1

BAB I PENDAHULUAN
Prediksi WHO, tahun 2020 angka kejadian PPOK akan meningkat dari posisi 12 ke 5 sebagai penyakit terbanyak di dunia dan dari posisi 6 ke 3, sebagai penyebab kematian terbanyak Po!usi kronis $PPOK% &ika seseorang datang dengan ke!uhan batuk'batuk !ama, kadang' kadang susah buat berna#as dan terutama dia ada!ah seorang perokok maka kemungkinan dia menga!ami penyakit paru obstruksi kronis $PPOK% atau di dunia internasiona! dikena! sebagai Chronic Obstructive Pulmonary Disease $(OP)% PPOK sebenarnya merupakan penyakit yang preventable dan treatable Pada penyakit ini terjadi ke!ainan paru sebagai respon in#!amasi kronis terhadap partike! gas yang menyebabkan terjadinya hambatan ja!an na#as yang tidak sepenuhnya bisa re"ersibe! dan bersi#at progresi# *e!ain itu ke!ainan ini juga memberi dampak gangguan di !uar paru se+ara bermakna sehingga memperberat derajat penyakit Hambatan ja!an na#as tersebut terjadi akibat obstruksi ja!an na#as ke+i! $obstructive bronchiolitis) dan destruksi parenkim $em#isema% Proses in#!amasi juga menyebabkan hi!angnya alveolar attachment terhadap ja!an na#as ke+i! dan menurunnya elastic recoil paru sehingga kemampuan ja!an na#as tetap membuka saat ekspirasi menjadi terganggu PPOK atau (OP) ini ditandai dengan keterbatasan da!am berna#as yang +ukup !ama dan terdapatnya beberapa perubahan pato!ogi pada ja!an na#as disertai gangguan pada sa!uran na#as yang signi#ikan PPOK dapat di+egah dan diobati, tetapi pengobatan e#ekti# diper!ukan agar pasien merasa nyaman $mengurangi geja!a dan meningkatkan kua!itas hidup pasien% dan meningkatkan kemampuan berakti"itas da!am kegiatan sehari 'hari Wa!aupun demikian keterbatasan pada sa!uran na#as tidak bisa disembuhkan se+ara tota! , Keterbatasan a!iran udara biasanya bersi#at progresi# dan dihubungkan dengan respon in#!amasi paru -enurut dr Wi.ien H Wiyono *p P dari )epartemen Pu!mono!ogi dan Kedokteran /espirasi, 0aku!tas Kedokteran 1ni"ersitas 2ndonesia 3 /okok merupakan penyebab utama dari udara terutama asap rokok ditengarai penyebab meningkatnya pre"a!ensi penderita penyakit paru obstrukti#

penyakit ini dan hampir semua negara me!aporkan konstribusi rokok sebagai penyebab PPOK4 1,3 )i 2ndonesia kebiasaan merokok masih merupakan peri!aku yang su!it dihentikan disamping po!usi udara dan !ingkungan yang be!um dapat dikenda!ikan Kebiasaan merokok makin banyak ter!ihat pada usia muda bahkan sudah dimu!ai pada anak seko!ah dasar Karena e#ek asap rokok yang demikian signi#ikan pada angka kejadian PPOK, maka sebagai seorang dokter punya tanggung ja.ab untuk ikut memberikan edukasi kepada pasien agar bisa berhenti merokok Proses berhenti dari kebiasaan merokok ini memang tidak semudah memba!ik te!apak tangan, butuh niat yang kuat dari penderita dan ka!au per!u bisa dibantu dengan #armakoterapi Kebiasaan merokok ini bahkan bisa masuk kategori +andu karena begitu seseorang men+oba merokok maka nikotin yang terserap da!am darah akan diteruskan ke otak dan ditangkap o!eh reseptor a!#a , beta 2 sehingga merangsang pe!epasan dopamin yang memberikan rasa nyaman *ehingga saat seseorang berhenti merokok, dopamin akan berkurang dan menimbu!kan hi!angnya rasa nyaman se!anjutnya akan timbu! keinginan kemba!i untuk merokok, terjadi!ah !ingkaran setan yang akan sangat su!it diputuskan 1ntuk itu butuh dukungan dari semua pihak untuk membantu seseorang berhenti merokok *aat ini sudah ada terapi #armako!ogi untuk membantu seseorang yang ingin berhenti merokok )engan berhenti merokok diharapkan status kesehatan masyarakat menjadi !ebih baik dan pre"a!ensi PPOK terutama di 2ndonesia bisa menurun

BAB II PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik

1. Definisi
Penyakit Paru Obstruktif kronik (PPOK) ada!ah penyakit paru kronik yang ditandai dengan hambatan a!iran udara di sa!uran na#as yang tidak sepenuhnya re"ersibe!2 $guide!ine 5O6) terbaru% Hambatan a!iran udara pada penyakit ini seringka!i disebabkan o!eh diameter sa!uran na#as yang menyempit berkaitan dengan beberapa #aktor, antara !ain meningkatnya ketidake!astisan dinding sa!uran na#as, meningkatnya produksi sputum di sa!uran na#as, dan !ain sebagainya 5angguan a!iran udara di da!am sa!uran na#as disebabkan proses in#!amasi paru yang menyebabkan terjadinya kombinasi penyakit sa!uran napas ke+i! $77 small airway disease88% dan destruksi parenkim $em#isema% Kerusakan pada jaringan parenkim paru, yang juga disebabkan proses in#!amasi, menyebabkan hi!angnya per!ekatan a!"eo!ar pada sa!uran na#as ke+i! dan penurunan rekoi! e!astik paru 9anyak de#inisi terdahu!u menekankan em#isema dan bronkitis kronis, yang sekarang sudah tidak termasuk da!am de#inisi PPOK :m#isema atau kerusakan permukaan pertukaran gas paru $a!"eo!i%, ada!ah kata pato!ogis yang sering digunakan dan menje!askan, hanya satu dari beberapa abnorma!itas struktura! yang terjadi pada penderita PPOK, dengan kata !ain em#isema merupakan suatu diagnosis pato!ogik 9ronkitis kronis, atau batuk dan produksi sputum se!ama setidaknya 3 bu!an da!am 2 tahun, tetap merupakan konsep de#initi# yang berguna se+ara k!inis dan epidemio!ogi, sehingga bronkitis kronis dianggap sebagai diagnosis k!inis

2.

