1

DISKUSI BBDM MODUL 3.1

DASAR DASAR PENYAKIT DAN PENATALAKSANAANNYA
SKENARIO 2
SAKIT TELAN

KASUS
Budi kelas II SD pulang dari sekolah mengeluh lelah dan
tenggorokannya sakit untuk menelan. Sore harinya tubuhnya demam, sakit kepala,
mual dan muntah. Oleh orangtuanya dibawa ke dokter. Hasil pemeriksaan
didapatkan suhu aksiler 39 C, faring dan tonsil membengkak (T2-2) berwarna
merah. Penderita diminta melakukan pemeriksaan laboratorium usap tenggorokan
dan pemeriksaan darah rutin. Hasil pemeriksaan darah didapatkan leukosit
15.000/ml, usap langsung tenggorok didapatkan kuman bentuk kokus gram positif
bergandengan seperti rantai. Dokter memberikan terapi simtomatik dan
amoksisilin. Setelah 3 hari panas Budi belum turun, sendi sendinya terasa sakit
yang berpindah pindah, nafas terasa berat (ampeg). Setelah ditanyakan, ternyata
obat yang dari dokter tidak diminum secara teratur. Dokter memerlukan beberapa
pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk diagnosis dan pencegahan komplikasi.

I. Terminologi
1. Suhu aksiler :
Suhu tubuh yang diperiksa di ketiak, 0,3 0,6
o
C lebih rendah
dari suhu oral (dewasa : 35,8-37,3
o
C, anak : 36,8-37
o
C)
2. Faring :
Termasuk dalam sistem pernafasan dan saluran cerna
(aerodigestivus), dibagi 3, nasofaring, orofaring, laringofaring. (dibaca
lagi batas-batasnya)
3. Pemeriksaan laboratorium usap tenggorokan :
2

Tes lab untuk mengisolasi dan mengidentifikasi organisme yang
dapat menyebabkan infeksi pada tenggorokan. Dilakukan jika ada
dugaan radang tenggorokan karena bakteri streptokokus.
4. Terapi simptomatik :
Pengobatan yang diarahkan untuk menghilangkan gejala
penyakit pasien. Tidak harus dengan obat, bisa dengan kompres.
5. Amoksisilin :
Turunan penisilin semisintetik dan stabil dalam suasana asam
lambung diabsorbsi dengan cepat dan baik dalam saluran pencernaan
dan efektif untuk semua infeksi. Obat yang umum digunakan untuk
infeksi karena bakteri, tidak untuk virus dan jamur. Bekerjanya
menghambat sintesis dinding sel kuman. Diberikan secara oral atau
intravena.
6. Tonsil :
Masa jaringan yang bulat dan kecil dan tersusun dari jaringan
limfoid. Berfungsi sbg sistem pertahanan tubuh spesifik dan non
spesifik. Pada anak besar, lalu akan mengecil bertahap pada saat
pubertas. Ada 3 jenis : tonsil palatine, tonsil lingua, dan tonsil pharyngea
(adenoid) merupakan cincin limfoid/cincin boldeyer. Untuk
mencegah infeksi saluran nafas dan faring.
7. T2-2 :
Ukuran besarnya tonsil kanan-kiri. T dari 0 sampai 4
T0 : tidak ada (setelah operasi)
T1 : ukuran normal (seperempat dari jarak arcus dari uvula)
T2 : pembesaran dua perempat jarak arcus dari uvula
T3 : pembesaran tiga perempat jarak arcus dari uvula
T4 : pembesaran nempel ke uvula (menutup orofaring)
8. Komplikasi :
Penyakit sekunder yang terjadi karena belum teratasinya
penyebab penyakit yang primer. Kronologi adanya munculnya tambahan
sign/simptom yang merupakan pathogenesis suatu penyakit.
3

9. Bakteri kokus gram positif :
Salah satu bentuk bakteri. Yang bergandengan seperti rantai
disebut streptococcus. Gram positif akan mengambil warna Kristal
violet sehingga tampak keunguan.

