TUGAS PASIENT SAFETY RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)

OLEH :

KELOMPOK 5 :
IKHSAN DWISETYANDI RATIH DERMA KAMSIL WIDYA HERLINA ARIF BUDIMAN NICHE MAI"IO RAHMI "ELIANA ANDRIKA ELDASWINDA LO"ITA RI$KI AMELIA 1110322007 1110322011 1110322053 11103220 ! 1110323013 11103230#3 111032305! 10103220#!

FAKULTAS KEPERAWATAN UNI"ERSITAS ANDALAS 201#

BAB I PENDAHULUAN

1.1;

L%&%' B()%*%+, Keselamatan pasien atau Patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan

dan harus diterapakan dalam dunia kesehatan. Pertemuan tahunan Joint Comission Internasional tahun 2 ! telah menekankan pentingnya pelayanan kesehatan yang aman. Kesalahan yang ter"adi pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam mendiagn#sis$ kesalahan dalam menggunakan alat bantu penegakan diagn#sis$ kesalahan dalam melakukan follow up$ peng#batan yang salah atau ke"adian yang tidak diharapkan setelah pemberian peng#batan. Permasalahan%permasalahan diatas dapat ter"adi karena penggunaan tekn#l#gi yang tidak diimbangi k#mpetensi penggunanya$ bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa mengindahkan k#munikasi antar indi&idu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan$ perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stress#r tersendiri serta kelelahan yang dialami #leh para staff medis karena keterbatasan "umlah staff yang tersedia. 'alah satu budaya patient safety adalah mengk#munikasikan kesalahan$ melap#rkan kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan bela"ar dari kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. (ntuk menyelesaikan permasalahan yang ter"adi$ dicetuskan suatu ide sistem analisis yang pr#aktif sebagai strategi pencegahan err#r. )##t cause merupakan alasan yang paling mendasar ter"adinya ke"adian yang tidak diharapkan. *pabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi$ maka kendala%kendala kecil akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu$ mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. )##t cause analysis merupakan suatu pr#ses mengidentifikasi penyebab%penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berf#kus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.

1.2;

R-.-/%+ M%/%)%0

+erdasarkan latar belakang di atas$ rumusan masalah dari penulisan makalah ini adalah: 1, *pa defenisi dari )##t -ause *nalysis. 2, +agaimana met#de identifikasi akar penyebab . /, +agaimana prinsip 0 prinsip umum )##t -ause *nalysis . 1, *pa "enis 0 "enis masalah dasar . !, +agaimana langkah 0 langkah )##t -ause *nalysis .

1./;

T-1-%+

*dapun tu"uan dari penulisan makalah ini adalah 1, 2engetahui defenisi dari )##t -ause *nalysis. 2, 2engetahui met#de identifikasi akar penyebab. /, 2engetahui prinsip 0 prinsip umum )##t -ause *nalysis. 1, 2engetahui "enis 0 "enis masalah dasar. !, 2engetahui langkah 0 langkah )##t -ause *nalysis.

BAB II TIN2AUAN PUSTAKA

231 D(4(+5/5 RCA *nalisa akar masalah 3)##t -ause *nalysis 4 )-*5 adalah sebuah alat ker"a yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah ter"adi. 'edangkan untuk menganalisa masalah yang belum ter"adi$ yaitu menggunakan alat yang disebut 62E*. 2enemukan akar masalah merupakan kata kunci. 'ebab$ tanpa mengetahui akar masalahnya$ suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat$ yang berakibat pada berulangnya ke"adian insiden tersebut dikemudian hari. Root Cause Analysis 3)-*5 merupakan pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi fakt#r%fakt#r berpengaruh pada satu atau lebih ke"adian%ke"adian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kiner"a 3-#rc#ran 2 15. 'elain itu$ 75 pemanfaatan )-* dalam analisis perbaikan kiner"a menurut Latin# dan Kenneth 32

dapat memudahkan pelacakan terhadap fakt#r yang mempengaruhi kiner"a. Root Cause(s) adalah bagian dari beberapa fakt#r 3ke"adian$ k#ndisi$ fakt#r #rganisasi#nal5 yang memberikan k#ntribusi$ atau menimbulkan kemungkinan penyebab dan diikuti #leh akibat yang tidak diharapkan. *nalisis *kar 2asalah 3)-*5 adalah teknik p#puler dan sering digunakan yang membantu #rang men"a8ab pertanyaan mengapa masalah ter"adi di tempat pertama. *nalisis akar masalah berusaha untuk mengidentifikasi