e!a"a K"inis
5eja!a PPOK sangat ber"ariasi dari satu penderita ke penderita !ainnya,

dapat dimu!ai dengan tanpa geja!a, geja!a ringan sampai berat, mu!ai dari tanpa ke!ainan #isik sampai ke!ainan #isik yang je!as dan tanda in#!asi paru O!eh karena

itu dibutuhkan diagnosa yang akurat, pemeriksaan penunjang dan diagnosa banding untuk dapat menegakkan penyakit PPOK 2 *eseorang diduga menderita PPOK bi!a $i% menga!ami batuk kronis yang umumnya mun+u! pada siang hari, jarang pada ma!am hari, $ii% memproduksi sputum kronis, $iii% 'sering menga!ami bronkitis akut, $i"% sesak na#as setiap hari, memburuk pada saat me!akukan akti"itas dan terkena in#eksi, $"% punya ri.ayat terpapar asap rokok $baik perokok akti# maupun perokok pasi#%, po!usi udara, debu dan bahan kimia di tempat kerja, ataupun asap hasi! pembakaran a!at masak, misa!nya kayu bakar, arang yang terus menerus $setiap hari sepanjang tahun%, disertai dengan pemeriksaan #aa! paru 2ndikator diagnosis PPOK ada!ah penderita di atas usia ,0 tahun, dengan sesak napas yang progresi#, memburuk dengan akti"itas, persisten, batuk kronik, produksi sputum kronik, ri.ayat pajanan rokok, asap atau gas berbahaya di da!am !ingkungan kerja atau rumah Penyakit ini seringka!i tidak berdiri sendiri, tapi se!a!u disertai komorbid yang berkaitan dengan rokok atau ketuaan, karena memang PPOK seringka!i terjadi pada orang perokok da!am jangka !ama dan usia !anjut Penurunan berat badan, abnorma!itas nutrisi dan dis#ungsi otot ske!eta! ada!ah beberapa dampak PPOK pada ekstrapu!mona! PPOK juga akan meningkatkan risiko terjadinya in#ark myokard, angina, osteoporosis, in#eksi perna#asan, #raktur, depresi, diabetes, gangguan tidur, anemia , g!ukoma dan juga kanker paru

#. $aktor %esiko
31 5enetik PPOK ada!ah penyakit yang me!ibatkan banyak gen dan merupakan +ontoh k!asik interaksi gen dan !ingkungan 0aktor resiko genetik yang te!ah diketahui ada!ah de#isiensi a!pha'1 antitrypsin, suatu penghambat yang bersiku!asi dari protease serine 1 32 -erokok Perokok meme!iki pre"a!ensi yang !ebih tinggi menderita geja!a dan gangguan #ungsi paru, penurunan 0:;1 setiap tahun dan angka morta!itas PPOK yang !ebih besar /esiko PPOK pada perokok, bergantung pada banyaknya rokok yang dikonsumsi, usia pertama ka!i mu!ai merokok, jum!ah tota! rokok yang dihisap pertahun dan status merokok saat ini

33

)ebu dan 9ahan Kimia Okupasi Paparan partike! dan bahan kimia okupasi, juga merupakan #aktor resiko berkembangnya PPOK -e!iputi agen kimia dan debu organik dan anorganik serta bau'bauan

3,

Po!usi 1dara )a!am /umah Pembakaran pada tungku atau kompor yang tidak ber#ungsi dengan baik, dapat menyebabkan po!usi udara di da!am ruangan

35

Po!usi 1dara )i 6uar /umah Peranan po!usi udara !uar rumah da!am menyebabkan PPOK tidak je!as, tetapi tampaknya !ebih ke+i! dibandingkan merokok Po!usi udara dari pembakaran hutan, asap kendaraan bermotor dan asap'asap pabrik

36

*tress Oksidati# Paru'paru se+ara terus menerus terpapar o!eh oksidan yang dike!uarkan se+ara endogendari #agosit dan jenis se! !ainnya, atau se+ara eksogen dari po!usi udara atau asap rokok <kibat dari ketidakseimbangan antara oksidan dan anti oksidan maka paru'paru menga!ami stress oksidati# *e!ain menghasi!kan per!ukaan !angsung, juga mengakti"ase mekanisme mo!eku!er yang menginisiasi in#!amasi paru

3=

2n#eksi Ko!onisasi bakteri yang dihubungkan dengan in#!amasi sa!uran na#as, dapat juga berperan da!am eksaserbasi menyebabkan penurunan #ungsi paru dan gangguaan perna#asan <kibatnya akan geja!a menimbu!kan

3> 3?

*tatus *osioekonomi @utrisi Pada orang de.asa dengan asma meme!iki resiko 12A !ipat !ebih besar menderita PPOK, dibandingkan orang de.asa tanpa menderita asma

3 10 <sma

BAB III Pato&enesis 'an Patofiso"o&is PPOK

<sap rokok dan partike! berbahaya, menyebabkan in#!amasi pada paru' paru yang merupakan suatu respon norma!, yang tampak menjadi !ebih berat pada penderita PPOK /espon abnorma! ini menyebabkan kerusakan jaringan parenkim $menyebabkan em#isema% dan mengganggu perbaikan norma! dan mekanisme pertahanan $menyebabkan #ibrosis sa!uran na#as ke+i!% Perubahan pato!ogis ini menyebabkan air trapping dan keterbatasan sa!uran na#as yang progresi#

PE%UBAHAN PA(OLO I PADA PPOK

)a"uran Nafas Proksi*a" ((rakea+ Bronki , 2** 'ia*eter interna") *e! in#!amasi B -akro#ag, ()>C !im#osit D, beberapa neutro#i! atau eosino#i! Perubahan struktura! B *e! gob!et, hipertrophi ke!enjar submukosa! $ keduanya menyebabkan hipersekresi mukus%, sEuamosa metap!asia epite!ium )a"uran Nafas Perifera" (Bronkio"us - 2**) *e! in#!amasi B -akro#ag, $()>C F (),C% !im#osit D, !im#osit 9, #o!ike! !im#oid, #ibrob!as, beberapa neutro#i! atau eosino#i! Perubahan struktura! B peneba!an dinding sa!uran na#as, #ibrosis peribronkia!, eksudat in#!amasi !umina!, penyempitan sa!uran na#as, peningkatan respon in#!amasi dan eksudat yang berhubungan dengan kega.atan penyakit Parenki* Paru (bronkiou"us res.irasi 'an a"/eo"i) *e! in#!amasi B -akro#ag, ()>C !im#osit D Perubahan struktura! B kerusakan dinding a!"eo!ar, apoptosis dinding epite! dan endote! :m#isema sentri!obu!ar B di!atasi dan kerusakan bronkio!us respirasi $pa!ing banyak pada perokok% :m#isema parasinar B kerusakan kantung a!"eo!ar dan bronkio!us respirasi $banyak terdapat pada de#isiensi a!pha'1 antitrypsin% 0asku"ar Pu"*ona" *e! in#!amasi B -akro#ag, !im#osit D Perubahan struktura! B peneba!an intima, dis#ungsi se! endote!