II. Rumusan Masalah
1. Apa ada hubungan mual dan muntah dengan tonsil yang membengkak
2. Hubungan tonsil yang membengkak dengan kadar leukosit yang
meningkat.
3. Mengapa sendi terasa sakit dan sakitnya berpindah pindah.
4. Hubungan obat yang diminum secara tidak teratur dengan komplikasi
yang terjadi.
5. Mengapa dokter memberi terapi simtomatik dan amoksisilin.
6. Hubungan gejala baru yang timbul dengan keluhan utama.
7. Apa efek yang disebabkan oleh bakteri tersebut.
8. Pemeriksaan penunjang apa yang diperlukan dokter.
9. Apakah pencegahan komplikasi yang bisa diberikan/dilakukan.
10. Bagaimana cara pemeriksaan usap tenggorokan.

III. Pembahasan Masalah
1. Faring dan tonsil membengkak, ada oedem, hiperemi kemudian
memberi rangsangan pada reflex muntah. Sehingga mengganggu fungsi
menelan.
Muntah terkait lesi fungsi. Fungsi orofaring, membentuk bolus. Karena
lesi fungsi dari orofaring, jadi muntah. Menelan langsung muntah.
2. Adanya infeksi oleh bakteri. Bakteri reaksi radang leukosit akan
keluar untuk menjaga pertahanan tubuh, akan berkumpul pada tempat
yang terinfeksi.
Membengkak kadar leukosit meningkat
4

3. Karena tonsillitis tidak sembuh, shg bakteri menyerang sendi (demam
rematik).
Komplikasi dari tonsillitis :
- Local : abses orofaring, otitis media
- Sistemik : penyebab streptokokus hemolitikus. penyebaran infeksi
ke ginjal, sendi (artritis), jantung (endocarditis), vaskuler.
Komplikasi jangka pendek : otitis media, sinusitis, dan lain - lain
Komplikasi jangka panjang : pleuritis, glomerulus nefritis,
endokarditis, dan lain - lain
4. Obat yang mencegah pertumbuhan bakteri akan tetapi diahalngi jadi
resisten bakterinya
5. Amoksisilin ada efek samping nya kayak doare, mual muntah obat
simptomatikl menghilangkan efek samping
Simptomatik menghilangkan gejala agar tetap bisa sekolah
Amoksisilin antibiotic dari bakteri
6. Infeksi jadi demam karena prostaglandin seperti kasus 1
Sakit kepala prostaglandin juga menyebabkan nyeri pada kepala
7. Sudah terjawab
8. Bahan untuk sasaran belajar
9. Mengganti antibiotic
Makan dengan makanan yang lunak. Banyak minum air, seperti sari
buah. Tidak minum es.
Kumur dengan kloriheksidin glukonat untuk antimikroba di mulut.
Yang resisten jadi tidak resisten. Untuk radang tenggorokan dan
sariawan dapat merugikan karena dapat mematikan flora normal
(untuk mencegah infeksi kuman)
Edukasi pasien : agar minum obat secara teratur. Jangan terlalu capek,
makan makanan lunak.
10. Bahan untuk sasaran belajar


5





IV. Peta Konsep


V. Sasaran Belajar :
1. Menyebutkan berbagai kemungkinan penyebab radang tenggorokan
virus Streptococcus pyrogenes, diptheri
2. Menjelaskan perbedaan pathogenesis berbagai penyebab radang
tenggorokan
3. Menjelaskan pemilihan jenis pemeriksaan laboratorium (darah dan usap
tenggorok) untuk membedakan berbagai penyebab radang tenggorokan.
RADANG
TENGGOROKA
N
Etiopatogenesi
s - Bakteri
Gejala
Diagnosis
anamnesis
pemeriksaan fisik
pemeriksaan
penunjang
Terapi Etiologi
efek
farmakokinetik
efek
farmakodinamik
Komplikasi -
pencegahan
Edukasi
6

4. Menjelaskan strategi pemeriksaan laboratorium radang tenggorokan oleh
Streptococcus pyogenes
5. Menjelaskan komplikasi akibat infeksi dan Streptococcus pyogenes
6. Menjelaskan strategi pengobatan dan farmakologi (farmakokinetik,
farmakodinamik) antibiotika gol beta-laktam
7. Menjelaskan faktor risiko dan pencegahan infeksi Streptococcus
pyogenes
8. Menjelaskan pathogenesis demam rheumatic
9. Menyebutkan tanda dan gejala demam rheumatic carditis, polyarthritis
migrans
10. Menjelaskan jenis pemeriksaan laboratorium dalam diagnosis demam
rematik (SRP RF, ASTO) dan ECG.
11. Menjelaskan keuntungan dan kendala berbagai pemeriksaan penunjang.
12. Menjelaskan komplikasi demam rheumatic dan pencegahannya
13. Menjelaskan gambaran patologi kelainan jantung akibat demam
rheumatic
14. Menjelaskan farmakokinetik dan farmakodinamik obat obatan demam
rematik (NSAID, benzatin penisilin)

