BAB I TINJAUAN PUSTAKA

I. Pendahuluan Sampai saat ini penyakit diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan utama dari masyarakat di Indonesia. Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang, dengan perkiraan 1,3 milyar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Sekitar 80 % kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. enyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan !airan dan elektrolit melalui tinjanya. Diare adalah penyebab penting kekurangan gi"i, ini disebabkan karena adanya anoreksia pada penderita diare sehingga ia makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang, padahal kebutuhan sari makanannya meningkat akibat dari adanya in#eksi. Setiap episode diare menyebabkan kekurangan gi"i, sehingga bila episodenya berkepanjangan, dampaknya terhadap pertumbuhan akan meningkat. II. Definisi Diare adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya nampak sehat, dengan #rek$ensi 3 kali atau lebih perhari, disertai perubahan tinja menjadi !air, dengan atau tanpa lendir dan darah. Diare !air akut adalah diare yang terjadi se!ara akut dan berlangsung kurang dari 1% hari &bahkan kebanyakan kurang dari ' hari(, dengan pengeluaran tinja yang lunak atau !air yang sering dan tanpa darah. )ungkin disertai muntah dan panas.

III. Epidemiologi enyakit diare akut lebih sering terjadi pada bayi dan anak*anak yang lebih besar. +ejadian diare akut pada anak laki*laki hampir sama dengan

anak perempuan. diare.

enyakit ini ditularkan se!ara #ekal*oral melalui makanan

dan minuman yang ter!emar &terkontaminasi tinja( atau muntahan penderita Di dunia, diare akut menyebabkan kematian sebanyak , juta setahun, 2,% diantaranya disebabkan oleh diare kronik. Di Indonesia, kematian karena diare sekitar 200.000*2,0.000 setahun. )enurut peringkat urutan penyakit, diare pada bayi dan balita masih merupakan penyakit kedua &urutan pertama adalah IS -( dengan persentase sebesar 1,% pada bayi dan 2,% pada balita. .eberapa #aktor resiko yang dapat meningkatkan transmisi enteropatogen adalah karena tidak !ukup tersedianya air bersih, ter!emarnya air oleh tinja, tidak ada atau kurangnya sarana )/+, higiene perorangan dan lingkungan yang buruk, !ara penyimpanan dan penyediaan makanan yang tidak higienis dan !ara penyapihan bayi yang tidak baik &terlalu !epat di beri susu botol, dan terlalu !epat diberi makanan padat(. IV. Etiologi 1. In#eksi 0 1irus &2ota1irus, adneo1irus, !orona1irus(, bakteri &Shigella, Salmonella, 3.!olli, 4ibrio(, parasit &3.5istolyti!a, 6.7amblia, .alantidium, -skaris, 8rikuris(. 2. )alabsorpsi 0 karbohidrat &intileransi laktosa(, lemak atau protein. 3. )akanan 0 makanan basi, bera!un, alergi terhadap makanan. %. Imunode#isiensi. ,. sikologis 0 rasa takut dan !emas.

MEKANISME DIARE -da 2 prinsip mekanisme terjadinya diare, yaitu 0 1. Diare sekretorik, disebabkan oleh 0 a. In#eksi 1irus, kuman patogen dan apatogen b. 5iperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan* bahan kimia, makanan &kera!unan makanan, makanan yang pedas, terlalu asam(, gangguan psikis &ketakutan, gugup(, gangguan sara#, ha$a dingin, alergi dan sebagainya.