)EL1)EL IN$LA2)I PADA PPOK

Neutrofi" B terdapat di da!am sputum perokok norma!, kemungkinan berperan penting da!am hipersekresi mukus dan me!a!ui pe!epasan protease 2akrofa& B *ejum!ah besar ter!ihat pada !umen sa!uran na#as, parenkim paru dan +airan !a"age bronkoa!"eo!ar 9erasa! dari monosit darah yang berdi#erensiasi da!am jaringan paru -enghasi!kan peningkatan mediator

in#!amasi dan protease pada pasien PPOK, sebagai respon terhadap asap rokok dan dapat menyebabkan #agositosis de#ekti# Li*fosit ( B *e! (),C dan ()>C meningkat poada dinding sa!uran na#as dan parenkim paru *e! D ()>C $D+1% dan se! Dh1 mensekresikan inter#eron *e! ()>C dapat menjadi sitotoksik terhadap se!'se! a!"eo!ar Li*fosit B B di da!am sa!uran na#as peri#er dan diantara #o!ike! !im#oid, kemungkinan sebagai respon terhadap ko!onisasi kronik dan in#eksi sa!uran na#as Eosinofi" B protein eosino#i! terdapat da!am sputum dan eosino#i! terdapat pada dinding sa!uran na#as saat eksaserbasi )e"1se" E.ite" B kemungkinan dipi+u o!eh asap rokok, untuk menghasi!kan mediator in#!amasi

1.

Pato&enesis
2n#!amasi paru pada pasien PPOK merupakan suatu respon in#!amasi

norma! terhadap partike! dan gas bera+un seperti asap rokok yang ber!angsung !ama *e!ain itu #aktor genetik ikut mempengaruhi 2n#!amasi !ebih !anjut, diperburuk o!eh stress oksidati# dan ke!ebihan proteinase pada paru'paru *e+ara bersamaan, mekanisme ini akan menyebabkan perubahan pato!ogis PPOK ditandai o!eh po!a tertentu dari in#!amasi yang me!ibatkan netro#i!, makro#ag dan !im#ositosis *e!'se! ini akan me!epaskan mediator in#!amasi dan berinteraksi dengan se! struktura!, pada sa!uran na#as dan parenkim paru 9erbagai mediator in#!amasi itu, akan menarik se! in#!amasi dari darah $ #aktor kemotakik%, memperkuat proses in#!amasi $sitokin proin#!amasi%, dan menginduksi perubahan struktura! $#aktor pertumbuhan%

*tress oksidati# mungkin merupakan mekanisme penguat dari proses terjadinya PPOK stress oksidati# !ebih !anjut, meningkat pada eksaserbasi Oksidan dihasi!kan o!eh asap rokok dan partiku!at !ainnya, dan di!epaskan dari se! in#!amasi terakti#asi seperti makro#ag dan neutro#i! *tress oksidati# memi!iki konsekuensi buruk pada paru paru, yang me!iputi akti#asi gen in#!amasi, inakti#asi antiprotese yang menstimu!asi sekresi mukus dan eksudat p!asma

PA(O ENE)I)
Asa. rokok+ Partike" 'an &as bera3un $aktor .en!a*u Inf"a*asi .aru Antioksi'an Anti.rotease

)tress oksi'atif

Protease

2ekanis*e .erbaikan Pato"o&i PPOK

Pato#isio!ogis 2n#!amasi dan air trapping ada!ah dasar dari PPOK Pada pasien PPOK penurunan 0:;1 disebakan in#!amasi dan penyempitan sa!uran na#as peri#era!, sementara penurunan pertukaran gas disebabkan o!eh kerusakan jaringan parenkim paru 9esarnya in#!amasi, #ibrosis dan eksudat pada sa!uran na#as ke+i!, berhubungan dengan penurunan 0:;1 dan rasio 0:;1G0;( (epatnya penurunan 0:;1, merupakan karakteristik dari PPOK Obstruksi sa!uran na#as peri#era! se+ara progresi#, menyebabkan air trapping se!ama ekspirasi dan

mengakibatkan hiperin#!asi Hiperin#!asi ini akan menurunkan kapasitas inspirasi, sehingga kapasitas residu #ungsiona! meningkat dispnea eksersiona! <bnorma!itas dari pertukaran gas itu akan menyebabkan terjadinya hipoksemia dan hiperkapnia <kibat dari obstruksi sa!uran na#as peri#era! menyebabkan ketidakseimbangan "enti!asi H per#usi $;<GI% disertai gangguan #ungsi otot perna#asan, terjadi!ah retensi (O2 Hipersekresi mukus, penyebab batuk kronis, tidak dia!ami semua pasien dengan PPOK Ha! ini disebabkan metap!asia mukus dengan peningkatan jum!ah se!'se! gob!et dan pembesaran ke!enjar submukosa, sebagai respon terhadap iritasi sa!uran na#as kronis akibat asap rokok dan agen berbahaya !ainnya Hipertensi ringan juga dapat terjadi pada pasien PPOK ha! ini disebabkan "asokonstriksi hipoksik dari arteri pu!mona! ke+i!, yang akhirnya menyebabkan trejadinya hiperp!asia intima Pada PPOK, tejadi respon in#!amasi pada pembu!uh darah serupa dengan yang ter!ihat pada sa!uran na#as dan pada dis#ungsi se! endote! )iperkirakan hiperin#!asi berkembang sejak a.a! penyakit dan merupakan mekanisme utama untuk