232 M(&67( I7(+&545*/5 A*%' P(+8(9%9 9erdapat berbagai met#de e&aluasi terstruktur untuk mengidentifikasi akar penyebab 3root cause5 suatu ke"adiaan yang tidak diharapkan 3undesired outcome5. :ing 32 ;5 men"elaskan lima met#de yang p#puler untuk mengidentifikasi akar penyebab 3root cause5 suatu ke"adiaan yang tidak diharapkan 3 undesired outcome5 dari yang

sederhana sampai dengan k#mplek yaitu : 15 Is/Is not comparative analysis$ 25 ! Why methods$ /5 Fishbone dia ram$ 15 Cause and effect matri!$ dan !5 Root Cause "ree. a, Is/Is not comparative analysis Is/Is not comparative analysis merupakan met#da k#mparatif yang digunakan untuk permasalahan sederhana$ dapat memberikan gambaran detil apa yang ter"adi dan telah sering digunakan untuk mengin&estigasi akar masalah. b, ! Why methods # Why methods merupakan alat analisis sederhana yang memungkinkan untuk mengin&estigasi suatu masalah secara mendalam. c, Fishbon dia ram Fishbon dia ram merupakan alat analisis yang p#puler$ yag sangat baik untuk mengin&estigasi penyebab dalam "umlah besar. Kelemahan utamanya adalah hubungan antar penyebab tidak langsung terlihat$ dan interaksi antar k#mp#nen tidak dapat teridentifikasi. d, Cause and effect matri! Cause and effect matri! merupakan matrik sebab akibat yang dituliskan dalam bentuk tabel dan memberikan b#b#t pada setiap fakt#r penyebab masalah. e, Root Cause "ree Root Cause "ree merupakan alat analisis sebab 0 akibat yang paling sesuai untuk permasalahan yang k#mpleks. 2anfaat utama dari alat analisis tersebut yaitu memungkinkan untuk mengidentifikasi hubungan diantara penyebab masalah.

233 P'5+/5:;P'5+/5: U.-. A+%)5/5/ A*%' P(+8(9%9 ; 9u"uan utama dari )-* adalah untuk mengidentifikasi fakt#r%fakt#r yang mengakibatkan sifat$ besarnya$ l#kasi$ dan 8aktu dari hasil berbahaya 3k#nsekuensi5 dari satu atau lebih peristi8a masa lalu dalam rangka untuk mengidentifikasi apa perilaku$ tindakan$ kelambanan$ atau k#ndisi perlu diubah

untuk

mencegah

terulangnya

hasil

berbahaya

serupa

dan

untuk

mengidentifikasi pela"aran yang bisa dipela"ari untuk mempr#m#sikan pencapaian k#nsekuensi yang lebih baik. 3<'ukses< didefinisikan sebagai pencegahan hampir pasti kekambuhan. ; *gar efektif$ )-* harus dilakukan secara sistematis$ biasanya sebagai bagian dari penyelidikan$ dengan kesimpulan dan akar penyebab yang diidentifikasi didukung #leh bukti yang terd#kumentasi. +iasanya upaya tim diperlukan. ; 2ungkin ada lebih dari satu akar penyebab suatu peristi8a atau masalah$ bagian yang sulit adalah menun"ukkan kegigihan dan mempertahankan upaya yang diperlukan untuk menentukan mereka. ; 9u"uan mengidentifikasi semua s#lusi untuk masalah adalah untuk mencegah kekambuhan pada biaya terendah dengan cara yang paling sederhana. :ika ada alternatif yang sama%sama efektif$ maka pendekatan biaya sederhana atau terendah disukai. ; *kar penyebab diidentifikasi tergantung pada cara di mana masalah atau peristi8a didefinisikan. Pernyataan masalah yang efektif dan deskripsi acara 3sebagai kegagalan$ misalnya5 sangat membantu$ atau bahkan diperlukan. ; *gar efektif$ analisis harus membentuk urutan ke"adian atau 8aktu untuk memahami hubungan antara iuran 3kausal5 fakt#r$ akar penyebab 3s5 dan masalah pasti atau acara untuk mencegah di masa depan. ; *nalisis akar penyebab dapat membantu untuk mengubah budaya reaktif 3yang bereaksi terhadap masalah5 men"adi budaya ke depan yang memecahkan masalah sebelum ter"adi atau meningkat. Lebih penting lagi$ mengurangi frekuensi masalah yang ter"adi dari 8aktu ke 8aktu dalam lingkungan di mana pr#ses )-* digunakan. ; )-* merupakan ancaman bagi banyak budaya dan lingkungan. *ncaman terhadap budaya sering bertemu dengan resistensi. 2ungkin ada bentuk lain dari dukungan mana"emen yang dibutuhkan untuk mencapai efekti&itas )-*

