Anda di halaman 1dari 15

TUGAS MAKALAH PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

Oleh : Vandy Ik a !!!"#!!!$%

FAKULTAS KE&OKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG '#!$


1

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji dan syukur kami ucapkan atas ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyusun tugas makalah ini yang berjudul Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Penulis menyadari banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini, baik dari segi isi, bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh karena itu, penulis ingin meminta maa atas segala kekurangan tersebut, hal ini disebabkan karena masih terbatasnya pengetahuan, !a!asan, dan keterampilan. "elain itu, kritik dan saran dari pembaca sangat diharapkan, guna untuk kesempurnaan makalah ini dan perbaikan untuk kita semua. "em#ga makalah ini dapat berman aat dan dapat memberikan !a!asan berupa ilmu pengetahuan untuk kita semua. $andar %ampung, 1& 'esember ()1*

Penulis

&AFTAR ISI
+,T, PEN-,NT,.....................................................................................................ii ',/T,. 0"0..................................................................................................................iii 0. PEN',12%2,N..........................................................................................1 00. PEM$,1,",N (.1 'E/0N0"0..........................................................................................1 (.( +%,"0/0+,"0..................................................................................( (.* /,+TO. .E"0+O...........................................................................( (.3 P,TO-ENE"0"................................................................................* (.4 P,TO%O-0.......................................................................................4 (.5 -,M$,.,N +%0N0".....................................................................4 (.& '0,-NO"0".....................................................................................5 (.6 '0,-NO"0" $,N'0N-................................................................& (.7 PEN,T,%,+",N,,N.................................................................& 000. PEN2T2P +E"0MP2%,N.....................................................................................11 ',/T,. P2"T,+,...................................................................................................1*

Penyak() Pa * O+,) *k)(- K .n(, (PPOK)


I/ PEN&AHULUAN Penyakit Paru Obstrukti +r#nik merupakan salah satu penyakit penyebab kematian ke 4 di seluruh dunia, dan menurut 81O, diprediksikan pada tahun ()() akan menjadi penyebab kematian ketiga di seluruh dunia. "ebagai pengingat pentingnya masalah PPO+, 81O menetapkan hari PPO+ sedunia 9:OP' day; diperingati setiap tanggal 16 N#<ember. 'ata pre<alens PPO+ pada p#pulasi de!asa saat ini ber<ariasi pada setiap negara di seluruh dunia. Tahun ())), pre<alens PPO+ di ,merika dan Er#pa berkisar 4-7= pada indi<idu usia > 34 tahun. 'ata penelitian lain menunjukkan pre<alens PPO+ ber<ariasi dari &,6=-*(,1= di beberapa k#ta ,merika %atin. Pre<alens PPO+ di ,sia Pasi ik rata-rata 5,*=, yang terendah *,4 = di 1#ngk#ng dan "ingapura dan tertinggi 5,&= di ?ietnam. 2ntuk 0nd#nesia, penelitian :OP' !#rking gr#up tahun ())( di 1( negara ,sia Pasi ik menunjukkan estimasi pre<alens PPO+ 0nd#nesia sebesar 4,5=. Pre<alens PPO+ diperkirakan akan meningkat sehubungan dengan peningkatan usia harapan hidup penduduk dunia, pergeseran p#la penyakit in eksi yang menurun sedangkan penyakit degenerati meningkat serta meningkatnya kebiasaan mer#k#k dan p#lusi udara. Mer#k#k merupakan salah satu akt#r risik# terbesar PPO+. II/ PEMBAHASAN '/! &EFINISI Penyakit Paru Obstrukti +r#nik 9PPO+; adalah penyakit paru yang dapat dicegah dan di#bati, ditandai #leh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya re<ersibel, bersi at pr#gresi dan berhubungan dengan resp#ns in lamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun disertai perubahan structural pada jaringan paru dan saluran na as, didapatkan pula e ek ekstraparu yang berk#ntribusi terhadap derajat berat penyakit.