!. De#isiensi immune terutama SIg- &se!retory immunoglobulin -( yang mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri atau #lora usus dan jamur terutama !andida. 2. Diare osmotik, disebabkan oleh 0 a. )alabsorpsi makanan b. ++ & kekurangan kalori protein( !. ..72 &bayi berat badan lahir rendah( dan bayi baru lahir V. Patogenesis dan Patofisiologi 9asad renik menyebabkan diare melalui sejumlah mekanisme antara lain, -. 4irus .eberapa jenis 1irus seperti rota1irus, berkembang biak dalam epitel 1ili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan 1ili. 5ilangnya sel*sel 1ili yamg se!ara normal mempunyai #ungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi dihubungkan air dan elektrolit. hilangnya +erusakan en"im 1ili juga dapat yang dengan disakaridase

menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktosa. enyembuhan terjadi bila 1ili mengalami regenerasi dan epitel 1ilinya menjadi matang. .. .akteri enempelan dimukosa. .akteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama*tama harus menempel dimukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. enempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar disebut #imbria yang melekat pada reseptor dipermukaan usus 8o:in yang menyebabkan sekresi, 3./oli enterotoksigenik, 4./holerae mengeluarkan toksin yang menghambat #ungsi sel epitel. 8oksin ini mengurangi absorpsi natrium melalui 1ili

dan mungkin meningkatkan sekresi !hlorida dari kripta yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. In1asi mukosa, Shigella, /.jejuni dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui in1asi dan perusakan sel epitel mukosa /. roto"oa enempelan mukosa, 6.7amblia menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan 1ili yang kemungkinan menyebabkan diare. In1asi mukosa, 3.5istoliti!a menyebabkan diare dengan !ara mengin1asi epitel mukosa di kolon yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Patofisiologi diare akut Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi 0 1. +ehilangan air &dehidrasi( Dehidrasi terjadi karena kehilangan air &output( lebih banyak daripada pemasukan air &input(, merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. 2. 6angguan keseimbangan asam*basa &metabolik asidosis( )etabolik asidosis ini terjadi karena 0 +ehilangan ;a*bikarbonat bersama tinja -danya ketosis kelaparan. )etabolisme keton tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh 8erjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan roduk metabolisme yang bersi#at asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal &terjadi oliguria<anuria( emindahan ion ;a dari !airan ekstraseluler ke dalam !airan intraseluler( 3. 5ipoglikemia 8erjadi pada 2*3% dari anak*anak yang menderita diare, gejala hipoglikemia akan mun!ul jika kadar glukosa darah menurun sampai %0mg% pada bayi dan ,0mg% pada anak*anak. 6ejala

dapat berupa 0 lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pu!at, syok, kejang sampai koma. %. 6angguan gi"i ,. 6angguan sirkulasi Sebagai akibat diare dengan<tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan &syok( hipo1olemik, akibatnya per#usi jaringan bekurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah meninggal. Klasifikasi Diare 1. Diare akut &mendadak( * Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 2 minggu * 6ejala 0 a. tinja !air b. biasanya mendadak !. disertai rasa lemas, kadang*kadang demam atau muntah d. biasanya berhenti sendiri<berakhir dalam beberapa jam sampai beberpa hari * terjadi akibat in#eksi 1irus, bakteri, akibat obat*obat tertentu, makanan tertentu atau penyakit lain 2. Diare +ronik 3. Disentri Ialah diare yang disertai dengan darah ataupun lendir Diare merupakan mekanisme perlindungan tubuh unutk mengeluarkan sesuatu yang merugikan atau ra!un dalam tubuh. VI. Manifestasi Klinis 5 Diare yang menetap atau berulang dalam jangka $aktu lama. =mumnya berlangsung lebih dari 2 minggu atau bahkan beberapa bulan berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera ditolong penderita dapat

-. -namnesa 0 Sudah berapa lama diare berlangsung, berapa kali sehari, $arna dan kosistensi tinja, lendir dan atau darah dalam tinja, adanya muntah, anak lemah, kesadaran menurun, rasa haus, re$el, kapan ken!ing terakhir, suhu badan. 9umlah !airan yang masuk selama diare -nak minum -SI<susu #ormula, apakah anak makan*makanan yang tidak biasa -pakah ada yang menderita diare disekitarnya, dari mana sumber air minum .. emeriksaan #isik 5arus diperhatikan tanda utama 0 +esadaran 2asa haus 8urgor kulit abdomen

erhatikan juga tanda tambahan 0 =bun*ubun besar !ekung atau tidak, mata !ekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. 9angan lupa menimbang berat badan.

enilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai dengan kriteria berikut 0 1. 8anpa dehidrasi &kehilangan !airan > ,% berat badan( 8idak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan. +eadaan umum baik dan sadar. 8anda 1ital dalam batas normal =bun*ubun besar tidak !ekung, mata tidak !ekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir basah 8urgor abdomen baik, bising usus normal -kral hangat.

asien dapat dira$at dirumah, ke!uali apabila terdapat komplikasi lain &tidak mau minum, muntah terus menerus, diare yang #rekuen(.

2. Dehidrasi 2ingan*Sedang &kehilangan !airan ,*10% berat badan( -pabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan. +eadaan umum gelisah atau !engeng. =bun*ubun besar sedikit !ekung, mata sedikit !ekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit kering. 8urgor kurang. -kral hangat. asien harus dira$at inap. -pabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan dua atau lebih tanda tambahan. +eadaan umum lemah, letargi atau koma. =bun*ubun sangat !ekung, mata sangat !ekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering. 8urgor buruk. -kral dingin. asien harus ra$at inap.

3. Dehidrasi .erat &kehilangan !airan ?10% berat badan(

)enurut banyaknya !airan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan 0 -. +ehilangan berat badan 8idak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan > ,% Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan ,*@% Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan berat badan '*10% Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan ?10%

.. Skor )auri!e +ing 7

.agian tubuh yang diperiksa +eadaan umum Sehat

;ilai untuk gejala 0 6elisah, ngantuk Sedikit kurang Sedikit !ekung Sedikit !ekung +ering Sedang 1 2 )engigau, koma

!engeng, apatis, atau syok +ekenyalan kulit )ata =bun*ubun besar )ulut Denyut nadi<mnt /atatan 0 1. =ntuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dijepit antara ibu jari dan jari telunjuk selama 30*@0 detik, kemudian dilepas. 9ika kulit kembali normal dalam kurun $aktu 0 a. 1 detik b. 1*2 detik !. 2 detik 0 turgor agak kurang < dehidrasi ringan 0 turgor kurang < dehidrasi sedang 0 turgor sangat kurang < dehidrasi berat ;ormal ;ormal ;ormal ;ormal +uat Sangat kurang Sangat !ekung Sangat !ekung +ering, sianosis lemah

2. .erdasarakan skor yang terdapat pada seorang penderita dapat ditentukan derajat dehidrasinya 0 * 9ika mendapat nilai 0*2 * 9ika mendapat nilai 3*@ * 9ika mendapat nilai '*12 3. 0 dehidrasi ringan 0 dehidrasi sedang 0 dehidrasi berat

ada anak*anak dengan ubun*ubun besar menutup, nilai untuk ubun* ubun besar diganti dengan banyaknya < #rek$ensi ken!ing.

/. 6ejala +linis )enurut tonisitas darah, dehidrasi dapat dibagi atas 0 1. Dehidrasi isotonik, bila kadar ;a dalam plasma antara 131*1,0 m3A<7 2. Dehidrasi hipotonik, bila kadar ;a plasma > 131 m3A<7 3. Dehidrasi hipotonik, bila kadar ;a plasma ? 1,0 m3A<7 VII. Pemeriksaan Penunjang 8

1.

emeriksaan tinja 0 makroskopis 0 bau, $arna, lendir, darah, konsistensi mikroskopis 0 eritrosit, leukosit, parasit kimia 0 p5, !linitest .iakan kuman unutk men!ari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotik &pada diare persisiten(

2.

emeriksaan darah 0 darah peri#er lengkap, analisis darah dan elektrolit &terutama ;a, +,/a,dan kejang(. serum pada diare yang disertai

3.

emeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui #aal ginjal.