dan kesuksesan. 2isalnya$ <n#n%hukuman< terhadap kebi"akan pengidentifikasi masalah mungkin diperlukan.

23# 2(+5/ M%/%)%0 D%/%' +iasanya akan menemukan tiga "enis dasar masalah: 1, M%/%)%0 45/5* % 9angible$ item materi gagal dalam beberapa cara 3misalnya$ rem m#bil berhenti beker"a5. 2, M%/%*%0 M%+-/5% % Orang%#rang melakukan sesuatu yang salah$ atau tidak melakukan sesuatu yang diperlukan. 2anusia biasanya menyebabkan menyebabkan penyebab fisik 3misalnya$ tidak ada satu diisi minyak rem$ yang menyebabkan rem gagal5. /, M%/%)%0 O',%+5/%/5 % 'ebuah sistem$ pr#ses$ atau kebi"akan yang digunakan #rang untuk membuat keputusan atau melakukan peker"aan mereka rusak 3misalnya$ tidak ada satu #rang yang bertanggung "a8ab atas pemeliharaan kendaraan$ dan semua #rang menganggap #rang lain telah mengisi minyak rem5. *nalisis *kar 2asalah melihat ketiga "enis penyebab. =ni melibatkan menyelidiki p#la efek negatif$ menemukan kelemahan yang tersembunyi dalam sistem$ dan menemukan tindakan%tindakan tertentu yang memberikan k#ntribusi untuk masalah ini. Hal ini sering berarti bah8a )-* mengungkapkan lebih dari satu akar masalah. Kita dapat menerapkan *nalisis *kar 2asalah untuk hampir semua situasi. 2enentukan seberapa "auh untuk pergi dalam penyelidikan *nda membutuhkan penilaian yang baik dan akal sehat. 'ecara te#ri$ *nda bisa terus melacak akar kembali ke >aman +atu$ tetapi upaya tidak akan melayani tu"uan yang berguna. Hati%hati untuk memahami ketika telah menemukan penyebab yang signifikan yang dapat$ pada kenyataannya$ diubah.

235 L%+,*%0 < L%+,*%0 RCA

Prinsip )-* adalah mencari apa yang ter"adi$ mengapa hal tersebut ter"adi$ dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan ke"adian tersebut. *papun hasil )-*$ mana"emen puncak di rumah sakit harus mendukung hasilnya$ memperhatikan rek#mendasinya dengan teliti$ dan membuat langkah perubahan. +erikut adalah langkah%langkah )-* seperti yang disarankan #leh k#mite keselamatan pasien rumah sakit di =nd#nesia. 1, I7(+&545*%/5 = *)%/545*%/5 5+/57(+ 2asalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik. Pembatasan masalah dapat dilakukan untuk membuat f#kus lebih cermat. Pembatasan masalah bisa dimulai dari definisi impact atau harm yang ter"adi$ kerangka 8aktu ke"adian$ dan unit%unit ker"a yang terlibat. @ampak yang ter"adi meliputi dampak medis dan n#n medis. @ampak medis pada pasien biasanya sudah terlihat dengan "elas dari berkas rekam medis. @ampak n#n medis dapat ter"adi pada pasien dan pada rumah sakit. Pada pihak manapun yang ter"adi$ dampak n#n medis biasanya berputar pada masalah medik#legal$ kerugian ek#n#mis$ dan dampak s#sial lain. 'alah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan pri#ritas masalah adalah membuat peringkat masalah berdasarkan K#nsekuensi 3-#nseAuence5 dan Likelih##d. -#nseAuence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. 'edangkan Likelih##d adalah seberapa sering masalah itu ter"adi. -#nseAuence dan Likelih##d diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai !. 2akin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering. 'etelah angka nilai -#nseAuence 3-5 dan Likelih##d 3L5 didapat$ kedua angka tersebut dilakukan perkalian. *ngka hasil perkalian itulah yang menentukan peringkatnya. 2akin tinggi angkanya$ makin tinggi peringkatnya. Kita dapat mengg#l#ngkan peringkat men"adi empat g#l#ngan$ yaitu ekstrim 31! 0 2!5$ besar 3; 0 125$ sedang 31 0 75$ kecil 31 0 /5. Pen"elasan tentang -#nseAuence dan Likelih##d dapat dilihat disini. Organisasi dapat membuat kebi"akan bah8a hanya masalah yang mempunyai peringkat ekstrim 31! 0 2!5 sa"a yang dilakukan pr#sedur )-*. -#nt#h:

