DAFTAR ISI ..................................................................................................... . BAB I PENDAHULUAN................................................................................ 1.1. 1.2. 1.3. Latar Belakang ................................................................................ Tujuan Penulisan .............................................................................

Manfaat Penulisan ...........................................................................

1 2 2 3 3 4 4 4 4 5 7 10 10 10 10 20 22 27 33 35

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 2.1. Kanker paru ...................................................................................... 2.1.1. Definisi .................................................................................. 2.1.2. Epidemiologi .......................................................................... 2.1.3. Etiologi dan Faktor Risiko .................................................... 2.1.4. Klasifikasi dan Stadium Klinis ............................................. 2.2. Kanker Paru Sel Skuamosa .............................................................. 2.2.1. Definisi .................................................................................. 2.2.2. Gejala Klinis ......................................................................... 2.2.3. Diagnosis ............................................................................... 2.2.4. Staging Non Small Cell Lung Carcinoma ............................. 2.2.5. Penatalaksanaan ..................................................................... 2.2.6. Evaluasi ................................................................................. BAB IV KESIMPULAN .................................................................................. DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang Tingginya angka merokok pada masyarakat akan menjadikan kanker paru sebagai salah

satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang pada 1972 memperlihatkan angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 1990.1 Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan.2 Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rerata angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 9 bulan. Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita

kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan. Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma).3 Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel.4 Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker.

1.2.

Tujuan Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui definisi,

faktor resiko, klasifikasi, gejala klinis, diagnosis, pemeriksaan penunjang, pengobatan dan prognosis penyakit kanker paru terutama yang disebabkan oleh non small cell lung carcinoma khususnya squamous cell lung carcinoma. Selain itu, penulisan laporan kasus ini juga bertujuan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik di Departemen Pulmonologi dan Respirasi RSUP Haji Adam Malik Medan.

1.3.

Manfaat Laporan kasus ini bermanfaat sebagai bahan informasi bagi pembaca mengenai penyakit

kanker paru terutama yang disebabkan oleh non small cell lung carcinoma khususnya squamous cell lung carcinoma.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Kanker Paru

2.1.1. Definisi Menurut WHO, kanker adalah istilah umum untuk suatu kelompok besar penyakit yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari tubuh. Menurut National Cancer Institute, kanker adalah istilah penyakit di mana sel-sel membelah secara abnormal tanpa kontrol dan dapat menyerang jaringan di sekitarnya. Kanker paru ialah konsekuensi fenotip dari akumulasi perubahan genetik pada sel epitel saluran nafas yang berakibat terjadinya proliferasi seluler yang tidak terkontrol.5

2.1.2. Epidemiologi Kanker paru masih menjadi salah satu keganasan yang paling sering, berkisar 20% dari seluruh kasus kanker pada laki-laki dengan risiko terkena 1 dari 13 orang dan 12% dari semua kasus kanker pada perempuan dengan risiko terkena 1 dari 23 orang. Di Inggris, sekitar 40.000 dari kasus baru dilaporkan setiap tahunnya. Perkiraan insidensi kanker paru pada laki-laki tahun 2005 di Amerika Serikat adalah 92.305 dengan rata-rata 91.537 orang meninggal karena kanker paru.6,13 American Cancer Society mengestimasikan kanker paru di Amerika Serikat pada tahun 2010 sebagai berikut : 1. Sekitar 222.520 kasus baru kanker paru akan terdiagnosa (116.750 orang laki-laki dan 105.770 orang perempuan) 2. Estimasi kematian karena kanker paru sekitar 157.300 kasus (86.220 pada laki-laki dan 71.080 pada perempuan), berkisar 28% dari semua kasus kematian karena kanker. Risiko terjadinya kanker paru sekitar 4 kali lebih besar pada laki-laki dibandingkan perempuan dan risiko meningkat sesuai dengan usia di Eropa insidensi kanker paru 7 dari 100.000 laki-laki dan 3 dari 100.000 perempuan pada usia 35 tahun, tetapi pada pasien > 75 tahun, insidensi 440 pada laki-laki dan 72 pada perempuan.6 Variasi insidensi kanker paru secara geografik yang luas juga dilaporkan dan hal ini terutama berhubungan dengan kebiasaan merokok yang bervariasi di seluruh dunia.

