Gambar 4

Karakteristik pasien sindroma klinefelter

2.2 Pemeriksaan penunjang

2.2.2 Karyotyping (analisis kromosom)1,2

Karyotyping adalah satu tes untuk memeriksa kromosom dalam satu sel sampel yang mana
kita dapat mengetahui kelainan kromosom yang menyebabkan suatu penyakit. Dengan
pemeriksaan ini kita bisa menghitung jumlah kromosom dan juga melihat struktur kromosom
dan menilai ada atau tidak perubahan pada strukturnya.

Sampel untuk tes ini bisa dari berbagai jaringan termasuklah:

Cairan amnion
Darah
Sum-sum tulang
Plasenta.

6
Sampel ditempatkan ke dalam piring khusus dan dibiarkan tumbuh di dalam laboratorium.
Kemudian sel yang telah tumbuh diambil sampelnya dan dibuat sediaan dengan pewarnaan.
Dengan menggunakan mikroskop, spesialis laboratorium akan memeriksa ukuran, bentuk,
dan jumlah kromosom dalam sel sampel. Seterusnya sediaan tadi akan difoto untuk
menghasilkan karyotype yang menunjukkan susunan kromosom-kromosm. Beberapa
kelainan termasuk sindroma klinefelter dapat diidentifikasi melalui jumlah atau susunan
kromosom.

Gambar 5

Prosedur pemeriksaan karyotyping

Nilai normal adalah:

Wanita : 44 autosome dan 2 sex kromosom (XX) ditulis sebagai 46,XX

Laki-laki : 44 autosome dan 2 sex kromosom (XY) ditulis sebagai 46,XY

Pada sindroma klinefelter, akan didapatkan ekstra kromosm X pada laki-laki (47,XXY)

Gambar 5

Contoh karyotype pasien sindroma klinefelter

7
2.2.3 Analisa semen1,2,4

Analisa semen adalah tes untuk mengukur jumlah dan kualitas semen dan sperma
seorang laki-laki. Semen adalah cairan putih, tebal dan mengandung sperma yang
dilepaskan saat ejakulasi. Tes ini kadang-kadang disebut juga tes menghitung jumlah
sperma (sperm count). Analisa semen merupakan salah satu pemeriksaan pertama untuk
menilai tahap kesuburan seorang laki-laki. Tes ini berguna untuk menentukan apakah ada
masalah dalam produksi sperma ataupun kualitas sperma yang menyebabkan infertilitas.
Tes ini juga dapat sigunakan setelah vasektomi untuk memastikan tidak ada sperma
dalam cairan semen.hal ini dapat mengkonfirmasi keberhasilan vasektomi. Tes ini juga
dilakukan untuk kondisi tertentu misalnya sindroma klinefelter.

Pengumpulan sampel mungkin melibatkan masturbasi untuk mengumpulkan sperma ke

wadah steril. Sampel juga dapat dikumpulkan saat sexual intercourse dengan
menggunakan kondom khusus. Petugas laboratorium akan memeriksa sampel dalam 2
jam setelah pengumbilan dan semakin cepat dianalisa hasilnya semakin baik dan akurat.

Nilai rujukan adalah:

Volume normal bervariasi dari 1,5-5,0 mililiter per ejakulasi

Jumlah sperma antara 20-150 juta sperma per mililiter
Setidaknya 60% dari sperma memiliki bentuk normal dan motilitas (gerak maju)
yang normal.

Kriteria WHO untuk tes Semen yang normal

Jumlah sperma > 20 juta/ML
>40% motilitas progresif
>30% bentuk normal.
Tabel 1
Istilah Keterangan
Oligozoospermia (poor count) Konsentrasi sperma <20x106/ml
Asthenozoospermia (poor motility) Kurang sperma dengan gerak progresif
Teratozoospermia (abnormal Banyak sperma dengan bentuk abnormal
morphology)
Azoospermia Tidak ada sel sperma dalam cairan
ejakulasi
Istilah yang digunakan untuk menggambarkan kelainan analisa semen

2.2.4 Tes darah untuk memeriksa hormon1-4

8
FSH (follicle stimulating hormone)

FSH merupakan singkatan follicle stimulating hormone. Hormon ini disekresi oleh
kelenjar hipofisi anterior. Pada wanita, FSH merangsang produksi telur dan hormon
estradiol pada paruh pertama dari siklus menstruasi, sedangkan pada laki-laki hormon ini
berfungsi untuk merangsang produksi sperma. Dokter biasanya menyarankan
pemeriksaan ini jika pasien memiliki tanda gangguan reproduksi atau kelenjar hipofisis.
Dalam beberapa situasi, tes ini juga dilakukan untuk mengkonfirmasi menopause. Tes
FSH biasanya dilakukan untuk membantu mendiagnosa masalah dengan perkembangan
seksual, menstruasi, dan kesuburan dan diindikasikan juga untuk pasien dengan
sindroma klinefelter yaitu laki-laki dengan testis yang tiedak berkembang dan
infertilitas. .

Nilai rujukan untuk FSH normal adalah berbeda tergantung pada usia seseorang dan jenis
kelamin. Berikut adalah nilai rujukan untuk laki-laki mengikut umur:

Sebelum pubertas : 0-5 mIU/ml

Selama pubertas : 0,3-10,0 mIU/ml
Dewasa : 1,5-12.4 mIU/ml

Pada pasien klinefelter, akan didapatkan nilai FSH yang abnormal.

Luteinizing hormone (LH blood test)

Tes LH adalah tes yang mengukur kadar hormon luteinizing yaitu hormon yang
dilepaskan oleh kelenjar pitutari. Pada wanita terjadi peningkatan kadar LH pada
pertengahan siklus yang menyebabkan terjadinya ovulasi. Pada pria, LH berfungsi untuk
merangsang sel leydig untuk memproduksi testosterone. Dokter biasanya menyarankan
tes ini dilakukan terutama untuk wanita yang mengalami kesulitan untuk hamil, siklus
menstruasi yang tidak teratur, dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan kadar LH
yang abormal.