Pera8at tertusuk "arum. K#nsekuensi dari insiden ini adalah 1$ karena dampak dari tertusuk "arum adalah berat 3dapat tertular penyakit H=B$ Hepatitis +$ -$ dll5. Likelih##d dari insiden ini adalah !$ karena insiden ini ter"adi setiap bulan. 'ehingga$ peringkat risik#nya adalah: 1 C ! D 2 3ekstrim5. Peringkat insiden ini memenuhi kriteria untuk dilakukan pr#sedur )-*. -atatan: untuk ke"adian yang berdampak berat 3k#nsekuensinya 1 atau !$ tetapi sangat "arang ter"adi$ peringkat resik#nya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan pr#sedur )-*.

2, M(.9(+&-* &5. RCA 2embentuk tim )-* merupakan langkah berikutnya yang penting. 9anpa tim yang representatif$ hasil aktifitas )-* tidak akan &alid. dihasilkannya pun tidak tepat. menentukan siapa sa"a yang dipilih untuk men"adi angg#ta tim. 'ebagai ped#man$ angg#ta tim haruslah #rang%#rang yang k#mpeten dalam bidang yang akan dibahas. Kemudian$ mereka "uga harus dalam p#sisi netral$ bukan #rang yang ada sangkut%pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas. :ika diperlukan$ dapat ditun"uk se#rang ahli dari luar #rganisasi untuk menambah b#b#t dari tim ini. :umlah angg#ta tim "angan terlalu banyak. (kuran yang n#rmal adalah antara ! sampai ; #rang. )##t cause analysis sebaiknya dilakukan #leh tim yang telah dilatih )-*$ matang$ menguasai berbagai aspek pelayanan di rumah sakit$ multidisipliner$ gigih$ tidak mudah menyerah$ teliti$ dan "u"ur. 9im ideal yang disarankan terdiri dari ahli analisis$ peneliti atau ahli eksternal$ kepala bidang atau salah satu direktur$ d#kter spesialis atau k#nsultan$ super&is#r klinis kepera8atan$ dan se#rang yang menguasai unit ker"a yang terlibat dengan baik. -#nt#h: )ek#mendasi yang Oleh karena itu$ perlu perhatian khusus untuk

Pada kasus tertusuk "arum di atas$ angg#ta tim )-* adalah: mana"er kepera8atan$ mana"er mutu$ k##rdinat#r pengendalian infeksi$ mana"er penun"ang medis$ k##rdinat#r K/.

/, I+>(/&5,%/5 = P(+,-.:-)%+ D%&% Pada in&estigasi$ dilakukan ka"ian terhadap lap#ran kasus. Ka"ian terhadap lap#ran kasus dimulai dengan ringkasan kr#n#l#gis kasus yang ter"adi$ pencatatan staf yang terlibat$ dan beberapa 8a8ancara. -ahy#n# 32 ;5 menambahkan bah8a dalam pengumpulan inf#rmasi kasus ini hendaknya dilakukan dengan 8a8ancara$ #bser&asi$ dan d#kumentasi yang cermat$ hati%hati$ dan &alid. -ermat berarti tidak meninggalkan detail. Prinsip kehati%hatian dilakukan untuk men"aga #b"ekti&itas dan agar tidak menyinggung perasaan staf. Balid berarti data yang dikumpulkan rele&an sesuai dengan keperluan.