'/' KLASIFIKASI

Menurut P'P0 ()1), em isema dan br#nkitis kr#nik tidak lagi dimasukkan kedalam klasi ikasi@de enisi dari PPO+, karena em isema merupakan diagn#sis pat#l#gik sedangkan br#nkitis kr#nik merupakan diagn#sis klinis. "elain itu keduanya tidak selalu mencerminkan hambatan aliran udara. '/$ FAKTOR RESIKO PPO+ merupakan salah satu penyakit yang eti#l#ginya berasal dari gene-enviroment interaction. 1. /akt#r -enetik /akt#r genetik yang paling sering disebutkan dalam literatur adalah de isiensi dari alpha- 1 antitripsin yang merupakan inhibit#r dari serine pr#tease yang terbanyak beredar dalam sirkulasi. 'e isiensi ini jarang ditemukan namun paling sering dijumpai pada ras yang berasal dari N#rth Eur#pe. Penyebab genetik lainnya adalah kelainan pada kr#m#s#m (A, perubahan dari transforming growth factor beta 1 9T-/-beta1;, microsomal e o!ide hydrolase 1 9mEP1B1;, dan tumor necrosis factor al ha 9TN/a;. (. /akt#r %ingkungan 0nhalasi ,sap r#k#k yang terinhalasi baik secara akti maupun pasi serta debu dan Cat kimia!i seperti uap, iritan, debu jalanan, gas buang kendaraan berm#t#r, asap k#mp#r merupakan c#nt#h dari p#lusi yang sering terinhalasi dan menyebabkan PPO+. *. /akt#r Pertumbuhan dan Perkembangan Paru 'ari penelitian ditemukan bah!a adanya hubungan antara perkembangan dan pertumbuhan paru pada masa gestasi, melahirkan dan anak-anak dengan kejadian PPO+. 1al ini dibuktikan melalui meta analisis adanya hubungan antara berat lahir dengan /E?1 pada masa de!asa. 3. "tress Oksidati +etidakseimbangan antara #ksidan dan anti#ksidan 9kelebihan #ksidan dan deplet dari anti#ksidan; dapat menyebabkan kerusakan langsung pada paru dan mengakti kan pr#ses in lamasi pada paru. 4. 0n eksi 0n eksi <irus maupun bakteri dapat bepengaruh dalam kejadian PPO+ maupun perburukan PPO+. .i!ayat in eksi perna asan yang parah pada anak-anak dapat menyebabkan penurunan ungsi paru dan meningkatkan keluhan perna asan pada saat de!asa. ?irus

10? juga dapat menyebabkan terjadinya 10?-induced pulm#nary in lammati#n, ri!ayat T$ paru sebelumnya, ri!ayat in eksi saluran na as ba!ah yang berulang. 5. "tatus "#si#ek#n#mi &. Nutrisi Malnutrisi dan penurunan berat badan dapat menyebabkan penurunan dari kekuatan dan ketahanan #t#t perna asan. +elaparan dan perubahan anab#lik dan katab#lic berhubungan dengan kejadian em isema pada penelitian ekperimental yang dilakukan terhadap he!an. 6. ,sma Menurut Tucs#n Epidemi#l#gical "tudy # ,ir!ay Obstructi<e 'isease, penduduk de!asa dengan asma memiliki 1( kali peningkatan resik# terjadinya PPO+ dibanding dengan penduduk de!asa n#rmal lainnya. '/0 PATOGENESIS 1ambatan aliran udara merupakan perubahan isi#l#gi utama pada PPO+ yang diakibatkan #leh adanya perubahan yang khas pada saluran na as bagian pr#ksimal, peri er, parenkim dan <askularisasi paru yang dikarenakan adanya suatu in lamasi yang kr#nik dan perubahan struktural pada paru. Terjadinya peningkatan penebalan pada saluran na as kecil dengan peningkatan #rmasi #likel lim #id dan dep#sisi k#lagen dalam dinding luar saluran na as mengakibatkan restriksi pembukaan jalan na as. %umen saluran na as kecil berkurang akibat penebalan muk#sa yang mengandung eksudat in lamasi, yang meningkat sesuai berat sakit. 'alam keadaan n#rmal radikal bebas dan anti#ksidan berada dalam keadaan seimbang. ,pabila terjadi gangguan keseimbangan maka akan terjadi kerusakan di paru. .adikal bebas mempunyai peranan besar menimbulkan kerusakan sel dan menjadi dasar dari berbagai macam penyakit paru. Pengaruh gas p#lutan dapat menyebabkan stress #ksidan, selanjutnya akan menyebabkan terjadinya per#ksidasi lipid. Per#ksidasi lipid selanjutnya akan menimbulkan kerusakan sel dan in lamasi. Pr#ses in lamasi akan mengakti kan sel makr# ag al<e#lar, akti<asi sel tersebut akan menyebabkan dilepaskannya akt#r kem#tataktik neutr# il seperti interleukin 6 dan leuk#trien $3, tumuor necrosis factor 9TN/;, monocyte chemotactic e tide 9M:P;-1 dan reactive o!ygen s ecies 9.O";. /akt#r- akt#r tersebut akan merangsang neutr# il melepaskan pr#tease yang akan merusak jaringan ikat parenkim paru sehingga timbul kerusakan dinding al<e#lar dan hipersekresi mukus. .angsangan sel epitel akan menyebabkan dilepaskannya lim #sit :'6, selanjutnya terjadi kerusakan seperti pr#ses 5