Menurut penelitian Widyastuti, jumlah penderita kanker paru di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2000 ada 36 orang (7,07%), 54 orang (12,62%) tahun 2001, 88 orang (15,52%) pada tahun 2002.7

2.1.3.

Etiologi dan Faktor risiko Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker paru belum

diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain.3 Dibawah ini akan diuraikan mengenai faktor risiko penyebab terjadinya kanker paru :
a. Merokok

Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang berperan paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus. Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, diantaranya telah diidentifikasi dapat menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada perokok dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan merokok, dan lamanya berhenti merokok.8,9

b. Perokok pasif

Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara perokok pasif, atau mengisap asap rokok yang ditemukan oleh orang lain di dalam ruang tertutup, dengan risiko terjadinya kanker paru. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orangorang yang tidak merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat kanker paru meningkat dua kali. Diduga ada 3.000 kematian akibat kanker paru tiap tahun di Amerika Serikat terjadi pada perokok pasif.8,9
c. Polusi udara

Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara, tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek. Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti statistik juga menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan pada masyarakat dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling rendah dan berkurang pada mereka dengan kelas yang lebih tinggi. Hal ini, sebagian dapat dijelaskan dari kenyataan bahwa

kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung hidup lebih dekat dengan tempat pekerjaan mereka, tempat udara kemungkinan besar lebih tercemar oleh polusi. Suatu karsinogen yang ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah 3,4 benzpiren.9

d. Paparan zat karsinogen

Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat menyebabkan kanker paru. Risiko kanker paru di antara pekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar daripada masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak dengan asbes maupun uranium meningkat kalau orang tersebut juga merokok.3

e. Diet

Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru.3

f. Genetik

Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada protoonkogen dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk juga gen-gen K-ras dan myc) dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor (termasuk gen rb, p53, dan CDKN2).9

g. Penyakit paru

Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru obstruktif kronik juga dapat menjadi risiko kanker paru. Seseorang dengan penyakit paru obstruktif kronik berisiko empat sampai enam kali lebih besar terkena kanker paru ketika efek dari merokok dihilangkan.8

2.1.4.

Klasifikasi dan Stadium Klinis Kanker paru dibagi menjadi kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC) dan

kanker paru sel tidak kecil (non-small lung cancer, NSCLC). Klasifikasi ini digunakan untuk menentukan terapi. Termasuk didalam golongan kanker paru sel tidak kecil adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar, atau campuran dari ketiganya.10 Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) merupakan tipe histologik kanker paru yang paling sering ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Karsinoma sel skuamosa biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada, dan mediastinum. Karsinoma ini lebih sering pada laki-laki daripada perempuan.9

Adenokarsinoma, memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejalagejala.

Karsinoma bronkoalveolus dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma dalam klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO. Karsinoma ini adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.

Karsinoma sel kecil umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan dini kelenjar getah bening hilus dan mediastinum. Kanker ini terdiri atas sel tumor dengan bentuk bulat hingga lonjong, sedikit sitoplasma, dan kromatin granular. Gambaran mitotik sering

ditemukan. Biasanya ditemukan nekrosis dan mungkin luas. Sel tumor sangat rapuh dan sering memperlihatkan fragmentasi dan crush artifact pada sediaan biopsi. Gambaran lain pada karsinoma sel kecil, yang paling jelas pada pemeriksaan sitologik, adalah berlipatnya nukleus akibat letak sel tumor dengan sedikit sitoplasma yang saling berdekatan.11

Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.9

Bentuk lain dari kanker paru primer adalah adenoma, sarkoma, dan mesotelioma bronkus. Walaupun jarang, tumor-tumor ini penting karena dapat menyerupai karsinoma bronkogenik dan mengancam jiwa.

Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut International Union Against (IUAC)/The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 1997 adalah sebagai berikut : STADIUM Karsinoma tersembunyi Stadium 0 Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB TNM Tx, N0, M0 Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 Stadium IIIA T3, N1, M0 T1-3, N2, M0 Stadium IIIB T berapa pun, N3, M0 T4, N berapa pun, M0

Stadium IV

T berapa pun, N berapa pun, M1

Keterangan : Status Tumor Primer (T) T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer. Tx : Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi. Tis : Karsinoma in situ. T1 : Tumor berdiameter 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang normal. T2 : Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis yang meluas ke hilus; harus berjarak > 2 cm distal dari karina. T3 : Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada, diafragma, pleura mediastinalis, dan perikardium parietal atau tumor di bronkus utama yang terletak 2 cm dari distal karina, tetapi tidak melibatkan karina, tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau korpus vertebra. T4 : Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga pleura/perikardium yang disertai efusi pleura/perikardium, satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama pada tumor primer.

Keterlibatan Kelenjar Getah Bening Regional (N) N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional. N1 : Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral. N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina. N3 : Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralateral; kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral.

Metastasis Jauh (M) M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh. M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak (Huq, 2010). 2.2. Kanker Paru Sel Skuamosa

2.2.1. Definisi Kanker paru sel skuamosa adalah salah satu tipe dari kanker paru bukan sel kecil. Sel tumor skuamosa biasanya muncul pada bagian tengah paru atau di salah satu cabang utama jalur pernafasan. Tumor ini dapat membentuk kavitas di paru apabila tumbuh menjadi ukuran yang besar 13

2.2.2. Gejala Klinis Kadang kanker paru tidak menimbulkan gejala dan ditemukan ketika melakukan x-ray dada untuk kondisi yang lain. Gejala kanker paru biasa disebabkan oleh kanker parunya atau oleh kondisi yang lain. Salah satu gejalanya adalah: Nyeri dada Batuk yang tidak pernah menghilang atau memburuk seiring dengan berjalannya waktu Susah untuk bernafas Mengi Darah di dahak Suara sesak Hilangnya selera makan Turunnya berat badan tanpa sebab yang jelas Susah menelan Bengkak di daerah wajah dan/atau vena di leher

2.2.3.

Diagnosis Terpisah dari diagnosis insidental pasien kanker paru yang asimptomatik, kenyataannya

seluruh pasien dengan kanker paru mempunyai presentasi yang simptomatis. Pada pasien dengan

riwayat merokok yang sudah lama atau mempunyai faktor resiko lain untuk kanker paru, adanya symptom respirasi yang persisten seharusnya dilakukan pemeriksaan radiografi toraks.13 Karena kondisi metastasis jinak dan ganas bisa menyerupai kanker paru pada radiografi, konfirmasi histologis juga diperlukan. Hal ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan sitologi, bronkoskopi, atau CT-guided transthoracic needle biopsy, bergantung pada lokasi tumor. (Winston medscape, 20??). Skema 1. Alur deteksi dini kanker paru14

Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktorfaktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis.14 Gejala klinis dapat dibagi berdasarakan: I. II. Intrapulmonal : batuk, sesak nafas, nyeri dada gejala intra torakal ekstrapulmo III. Sindroma horner: endopthalmus, miosis, ptosis Sindroma vena kava superior: pembengkakan pada lengan, wajah, leher, kolateral vena pada dinding Parese atau paralise diafragma n. frenikus Parese atau paralise chorda vokalis n. recurrent Disfagia esophagus Efusi pleura penyebaran pada pembuluh getah bening regional intratorakal

Gejala ekstratorakal non metastase Manifestasi neuromuscular: miopati, neuropati perifer, encepalopati Manifestasi endokrin: sindroma cushing, hiperparatiroid dengan hiperkalsemia, hiponatremia akibat sekresi ADH, hipoglikemia akibat sekresi insulin yang berlebih Manifestasi pada jaringan ikat dan tulang Manifestasi vaskuler dan haematologi: anemia, purpura, migratory, tromboplebitis

IV.