%. Duodenal Intubation, untuk mengetahui kuman penyebab se!ara k$antitati# dan k$alitati# terutama pada diare kronik. * ada sebagian besar kasus tanpa dehidrasi<dengan dehidrasi ringan tidak diperlukan pemeriksaan penunjang. * ada dehidrasi berat perlu dilakukan pemeriksaan elektrolit serum, nitrogen urea, kadar gula darah, dan analisis gas darah. VIII. Penatalaksanaan Departemen +esehatan melakukan sosialisasi anduan 8ata 7aksana engobatan Diare pada balita yang didukung oleh Ikatan Dokter -nak Indonesia dengan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare yaitu0 1. 2ehidrasi dengan menggunakan oralit baru Diare yang terjadi akhir*akhir ini banyak disebabkan oleh 1irus yang tidak menyebabkan kekurangan elektrolit. Bleh karena itu para ahli diare mengembangkan #ormula baru oralit dengan osmolaritas yang lebih rendah dimana mendekati tingkat osmolaritas plasma. Bralit jenis ini telah direkomendasikan oleh C5B dan =;I/3D untuk diare akut non kolera pada anak. +omposisi oralit baru Bralit baru osmolaritas rendah ;atrium +lorida )mol<liter ', @,

6lu!ose,anhydrous +alium Sitrat 8otal osmolaritas Sumber : WHO 2006

', 20 10 2%,

2. Ein! diberikan selama 10 hari berturut*turut Ein! merupakan mikronutrien yang mutlak diperlukan dalam pemeliharan kehidupan yang optimal seperti pertumbuhan dan pembelahan sel, antioksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, penge!apan, serta na#su makan. emberian "in! pada diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan ke!epatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun. Dosis "in! untuk anak > @ bulan adalah 10 mg< hari. Sedangkan -nak ?@ bulan 20mg<hari. Ein! diberikan selama 10* 1%hari berturut*turut meskipun anak telah sembuh dari diare. 3. -SI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu sama pada $aktu anak sehat untuk men!egah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang %. -ntibiotik jangan diberikan ke!uali ada indikasi. emberian antibiotik yang

tidak rasional justru memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan #lora usus dan Clostridium difficile akan tumbuh sehingga diare sulit disembuhkan. ,. ;asehat pada ibu atau pengasuh. +embali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, serta belum membaik dalam 3 hari. Ren ana pengo!atan A /ara mengobati diare di rumah 1. .erikan anak lebih banyak !airan daripada biasanya untuk men!egah dehidrasi.

10

6unakan !airan rumah tangga yang dianjurkan, seperti larutan oralit, makanan yang !air &seperti sup, air tajin( dan air matang. 9ika anak berumur kurang dari @ bulan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan yang !air.

=mur

.erikan larutan ini sebanyak anak mau 8eruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti 9umlah oralit yang diberikan setiap .-. ,0 F 100 ml 100 F 200 ml 200 F 300 ml 300 F %00 ml 9umlah oralit yang diberikan dirumah %00 ml<hr &2bks( @00 F 800 ml<hr &3*% bks( 800*1000 ml<hr &%*, bks( 1200 F 2800 ml<hr

> 12 bulan 1 F % tahun ? , tahun De$asa

2. .eri anak makanan untuk men!egah kurang gi"i 8eruskan -SI .ila anak tidak mendapat -SI, berikan susu yang biasa diberikan. =ntuk anak kurang dari @ bulan dan belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu yang di!airkan dengan air yang sebanding selama 2 hari .ila anak @ bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat 0 o .erikan bubur atau !ampuran tepung lainnya, bila mungkin di!ampur dengan ka!ang*ka!angan, sayur, daging, atau ikan. 8ambahkan 1 atau 2 sdt minyak sayur tiap porsi. o .erikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalsium. o .erikan makanan yang segar, masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan baik. o Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya @ kali sehari o .erikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu. 11

3. .a$a anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut 0 .uang air besar !air sekali )untah berulang*ulang Sangat haus sekali )akan atau minum sedikit Demam 8inja berdarah