in lamasi. Pada keadaan n#rmal terdapat keseimbangan antara #ksidan dan anti#ksidan. EnCim N,'P1 yang ada dipermukaan makr# ag dan neutr# il akan mentrans er satu elektr#n ke m#lekul #ksigen menjadi ani#n super#ksida dengan bantuan enCim super#ksid dismutase. Dat hidr#gen per#ksida 91(O(; yang t#ksik akan diubah menjadi O1 dengan menerima elektr#n dari i#n eri menjadi i#n er#, i#n er# dengan halida akan diubah menjadi ani#n hip#halida 91O:l ;. Pengaruh radikal bebas yang berasal dari p#lusi udara dapat menginduksi batuk kr#nis sehingga percabangan br#nkus lebih mudah terin eksi. Penurunan ungsi paru terjadi sekunder setelah perubahan struktur saluran napas. +erusakan struktur berupa destruksi al<e#l yang menuju ke arah em isema karena pr#duksi radikal bebas yang berlebihan #leh leuk#sit dan p#lusi dan asap r#k#k. Pada per#k#k yang menderita PPO+ pr#duksi antipr#tease mungkin tidak cukup untuk menetralisir e ek berbagai pr#tease dan mungkin juga karena akt#r genetik yang berperan dalam terganggunya ungsi dan pr#duksi pr#tein ini. $eberapa studi mendapatkan adanya peningkatan stres #ksidati yang berperan penting pada PPO+ melalui mekanisme akti<asi transkripsi nuclear factor E$ 9N E$; dan acti<at#r pr#tein-19,P-1; yang menginduksi neutr#philic in lammati#n melalui peningkatan ekspresi 0%-6, TN/-F dan MMP-7, serta merusak antipr#tease seperti F-1 ,T yang meningkatkan terjadinya in lamsi dan pr#ses pr#te#litik. Terjadinya pr#ses in lamasi akan merusak metriks ekstraseluler, berakibat pada kematian sel dimana kemampuan memperbaiki dan memulihkan kerusakan terebut tidak adekuat sehingga terjadilah hambatan jalan udara yang pr#gresi dan ire<ersibel.

'/1 PATOLOGI Perubahan pat#l#gi yang khas pada PPO+ melibatkan saluran na as besar, saluran na as kecil, parenkim paru, dan <askular pulm#nal. 1. "aluran na as besar Terjadi in iltrasi sel-sel radang pada permukaan epitel. +elenjar-kelenjar yang mensekresi mukus membesar dan jumlah sel -#blet meningkat. &