Gejala ekstratorakal metastase Gejala tergantung ke daerah metastase ( tulang, otak, pleura, paru kontralateral/ipsolateral, hepar, kelenjar adrenal )

Gambaran Radiologis Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan system TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.14

a. Foto toraks Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollow-up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Foto toraks memberikan manifestasi antara lain: massa radiopaque di paru, massa + obstruksi jalan nafas dengan gambaran atelektase, massa + gambaran pneumonia, pembesaran kelenjar para hilar, kavitasi: terjadi 2-10% kasus, tumor pancoast: terdapat gambaran massa di daerah superior atau apeks lobus superior, efusi pleura. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar

bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik.14

Gambar 1. Gambaran radiopaque di paru kanan

Gambar 2. Cavitated bronchogenic carcinoma

b. CT-Scan toraks Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.14

c. Pemeriksaan radiologik lain Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.14

Pemeriksaan khusus a. Bronkoskopi Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas.

Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus. (PDPI, 2005)

Gambar 3. Gambaran bronkoskopi

b. Biopsi aspirasi jarum Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.14

c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.14

d. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.14

e. Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB) Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CTscan.14

f. Biopsi lain

Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.14

g. Torakoskopi medik Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.14

h. Sitologi sputum Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alcohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%.14

Pemeriksaan invasif lain Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi dan tindakan bedah mediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka dibutuhkan agar diagnosis dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan. Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan: 1. Jenis histologis; 2. Derajat (staging); 3. Tampilan (tingkat tampil, "performance status"), sehingga jenis

pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.14

Tabel 2. Klasifikasi histologi karsinoma bronkogenik dan insidensi

Tabel 3. Perbandingan SCLC dan NSCLC

Gambar 4. Gambaran histopatologis pada Kanker Paru

Pemeriksaan lain a. Petanda Tumor Petanda tumor yang telah ada seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.14

b. Pemeriksaan biologi molekuler Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah menentukan prognosis penyakit.14

2.2.4 Staging Non Small Cell Lung Carcinoma (NSCLC) Karena pentingnya stage terhadap proses pemilihan terapi, seluruh pasien dengan NSCLC harus di staging secara tepat. Pemeriksaan staging yang lengkap pada NSCLC harus

dilakukan untuk mengevaluasi luasnya penyakit. Hasil dari staging ini diharapkan dapat digunakan untuk menuntun pemeriksaan selanjutnya.11 Tabel 1. TNM Classification for Non-Small Cell Lung Cancer Primary Tumor (T) Tx Primary tumor cannot be assessed, or the tumor is proven by presence of malignant cells in sputum or bronchial washing but is not visualized by imaging or bronchoscopy T0 Tis T1 No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Tumor 3 cm in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, no bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (not in the main bronchus); superficial spreading of tumor in the central airways (confined to the bronchial wall) T1a T1b T2 Tumor 2 cm in the greatest dimension Tumor > 2 cm but 3 cm in the greatest dimension Tumor > 3 cm but 7 cm or tumor with any of the following: Invades visceral pleura Involves the main bronchus 2 cm distal to the carina

Associated with atelectasis/ obstructive pneumonitis extending to hilar region but not involving the entire lung Tumor > 3 cm but 5 cm in the greatest dimension Tumor > 5 cm but 7 cm in the greatest dimension Tumor > 7 cm or one that directly invades any of the following: Chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, or parietal pericardium;

T2a T2b T3

Or tumor in the main bronchus < 2 cm distal to the carina but without involvement of the carina Or associated atelectasis/ obstructive pneumonitis of the entire lung or separate tumor nodule(s) in the same lobe

T4

Tumor of any size that invades any of the following; mediastinum, heart, great

vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, or carina; or separate tumor nodule(s) in a different ipsilateral lobe

Regional lymph nodes (N) Nx N0 N1 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional node metastasis Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension N2 N3 Metastasis in the ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s) Metastasis in the contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene or supraclavicular lymph nodes

Distant metastasis (M) Mx M0 M1 M1a Distant metastasis cannot be assessed No distant metastasis Distant metastasis Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe; tumor with pleural nodules or malignant pleural (or pericardial) effusion M1b Distant metastasis

Tabel 2. Anatomic stage/prognostic groups Stage Ia T T1a T1b Ib IIa T2a T1a T1b T2a T2b IIb T2b N N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

T3 IIIa T1 T2 T3 T3 T4 T4 IIIb T4 T1 T2 T3 T4 IV T any

N0 N2 N2 N2 N1 N0 N1 N2 N3 N3 N3 N3 N any

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a or 1b

2.2.5.