VI. Hasil Belajar Mandiri
A. Berbagai Kemungkinan Penyebab Radang Tenggorokan






7



Keterangan :
1. Pada peristiwa perlekatan, ligan khusus dari virus melekatkan
diri pada resepor permukaan sel yang sensitive.
2. Untuk memasukkan ke dalam sel bisa melalui mekanisme
endositosis maupun penggabungan dengan membrane plasma
sel.
3. Pelepasan selubung ini bisa sebagian atau seluruhnya yang
tujuannya adalah untuk melakukan transkripsi asam nukleat
virus untuk mRNA awal
4. Translasi dari mRNA awal ini terutama untuk membentuk
protein-protein yang mengatur ekspresi genom virus, dan enzim-
enzim yang digunakan untuk replikasi asam nukleat virus.
5. Setelah terbentuk asam nukleat virus, gen akhir virus
mentranskripsikan mRNA akhir yang produk utamanya adalah
8

protein structural virus untuk membentuk virion-virion baru.

The most : Rhinovirus masuk ke tubuh lewat cilia epitel pada
hidung sebabkan edema dan hyperemia.
Ciri-ciri : peningkatan sekresi mukus, pembengkakan mucosal
membran, obstruksi symptom.
Streptococcus pyogenes
Karakteristik :
1. Bakteri gram positif anaerob fakultatif, termasuk ke dalam
klasifikasi streptococcus group A.
Memiliki kapsul dengan komposisi asam hyaluronic (beta-
hemolitic) streptolysin merusak tidak hanya RBC tapi juga,
WBC.
2. Memiliki kemampuan sebagai penyebab penyakit karena
memproduksi
Exotoxins (ada 3 tipe) menyebabkan demam dan scarlet fever
rashes, menigkatkan risiko syok endotoxic dan menurunkan
pembuatan antibodi.
Streptokinase toxin yang mencerna gumpalan darah untuk
membantu dalam invasi pada luka.
M protein faktor terbesar sebagai virulensi, resisten terhadap
panas dan asam, membantu dalam proses perlekatan pada
jaringan sel inang, membantu sel resisten terhadap fagosit
Asam hyaluronic pada kapsulnya, seperti jaringan ikat pada
manusia membiarkan bakteri masuk ke dalam tubuh host
sebagai antigen, juga membantu menghindari bakteri dari
fagositosis.
3. Merupakan patogen opportunistik sebenarnya adalah flora
normal di dalam tract respiratorius atas yang biasanya tidak
menimbulkan komplikasi, namun akan menimbulkan penyakit
9

jika pertahanan tubuh sudah tidak bekerja lagi dan
membahayakan.
4. Menyebabkan lebih dari satu penyakit, dari yang ringan (radang
tenggorokan, impetigo) hingga yang parah (streptococcus shock
syndrome)


Corynebacterium diphtheriae
Corynebacterium diphtheriae diphtheria upper respiratory tract
illness : radang tenggorokan, demam, adherent membran
(pseudomembran pada tonsil, faring, cavitas nasi)
Karakteristik :
1. Bakteri gram positif, nonmotil, bentuk batang
2. Actinobacteria
3. Filogenetik mycobacteria & actinomycetes tapi tidak
membentuk spora/cabang bentuk irreguler club-shaped dan
V-shaped
4. Sebagian adalah flora normal pada manusia khususnya pada
kulit dan hidung

B. Patogenesis Berbagai Penyebab Radang Tenggorokan
Etiologi
a. Virus
o Influenza, rhinovirus, dll
10

b. Bakteri
o Streptococcus pyogenes
o Corynebacterium diphteriae
Rhinovirus
o Penyebab common cold
o Replikasi aktif 33-35
o
C
o Transmisi melalui droplet & permukaan yang terkontaminasi
o Patogenesis :
a. Port d entre saluran nafas atas
b. Berikatan dengan ICAM-1 / CD54 pada sel epitel
c. Replikasi
d. Sel epitel release kemokin dan sitokin











o Gejala common cold
Suara serak
Runny nose
Pilek
Bersin dan batuk
Terkadang ditemani dengan nyeri otot, kelelahan, tidak
enak badan, sakit kepala, lelah otot, atau kehilangan
nafsu makan
11