10

BAB I0 DIA NO)I) PPOK

)iagnosis PPOK se+ara teoritis ditegakkan didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan #isik, pemeriksaan radio!ogi, dan pemeriksaan #ungsi paru atau spirometri 2 <namnesis PPOK ada!ah suatu penyakit menahun, gangguan sa!uran napas se+ara bertahap se!ama bertahun'tahun 1mumnya terjadi pada perokok, dimu!ai dengan berkurangnya kemampuan untuk me!akukan pekerjaan berat, terjadinya perubahan pada sa!uran na#as ke+i! dan #ungsi paru Dimbu! batuk prodikti# yang !ama, mu!ai sering mendapat in#eksi beru!ang sa!uran na#as, kemudian se+ara per!ahan disertai sesak na#as, dan sudah tidak mampu untuk me!akukan akti#itas sehari hari )iagnosis k!inis PPOK seyogyanya dipertimbangkan pada setiap penderita yang menga!ami dyspneu, batuk kronis dengan produksi sputum danG atau adanya #aktor resiko $genetikB de#isiensi a!#a'1 antitripsin, paparan rokok dan po!usi udara, oksidati# stres, gender, usia, in#eksi sa!uran na#as, d!!% 9atuk'batuk pada pagi hari sering dikatakan o!eh penderita karena merokok, dan dianggap bukan sebagai ke!uhan o!eh penderita -akin !ama batuk makin berat, timbu! sepanjang hari 9i!a disertai in#eksi sa!uran na#as, batuk akan bertambah hebat dan berkurang bi!a in#eksi menghi!ang 1mumnya sputum pasien PPOK ber.arna putih atau mukoid, bi!a terdapat in#eksi akan menjadi puru!en atau mukopuru!en dan kenta! Ke!uhan sesak bertambah berat bi!a terdapat in#eksi 22 Pemeriksaan 0isik Pada stadium dini tidak diketemukan ke!ainan Hanya kadang H kadang terdengar ronkhi pada .aktu inspirasi da!am 9i!a sudah ada ke!uhan sesak, akan terdengar ronkhi pada .aktu ekspirasi dan inspirasi disertai mengi

11

Pasien biasanya tampak kurus, juga didapatkan tanda H tanda o"erin#!asi paru seperti diameter anteroosterior dada meningkat $ barrel-shaped chest ), ki#osis, jarak tu!ang ra.an krikotiroid dengan !ekukan supra sterna! kurang dari 3 jari, iga !ebih horisonta! dan sudut subkosta! bertambah 0remitus takti! dada berkurang bahkan tidak ada Pada perkusi dada terdengar hipersonor, peranjakan hati menge+i!, batas paru hati !ebih rendah, dan pekak jantung berkurang *uara na#as "esiku!er berkurang dengan ekspirasi memanjang atau kadang norma! dengan hernia inguina!is 222 Pemeriksaan /adio!ogis Pada #oto toraks pasien +uriga PPOK bisa didapatkan norma! atau tidak ada ke!ainan, dapat juga ditemukan gambaran bayangan bronkus yang meneba!, +orakan bronko"asku!er meningkat,bu!a, diapragma !etak rendah dan mendatar, paru paru !ebih hiper!usen karena adanya air trapping, disertai posisi jantung yang menggantung 2; Pemeriksaan 0ungsi Paru *pirometri ada!ah pengukuran "o!ume dan a!iran udara yang masuk dan ke!uar paru'paru *pirometer dapat mengukur "o!ume paru, seperti "o!ume tida! dan kapasitas paru, seperti kapasitas tota! 9i!a pada hasi! pemeriksaan spirometri didapatkan hasi! 30JK;:P1K=0J dan ;:P1 G K;P K >0J maka dipastikan menderita PPOK Kadang disertai kontraksi otot otot perna#asan tambahan 6ebih sering didapatkan

12

)2<5@O*2* PPOK
$aktor resiko Usia %i8ayat .a!anan 5 asa. rokok+ .o"usi u'ara+ .o"usi te*.at ker!a

)esak nafas Batuk kronik 'isertai 'a6ak Keterbatasan aktifiti

Pe*eriksaan fisik 4

7uri&a PPOK 44

Pe*eriksaan foto torak

Infi"trat+ *assa+ '""

$asi"iti s.iro*etri (1)

$asi"iti s.iro*etri (9)

Nor*a"

#:; - 0EP1 - <: ; .re'iksi 0EP1 = K0P - >: ;

PPOK se3ara k"inis

Beresiko PPOK 'era!at :

PPOK Dera!at I=II=III=I0

Bukan PPOK

KE(E%AN AN
4 Pe*eriksaan fisik 5 a. b. Nor*a" Ke"ainan Bentuk 'a'a 5 Barre" 36est Pen&&unaan otot bantu .erna.asan Pe"ebarab se"a i&a Hi.ertrofi otot bantu nafas $re*itus *e"e*a6+ se"a i&a *e"ebar Hi.ersonor )uara nafas /esiku"er *e"e*a6 atau nor*a" 44$oto toraks 3uri&a PPOK a. b. Nor*a" Ke"ainan Hi.erinf"asi Hi.er"usen Diafra&*a *en'atar 7orakan bronko/asku"er *enin&kat Bu""ae Eks.irasi *e*an!an& 2en&i

13

?antun& .en'u"u*

KLA)I$IKA)I PPOK
):/<&<D )erajat 0 B beresiko )erajat 2 B PPOK /ingan )erajat 22 <B PPOK *edang )erajat 22 9B PPOK *edang )erajat 222B PPOK 9erat K62@2* 5eja!a kronik $batuk, dahak% Derpajan #aktor resiko )engan atau tanpa geja!a k!inik $ )engan atau tanpa geja!a k!inik )engan atau tanpa geja!a k!inik 5aga! napas atau 0<<6 P</1 *pirometri norma! ;:P1GK;P K =5J ;:P1 >0J prediksi ;:P1GK;P K =5J 50 J ;:P1 >0J prediksi ;:P1GK;P K =5J 30 J ;:P1 50J prediksi gaga! ;:P1GK;P K =5J ;:P1 30J prediksi

jantung kanan

)iagnosis 9anding 1 a b + d e 2 a b + PPOK Onset usia pertengahan 5eja!a progresi# !ambat /i.ayat merokok $!ama dan jum!ah rokok% *esak saat akti#itas Hambatan a!iran udara ire"ersibe! Pada <sma Onset usia dini 5eja!a ber"ariasi dari hari ke hari 5eja!a pada .aktu ma!am !ebih menonjo!