Nilai rujukan untuk LH normal adalah

Wanita dewasa : 5-25 IU/L

9
Kadar LH yang abnormal (meningkat) biasanya ditemukan pada

Anorchia (tidak memiliki testis atau testis ada tapi tidak berfungsi)
Hypogonadism
Sindroma klinefelter

Testosterone (serum testosterone)

Tes ini adalah tes yang mengukur jumlah testosteron,hormon pria dai dalam darah. Tes
ini dilakukan jika pasien memiliki gejala-gejala produksi hormon laki-laki (androgen)
yang abnormal. Pada laki-laki, testis memproduksi sebagian besar testosteron yang
beredar dalam sirkulasi. Hormon LH dari kelenjar hipofisis meranagsang sel leydig pada
testis untuk memproduksi testosteron.

Kadar testosteron biasanya digunakan untuk menilai:

Pubertasa pada anak laki-laki yang terlalu awal atau terlambat

Impotensi dan infertilitas pada pria
Pertumbuhan rambut berlebihan (hirsutism), dansiklus mentruasi yang tidak
teratur pada wanita.

Nilai rujukan untuk testosterone normal adalah

Laki-laki : 300-1200 ng/dl

Wanita : 30-90 ng/dl
Tabel 2

10
 Nilai
rujukan untuk kadar testosteron normal

Estrogen

Hormon estrogen yang dapat diperiksa yaitu estrone (El), estradiol (E2), dan estriol
(E3). Pemeriksaan estadiol dipakal , untuk mengetahui aksis hipotalamus-hipofise-
gonad (ovarium dan testis), penentuan waktu ovulasi, menopause dan monitoring
pengobatan fertilitas. Waktu pengambilan sampel untuk pemeriksaan estradiol adalah
pada fase folikular (preovulasi) dan fase luteal Kadar estrogen meningkat pada keadaan
ovulasi, kehamilan, pubertas prekoks, ginekomastia, atropi testis, tumor ovarium., dan
tumor adrenal. Kadarnya akan menurun pada keadaan menopause, disfungsi ovarium,
infertilitas, sindroma turner, amenorea akibat hipopituitari, anoreksia nervosa, keadaan
stres, dan sindroma testikular ferninisasi pada wanita. Faktor interfeernsi yang
meningkatkan estrogen adalah preparat estrogen, kontrasepsi oral, dan kehamilan. Serta
yang menurunkan kadarnya yaitu obat clomiphene.

2.6 Diagnosis

2.6.1 Diagnosis kerja1-3

11
Sindroma Klinefelter, juga dikenal sebagai kondisi XXY, adalah istilah yang digunakan
untuk menggambarkan laki-laki yang memiliki kromosom X tambahan di sebagian besar
sel mereka. Daripada kromosom XY pola biasa yang dimiliki sebagian besar laki-laki,
orang-orang ini memiliki pola XXY. Sindroma Klinefelter dikenal setelah Dr
Henry Klinefelter pertama kali menggambarkan sekelompok gejala yang ditemukan pada
beberapa pria dengan kromosom X tambahan. Meskipun semua laki-laki dengan sindrom
Klinefelter memiliki kromosom X tambahan, tidak setiap laki-laki XXY memiliki semua
gejala-gejala.
Karena tidak setiap laki-laki dengan pola XXY memiliki semua gejala sindroma
Klinefelter,adalah umum untuk menggunakan istilah laki-laki XXY untuk
menggambarkan orang-orang ini, atau kondisi XXY untuk menjelaskan gejala. Para
ilmuwan percaya kondisi XXY adalah salah satu kelainan kromosom yang paling umum
pada manusia. Sekitar satu dari setiap 500 laki-laki memiliki kromosom X tambahan,
tetapi banyak yang tidak memiliki gejala

2.6.1.1 Gejala sindroma klinefelter 1-5

Tidak semua laki-laki dengan sindroma klinefelter memiliki gejala yang sama atau
derajat yang sama. Gejala yang timbul adalah tergantung pada berapa banyak sel XXY
yang dimiliki dan usia ketika kondisi ini terdiagnosis. Kondisi XXY bisa mempengaruhi
tiga bidang pertumbuhan dan perkembangan utama:

Perkembangan fisik:
Bayi laku-laki XXY kebanyakannya memiliki otot yang lemah dan kekuatan otot yang
berkurang. Mereka mungkin mulai duduk, merangkak, dan berjalan agak terlambat dari
bayi laki-laki normal. Setelah mencapai usia sekitar 4 tahun, laki-laki XXY cenderung
menjadi lebih tinggi dan memiliki kontrol dan koordinasi otot yang kurang
dibandingkan anak lain seusia mereka.

Setelah laki-laki XXY memasuki pubertas, mereka sering tidak memproduksi

testosteron sebanyak anak-anak lain. Hal ini dapat menyebabkan tubuh menjadi lebih
tinggi dengan sedikit massa otot, rambut wajah dan tubuh yang kurang, dan pinggul
yang lebih luas. Sebagai remaja, laki-laki XXY mungkin memiliki payu dara yang lebih

12
 besar, tulang lemah, dan tingkat energi yang lebih rendah daripada laki-laki normal
lainnya.