Penatalaksanaan Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi).

Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non-medisseperti fasiliti yang dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan. Pembedahan Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.14

ALUR TINDAKAN DIAGNOSIS KANKER PARU

Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD) : Syarat untuk reseksi paru Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1>60% Risiko sedang pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%

Radioterapi Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.

Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor 1. Staging penyakit 2.Status tampilan 3. Fungsi paru

Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui : - Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan - Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA) Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :

1. Hb > 10 g% 2. Trombosit > 100.000/mm3 3. Leukosit > 3000/dl

Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni : 1. PS < 70. 2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan. 3. Fungsi paru buruk.

Kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.14 Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah: 1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15% 3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO 4. Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif.

Regimen untuk KPKBSK adalah : 1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid) 3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin 4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin 5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi : 1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.

2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak perlu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia. 3. Granulosit > 1500/mm3 4. Trombosit > 100.000/mm3 5. Fungsi hati baik 6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit) Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik masing masing. Ada yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas permukaan tubuh (BSA), atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under the curve) yang menggunakan CCT untuk rumusnya. Luas permukaan tubuh (BSA) diukur dengan menggunakan parameter tinggi badan dan berat badan, lalu dihitung dengan menggunakan rumus atau alat pengukur khusus (nomogram yang berbentuk mistar) Untuk obat anti-kanker yang mengunakan AUC ( misal AUC 5), maka dosis dihitung dengan menggunakan rumus atau nnenggunakan nomogram.14 Dosis (mg) = (target AUC) x ( GFR + 25) Nilai GFR atau gromenular filtration rate dihitung dari kadar kreatinin dan ureum darah penderita.

Evaluasi hasil pengobatan Umumnya kemoterapi diberikan sampai 6 sikius/sekuen, bila penderita menunjukkan respons yang memadai. Evaluasi respons terapi dilakukan dengan melihat perubahan ukuran tumor pada foto toraks PA setelah pemberian (sikius) kemoterapi ke-2 dan kalau memungkinkan menggunakan CT-Scan toraks setelah 4 kali pemberian. Evaluasi dilakukan terhadap - Respons subyektif yaitu penurunan keluhan awal - Respons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan - Respons obyektif - Efek samping obat

Respons obyektif dibagi atas 4 golongan dengan ketentuan 1. Respons komplit (complete response , CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100% dan keadan ini menetap lebih dari 4 minggu.

2. Respons sebagian (partial response, PR) : bila pengurangan ukuran tumor > 50% tetapi < 100%. 3. Menetap {stable disease, SD) : bila ukuran tumor tidak berubahatau mengecil > 25% tetapi < 50%. 4. Tumor progresif (progresive disease, PD) : bila terjadi petambahan ukuran tumor > 25% atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain.

Hal lain yang perlu diperhatikan datam pemberian kemoterapi adalah timbulnya efek samping atau toksisiti. Berat ringannya efek toksisiti kemoterapi dapat dinilai berdasarkan ketentuan yang dibuat WHO.

Imunoterapi Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.

Hormonoterapi Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.

Terapi Gen Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian.

PENGOBATAN PALIATIF DAN REHABILITASI Pengobatan Paliatif Hal yang perlu ditekankan dalam terapi paliatif adalah tujuannya untuk meningkatkan kualitas hidup penderita sebaik mungkin. Gejala dan tanda karsinoma bronkogenik dapat dikelompokkan pada gejala bronkopulmoner, ekstrapulmoner intratorasik, ekstratoraksik non metastasis dan ekstratorasik metastasis.14 Sedangkan keluhan yang sering dijumpai adalah batuk, batuk darah, sesak napas dan nyeri dada. Pengobatan paliatif untuk kanker paru meliputi radioterapi, kemoterapi, medikamentosa,

fisioterapi, dan psikososial. Pada beberapa keadaan intervensi bedah, pemasangan stent dan cryotherapy dapat dilakukan.