Streptococcus pyogenes
o Bentuk bulat, rantai panjang
o Bakteri gram-positif
o Bakteri infeksius grup A
o Bakteri beta-hemolitik
o Struktur sel :
Kapsul : Asam hialuronat
Dinding sel : Asam lipoteikoat, Peptidoglikan,
Karbohidrat polisak grup A, Protein
spesifik
Fimbriae
Membran sel
o Produk ekstrasel
Streptokinase
Streptolisin
Hialuronidase
Peptidase C5a
DNAse
Eksotoksin pirogenik
o Patogenesis
12

Corynebacterium diphteriae
o Penyebab penyakit difteri
o Bentuk batang, gram positif
o Gambaran khas seperti huruf Tionghoa
o Memproduksi toksin
o Patogenesis
Organisme memproduksi racun yang menghambat
sintesis protein selular dan hal tersebut menyebabkan
kerusakan jaringan dan membran. Racun yang ada di
membran kemudian masuk ke dalam aliran darah kemudian
menyebar ke jaringan lain pada tubuh. Racun tersebut mampu
menyebabkan komplikasi miokarditis, neuritis, serta dapat
menyebabkan thrombocytopenia dan proteinuria.

C. Pemilihan Jenis Pemeriksaan Laboratorium Untuk Membedakan
Berbagai Penyebab Radang Tenggorokan
Pemeriksaan Darah Lengkap terdiri dari beberapa jenis parameter
pemeriksaan, yaitu
1. Hemoglobin
2. Hematokrit
3. Leukosit (White Blood Cell / WBC)
Pada infeksi akibat virus didapatkanpenurunan kadar
leukosit, sedangkan pada infeksi bakteri didapatkan kenaikan
kadar leukosit
4. Trombosit (platelet)
5. Eritrosit (Red Blood Cell / RBC)
6. Indeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC)
7. Laju Endap Darah atau Erithrocyte Sedimentation Rate (ESR)
o Tujuan : Untuk mengukur kecepatan pengendapan sel-sel
darah merah dalam mm/jam
13

o LED meningkat : Arthritis rematoid, Demam, infeksi
bakteri, Gout, Penyakit radang akut, dll
o LED menurun : Polisitemia Vera, Gagal jantung
Kongestif, Anemia sel sabit, dll.
o Nilai normal LED pada metode Westergreen : Laki-laki :
0 15 mm/jam Perempuan : 0 20 mm/jam
o Pada kasus skenario 2, anak terinfeksi oleh bakteri
sehingga LED akan meningkat
8. Hitung Jenis Leukosit (Diff Count)
9. Platelet Disribution Width (PDW)
10. Red Cell Distribution Width (RDW)
Kultur Usap Tenggorokan
o Kultur usap tenggorokan adalah tes laboratorium yang
dilakukan untuk mengisolasi dan mengidentifikasi organisme
yang dapat menyebabkan infeksi di tenggorokan.
o Cara pemeriksaan :
Anda akan diminta untuk memiringkan kepala ke
belakang dan buka mulut lebar-lebar. Petugas kesehatan
mengusapkan kapas yang steril di sepanjang bagian
belakang tenggorokan anda dekat amandel.
Petugas kesehatan mungkin harus mengikis bagian
belakang tenggorokan dengan mengusapnya beberapa
kali. Ini membantu meningkatkan kemungkinan untuk
dapat mendeteksi bakteri.
o Bagaimana Mempersiapkan Test ?
Tidak boleh menggunakan antiseptik pencuci mulut
sebelum tes.
o Bagaimana rasanya?
Anda mungkin merasakan sakit di tenggorokan pada saat
tes dilakukan. Anda mungkin mengalami sensasi mual
14

ketika bagian belakang tenggorokan anda disentuh
dengan kapas, tapi tes hanya berlangsung beberapa detik.
o Mengapa Test Dilakukan ?
Tes ini dilakukan bila dicurigai adanya infeksi
tenggorokan, khususnya radang tenggorokan.
o Hasil Normal : Ditemukannya bakteri mulut dan tenggorokan
yang biasa (flora normal) adalah normal.
o Apa Makna Hasil Abnormal
Hasil abnormal berarti ditemukannya bakteri atau
organisme lain. Ini biasanya merupakan tanda infeksi.
o Pada bakteri positif (+) pada biakan bakteri
pada virus -> negatif (-) pada kultur laboratorium
GABHS rapid antigent detection test Untuk mendeteksi jika
dicurigai penyebab infeksi karena streptococcus grup A