Laki-laki XXY dewasa tampak mirip dengan laki-laki biasa meskipun mereka sering
lebih tinggi. Mereka juga lebih berisiko untuk terkena masalah kesehatan tertentu
misalanya gangguan autoimun, kanker payudara, penyakit pembuluh darah vena,
osteoporosis, dan kerusakan gigi. Laki-laki XXY juga cenderung memiliki testis yang
lebih kecil. Laki-laki XXY dapat memiliki kehidupan seksual yang normal, tetapi
mereka biasanya memproduksi sperma yang sedikit bahkan tidak ada. Sekitar 95-99
persen laki-laki XXY tidak subur (infertile) karena tubuh mereka tidak memperoduksi
jumlah sperma yang cukup.

Perkembangan bahasa:
Antara 25-85 persen anak laki-laki XXY memiliki beberapa jenis masalah bahasa
seperti terlambat belajar berbicara, kesulitan menggunakan bahasa untuk
mengekspresikan kebutuhan, masalah membaca, dan kesulitan memproses apa yang
mereka dengar. Setelah beranjak dewasa, laki-laki XXY akan mengalami kesulitan
untuk melakukan pekerjaan yang melibatkan membaca dan menulis, tapi tidak kurang
dari mereka yang sukses dalam kerjayanya.

Perkembangan sosial:
Bayi laki-laki XXY cenderung tenang dan tidak cerewet. Setelah usia meningkat,
mereka biasanya menjadi pendiam, kurang percaya diri, kurang aktif, dan lebih patuh
serta suka menolong. Remaja laki-laki XXY pula biasanya pendiam dan pemalu.
Mereka biasanya berjuang dengan usaha maksimal di sekolah dan juga bidang olahraga
yang berarti mereka mungkin lebih memiliki masalah untuk bergaul fitting in dengan
anak-anak yang lain. Namun sebagai seorang dewasa, laki-laki XXY hidup seperti laki-
laki normal yang lain. Mereka memiliki teman-teman, keluarga, dan hubungan sosial
yang normal.

2.6.2 Diagnosis banding

2.6.2.1 XX male .13,14

13
Sindrom XX male terjadi ketika individu yang terkena dampak lahir sebagai laki-laki
normal, namun mempunyai kromosom perempuan. Dua jenis sindrom XX male dapat
terjadi: mereka yang terdeteksi gen SRY dan mereka yang tidak terdeteksi SRY (sex
determining region Y). SRY adalah faktor genetik utama untuk menentukan bahwa
embrio yang berkembang akan menjadi laki-laki. Pada sindrom XX male, penderita
mempunyai kromosom wanita tetapi cirri-ciri fisik laki-laki. Sebagian besar penderita
dengan sindrom XX male memiliki gen SRY ( yang secara normal melekat di
kromosom Y ) yang melekat pada salah satu kromosom X mereka. Sisanya dari
individu-individu dengan sindrom XX male tidak memiliki SRY . Oleh karena itu, gen
lain pada kromosom lain yang berperan dalam menentukan fitur fisik mereka.

Pada sindrom XX male yang disebabkan oleh gen SRY, translokasi antara kromosom X
dan kromosom Y menyebabkan terjadinya kondisi tersebut. Translokasi terjadi bila
bagian dari satu kromosom terpisah dan bertukar tempat dengan bagian kromosom
yang lain. Pada sindrom XX male, ujung kromosom Y yang mengandung SRY di
translokasi ke kromosom X. Akibatnya, embrio dengan kromosom XX dengan gen
SRY translokasi akan mempunyai karakteristik fisik dari laki-laki. Pada individu
dengan sindrom XX laki-laki yang tidak memiliki gen SRY, penyebab kondisi tersebut
tidak diketahui. Para ilmuwan percaya bahwa satu atau lebih gen yang terlibat dalam
pengembangan jenis kelamin embrio telah bermutasi atau berubah dan menyebabkan
karakteristik fisik pria pada orang yang mempunyai kromosom perempuan. Gen ini
bisa ditemukan di kromosom X atau di salah satu dari 22 pasang autosom yang sama-
sama dimiliki laki-laki dan perempuan.

Sindrom XX male terjadi pada sekitar 1 : 20.000 hingga 1 : 25.000 individu. Sebagian
besar, sekitar 90%, mempunyai SRY terdeteksi dalam sel mereka. 10% sisanya adalah
SRY negative. Sindrom XX male dapat terjadi dalam berbagai latar belakang etnis dan
biasanya terjadi sebagai peristiwa sporadis, tidak diwarisi dari ibu dan ayah.
Pria dengan sindrom XX male dan SRY positif terlihat seperti laki-laki. Mereka
memiliki fitur fisik laki-laki termasuk tubuh, alat kelamin, dan testis. Semua laki-laki
sindrom XX male adalah infertile (tidak dapat memiliki anak kandung) karena mereka
tidak memiliki gen lain pada kromosom Y yang terlibat produksi sperma. Pria dengan
sindrom XX male biasanya lebih pendek daripada rata-rata laki-laki, karena mereka
tidak memiliki gen tertentu pada kromosom Y yang terlibat dalam ketinggian. Individu-

14
individu dengan 46XX hadir dengan kondisi yang mirip dengan Klinefelter, seperti
testis kecil dan panjang kaki yang abnormal.

Pada pasien XX male yang SRY negatif, kebanyakannya menderita hipospadia dan
kriptokismus ( undescenden testis ). Kadang-kadang memiliki beberapa organ wanita
seperti rahim dan saluran tuba. Mereka juga dapat menderita genekomastia , atau
perkembangan payudara selama pubertas, dan pubertas juga bisa tertunda. Mereka tidak
subur dan lebih pendek dari rata-rata. Sebagian kecil penderita sindrom XX male
dengan SRY negatif merupakan hermafrodit sejati ( true hermaphrodite ) . Ini berarti
mereka mempunyai jaringan testis dan ovarium pada gonad mereka. Mereka biasanya
dilahirkan dengan alat kelamin ambigus, dimana alat kelamin bayi memiliki kedua
karakteristik laki-laki dan perempuan. Sindrom XX laki-laki dan hermafrodit sejati
dapat terjadi dalam keluarga yang sama, menunjukkan adanya kelainan genetik yang
terjadi pada kedua-duanya.