14

d e # 3 a b + d , a b + 5 a b +

)apat diketemukan a!ergi, rhinitis dan eksim /i.ayat asma da!am ke!uarga Hambatan a!iran udaranya re"ersibe! Pada 5aga! &antung Kongesti# /i.ayat hipertensi /ankhi basah ha!us di basa! paru 5ambaran #oto torak tampak pembesaran jantung dan oedema Pemeriksaan #aa! paru restrikti# $PPOK Obstrukti#% Pada Duberku!osis Onset semua usia 5ambaran #oto torak in#i!trat Kon#irmasi pemeriksaan mikrobio!ogi $9D<% Pada *indrom Obstruksi Pas+a D9 $*OPD% /i.ayat terapi D9 adekuat 5ambaran #oto torak #ibrosis dan ka!si#ikasi minima! Pemeriksaan #aa! paru menunjukkan obstrukti# yang tidak re"ersibe!

15

BAB 0 PENA(ALAK)ANAAN PA)IEN PPOK

)ampak PPOK pada seseorang pasien, bergantung tidak hanya pada derajat keterbatasan sa!uran na#as, tetapi juga pada keparahan geja!anya *taging berdasarkan spirometri, ada!ah pendekatan pragmatik yang ditujukan pada imp!ementasi praktis dan harus digunakan sebagai a!at edukasi dan suatu indikasi umum untuk di!akukan pengobatan Derapi #armako!ogis digunakan untuk men+egah dan mengenda!ikan geja!a, mengurangi kekerapan dan keparahan eksaserbasi, meningkatkan kondisi kesehatan dan meningkatkan to!eransi o!ah raga Dujuan dari penata!aksanaan PPOK sendiri B 1 2 3 , 5 6 = > ? -en+egah progresi"itas penyakit -engurangi geja!a -eningkatkan to!eransi !atihan -en+egah dan mengobati komp!ikasi -en+egah dan mengobati eksaserbasi beru!ang -en+egah atau meminima!kan e#ek samping obat -emperbaiki dan men+egah penurunan #aa! paru -eningkatkan kua!itas hidup penderita -enurunkan angka kematian 9erdasarkan dari tujuan penata!aksanaan PPOK maka program berhenti merokok juga menjadi perhatian utama, karena asap rokok merupakan penyebab terpenting bagi timbu!nya PPOK 1ntuk men+apai tujuan tersebut dapat di!akukan me!a!ui , komponen program tata!aksana B 1 :"a!uasi dan monitor penyakit /i.ayat penyakit yang rin+i pada pasien yang di+urigai atau pasien yang te!ah di diagnosis PPOK digunakan untuk e"a!uasi dan monitoring penyakit B a b Pajanan #aktor resiko, jenis Lat dan !amanya terpajan /i.ayat timbu!nya geja!a atau penyakit

16

+ d e # g

/i.ayat ke!uarga PPOK atau penyakit paru !ain, misa!nya <sma dan D9 paru /i.ayat eksaserbasi atau pera.atan di rumah sakit akibat penyakit paru kronik !ainnya Penyakit komorbid yang ada, misa! penyakit jantung, rematik atau penyakit yang menyebabkan keterbatasan akti#itas /en+ana pengobatan terkini yang sesuai dengan derajat PPOK Pengaruh penyakit terhadap kehidupan pasien seperti keterbatasan akti#itas, kehi!angan .aktu kerja dan pengaruh ekonomi, dan perasaan +emas

h i

Kemungkinan untuk mengurangi #aktor resiko terutama berhenti merokok )ukungan dari ke!uarga

Karakteristik geja!a PPOK ada!ah dispnea kronik dan progresi#, artinya #ungsi paru akan menurun seiring bertambahnya usia, batuk dan produksi sputum, dapat mendahu!ui terjadinya keterbatasan a!iran na#as -eski PPOK dide#inisikan atas dasar keterbatasan a!iran na#as, pada prakteknya keputusan untuk mendapatkan perto!ongan medis umumnya ditentukan dari dampak suatu geja!a terhadap kua!itas hidup pasien 1ntuk itu monitor penting yang harus di!akukan ada!ah memperhatikan geja!a k!inis dan #ungsi paru penderita 2 e#ekti# da!am -enurunkan #aktor resiko 9erhenti merokok merupakan satu'satunya inter"ensi yang pa!ing mengurangi resiko berkembangnya PPOK dan memper!ambat progesi#itas penyakit Proses berhenti dari kebiasaan merokok ini memang tidak semudah memba!ik te!apak tangan, butuh niat yang kuat dari penderita dan ka!au per!u bisa dibantu dengan #armakoterapi Kebiasaan merokok ini bahkan bisa masuk kategori +andu karena begitu seseorang men+oba merokok maka nikotin yang terserap da!am darah akan diteruskan ke otak dan ditangkap o!eh reseptor a!#a , beta 2 sehingga merangsang pe!epasan dopamin yang memberikan rasa nyaman *ehingga saat seseorang berhenti merokok, dopamin akan berkurang dan menimbu!kan

17

hi!angnya rasa nyaman se!anjutnya akan timbu! keinginan kemba!i untuk merokok, terjadi!ah !ingkaran setan yang akan sangat su!it diputuskan 1ntuk itu bagi kita para dokter te!ah dibuatkan strategi untuk membantu pasen berhenti merokok )ikena! dengan isti!ah 5 <B a b + d <sk $ Danyakan % -engidenti#ikasi semua perokok pada setiap kunjungan <sd"ise $ @asihati % 9eri dorongan yang kuat untukberhenti merokok <ssessment $ meni!ai % Keinginan untuk usaha berhenti merokok <ssist $ membantu % -embantu pasien dengan ren+ana berhenti merokok, menyediakan konse!ing dan merekomendasikan penggunaan #armakoterapi e 3 <rrange $<tur% 9uat jad.a! kontak !ebih !anjut Data!aksana PPOK stabi!