1, P(+8%15%+ D%&% Penya"ian data dipergunakan sebagai alat memetakan kr#n#l#gi ke"adian. *da empat met#de yang biasa dipakai dalam memetakan kr#n#l#gi insiden$ yaitu 15 kr#n#l#gi narasi; 25 timeline; /5 tabular timeline; dan 15 time pers#n grid. Kr#n#l#gi narasi biasa dilakukan untuk menga8ali pembahasan kasus atau "ustru ditampilkan pada lap#ran akhir. Kr#n#l#gi narasi cukup nyaman dibaca namun tidak praktis untuk analisis karena kurang terstruktur. Funakan kr#n#l#gi narasi hanya pada kasus yang tidak k#mpleks. 9imeline lebih mudah dibaca karena menya"ikan urutan ke"adian secara sekuensial. *nalisis lebih mudah dilakukan karena dapat dicari dari deretan ke"adian berbasis 8aktu. 9abular timeline lebih lengkap daripada timeline karena telah selain menya"ikan urutan ke"adian$ "uga dilengkapi dengan g##d practice dan masalah pelayanan pada tiap

ke"adian yang dicatat. 9abular timeline c#c#k pada ke"adian yang berlangsung lama dan melibatkan berbagai #rang dan unit ker"a. 9ime pers#n grid digunakan pada ke"adian dengan 8aktu pendek namun melibatkan beberapa staf atau pr#fesi. K#l#m paling kiri memuat daftar staf$ sementara baris paling atas mencatat per"alanan 8aktu. Keberadaan staf dituliskan pada tiap k#l#m di ba8ah 8aktu dari a8al sampai akhir. Pada kasus tertusuk "arum seperti di atas$ kita cukup menggunakan narrati&e chr#n#l#gy$ karena insiden tersebut merupakan peristi8a tunggal dan pr#sesnya tidak k#mpleks. -#nt#h:

!, I7(+&545*%/5 .%/%)%0 Prinsip utama dalam identifikasi masalah adalah menentukan penyimpangan dari standar pelayanan yang sudah ada. 'atu sentinel e&ent bisa terdiri dari beberapa masalah pelayanan. 'ecara umum$ ada dua macam masalah pelayanan$ yaitu err#r #f #missi#n 3tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan5$ dan err#r #f c#missi#n 3melakukan sesuatu yang tidak seharusnya dilakukan5. -ara paling mudah dalam mengidentifikasi masalah adalah dengan brainst#rming dan dengan f#cused gr#up discussi#n.

7, A+%)5/5/ I+46'.%/5 +agian ini adalah bagian yang paling sulit. K#mite keselamatan pasien rumah sakit mena8arkan enam cara analisis$ namun kita akan membatasi dalam dua cara sa"a$ yaitu ! 8hy dan fishb#ne diagram. @engan met#de ! 8hy$ peneliti akan lebih mudah

11

mencari penyebab sampai mendalam$ sementara fishb#ne diagram memudahkan peneliti mencari berbagai macam penyebab yang berk#ntribusi pada sentinel e&ent. 2et#de ! 8hy dilakukan dengan cara memperdalam pertanyaan yang dia8ali dengan GmengapaH sebanyak lima kali. -#nt#h paling mudah adalah pada kasus pasien "atuh: ; ; ; G2engapa pasien cedera.H I Karena "atuh. G2engapa pasien "atuh.H I Karena pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang. G2engapa pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang.H I Karena pera8at yuni#r tidak tahu bah8a pelindung sisi tempat tidur harus dipasang. ; ; G2engapa pera8at yuni#r ini tidak tahu.H I Karena tidak dilatih. G2engapa tidak dilatih.H I Karena rumah sakit belum mempunyai pr#gram pelatihan bagi pera8at baru. +erbeda dengan met#de ! 8hy yang dapat menganalisis masalah sampai dalam$ met#de fishb#ne diagram mena8arkan fakt#r k#ntribusi yang semakin banyak. 9uliskan permasalahan pada kepala ikan$ dan pada tulang belakangnya$ gambarlah duri%duri yang me8akili fakt#r k#ntribusi. 2ulailah dengan empat kel#mp#k dasar$ yaitu pasien$ pr#ses$ staf pendukung$ dan staf utama 3Jels#n dkk$ 2 ?5. Hati%hati mempergunakan fishb#ne diagram. +ukan karena bahaya tertusuk duri$ namun karena fakt#r k#ntribusi yang dihasilkannya bisa sangat banyak sehingga menyulitkan analisis akar masalah. 6ishb#ne diagram sering "uga disebut sebagai diagram =shika8a. P('&%+8%%+ T'5%/( RCA 1, *pakah masalah yang berkaitan dengan pengka"ian merupakan fakt#r dalam situasi ini. :ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan fakt#r k#munikasi 2, *pakah masalah yang berkaitan dengan pelatihan staf dan k#mpetensi staf merupakan fakt#r dalam ke"adian ini. :ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan pelatihan /, *pakah peralatan terlibat dalam ke"adian ini.