D. Strategi Pemeriksaan Laboratorium Radang Tenggorokan Oleh
Streptococcus pyogenes
A. PRINSIP PENGELOLAAN SPESIMEN
1. Utamakan keselamatan dan keamanan petugas rumah sakit /
laboratorium :
Menggunakan alat-alat proteksi
standar (jas lab, sarung tangan,
dll), standar pangamanan harus
sesuai dengan spesimen.
Wadah spesimen ditutup rapat dan tidak bocor
Lepaskan jarum
2. Pertimbangkan kenyamanan dan keamanan pasien:
Informed consent sebelum
mengambil spesimen
15

Tepat dalam waktu pengambilan dan pemilihan spesimen
mencegah resampling
3. Jumlah mikroorganisme hidup saat kultur cukup
Jenis spesimen tepat
Waktu pengumpulan spesimen tepat
Volume cukup
Penyimpanan dan transportasi yang baik
Pemeriksaan yang benar dan tepat
Media transport
Sebelum pemberian antibiotika / bebas antibiotika 3
hari
Bakteri anaerob: kontak dengan oksigen (-)
4. Hindari kontaminasi flora normal atau dari lingkungan
Cara pengumpulan spesimen
Tindakan asepsis
Wadah steril dan tertutup rapat / tidak bocor
5. Komunikasi yang baik antara dokter dan laboratorium
mikrobiologi
B. U
S
A
P

T
E
N
G
G
O
R
16

OKAN

E. Komplikasi akibat Infeksi dari Streptococcus pyogenes
1. Demam Rematik Akut / Acute Rheumatic Fever (Arf)
2-3 minggu setelah infeksi
Kriteria jones pada demam rematik akuta:
17

Demam rematik akut jika: (+) 2 major atau 1 major + 2 minor
Manifestasi mayor
a. Karditis
o Karditis merupakan kelainan yang paling serius pada
demam rematik akut dan menyebabkan mortalitas
paling sering selama stadium akut penyakit. Karditis ini
mempunyai gejala yang nonspesifik meliputi mudah
lelah, anoreksia, demam ringan, mengeluh nafas
pendek, nyeri dada dan arthalgia.
o Miokardium, endokardium dan perikardium juga sering
terlibat dalam karditis. Miokarditis biasanya terjadi
dengan adanya takikardi, pembesaran jantung dan
adanya tanda gagal jantung. Perikarditis sering dialami
dengan adanya nyeri pada jantung dan nyeri tekan
b. Arthritis
o Arthritis menunjukkan adanya radang sendi aktif yang
ditandai nyeri hebat, bengkak, eritema dan demam.
Nyeri saat istirahat yang menghebat pada gerakan aktif
dan pasif merupakan tanda khas
c. Korea Sydenham
18

o Gejala awal biasanya emosi yang labil dan iritabilitas.
Lalu diikuti dengan gerakan yang tidak disengaja, tidak
bertujuan dan inkoordinasi muskular. Semua otot dapat
terkena, namun otot wajah dan ekstremitas adalah yang
paling mencolok.
d. Eritema marginatum
o Eritema marginatum merupakan ruam khas pada
demam rematik yang terjadi kurang dari 10% kasus.
Ruam ini tidak gatal, makular, berwarna merah jambu
atau kemerahan dengan tepi eritema yang menjalar dari
satu bagian ke bagian lain, mengelilingi kulit yang
tampak normal.
e. Nodulus subkutan
o Jarang dijumpai, kurang dari 5% kasus. Nodulus
terletak pada permukaan ekstensor sendi, terutama pada
siku, ruas jari, lutut dan persendian kaki. Kulit yang
menutupinya dapat bebas digerakkan dan pucat, tidak
menunjukkan tanda peradangan
Manifestasi minor
o Demam hampir selalu terjadi pada poliarthritis rematik.
Suhunya jarang mencapai 40 derajat C dan biasa kembali
normal dalam waktu 2 3 minggu.
o Arthralgia, yakni nyeri sendi tanpa disertai tanda-tanda
objektif (misalnya nyeri, merah, hangat) juga sering
dijumpai. Arthalgia biasa melibatkan sendi-sendi yang
besar.
2. Glomerulonefritis Akuta Post Streptococcus
Komplikasi dari Streptococcus grup A
Kejadian jarang
Tanda:
o edema mendadak
19