Untuk penderita dengan sindrom XX male yang memiliki alat kelamin ambigus,
hipospadia , dan / atau testis tidak turun , diagnosis dicurigai saat lahir . Untuk penderita
sindrom XX male yang mempunyai fitur laki-laki normal, diagnosis dapat dicurigai
sewaktu pubertas ketika perkembangan payudara terjadi. Banyak pria tidak tahu bahwa
mereka memiliki sindrom XX male sampai mereka mencoba untuk memiliki anak
mereka sendiri, tetapi tidak mampu untuk melakukannya, dan oleh karena itu
dievaluasi untuk infertilitas. Bila kondisi ini diduga pada laki-laki, pemeriksaan
kromosom dapat dilakukan pada sampel kecil jaringan seperti darah atau kulit. Hasil
penelitian menunjukkan kromosom seks yang normal, atau kromosom XX. Selanjutnya
tes genetik tersedia dan diperlukan untuk menentukan apakah gen SRY hadir.

Beberapa individu yang memiliki SRY yang ditemukan dalam jaringan testis, tetapi
tidak dalam sel darah mereka. Ini disebut mosaicism . Kebanyakan laki-laki hanya
menguji SRY dalam darah dan bukan jaringan testis mereka. Oleh karena itu, beberapa
orang yang berpikir bahwa mereka adalah penderita sindrom XX male yang SRY nya
negative, tetapi sebenarnya merupakan mosaik dan mempunyai gen SRY dalam gonad
mereka.

15
Bagi mereka dengan sindrom XX male dengan alat kelamin dan testis normal,
pengobatan tidak diperlukan. Penderita dengan hipospadia atau testis tidak turun
mungkin memerlukan satu atau lebih operasi untuk memperbaiki kondisi tersebut. Jika
ginekomastia cukup parah, operasi pengurangan payudara mungkin diperlukan. Pasien
hermaphrodism sejati biasanya memerlukan pembedahan untuk menghapus gonad,
karena ianya dapat menjadi kanker. Prognosis untuk laki-laki dengan sindrom XX male
sangat baik. Pembedahan biasanya bisa memperbaiki masalah fisik. Pria dengan
sindrom XX male memiliki kecerdasan normal dan rentang hidup normal. Namun,
semua yang terkena akan infertile.
2.6.2.2 Hipogonadism 10,13

Hipogonadisme pada pria adalah suatu kondisi yang terhasil dari ketidakmampuan testis
untuk menghasilkan hormon seks testosteron, sperma atau keduanya. Sebagai bagian
dari sistem reproduksi mereka, laki-laki memiliki organ genital eksternal yang disebut
testis. Jika testis menghasilkan testosteron terlalu sedikit, maka baik pertumbuhan organ
seksual atau fungsi mereka terganggu. Hormon ini juga memainkan peran penting
dalam pengembangan dan pemeliharaan khas karakteristik fisik maskulin.

Hipogonadisme pada laki-laki terbagi atas dua, yaitu hipogonadisme primer dan
sekunder. Hipogonadisme primer yang juga dikenal sebagai kegagalan testis primer,
berasal dari kelainan di testis. Penyebab umum dari hipogonadisme primer termasuk
sindrom Klinefelter, kelainan bawaan dari seks kromosom X dan Y, kriptokismus
( undescended testis ), hemokromatosis, akibat dari terlalu banyak zat besi dalam darah,
cedera pada testis, operasi hernia sebelumnya, pengobatan kanker dan proses penuaan.

Hipogonadisme sekunder disebabkan oleh gangguan pada kelenjar pituitari yang

terhubung ke otak dan berperan dalam mengontrol produksi hormon. Jika pesan
kimiawi dari kelenjar pituitari ke testis tidak dikirim, akan terjadi gangguan fungsi
testis. Kondisi ini bisa terjadi akibat dari cacat pada perkembangan kelenjar pituitari,
penyakit radang tertentu, dan penggunaan obat-obatan tertentu yang digunakan dalam
pengobatan gangguan kejiwaan dan penyakit gastroesophageal reflux (GERD).

Efek dari hipogonadisme terutama ditentukan oleh tahap kehidupan di mana ia terjadi.
Jika gonad menghasilkan terlalu sedikit hormon selama perkembangan awal janin,

16
pertumbuhan atau fungsi organ seks eksternal dan internal mungkin terganggu. Hal ini
dapat menyebabkan kondisi di mana jenis kelamin anak tidak jelas dengan pemeriksaan
luar pada saat lahir. Selama pubertas, gejala hipogonadisme memperlambat
pertumbuhan dan mempengaruhi perkembangan normal. Perubahan fisik dapat
mencakup menurunnya perkembangan massa otot, kurangnya pendalaman suara,
gangguan dari pertumbuhan testis, penis dan rambut tubuh, serta terjadinya pembesaran
dari payudara ( ginekomastia ). Gejala umum lainnya termasuk fisikal yang tinggi dan
proporsi tubuh yang abnormal.

Pada orang dewasa, hipogonadisme dapat mengakibatkan disfungsi ereksi,

ketidaksuburan, penurunan pertumbuhan rambut tubuh dan janggut, peningkatan lemak
tubuh, pengembangan jaringan payudara dan penurunan ukuran atau ketegasan dari
testis, otot dan massa tulang (osteoporosis). Perubahan mental dan emosional juga dapat
terjadi pada hipogonadisme. Apabila kadar testosteron menurun, sebagian pria mungkin
mengalami tanda-tanda dan gejala yang mirip dengan gejala menopause pada wanita.
Ini termasuk hot flashes, penurunan dorongan seksual, iritabilitas, depresi dan
kelelahan.