Tatalaksana PPOK stabil

EDUKA)I

$A%2AKOLO I

NON $A%2AKOLO I

Ber6enti *erokok Pen&eta6uan 'asar PPOK Obat1obatan Pen3e&a6an .erburukan .enyakit 2en&6in'ari .en3etus Penyesuaian aktifitas

%E ULE% Bronko'i"ator Anti ko"iner&ik 2 A&onis @antin Ko*binasi )ABA 9 Antiko"iner&ik Ko*binasi LABA 9 Kortikosteroi' Antioksi'an Di.erti*ban&kan *uko"itik

%e6abi"itasi (era.i oksi&en 0aksinasi 4 Nutrisi 0enti"asi non *ekanik Inter/ensi be'a6

18

Keteran&an 5 Kortikosteroi' 6anya 'iberikan ke.a'a .en'erita 'en&an u!i steroi' .ositif. U!i steroi' .ositif a'a"a6 bi"a 'en&an .e*berian steroi' ora" se"a*a 1:11A 6ari atau in6a"asi se"a*a B *in&&u C # bu"an *enu!ukkan .erbaikan &e!a"a k"inisatau fun&si .aru. )ABA 5 s6ort a3tin& 2 A&onis LABA 5 "on& a3tn& 2 A&onis 4 0aksinasi Inf"uensa 'i.erti*ban&kan .e*beriannya .a'a 5 Pasien usia 'iatas B: ta6un Pasien PPOK se'an& 'an berat

Data!aksana PPOK eksaserbasi <kut eksaserbasi ada!ah suatu kejadian yang terjadi se+ara a!amiah, da!am perja!anan penyakit PPOK ha! itu ditandai dengan perubahan dispnea, batuk, dan atau produksi sputum yang jauh dari norma! 5eja!a eksaserbasi akut B 9atuk bertambah Produksi sputum bertambah *putum berubah .arna *esak napas bertambah Keterbatasan akti#itas bertambah Penurunan kesadaran

Prinsip penata!aksanaan eksaserbasi PPOK 1 a b + Optima!isasi penggunaan obat'obatan 9ronkodi!ator <gonis beta'2 kerja +epat kombinasi dengan antiko!inergik perinha!asi $nebu!iser% Mantin intra"ena $bo!us dan drip% Kortikosteroid sistemik <ntibiotik 5o! -akro!id baru 5o! Kuino!on

19

d e 2 3 , 5 6

*e#a!osporin generasi 222 G 2; -uko!itik :kspektoran Derapi oksigen Derapi nutrisi /ehabi!itasi #isik dan respirasi :"a!uasi progesi#itas penyakit :dukasi Penata!aksanaan pasien PPOK eksaserbasi akut bisa di!akukan

dengan ra.at ja!an atau ra.at inap bergantung pada kondisi pasien

20

BAB 0I %EHABILI(A)I .a'a PENDE%I(A PPOK

Pada penderita PPOK, terdapat gangguan mekanis dan pertukaran gas pada sistim pernapasan dan menurunnya akti"itas #isik pada kehidupan sehari' hari Peningkatan "o!ume paru dan tahanan a!iran udara da!am sa!uran napas akan meningkatkan kerja pernapasan Penyakit ini bersi#at kronis dan progrresi#, makin !ama kemampuan penderita akan menurun bahkan penderita akan kehi!angan stamina #isiknya Parameter penting keberhasi!an penanganan pasien PPOK ada!ah meningkatnya kua!itas hidup pasien )a!am menge!o!a penderita PPOK, di samping
pemberian obat-obatan dan penghentian merokok juga diperlukan terapi tambahan yang ditujukan untuk mengatasi masalah tersebut yakni rehabilitasi medis, khususnya fisioterapi pernapasan. Fisioterapi pernapasan adalah suatu tindakan dalam rehabilitasi medis yang bertujuan mengurangi cacat atau ketidak mampuan penderita, dan diharapkan penderita merasa terbantu untuk mengatasi ketidak mampuannya sehingga mereka dapat mengurus diri sendiri tanpa banyak tergantung pada orang lain. Namun sayangnya upaya ini kurang diminati oleh para dokter bahkan sering kali dilupakan orang.

(U?UAN %EHABILI(A)I PA%U /ehabi!itasi dide#inisikan sebagai B memu!ihkan indi"idu ke arah potensi #isik, medik, menta!, emosiona!, ekonomi sosia! dan "okasiona! sepenuhnya menurut kemampuannya -aka je!as!ah bah.a tingkat pemenuhan tujuan program rehabi!itasi paru tergantung pada derajat insu#isiensi pernapasan, dan tindakan yang ditempuh tergantung pu!a pada #aktor'#aktor yang berpengaruh pada penderita -eskipun demikian, tiap usaha harus di!akukan untuk memba.a penderita ke arah perbaikan #isik yang maksima! dan pemakaian energi yang optima! tetapi e#isien, sehingga penderita dapat me!akukan pekerjaannya sehari' hari &ika ha! ini tidak mungkin, harus diusahakan !atihan kerja yang !ebih ringan, dan harus ditekankan agar penderita mempunyai per+aya diri dan mengurangi ketergantungan pada ke!uarga dan masyarakat %EHABILI(A)I PA%U PADA PPOK )a!am menge!o!a penderita PPOK, rehabi!itasi medis pada paru $rehabi!itasi pu!mona!% mempunyai 2 aspek yakniB

21

1% /ehabi!itasi #isik, terdiri dariB 1 1 6atihan re!aksasi 1 2 Derapi #isik dada 1 3 6atihan pernapasan 1 , 6atihan meningkatkan kemampuan #isik 2% /ehabi!itasi psikososia! dan "okasiona!, terdiri dariB 2 1 Pendidikan perseorangan dan ke!uarga 2 2 6atihan pekerjaan 2 3 Penempatan tugas 2 , 6atihan mera.at diri sendiri Kedua aspek rehabi!itasi medis tersebut diterapkan da!am menge!o!a semua penderita PPOK tanpa memandang etio!ogi dan derajat penyakitnya /ehabi!itasi #isik dapat di!akukan pada stadium dini atau stadiun !anjut dari penyakitnya Penderita di!atih untuk memakai +adangan napasnya see#ekti# mungkin dengan mengubah po!a bernapas untuk mempero!eh potensi yang optima! bagi kegiatan #isiknya /ehabi!itasi psikososia! dan "okasiona! dipertimbangkan bi!a penderita tidak dapat men+apai keinginan #isik'psiko!ogis untuk me!akukan kegiatan seperti biasanya 9i!a pendidikan pada tingkat tersebut tidak mungkin, rehabi!itasi ditujukan untuk memberi kesempatan pada penderita untuk dapat me!akukan kegiatan minima! termasuk mengurus diri sendiri I. Lati6an re"aksasi Dujuan !atihan re!aksasi ada!ahB 1% -enurunkan tegangan otot pernapasan, terutama otot bantu pernapasan 2% -enghi!angkan rasa +emas karena sesak napas 3% -emberikan sense o# .e!! being Penderita PPOK yang mengalami insufisiensi pernapasan selalu merasa tegang, cemas
dan takut mati tersumbat. Untuk mengatasi keadaan ini penderita berusaha membuat posisi yang menguntungkan terutama bagi gerakan diafragmanya. Sikap ini dicapai dengan memutar bahu ke depan dan membungkukkan badan ke depan pula. Sikap ini selalu diambil setiap akan memulai rehabilitasi fisik (drainase postural, latihan pernapasan). Agar penderita memahami, latihan ini harus diperagakan. Latihan relaksasi hendaknya dilakukan di ruangan yang tenang, posisi yang nyaman yaitu telentang dengan bantal menyangga kepala dan guling di bawah lutut atau sambil duduk.