Rehabilitasi Medik Pada penderita kanker paru dapat terjadi gangguan muskuloskeletal terutama akibat metastasis ke tulang. Manifestasinya dapat berupa inviltrasi ke vetebra atau pendesakan syaraf. Gejala yang tirnbul berupa kesemutan, baal, nyeri dan bahkan dapat terjadi paresis sampai paralisis otot, dengan akibat akhir terjadinya gangguan mobilisasi/ambulasi.

Upaya rehabilitasi medik tergantung pada kasus, apakah operabel atau tidak. - Bila operabel tindakan rehabilitasi medik adalah preventif dan restoratif. - Bila non-operabel tindakan rehabilitasi medik adalah suportif dan paliatif.

Untuk penderita kanker paru yang akan dibedah perlu dilakukan rehabilitasi medik prabedah dan pascabedah, yang bertujuan membantu memperoleh hasil optimal tindakan bedah, terutama untuk mencegah komplikasi pascabedah (misalnya: retensi sputum, paru tidak mengembang) dan mempercepat mobilisasi.

Tujuan program rehabilitasi medik untuk kasus yang nonoperabel adalah untuk memperbaiki dan mempertahankan kemampuan fungsional penderita yang dinilai berdasarkan skala Karnofsky. Upaya ini juga termasuk penanganan paliatif penderita kanker paru dan layanan hospis (dirumah sakit atau dirumah).

2.2.6

EVALUASI (follow-up) Angka kekambuhan (relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna,

sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi meliputi pemeriksaan klinis dan radiologis yaitu foto toraks PA / lateral dan Ct-scan thoraks, sedangkan pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi.

Alur Penatalaksnaan Kanker Paru Jenis Karsinoma bukan sel kecil

Metastasis Metastasis kanker paru dapat terJadi di dalam paru (intrapulmoner) dan/atau di luar paru (ekstrapulmoner). Metastasis intrapulmoner tidak memerlukan tindakan khusus, sedangkan metastasis ekstrapulmoner terkadang membutLihkannya. Keluhan nyeri atau sesak napas akibat invasi langsung tumor ke dinding dada atau mediastinum ipsilateral tidak dianggap sebagai metastasis, meskipun terkadang dibutuhkan tindakan khusus untuk mengatasi keluhan tersebut. Metastasis diatasi bila telah menimbulkan keluhan tetapi terkadang perlu segera dilakukan tindakan sebagai usaha preventif, misalnya telah terjadi metastasis ke tulang belakang. Prinsip pengobatan untuk metastasis ini lebih diupayakan untuk memperbaiki kualitas hidup penderita. Metastasis ke Tulang. Keluhan yang sering terjadi adalah nyeri dan patah tulang. Nyeri akibat metastasis ke tulang dapat diatasi dengan pemberian radiasi. Jika tidak memungkinkan maka nyeri di atasi dengan pemberian obat penghilang nyeri (cancer pain). Fraktur (patah) tulang sering terjadi akibat metastasis ke tulang panjang, penatalaksaan untuk patah tulang akibat metastasis ini sama seperti kasus patah tulang lainnya. Metastasis ke otak. KPKBS Jenis adenokarsinoma sering bermetastasis ke otak. Bila memungkinkan maka intervensi bedah dapat dilakukan untuk nodulsoliter di otak. Bila terjadi multipeinodul di otak atau tindakan bedah tidak mungkin dilakukan maka radiasi menjadi pilihan. Jika tidak memungkinkan untuk tindakan bedah dan radiasi maka keluhan akibat penekanan di rongga kepala dapat dikurangi dengan pemberian obat golongan steroit. Metastasis ke organ lain. Penatalaksanaan dilakukan sesual dengan keluhan yang timbul.