Deteksi dini pada anak laki-laki dapat membantu mencegah pubertas tertunda, dan pria
dewasa akan lebih terlindungi terhadap osteoporosis dan kondisi terkait lainnya. Oleh
karena itu, penting untuk melakukan pengujian hipogonadisme jika ada gejala yang
hadir. Untuk mengevaluasi hipogonadisme, pengujian dilakukan di pagi hari, karena
biasanya kadar testosteron paling tinggi di pagi hari. Jika tes konfirmasi kadar
testosteron rendah, pengujian laboratorium lebih lanjut dapat dilakukan untuk
mengetahui apakah adanya gangguan testis. Studi ini dapat mencakup pengujian
hormon, analisis air mani, pencitraan hipofisis, studi genetik dan biopsi testis

Gambar 10

17
 Alur diagnosis hipogonadisme

Terdapat beberapa metode pengobatan dengan menggunakan testosteron. Ini termasuk

suntikan, patch, dan salep topikal testosteron. Suntikan testosteron dianggap aman dan
efektif. Suntikan diberikan kira-kira setiap 2 minggu. Pasien sering mengalami
fluktuasi gejala antara pemberian dosis. Alternatif lain adalah dengan menggunakan
patch testosteron. Testosteron dapat dicampur dengan perekat dan patch baru tersebut
dipakai ke beberapa bagian tubuh tapi sedikit menyebabkan iritasi kulit. Sebuah patch
yang berbeda menggunakan testosteron dalam sistem reservoir diaplikasikan pada kulit.
Sistem ini lebih erat melekat pada kulit tetapi dapat menyebabkan iritasi kulit yang
lebih hebat. Juga tersedia adalah gel topical testosteron 1 %. Gel ini dipakai satu kali
sehari pada bahu, lengan atas atau abdomen yang bersih dan kering. Tangan harus
dicuci dan tempat aplikasi gel dibiarkan kering selama 3-5 menit sebelum berpakaian.
Kemeja harus dipakai selama kontak dengan wanita atau anak-anak untuk mencegah
perpindahan testosteron kepada mereka. Efek samping dari setiap terapi testosteron
mungkin termasuk jerawat, ginekomastia, memburuknya apnea tidur, dan berkurangnya
kadar HDL.

Jika hipogonadisme terjadi selama dewasa, gaya hidup dan perubahan pola makan harus
dilakukan untuk mencegah osteoporosis. Olahraga teratur di samping intake kalsium
dan vitamin D yang adekuat diperlukan untuk mengurangi risiko osteoporosis. Pria
yang didiagnosis hipogonadisme mungkin mengalami gangguan psikologis dan masalah
dalam suatu perhubungan akibat disfungsi ereksi atau infertilitas. Keluarga pasien
haruslah mendukung pasien dalam keadaan seperti ini. Selain itu, pasien harus berbicara

18
 dengan dokter tentang bagaimana mengurangi kecemasan dan stres yang sering
menyertai kondisi ini. Dukungan kelompok dapat membantu mereka dengan
hipogonadisme dan kondisi yang terkait menghadapi situasi dan tantangan yang sama.

2.3 Etiologi1-9

Sindroma klinefelter tidak diwariskan. Sindrom Klinefelter biasanya terjadi

sebagai akibat dari kesalahan acak selama pembentukan sel-sel reproduksi (telur dan
sperma). Sebuah kesalahan pembelahan sel yang disebut nondisjunction akan
menghasilkan sel reproduksi dengan jumlah kromosom yang abnormal yang akhirnya
menyebabkan laki-laki dilahirkan dengan kromosom seks ekstra. Sebagai contoh,
sebuah sel telur atau sperma dapat memperoleh satu atau lebih salinan tambahan dari
kromosom x sebagai hasil dari nondisjunction. Jika salah satu dari sel reproduksi
atipikal ini memberikan kontribusi untuk susunan genetik seorang anak, anak akan
memiliki satu atau lebih kromosom x tambahan.1,2,3,4

Gambar 6

Non disjunction pada meiosis 1 dan meiosis 2

Paling sering sindroma klinefelter terjadi disebabkan oleh salinan tunggal ekstra
kromosom x dengan total 47 kromosom per sel. Laki-laki biasanya memiliki satu
kromosom x dan datu kromosom Y dalam setiap sel (46,XY), tapi laki-laki dengan
sindroma klinefelter memiliki dua kromosom X dan satu kromosom Y (747,XXY).

19
Beberapa laki-laki memiliki kromosom X tambahan hanya dalam beberapa sel mereka.
Kasus ini disebut mosaik (46,XY/47,XXY). Sekitar setengah dari kesalahan terjadi
sewaktu pembentukan sperma, dan sisanya akibat kesalahan dalam pembentukan sel
telur. Salinan tambahan kromosom X ini menggangu perkembangan seksual pria,
mencegah testis dari berfungsi normal, dan menurunkan testosteron.2,3,4
Nondisjunction adalah kesalahan dalam pembelahan sel. Sel-sel yang akan menjadi
sperma dan ovum akan mengalami proses yang dikenal sebagai meiosis. Dalam proses
ini, 46 kromosom dalam sel akan terpisah dan akhirnya akan menghasilkan 2 sel baru
yang masing-masing memiliki 23 kromosom. Sebelum meiosis selesai, kromosom akan
berpasangan dengan kromosom yang sesuai dan akan terjadi pertukaran materi genetik.
Pada wanita, kromosom X akan berpasangan dan pada laki-laki kromosom X dan Y
akan berpasangan. Setelah pertukaran materi genetik, kromosom akan terpisah dan
meiosis akan berlanjut.
Gambar 7

Proses normal pembentukan sel telur dan sperma

Dalam beberapa kasus, Xs atau kromosom X dan kromosom Y gagal untuk berpasangan
dan bertukar materi genetik. Kadang-kadang hal seperti ini menyebabkan kromosom
bergerak secara indipenden ke sel yang sama, menghasilkan sel telur dengan dua Xs,
atau sperma yang memiliki kedua-dua kromosom X dan Y. Apabila sel sperma yang
memiliki kedua kromosom X dan Y melakukan fertilisasi dengan sel telur yang

20
 mengandung kromosom X tunggal, ataupun sel sperma normal dengan kromosom Y
fertelisasi dengan sel telur dengan dua kromosom X, maka hasilnya adalah anak laki-
laki dengan kromosom 47,XXY.