22

II. (era.i fisik 'a'a Dimbunan sekret yang sangat kenta! jika tidak dike!uarkan akan menyumbat sa!uran napas dan merupakan media yang baik bagi pertumbuhan kuman 2n#eksi mengakibatkan radang yang menambah obstruksi sa!uran napas 9i!a ber!angsung terus sehingga mengganggu mekanisme batuk dan gerakan mukosi!ier, maka timbunan sekret merupakan penyu!it yang +ukup serius Derapi #isik $#isioterapi% dada ditujukan untuk me!epaskan dan membantu menggerakkan sekret dan sa!uran napas ke+i! ke trakeaN dapat di!akukan dengan +ara drainase postura!, perkusi dinding dada, "ibrasi menggunakan tangan $manual% atau dengan bantuan a!at $mekanik% Perkusi dengan "ibrasi +epat, ketukan dengan te!apak tangan $clapping%, atau memakai rompi perkusi !istrik serta !atihan batuk akan memperbaiki mobi!isasi dan k!irens sekret bronkus dan #ungsi paru pada penderita PPOK dengan produksi sputum yang meningkat $F30 m!G hari% Pada penderita dengan serangan asma akut, pneumonia akut, gaga! napas, penderita yang memakai "enti!ator, dan penderita PPOK dengan produksi sputum yang minima! $K30 m!Ghari%, #isioterapi dada tidak bere#ek dan bahkan membahayakan )a!am me!akukan drainase postura! harus diperhatikan posisi penderita yang disesuaikan dengan anatomi per+abangan bronkus Dindakan ini di!akukan 2 ka!i sehari se!ama 5 menit *ebe!um di!akukan drainase postura! sebaiknya penderita minum banyak atau diberikan muko!itik, bronkodi!ator perinha!asi untuk memudahkan penga!iran sekret

III. Lati6an .erna.asan 6atihan pernapasan di!akukan sete!ah !atihan re!aksasi dikuasai penderita Dujuan !atihan pernapasan ada!ah untukB

1. 2. 3.

-engatur #rekuensi dan po!a napas sehingga mengurangi

trapping

air

-emperbaiki #ungsi dia#ragma -emperbaiki mobi!itas sangkar toraks

23

4. 5.

-emperbaiki "enti!asi a!"eo!i untuk memperbaiki pertukaran gas tanpa meningkatkan kerja pernapasan -engatur dan mengkoordinir
efektif dan mengurangi kerja pernapasan. kecepatan pernapasan sehingga bernapas lebih

*e!ain itu pada penderita PPOK tendapat hambatan aliran udara terutama pada
waktu ekspirasi. Pada umumnya letak diafragma rendah dan posisi sangkar toraks sangat tinggi sehingga secara mekanis otot-otot pernapasan bekerja kurang efektif. Pada umumnya fungsi diafragma penderita PPOK kurang dan 35% volume tidal, akibatnya penderita selalu menggunakan otot-otot bantu pernapasan. Latihan otot-otot pernapasan akan meningkatkan kekuatan otot pernapasan, meningkatkan tekanan ekspirasi (PE max) sekitar 37%.

6atihan pernapasan me!iputiB a) Latihan pernapasan diafragma Dujuan !atihan pernapasan dia#ragma ada!ah B menggunakan dia#ragma sebagai usaha pernapasan, sementara otot'otot bantu pernapasan menga!ami re!aksasi -an#aat pernapasan dia#ragmaB 1% -engatur pernapasan pada .aktu serangan sesak napas dan .aktu
melakukan pekerjaan/latihan.

2% 3%

Memperbaiki ventilasi ke arah basal paru. Melepaskan sekret yang melalui saluran napas.

)engan pernapasan dia#ragma maka akan terjadi peningkatan "o!ume tida!, penununan kapasitas residu #ungsiona! dan peningkatan ambi!an oksigen optima! 6atihan ini dapat di!akukan dengan prosedur berikut :

1.

*ebe!um me!akukan !atihan, bi!a terdapat obstruksi sa!uran

latihan batuk. Pemberian oksigen bila penderita mendapat terapi oksigen di rumah.

napas yang

reversibel dapat diberi bronkodilator. Bila terdapat hipersekresi mukus dilakukan drainase postural dan

2. 3.

Posisi penderita bisa duduk, te!entang, setengah duduk, tidur miring ke kiri atau ke kanan, mendatar atau setengah duduk Penderita me!etakkan sa!ah satu tangannya di atas perut bagian tengah, tangan yang !ain di atas dada <kan dirasakan perut bagian atas mengembang dan tu!ang rusuk bagian ba.ah membuka Penderita per!u disadarkan bah.a dia#ragma memang turun pada .aktu inspirasi *aat

24

gerakan $ekskursi% dada minima! )inding dada dan otot bantu napas re!aksasi

4.

Penderita menarik napas me!a!ui hidung dan saat ekspirasi pe!an'pe!an me!a!ui mu!ut $pursed
lips breathing), selama inspirasi, diafragma sengaja dibuat aktif dan memaksimalkan protrusi (pengembangan) perut. Otot perut bagian depan dibuat berkontraksi selama inspirasi untuk memudahkan gerakan diafragma dan meningkatkan ekspansi sangkar toraks bagian bawah.

5.

*e!ama ekspirasi penderita dapat menggunakan kontraksi otot perut untuk menggerakkan dia#ragma !ebih tinggi 9eban seberat 0,5 '1 kg dapat di!etakkan di atas dinding perut untuk membantu akti"itas ini 6atihan pernapasan pernapasan dia#ragma sebaiknya di!akukan

bersamaan dengan !atihan berja!an atau naik tangga

diawasi untuk mencegah kesalahan yang sering terjadi seperti :

Selama latihan, penderita harus

:kspirasi paksaB
Ha! ini akan memperberat obstruksi sa!uran napas, meningkatkan tekanan intrap!eura dan terjadi air trapping jika saluran napas yang rusak dan mudah kolaps
ditekan oleh tekanan intrapleura.