Ren ana Pengo!atan " =ntuk pasien dengan dehidrasi ringan atau sedang 9umlah !airan yang diberikan dalam 3 jam pertama 0 Bralit yang diberikan dihitung dengan mengalikan berat badan penderita dengan ', ml =mur 9umlah > 1 tahun 300 ml 1 F , tahun @00 ml ? , tahun 1200 ml De$asa 2%00 ml

.ila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah Dorong ibu untuk memberikan -SI. =ntuk bayi diba$ah @ bulan yang tidak mendapat -SI berikan juga 100*200 ml air masak selama masa ini.

-mati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit 8unjukkan jumlah !airan yang harus diberikan. 8unjukkan !ara memberikannya, sesendok teh tiap 1*2 menit untuk anak diba$ah 2 tahun, beberapa teguk dari !angkir untuk anak yang lebih tua. eriksa dari $aktu ke $aktu bila ada masalah .ila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya 1 sendok tiap 2*3 menit. .ila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau -SI. .eri oralit sesuai ren!ana bila pembengkakan telah hilang. 12

Setelah 3*% jam, nilai kembali anak kemudian pilih ren!ana -, . atau / untuk melanjutkan pengobatan .ila tidak rehidrasi, ganti ke ren!ana -. .ila dehidrasi telah hilang, anak biasanya ken!ing dan lelah kemudian mengantuk dan tidur .ila tanda menunjukkan dehidrasi ringan<sedang ulangi ren!ana . tetapi ta$arkan makanan, susu, dan sari buah seperti ren!ana -. .ila tanda menunjukkan dehidrasi berat ganti dengan ren!ana /.

.ila ibu harus pulang sebelum selesai ren!ana pengobatan . 0 8unjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam dirumah. .erikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam ren!ana -. 8unjukkan !ara menyiapkan larutan oralit )emberikan oralit atau !airan lain hingga diare berhenti )emberi makan anak )emba$a anak ke petugas kesehatan bila perlu.

Ren ana Pengo!atan # =ntuk pasien dehidrasi berat

13

Dapatkah diberikan cairan i.v

mulai peng batan dengan larutan ralit !eperti pada rencana peng batan ". kirim anak untuk peng batan intravena. mulai menggunakan pipa atau !elang na! ga!trik untuk rehidra!i. bila !arana peng batan intravena ter!edia terlalu %auh kirim anak untuk peng batan intravena !egera. beri cairan !ecara intra vena '!ebaikn(a ringer laktat). *atatan bila anak bi!a minum beri cairan !ambil menunggu cairan intravena diberikan. !etelah 3 %am perik!a anak kembali dan bila dapat mulai berikan bat. !etelah 1-3 %am kemudian perik!a kembali dan pilih rencana peng batan (ang !e!uai.

Dapatkah anak minum

Dapatkah dipa!ang !elang pipa# !elang na! $aring untuk rehidra!i

&egera kirim anak untuk peng batan intravena

#atatan $ !ila anak diatas % tahun dan kolera !aru saja terjangkit didaerah saudara& pikirkan kolera dan !eri anti!iotik 'ang tepat se ara oral !egitu anak diare. I(. Pen egahan 1. -ir minum yang bersih dari sumur atau sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak. 2. engolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasi. 3. /u!i tangan dengan sabun setelah buang air besar, sebelum makan dan sebelum menyiapkan makanan. %. 6unakan jamban untuk anak ke!il atau yang sakit, buang !epat tinja dengan !ara memasukkanya kedalam jamban atau menguburkan. ,. .erikan hanya -SI selama %*@ bulan pertama, teruskan pemberian -SI paling sedikit untuk 1 tahun pertama. @. .erikan makanan sapihan yang bersih dan bergi"i mulai usia %* @ bulan. '. -nak usia ? G bulan yang tidak menderita !ampak H imunisasi !ampak.

14