(. "aluran na as kecil 0n lamasi kr#nis menyebabkan siklus injury dan repair dinding saluran na as yang berulang.Terjadi structural rem#delling dimana terjadi peningkatan k#lagen dan pembentukan jaringan ikat ibr#us sehingga terjadi penyempitan lumen dan #bstruksi saluran na as yang permanen. *. Parenkim Paru Terjadi destruksi dinding al<e#li. 'imana kasus tersering adalah dalam bentuk em isema sentril#buler. "elain itu terjadi juga destruksi pulm#nary capillary bed. 3. Perubahan <askuler pulm#nal Perubahan yang pertama terjadi adalah penebalan intima diikuti #leh in iltrasi sel-sel radang ke dalam pembuluh darah. "emakin lama tunica intima semakin menebal dan selain itu juga terjadi peningkatan #t#t p#l#s. 1asilnya adalah meningkatnya resistance dari pembuluh darah paru. '/2 GAMBARAN KLINIS 1. .i!ayat Penyakit 'ua keluhan utama yang tersering adalah batuk dan sesak na as. $atuk biasanya timbul sebelum atau bersamaan dengan sesak na as, berdahak,umumnya dahak muk#id ber!arna putih, namun dapat berubah menjadi purulen apabila terjadi in eksi. "esak na as terutama pada saat melakukan akti itas yang mengerahkan tenaga dimana terjadi peningkatan kebutuhan Oksigen sehingga .. meningkat. "elain itu sering didapatkan mengi pada pasien PPO+ pada saat serangan sesak terjadi. +eluhankeluhan itu berlangsung kr#nis ataupun berulang dan cenderung pr#gresi . +arakteristik PPO+ adalah adanya eksaserbasi dimana pada saat eksaserbasi keluhankeluhan diatas menjadi semakin parah. (. Pemeriksaan isik Pemeriksaan isik yang ditemukan tergantung derajat #bstruksi aliran udara, derajat hiperin lasi paru, dan bentuk tubuh. ,!alnya mungkin hanya dapat ditemukan ekspirasi memanjang dan !heeCing saat ekspirasi paksa. $ila berlanjut maka akan tampak hiperin lasi dan terjadi perubahan pada r#ngga th#raG menjadi barrel chest. 'apat juga ditemukan tanda-tanda k#r pulm#nale sekunder seperti penigkatan H?P dan k#ngesti hepar.

'/% &IAGNOSIS 'ibuat berdasarkanI -ambaran klinis I yaitu akt#r resik#, perjalanan penyakitserta periksaan isik. Pemeriksaan penunjang I spir#metri merupakan g#ld standard /E?1 dan rati# /E?1@/?: menunjukkan laju peng#s#ngan paru. 1asil tes p#st br#nch#dilat#r /E?1 J 6)= prediksi dan /E?1@/?: J&)= menunjukkan #bstruksi yang tidak re<ersible sempurna. $erdasarkan hasil "pir#metri PPO+ stabil dibagi menjadi 3, yaitu I "tadium 0I .ingan "tadium 00 I "edang "tadium 000 I $erat "tadium 0? I "angat berat /E?1@/?: J),& K /E?1 > 6)= prediksi /E?1@/?: J),& K 4)= L /E?1 J 6)= prediksi /E?1@/?: J),& K *)= L /E?1 J 4)= prediksi /E?1@/?: J),& K /E?1 J *)= prediksi atau /E?1 J 4)= M gagal na as kr#nik

'/" &IAGNOSA BAN&ING 1. ,sma $r#nkial (. -agal jantung k#ngesti *. $r#nkiektasis 3. Tuberkul#sis '/3 PENATALAKSANAAN PPOK ,)a+(l Penatalaksanaan PPO+ stabil meliputi I 7

,. Edukasi Menigkatkan kemampuan menanggulangi penyakit dan status kesehatan secara umum. Edukasi terhadap akt#r resik# penting untuk memperlambat pr#gresi itas. $. /armak#terapi, terdiri dariI 1; $r#nk#dilat#r (; +#rtik#ster#id *; Muk#litik 3; ,nti#ksidan :. Oksigen 0ndikasiI PaO(J 44 mm1g atau "aO( J 66= dengan atau tanpa hiperkapnea atau PaO( antara 44-5) mm1g dan "a)( 67= tetapi ada tanda-tanda congestive heart failure. '. ?entilat#r Mekanik E. .ehabilitasi Medik /. Operasi PPOK Ek,a,e +a,( Ak*) "ecara umum eksaserbasi adalah perburukan k#ndisi pasien yang menetap dari keadaan stabil dan di luar <ariasi n#rmal sehari-hari yang mengharuskan perubahan dari #bat reguler. Eksaserbasi dapat disebabkan in eksi atau akt#r lainnya seperti p#lusi udara, kelelahan atau timbulnya k#mplikasi. -ejala eksaserbasi adalah I 1. $atuk makin sering@hebat (. Pr#duksi sputum bertambah banyak *. "putum berubah !arna 3. "esak napas bertambah 4. +eterbatasan akti<itas bertambah 5. Terdapat gagal napas akut pada gagal napas kr#nik &. +esadaran menurun Penatalaksanaan PPO+ eksaserbasi akut meliputi I 1. Oksigenasi adekuat, cukup menggunakan O( nasal 1-3 lpm. "asaran PaO( 5)-54 mm1g atau "aO(> 7)= (. $r#nk#dilat#r.