12

:ika iya$ lihat pertanyaan peralatan lingkungan dan fakt#r manusia$ pertanyaan pelatihan 1, *pakah kekurangan inf#rmasi atau salah interpretasi merupakan fakt#r dalam ke"adian ini. :ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan fakt#r k#munikasi !, *pakah k#munikasi merupakan fakt#r dalam ke"adian ini. :ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan fakt#r k#munikasi 7, *pakah pr#sedur4 kebi"akan4aturan yang memadai% dan kekurangannya 0 merupakan fakt#r dalam ke"adian ini. :ika iya$ lihat pertanyaan fakt#r pr#sedur kebi"akan4aturan ?, *pakah kegagalan penghalang yang dirancang untuk melindungi pasien$ staf$ peralatan$ atau lingkungan merupakan fakt#r dalam ke"adian ini. :ika iya$ liat penghalang dan tanggapan terhadap hal itu ;, *pakah pers#nal dan masalah pers#nal merupakan fakt#r dalam ke"adian in. :ika iya$ lihat fakt#r manusia$ pertanyaan pelatihan$ k#munikasi dan kelelahan4pen"ad8alan 9erus datang kembali ke pertanyaan ini hingga anda puas bah8a anda telah men"a8ab semua pertanyaan anda

Pada kasus tertusuk "arum seperti di atas$ c#nt#h diagram tulang ikannya adalah seperti diba8ah ini

1/

Hasil dari analisa ini adalah didapatkannya fakt#r yang berperan terhadap insiden tersebut. (ntuk setiap fakt#r yang berperan$ dilakukan pr#sedur pertanyaan G! KhyH sampai tidak ada "a8aban lagi yang dapat dikemukakan. :a8aban terakhir itulah yang biasanya merupakan akar masalah.

Pada kasus tertusuk "arum di atas$ akar masalahnya adalah: ; ; ; +elum dilakukan tin"auan keselamatan pada alat 3fakt#r peralatan5. +elum ada pr#sedur yang aman 3fakt#r kebi"akan 4 pr#sedur5. +arrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf 3fakt#r penghalang5. 'ebagai bagian akhir dari analisa ini$ kita menc#ba membuat pernyataan sebab akibat$ untuk mengu"i apakah akar masalah yang kita dapatkan berhubungan sebab akibat dengan insiden yang ter"adi. :uga untuk mengu"i$ apakah "ika akar masalah tersebut di atasi$ insiden dapat dihindari. -#nt#h pernyataan sebab akibat:

11

Karena belum dilakukan tin"auan keselamatan pada syringe *F@$ maka belum ada mekanisme yang men"amin keselamatan selama memakai alat tersebut$ yang menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah ter"adinya insiden tertusuk "arum. +elum ada pr#sedur yang aman menyebabkan "arum syringe *F@ ditutup lagi setelah digunakan dan diba8a keluar ruangan$ yang mengakibatkan meningkatnya peluang ter"adinya insiden tertusuk "arum. Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yang menyebabkan ter"adinya insiden staf pera8at tertusuk "arum. ?, S-/-+ R(*6.(+7%/5 2enyusun rek#mendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas )-* ini. Karena tanpa rek#mendasi$ masalah tidak dapat diselesaikan dan terus membebani #rganisasi. =barat ber#bat ke d#kter$ pasien tidak cukup diberi tahu tentang diagn#sanya$ tapi "auh lebih penting adalah diberi peng#batan yang tepat. 2enyusun rek#mendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang memadai tentang masalah yang sedang dihadapi. @isinilah arti penting dari angg#ta tim. *ngg#ta tim )-* harus memiliki k#mpetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal itu. )eferensi yang dikumpulkan pada tahap mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu pr#ses ini. *da satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah ini. *lat itu disebut analisa penghalang 3barrier analysis5. Jamun$ sebelum masuk ke dalam analisa penghalang$ kita perlu memahami dahulu pengertian penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah ter"adinya insiden. =lustrasi tentang penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah ter"adinya insiden adalah sebagai berikut:

1!