Gambar 8 dan 9

Proses fertilisasi yang menghasilkan anak dengan 47,XXY

2.4 Epidemiologi dan faktor resiko 1,2,4

Sindroma klinefelter merupakan suatu kelainan genetik yang terjadi secara acak/random.
Sindroma ini terjadi sekitar 1 dari 500-1000 anak laki-laki yang lahir. Wanita yang hamil
setelah usia mencapai 35 tahun mempunyai resiko yang sedikit lebih tinggi untuk

21
 melahirkan anak dengan sindroma klinefelter daripada wanita yang hamil dibawah usia
35 tahun.2,3

2.5 Patofisiologi 5,6,9

Sindrom Klinefelter yang mempunyai karyotipe 47, XXY terjadi bila pasangan
kromosom gagal untuk terpisah, yaitu terjadi non-disjunction pada miosis I atau II,
sewaktu proses spermatogenesis atau oogenesis. Sekitar 10 % pasien Klinefelter
merupakan tipe mosaiciSm, yaitu non-disjunction yang terjadi setelah fertilisasi terjadi
(post fertilization nondisjunction). Kromosom x membawa gen yang memainkan peran
penting dalam banyak sistem tubuh termasuk fungsi testis, perkembangan otak, dan
pertumbuhan tubuh badan normal. Penambahan lebih dari 1 kromosom X atau
kromosom Y pada kromosom pria yang seharusnya 46 XY menyebabkan kelainan fisik
dan kognitif. Secara umum, tingkat kelainan fenotip termasuk keterbelakangan mental
secara langsung berhubungan dengan jumlah kromosom X yang ditambah. Semakin
banyak jumlah kromosom X, semakin besar pengaruhnya terhadap perkembangan
somatik maupun kognitif.

Penderita Klinefelter bisa mengidap kelainan skeletal dan kardiovaskuler berat.

Perkembangan gonad sangat terpengaruh terhadap setiap kromosom X tambahan. Antara
kelainan yang dapat disebabkan oleh pertambahan kromosom X adalah infertilitas
karena disgenesis tubulus seminiferus dan kecacatan pada alat genitalia luar
(hipoplastik). Selain itu, perkembangan kognitif yang terganggu berpengaruh terhadap
kapasitas IQ skor kira-kira berkurang 15 poin untuk setiap tambahan kromosom X
namun hal ini bersifat subyektif. Efek yang menjadi masalah utama penderita Kinefelter
adalah hipogonadisme, ginekomastia serta masalah psikososial.

Sindrom Klinefelter adalah bentuk dari kegagalan testis primer dengan penyebab
utamanya adalah terjadi peningkatan kadar gonadotropin akibat berkurangnya inhibisi
umpan balik negatif. Defisiensi androgen menyebabkan proporsi tubuh yang eunuchoid;
bulu wajah/tubuh yang jarang atau kurang, distribusi lemak tubuh yang bersifat feminin,
ginekomastia, mikrotestis, mikropenis, libido yang berkurang, penurunan ketahanan
tubuh badan terhadap penyakit, dan osteoporosis. Pada saat pubertas pasien Klinefelter
akan mengalami perubahan pada sumbu hipotalamus-hipofisis-gonad yang
menyebabkan onset gejala klinis klasik pada sindrom Klinefelter. Hal ini disebabkan
oleh rendahnya kadar testosteron serum yang mencetus keadaan hipogonadism,

22
 peningkatan kadaar FSH, LH, serta estradiol yang menyebabkan feminisasi sifat seks
sekunder pria.

2.7 Penatalaksanaan1-5
Jika seseorang terdiagnosis dengan sindroma klinefelter, pengobatan dini dapat membantu
meminimalkan masalah. Untuk penatalaksanaan yang komplit, mungkin diperlukan
kerjasama dengan tim penyedia pelayanan kesehatan termasuk dokter yang spesialisasi
dalam mendiagnosis dan mengobati gangguan yang melibatkan kelenjar tubuh dan hormon
(endokrinologi), ahli terapi bicara, dokter anak, ahli terapi fisik, konselor genetik, spesialis
dalam bidang reproduksi dan infertilitas, serta seorang penasihat atau psikolog.

Meskipun tidak ada cara untuk memperbaiki perubahan kromosom seks karena sindroma
klinefelter, perawatan dapat meminimalkan dampaknya. Semakin dini diagnosis dibuat dan
pengobatan dimulai, semakin besar manfaat. Tapi tidak akan ada kata terlambat untuk
mendapatkan bantuan. Pengobatan untuk klinefelter termasuk:

2.7.1 Medikamentosa

Terapi penggantian testosteron/testosterone replacement therapy

Laki-laki dengan sindroma klinefelter tidak menghasilkan hormon testosteron yang cukup
dan efeknya dapat berkepanjangan seumur hidup. Mulai saat onset pubertasa yang biasa,
penggantian testosteron dapat membantu mengobati dan mencegah sejumlah masalah.
Testosteron dapat diberikan sebagai suntikan, dengan gel, atau patch pada kulit. Terapi
penggantian testosteron memungkinkan seseorang anak untuk mengalami perubahan tubuh
yang biasanya terjadi pada pubertas misalnya perkembangan suara lebih dalam, tumbuh
rambut pada wajah dan tubuh, meningkatnya massa otot dan juga ukuran penis. Terapi
testosteron juga dapat membantu mengurangi pertumbuhan jaringan payudara, meningkatkan
kepadatan tulang, dan mengurangi resiko patah tulang. Namum ini tidak akan menghasilkan
perubahan pembesaran testis atau meningkatkan infertilitas.