1)

*. +#rtik#ster#id

#ral

atau

intra<ena

dianjurkan

sebagai

tambahan

terhadap

br#nk#dilat#r dan #ksigenasi. 3. ,ntibi#tika, diindikasikan untuk eksaserbasi yang disebabkan karena in eksi bakterial. 2mumnya in eksi paling sering disebabkan #leh kuman ". Pneumonia# $. %nfluen&ae# dan '. (atarhalis. 4. :airan dan Elektr#lit perlu dim#nit#r. 5. Nutrisi yang adekuat, untuk mencegah pr#ses katab#lik tubuh. &. ?entilat#r mekanik, dapat diberikan pada pasien eksaserbasi dengan stadium 0?. KARAKTERISTIK &AN REKOMEN&ASI PENGOBATAN BER&ASARKAN &ERA4AT PPOK

'E.,H,T "emua 'erajat

PEN-O$,T,N - Edukasi 9hindari akt#r pencetus; - $r#nk#dilat#r kerja singkat 9",$,, ,ntik#linergik, kerja cepat, Bantin; bila perlu - ?aksinasi in luenCa $r#nk#dilat#r kerja singkat 9",$,, ,ntik#linergik, kerja cepat, Bantin;

'erajat 0I PPO+ .ingan

'E.,H,T 0 ?EP1@+?P J &)= dengan atau tanpa gejala 'E.,H,T 00 ?EP1@+?P J &)= 4)= J ?EP1 J 6)= prediksi, dengan atau tanpa gejala

?EP1 N 6)= Prediksi, bila perlu 'erajat 00I PPO+ "edang 1. a. Peng#batan br#nk#dilat#rI ,ntik#linergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan b. %,$, c. "impt#matik (. 'erajat 000I PPO+ $erat 'E.,H,T 000 ?EP1@+?P L &)= *)= L ?EP1 L 4)= prediksi dengan atau tanpa gejala .ehabilitasi 9edukasi, nutrisi, rehabilitasi respirasi; 1. Peng#batan reguler dengan 1 atau lebih br#nk#dilat#rI a. ,nti k#linergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan b. %,$, 11 reguler dengan

c. "impt#matik d. +#rtik#ster#id eksasebasi 'E.,H,T 0? PPO+ "angat $erat 'E.,H,T 000 ?EP1@+?P L &)= *)= L ?EP1 L 4)= prediksi atau gagal napas atau gagal jantung kanan (. .ehabilitasi 1. Peng#batan reguler dengan 1 atau lebih br#nk#dilat#r I a. ,nti k#linergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan b. %,$, c. "impt#matik d. +#rtik#ster#id inhalasi bila memberikan resp#ns klinis atau eksaserbasi berulang (. .ehabilitasi 9edukasi, nutrisi, rehabilitasi respirasi; *. Terapi #ksigen jangka panjang bila gagal napas 3. ?entilasi mekanis n#nin<asi<e 4. Pertimbangkan terapi pembedahan 0ndikasi .a!at 0nap I 1. Peningkatan gejala 9sesak, batuk; saat tidak berakti<itas (. PPO+ dengan derajat berat *. Terdapat tanda-tanda sian#sis dan atau edema 3. 'isertai penyakit k#m#rbid lain 4. "ering eksaserbasi 5. 'idapatkan aritmia &. 'iagn#stik yang belum jelas 6. 2sia lanjut 7. 0n eksi saluran na as berat 1). -agal napas akut pada gagal napas kr#nik 0ndikasi .a!at 0:2 I 1( inhalasi bila memberikan resp#ns klinis atau