KESIMPULAN

Tuberkulosis

adalah

penyakit

infeksi

menular

yang

disebabkan

oleh

Mycobacterium tuberkulosis, paling sering (sekitar 80%) terjadi di paru. TB Milier merupakan penyakit Limfo-Hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkulosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6

bulan pertama setelah infeksi awal. Tuberkulosis Milier adalah suatu bentuk Tuberkulosa paru dengan terbentuknya granuloma. Granuloma yang merupakan perkembangan penyakit dengan ukuran kurang lebih sama kelihatan seperti biji milet (sejenis gandum), berdiameter 1-2 mm. Tuberkulosis jenis ini bisa terjadi pada semua golongan umur, namun sebagian besar penderita berumur kurang dari 5 tahun. Tuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia, walaupun begitu hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, bahkan secara global Indonesia menduduki periTetapi penanggulangan TB terutama di negara-negara yang sedang berkembang masih belum memuaskan, karena angka kesembuhan hanya mencapai 30% saja, masalah ini disebabkan oleh berbagai hal, yaitu ; - Meningkatnya populasi TB sehubungan adanya letusan HIV. - Timbulnya resistensi terhadap beberapa obat anti-TB. - Kurangnya kesadaran akan pentingnya menyelesaikan jangka waktu pengobatan TB tanpa putus. - Kurangnya biaya pengadaan obat anti-TB seperti Rifampicin dan Pirazinamid yang relatif mahal. - Kurangnya perhatian aparat pemerintah terhadap besarnya masalah TB ini dan kurang terpadunya penanggulangann yang kasus TB terbanyak di dunia. Diagnosa ditegakkan bila memenuhi kriteri minimal : 1. Anamnesa : ada riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa dan aktif. 2. Mantoux test positif. 3. Ditemukan TBC extra paru. kat ketiga sebagai penyumbang

Di Indonesia berdasarkan survey Departemen Kesehatan tahun 1980, penyakit ini masih tergolong 4 besar. Selain itu diketahui juga bahwa 75% penderita tuberculosis paru berasal dari golongan tenaga kerja produktif (umur 15-60 tahun) dan berasal dari golongan ekonomi lemah. Di negara maju seperti Amerika Serikat, angka kesakitan yang tercatat pada tahun 1976 sebesar 15,9 dari 100.000 penduduk.

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Aditama, T.Y., 1996.Rokok dan Kesehatan.Jakarta : UI Press. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013.

3.

Amin, Z. Kanker Paru. Dalam : Sudoyo, A.W., Setryohadi, B,, Alwi, I. Jakarta : Bina Utama. 2006

4.

Badan Litbang Kesehatan, Departemen Kesehatan RI. Kumpulan Makalah Simposium Nasional Litbangkes IV. 2008. Available from :

http://www.litbang.depkes.go.id/Simnas4/Day_2/SUMUT.pdf. [diakses 18 September 2013] 5. National Cancer Institute at The National Institute of Health. What is Cancer? 2013. Available from : http://www.cancer.gov/cancertopics/cancerlibrary/what-is-cancer [diakses 18 September 2013] 6. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures for African Americans 2013-2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013. 7. Widyastuti, S.,2004.Karakteristik Penderita Kanker Paru yang Dirawat Inap di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2000-2002. Skripsi Mahasiswa FKM USU. 8. Stoppler, M.C.2010.Lung Cancer. Available from : http://www.emedicinehealth [Accesed on 20 September 2013] 9. Price, S.A. & Wilson, L.M.,2006.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.Jakarta : EGC. 10. American Joint Committee on Cancer. Lung. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 2010:253266. 11. Kumar, V., Cotran, R.S., & Robbins, S.L.,2007.Buku Ajar Patologi Edisi 7.Jakarta : EGC. 12. Alberg AJ, Brock MV, Stuart JM. Epidemiology of lung cancer: Looking to the future. J Clin Oncol. 2005;23:31753185. 13. S. Christine N.S., Rusdiana. Hubungan Merokok dengan Kanker Paru di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2009. Available from : http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21470 [diakses 18 September 2013]

14. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia,2003.Kanker Paru : Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia.Jakarta : PDPI