Pengobatan infertilitas/fertility treatment

Kebanyakan laki-laki XXY tidak bisa mempunyai anak karena tidak ada sperma yang
diproduksi dalam testis. Beberapa dari mereka mungkin memiliki produksi sperma namun

23
sangat minimal. Salah satu pilihan yang bisa bermanfaat untuk laki-laki seperti ini adalah
injeksi sperma intrasitoplasmik (ICSI). Dalam prosedur ini, sperma dalam testis diambil
dengan menggunakan jarum biopsi dan disuntikkan langsung ke dalam sel telur. Waktu yang
optimal untuk biopsi testis adalah ketika spermatogenesis sedang berlangsung menuju tahap
penyelesaian dan sperma yang bergerak dapat diambil. Biasanya dilakukan pada laki-laki
yang tidak bisa ejakulasi atau tidak ada sperma dalam ejakulatnya. Saat ini ada yang
menggunakan USG skrotum dan spektroskopi MRI untuk pasien dewasa untuk menentukan
waktu yang optimal untuk biopsi testis. Alternatif lain untuk memiliki anak termasuklah
adopsi dan inseminasi buatan dengan sperma donor.

2.7.2 Non medika mentosa

Terapi bicara dan terapi fisik/speech and physical therapy

Perawatan ini dapat membantu anak laki-laki dengan sindroma klinefelter mengatasi masalah
dalam pidato dan bicara, kemampuan bahasa, dan juga kelemahan otot. Terapi fisik harus
direkomendasikan pada anak laki-laki yang mengalami hipotonia atau keterlambatan
kemampuan motorik yang mempengaruhi tonus otot, keseimbangan, dan kordinasi

Dukungan pendidikan/educational support

Beberapa anak laki-laki dengan sindroma klinefelter memiliki kesulitan belajar dan sekiranya
diberikan dukungan dan bantuan terbukti sangat bermanfaat buat mereka. Jadi harus adakan
diskusi dengan guru sekolah, konselor sekolah, dan juga perawat sekolah tentang jenis
dukungan dan bantuan yang mungkin diperlukan. Laki-laki yang menderita Sindrom
Klinefelter harus dilakukan evaluasi psikoedukasi yang komprehensif untuk mengetahui
kelebihan dan kelemahan mereka. Informasi yang diperoleh dari evaluasi ini bisa membantu
dalam merencanakan jenis dan penempatan kelas dan sekolah.

Konseling psikologi/psychological counseling

Memiliki sindroma klinefelter bisa menjadi suatu tantangan, khususnya selama masa pubertas
dan dewasa muda. Untuk laki-laki dengan kondisi tersebut, menerima hakikat dan mengatasi
infertilitas itu sangat sulit. Seorang terapis keluarga, konselor, atau psikolog dapat membantu
u7ntuk kerja seperti ini yang melibatkan masalah emosional.

24
 2.7.3 Terapi bedah

Pengangkatan jaringan payudara/breast tissue removal

Pada laki-laki yang mengalami pembesaran payudara (genikomastia), jaringan payudara yang
berlebihan dapat dihilangkan oleh dokter ahli bedah plastik, untuk menjadikan dada tampak
normal. Hanya sekitar 10% pria XXY yang memerlukan mastektomi. Mastektomi
diindikasikan pada ginekomastia yang menimbulkan tekanan psikologis pada pasien dan
meningkatkan resiko kanker payudara.

2.6 Komplikasi1,4,5

Pembesaran gigi dengan permukaan yang menipis adalah sangat umum untuk
penderita sindroma klinefelter. Hal ini disebut sebagai tourodontism dan dapat
didiagnosis dengan x-ray gigi.
Gambar 11

Tourodontism

Individu dengan sindroma klinefelter mempunyai resiko 20 kali lipat lebih besar untuk
menderita kanker payudara daripada laki-laki normal. Insiden kanker payudara pada
pasien klinefelter adalah sebanding dengan dengan insidensi pada wanita, yang
menunjukkan hubungan yang kuat antara ketidakseimbangan hormon dan kanker
payudara.

Penderita sindroma klinefelter juga bisa mengalami gangguan pemusatan perhatian

dan juga kesukaran dalam pembelajaran. Peningkatan jumlah kromosom X secara

25
 abnormal pada penderita klinfelter misalnya 58,XXXY, 49,XXXXY, dan
50,XXXXXY juga sangat mempengaruhi IQ. Penurunan IQ akan meningkat dengan
meningkatnya jumlah tambahan kromom X.

Resiko untuk terjadinya osteoporosis juga meningkat karena kukurangan hormon

androgen, dan terapi testosteron akan menurunkan resiko ini. Sama seperti wanita
dengan sindroma turner, laki-laki XXY juga berisiko tinggi untuk menderita penyakit
autoimun seperti diabetes, rheumatoid artritis, dan systemic lupus erythematosis.

Selain komplikasi diatas, komplikasi dari aspek emosi dan kejiwaan juga seringkali
terjadi. Kesukaran menerima hakikat menderita klinefelter apalagi infertilitas
menyebabkan rasa malu, stess, dan akhirnya depresi.