1. "esak berat setelah penanganan adekuat di ruang ga!at darurat atau ruang ga!at (. +esadaran menurun, letargi atau kelemahan #t#t-#t#t respirasi *. "etelah pemberian #ksigen tetapi terjadi hip#ksemia atau perburukan PaO( J 4) mm1g atau Pa:O( > 4) mm1g memerlukan <entilasi mekanis 9in<asi<e atau n#n in<asi<e; 3. Memerlukan penggunaan <entilasi mekanis in<asi<e 4. +etidakstabilan hem#dinamik KOMPLIKASI +#mplikasi yang dapat terjadi pada PPO+ adalah I 1. -agal napas O -agal napas kr#nik O -agal napas akut pada gagal napas kr#nik (. 0n eksi berulang *. +#r pulm#nal

Ga5al na6a, k .n(k 1asil analisis gas darah pO( J 5) mm1g dan p:O( > 5) mm1g, dan p1 n#rmal, maka penatalaksanaan I - Haga keseimbangan pO( dan p:O( - $r#nk#dilat#r adekuat - Terapi #ksigen yang adekuat terutama !aktu latihan atau !aktu tidur - ,nti#ksidan - %atihan pernapasan dengan ursed li s breathing -agal napas akut pada gagal napas kr#nik, ditandai #leh I - "esak napas dengan atau tanpa sian#sis - "putum bertambah dan purulen - 'emam - +esadaran menurun In-ek,( +e *lan5

1*

Pada pasien PPO+ pr#duksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk k#l#ni kuman, hal ini memudahkan terjadi in eksi berulang. Pada k#ndisi kr#nik ini imuniti menjadi lebih rendah, ditandai dengan menurunnya kadar limp#sit darah. K. 6*l7.nal 'itandai #leh P pulm#nal pada E+-, hemat#krit > 4) =, dapat disertai gagal jantung kanan. III/ PENUTUP KESIMPULAN 1. Penyakit Paru Obstrukti +r#nik merupakan salah satu penyakit penyebab kematian ke 4 di seluruh dunia, dan menurut 81O, diprediksikan pada tahun ()() akan menjadi penyebab kematian ketiga di seluruh dunia. (. Penyakit Paru Obstrukti +r#nik 9PPO+; adalah penyakit paru yang dapat dicegah dan di#bati, ditandai #leh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya re<ersibel, bersi at pr#gresi dan berhubungan dengan resp#ns in lamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun disertai perubahan structural pada jaringan paru dan saluran na as, didapatkan pula e ek ekstraparu yang berk#ntribusi terhadap derajat berat penyakit. *. Eti#l#ginya berasal dari gene-enviroment interaction. /akt#r genetik, in eksi, dan asma. 3. Perubahan pat#l#gi yang khas pada PPO+ melibatkan saluran na as besar, saluran na as kecil, parenkim paru, dan <askular pulm#nal. 4. Eksaserbasi adalah perburukan k#ndisi pasien yang menetap dari keadaan stabil dan di luar <ariasi n#rmal sehari-hari yang mengharuskan perubahan dari #bat reguler. Eksaserbasi dapat disebabkan in eksi atau akt#r lainnya seperti p#lusi udara, kelelahan atau timbulnya k#mplikasi. akt#r lingkungan, akt#r pertumbuhan paru, stress #ksidati , status s#si#ek#n#mi, nutrisi,

13

&AFTAR PUSTAKA 1. Perhimpunan '#kter Paru 0nd#nesia., Ped#man 'iagn#sis dan Penatalaksanaan di 0nd#nesiaK P'P0 92pdate ()1); (. Perhimpunan '#kter Paru 0nd#nesia., Ped#man 'iagn#sis dan Penatalaksanaan di 0nd#nesiaK P'P0 92pdate ())*; *. -l#bal 0nitiati<e #r :hr#nic Obstructi<e %ung 'isease 9-O%';. -l#bal strategy #r the diagn#sis, management and pre<enti#n # :hr#nic Obstructi<e Pulm#nary 'isease 92pdate ())&;. 3. httpI@@!!!.uns.ac.id@cp@penelitian.phpPactQdetRid,Q(5*

14