@ari ilustrasi di atas$ "elas terlihat bah8a tebal lapisan penghalang tidaklah sama. Lang paling kuat adalah adanya alat$ sedangkan yang paling lemah adalah kebi"akan 4 pr#sedur. -#nt#h: *ktifitas berenang: 2emakai pelampung 3alat5 "auh lebih efektif dalam mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan pr#sedur yang benar 3kebi"akan 4 pr#sedur5. =lustrasi di atas memberikan pen"elasan kepada kita$ bah8a "ika kita ingin mencari s#lusi atas suatu masalah$ utamakan s#lusinya adalah berupa alat 4 disain. :ika alat tidak ada$ barulah cari s#lusi lain. 'ekarang kita kembali ke analisa penghalang. @engan berped#man pada ilustrasi di atas$ maka analisa penghalang untuk kasus tertusuk "arum tersebut adalah

17

+erdasarkan analisa penghalang di atas$ kita dapat membuat rek#mendasi penyelesaian masalah. )ek#mendasi penyelesaian masalah yang baik harus "uga mencantumkan ukuran keberhasilan$ penanggung "a8ab$ dan batas 8aktu penyelesaian. 9u"uan dari itu adalah agar rek#mendasi yang kita berikan dapat diukur keberhasilan pelaksanaannya$ "elas siapa penanggung "a8abnya$ serta ada batas 8aktu yang "elas kapan rek#mendasi itu harus terlaksana.

1?

-#nt#h rek#mendasi kasus tertusuk "arum dapat anda lihat diba8ah ini :

?3 M(.9-%& L%:6'%+ RCA Lap#ran )-* berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan )-* mulai dari a8al sampai rek#mendasi yang diberikan. Lap#ran ini kemudian disampaikan kepada pemimpin #rganisasi untuk disetu"ui. Pr#ses persetu"uan ini sangat penting. Karena tanpa persetu"uan pemimpin$ rek#mendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

1;

BAB III PENUTUP

331 K(/5.:-)%+ )##t -ause *nalysis 3)-*5 merupakan pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi fakt#r%fakt#r berpengaruh pada satu atau lebih ke"adian%ke"adian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kiner"a. Root cause analysis merupakan suatu pr#ses mengidentifikasi penyebab%penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berf#kus pada identifikasi dan penyelesaian masalah. 2enemukan akar masalah merupakan kata kunci. 'ebab$ tanpa mengetahui akar masalahnya$ suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat$ yang berakibat pada berulangnya ke"adian insiden tersebut dikemudian hari. 'alah satu budaya patient safety adalah mengk#munikasikan kesalahan$ melap#rkan kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan bela"ar dari kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. (ntuk menyelesaikan permasalahan yang ter"adi$ dicetuskan suatu ide sistem analisis yang pr#aktif sebagai strategi pencegahan err#r. Oleh karena itu$ mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting.

332 S%'%+ 'etelah membaca makalah ini diharapkan tenaga medis khususnya pera8at dan cal#n pera8at dapat memanfaatkan dan mengaplikasikan )##t -ause *nalysis 3)-*5 dalam tindakan medis khususnya kepera8atan. (ntuk meningkatkan kiner"a dan keselamatan pasien.

1E

DAFTAR PUSTAKA

-ahy#n#$ :+'+. 2

;. $emban un %udaya &eselamatan 'asien dalam 'ra(ti(

&edo(teran. L#gyakarta: Kanisius. @#ggett$ *2 32 15 'erbandin an statisti( "i a Alat Analisa 'enyebab @iper#leh dari:

http:44atmae.#rg4"it4*rticles4d#ggett 1 ! 1.pdf @#ggett$ *2 32 !5. Analisa 'enyebab) *ebuah &eran (a *election "ool. @iper#leh

dari: http:44pe#ple.8ku.edu4mark.d#ggett4Am"&12i1d#ggett.pdf