2.7 Pencegahan1

Mencegah klinefelter memang tidak bisa, namun deteksi dini sudah bisa dilakukan
walaupun belum rutin. Dalam beberapa tahun terakhir ini, banyak laku-laki XXY telah
didiagnosis sebelum lahir (prenatal diagnosis) melalui pemeriksaan amniosintesis atau
chorionic villus sampling (CVS). Pada amniosentesis, sampel cairan yang mengeliling
janin diambil dan sel-sel janin yang ada dalam cairan tersebut diperiksa untuk melihat
ada tidaknya kelianan kromosom. CVS mirip dengan amniosentesis, kecuali prosedur
ini dilakukan pada trimester pertama dan sel-sel janin yang ingin diperiksa diambil
dari plasenta. Namun demikian, prosedur ini tidak digunakan secara rutin kecuali bila
ada riwayat keluarga cacat genetik, wanita hamil lebih tua dari 35 tahun, atau ketika
ada indikasi medis yang lain.

2.8 Prognosis

Diagnosis dini dan pengobatan yang cepat dapat membantu seorang lak-laki sindroma
klinefelter untuk hidup seperti laki-laki normal juga dengan tehnik-tehnik tertentu
pasien ini dapat mempunyai anak. Walaupun banyak penyakit dan komplikasi yang
berisiko untuk didapat, namun dengan pengobatan yang teratur resiko ini dapat
dikurangkan dan prognosis akan lebih baik.

26
 BAB III

Penutup/Ringkasan

Sindrom Kinefelter merupakan kelainan kromosom seks yang sering ditemukan. Kelainan
ini didapatkan pada laki-laki yang membawa kromosom X tambahan yang menyebabkan
hipogonadisme, defisiensi androgen, dan kerusakan spermatogenesis. Sebagian pasien
menunjukkan semua gejala klasik kelainan ini yakni ginekomastia, testis yang kecil,
rambut tubuh yang jarang, postur tinggi, dan infertil. Sedangkan pasien lainnya tidak
menunjukkan semua gejala ini. Penanganannya terdiri atas terapi sulih testosteron untuk
mengoreksi defisiensi androgen agar pasien mengalami virilisasi yang sesuai. Terapi ini
juga memberi efek yang positif pada perbaikan mood, citra diri, dan terbukti melindungi
pasien dari osteoporosis, walaupun tidak bisa mengembalikan kesuburan. Selain itu
pananganan dari aspek dukungan moral, terapi bicara dan fisik, serta konseling juga
sangat penting untuk pasien seperti ini.

Daftar pustaka

1. Bock R. Understanding Klinefelter syndrome: A guide for XXY males and their
families. National Institute of Child Health & Human Development. 30 Aug 2010.
Diunduh dari http://www.nichd.nih.gov/publications/pubs/klinefelter.cfm. 25
september 2011.

2. Klinefelter syndrome. U.S national library of Medicine, National Center for

Biotechnology Information, 1 November 2010. Diunduh dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001420/ 25 september 2011

3. Klinefelter syndrome. Genetics Home Reference. 30 Aug 2010. Diunduh dari

http://www.ghr.nlm.nih.gov/condition/klinefelter-syndrome. 26 september 2011

27
4. Klinefelter syndrome. National institutes of health, office of rarae disease research.
Diunduh dari http://rarediseases.info.nih.gov/GARD/QnASelected.aspx?
diseaseID=8705 26 september 2011

5. Chen H. Klinefelter syndrome: Treatment and Medication. eMedicine. March 22,

2010 Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/945649-treatment. 26
september 2011.

6. Learning about klinefelter syndrome. National human genome research institute,

national institutes of health, 20 july 2010. Diunduh dari
http://www.genome.gov/19519068, 26 september 2011

7. Mayo clinic staff. Klinefelter syndrome. 28 oktpber 2010. Diunduh dari

http://www.mayoclinic.com/health/klinefelter-syndrome/DS01057 26September 2011

8. Englert C.H. Klinefelter syndorme. Wake Forest University School of Medicine,

Department of Pediatrics, Section on Medical Genetics, Winston-Salem, NC.
11/1/2010 U.S. Department of Health and Human ServicesNational Institutes of
Health. Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000382.htm
26 September 2011.
9. Adkinson R.L, Brown M.D. Disorders of gender differentiation and sexual
development in Elseviers Integrated Genetics 2007. Hal 190-195

10. Suryo. Abnormalitas akibat kelainan kromosom dalam Genetika manusia, Universitas
Gadjah Mada press, cetakan ke 6 tahun 2001. Hal 241-254

11. Okada H, Fujioka H, Tatsumi N, Kanzaki M, Okuda Y, et al. Klinefelter's syndrome

in the male infertility clinic, Oxford Journals Medicine Human Reproduction Volume
14, Issue4 Pp. 946-952. 17 JULY 1998, diunduh dari
http://humrep.oxfordjournals.org/content/14/4/946.full 26 september 2011

12. Anwar R. sintesis, fungsi dan interpretasi pemeriksaan hormon reproduksi

subbagian fertilitas dan endokrinologi reproduksi. Bagian obstetri dan ginekologi
fakultas kedokteran unpad bandung 2005. Diunduh dari
http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2010/05/sistesis_fungsi_dan_interpretas
i_hormon_reproduksi.pdf 26 September 2011

28
13. Dada R, Ahmad M. E., Talwar R , Kucheria K. Clinical And Genetic Study Of A XX
(SRY) negative male, Genetics Division, Dept. of Anatomy, All India Institute of
Medical Sciences, New Delhi September 2002. Diunduh dari
http://priory.com/med/xx.htm 26 September 2011.

14. XX male syndrome Summary, Xx Male Syndrome from World of Genetics. Thomson
Gale, a part of the Thomson Corporation 2006. Diunduh dari
http://www.bookrags.com/research/xx-male-syndrome-wog/ 26 Septenber 2011

29