Perpanjangan ekspirasiB
-enyebabkan pernapasan berikutnya tidak teratur dan tidak e#isien, po!a pernapasan kemba!i ke pernapasan dada bagian atas yang tidak teratur disertai dengan akti#nya otot bantu pernapasan

5erakan tipuan abdomenB

Otot perut berkontraksi dan re!aksasi tetapi tidak ada perbaikan dan "enti!asi

Penggunaan dada bagian atas se+ara ber!ebihanB

Ha! ini dapat mengganggu gerakan dia#ragma, kebutuhan O2
meningkat karena otot bantu pernapasan bekerja lebih keras.

b) Pursed lips breathing Pursed lips breathing $P69% di!akukan dengan +ara menarik napas $inspirasi% se+ara biasa beberapa detik me!a!ui hidung $bukan

25

menarik napas da!am% dengan mu!ut tertutup, kemudian menge!uarkan napas $ekspirasi% pe!an'pe!an me!a!ui mu!ut dengan posisi seperti bersiu!, !amanya ekspirasi 2'3 ka!i !amanya inspirasi, sekitar ,'6 detik Penderita tidak diperkenankan menge!uarkan napas ter!a!u keras
PLB dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot abdomen selama ekspirasi. Selama PLB tidak ada udara ekspirasi yang mengalir melalui hidung, karena terjadi elevasi involunter dari palatum molle yang menutup lubang nasofaring. Dengan pursed lips breathing (PLB) akan terjadi peningkatan tekanan pada rongga mulut, kemudian tekanan ini akan diteruskan melalui cabang-cabang bronkus sehingga dapat mencegah air trapping dan kolaps saluran napas kecil pada waktu ekspirasi. Hal ini akan menurunkan volume residu, kapasitas vital meningkat dan distribusi ventilasi merata pada paru sehingga dapat memperbaiki pertukaran gas di alveol. Selain itu PLB dapat menurunkan ventilasi semenit, frekuensi napas, meningkatkan volume tidal, PaO 2 saturasi oksigen darah, menurunkan PaCO 2 dan memberikan keuntungan subjektif karena mengurangi rasa sesak napas pada penderita. Pursed lips breathing akan menjadi lebih efektif bila dilakukan bersama-sama dengan pernapasan diafragma. Ventilasi alveoler yang efektif terlihat setelah latihan berlangsung lebih dari 10 menit.

c) Latihan batuk 9atuk merupakan +ara yang e#ekti# untuk membersihkan benda asing atau sekret dan sa!uran pernapasan 9atuk yang e#ekti# harus memenuhui kriteriaB 1% Kapasitas "ita! yang +ukup untuk mendorong sekret 2% -ampu menimbu!kan tekanan intra abdomina! dan intratoraka! yang +ukup untuk mendorong udara pada #ase ekspu!si (ara me!akukan batuk yang baikB Posisi badan membungkuk sedikit ke depan sehingga memberi kesempatan !uas kepada otot dinding perut untuk berkontraksi, sehingga menimbu!kan tekanan intratorak Dungkai ba.ah #!eksi pada paha dan !utut, !engan menyi!ang di depan perut Penderita diminta menarik napas me!a!ui hidung, kemudian menahan napas sejenak, disusu! batuk dengan mengkontraksikan otot'otot dinding perut serta badan sedikit membungkuk ke depan (ara ini diu!angi dengan satu #ase inspirasi dan dua tahap #ase ekspu!si 6atihan diu!ang sampai penderita menguasai Penderita yang menge!uh sesak napas saat !atihan batuk, diistirahatkan dengan me!akukan 2atihan pernapasan diantara dim !atihan batuk 9i!a penderita tidak mampu batuk se+ara e#ekti#, di!akukan rangsangan dengan a!at

26

penghisap $re#!eks batuk akan terangsang o!eh kateter yang masuk trakea% atau menekan trakea dari satu sisi ke sisi yang !ain I0. Lati6an *enin&katkan ke*a*.uan fisik 9ertujuan meningkatkan to!eransi penderita terhadap akti"itas dan meningkatkan kemampuan #isik, sehingga penderita hidup !ebih akti# dan !ebih produkti# Pengaturan tingkat !atihan dimu!ai dengan tingkat berja!an yang disesuaikan dengan kemampuan a.a! tiap penderita se+ara indi"idua!, yang kemudian se+ara bertahap ditingkatkan ke tingkat to!eransi yang pa!ing besar &arak maksimum da!am !atihan berja!an yang di+apai o!eh penderita merupakan batas untuk mu!ai meningkatkan !atihan dengan menaiki tangga *e!ama !atihan penderita harus dibantu dengan pemberian oksigen untuk menghindari penununan saturasi oksigen se+ara drastis yang dapat membahayakan jantung Penderita harus dia.asi dengan baik, se+ara berka!a gas darah arteri diukur tenutama pada penderita dengan hipo"enti!asi a!"eo!er, untuk men+egah retensi CO2 yang berlebihan. Pemberian oksigen se!ama !atihan harus diteruskan sampai penderita mendapat man#aat yang maksima!, sete!ah itu !ambat !aun dapat dikurangi.

27

Kepustakaan 1 PPOK :DH2(<6 )25:*D, *emijurna! 0armasi dan Kedokteran no 3= -aret 200= 2 Perhimpunan )okter Paru 2ndonesia $P)P2% PPOK 3 /asiona! -edia in#ormasi peresepan Pedoman Praktis )iagnosis dan Penata!aksanaan di 2ndonesia, /e"isi &uni 200, rasiona! bagi tenaga kesehatan 2ndonesia ;o!ume ,, @omor 2 *eptember 2006 2**@ 1,11 H >=,2 dan ;o!ume ,, @omor 3 )esember 2006 2**@ 1,11 H >=,2 , Penyakit paru obstrukti# kronik :nsik!opedia bebas berbahasa 2ndonesia OhttpBGGid .ikipedia orgG.ikiGPenyakitPparuPobstrukti#PkronikO

5. 2ana&e*en Ko*.re6ensif Penyakit Paru Obstruktif Kronis+ )I2PO)IA

' -aja!ah 0arma+ia :disi )esember 200= , Ha!amanB 5> $26 hits%

6. -ansjoer, <ri# dkk. Ka.ita )e"ekta Ke'okteran e'isi keti&a+ 2e'ia

Aes3u"a.ius+ 2::1. Ha" A>: 1 A>2

7. 9uku ajar i!mu Penyakit )a!am ji!id 22 edisi keempat, 9a!ai Penerbit 0K12,
&akarta 2006