o Oliguria
o Hipertensi
o Payah jantung (Congestive Heart Failure)
Komplikasi GNAPS
o Oliguria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari,
terjadi sebagai akibat berkurangnya filtrasi glomerulus.
o Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia,
hiperkalemia, dan hiperfosfatemia.
o Hipertensi ensefalopati, didapatkan gejala berupa gangguan
penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Disebabkan
spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema
otak.
o Gangguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya
ronki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan
darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah,
melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume
plasma.
o Gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan
di miokardium.
o Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di
samping sintesis eritropoetik yang menurun

F. Strategi Pengobatan Antibiotik
Dalam penggunaan antibiotik untuk terapi perlu diperhatikan
berbagai strategi agar dapat tercapai tujuan dari terapi tersebut.
Strategi tersebut adalah:
1. Penggunaan secara rasional
2. Obat yang dipilih merupakan obat yang tepat untuk kondisi
tertentu
3. Hanya digunakan untuk infeksi bakterial
20

4. Melakukan pendidikan pada penderita mengenai
penggunaanyang benar
5. Menulis resep dengan lebih baik dan bijaksana
6. Dosis optimal.

Antibiotik Beta-laktam
Antibiotik yang struktur kimianya terdapat cincin beta
laktam. Beberapa antibiotik golongan beta laktam sebagai berikut:
Penisilin
Sefalosporin
Monobaktam
Karbapenem
Kerja antibiotik betalaktam dengan menghambat sintesis
mukopeptida yang diperlukan untuk pembentukan dinding sel
bakteri.
PENISILIN
Penisilin isoksazolil Aminopenisilin

Penisilin
antipseudomonas

Penisilin dengan spektrum
diperluas

Oksasilin
Kloksasilin
Dikloksasilin
Flukloksasilin

Ampisilin
Amoksisilin

Karbenisilin
Tikarsilin
Azlosilin

Mezlosilin
Piperasilin



21

Farmakokinetik Antibiotik Penisilin

Absorbsi
Penisilin G
o Mudah rusak dalam suasana asam (pH=2).
o Cara pemberian melalui intramuskular dan intravena.
Pemberian secara oral tidak dianjurkan, karena
pemberian secara oral harus 4-5x lebih besar dari dosis
IM sehingga tidak efektif.
Penisilin V
o Penisilin V tidak tahan asam
o Cara pemberiannya secara oral dan diabsorbsi sebanyak
60%.
Ampisilin
o Cara pemberian secara intravena, intramuskuler, dan
oral. Pemberian secara oral akan diabsorbsi sebesar 40%.
Absorbsi dipengaruhi ada/tidak makanan dalam saluran
cerna dan besarnya dosis. Dosis yang kecil akan
diabsorbsi lebih besar, sedangkan adanya makanan
22

dalam saluran cerna akan menghambat absorbsi
ampisilin.
Amoksisilin
o Cara pemberiannya sacara oral akan diabsorbsi sebesar
75-90%. Absorbsi amoksisilin tidak terhambat oleh
adanya makanan. Amoksisilin dapat mencapai kadar
dalam darah lebih tinggi dibanding ampisilin dalam dosis
yang sama.
Metisilin
o Cara pemberiannya efektif secara intramuskular dan
intravena. Antibiotik jenis ini cepat dirusak oleh asam
lambung.
Distribusi
Penisilin G
o Distribusinya luas
o Kadar obat yang memadai dapat mencapai ginjal, hati,
empedu, usus, limfe dan semen, CSS sukar dicapai oleh
penisilin G.
Penisilin V & Metisilin
o Umumnya sama dengan penisilin G
Ampisilin
o Distribusi luas di dalam tubuh
o Pengikatannya oleh protein plasma hanya 20%
o Masuk ke dalam empedu siklus enterohepatik
23

Amoksisilin
o Pengikatannya oleh protein plasma hanya 17-20%
BIOTRANSFORMASI
Dilakukan oleh mikroba berdasarkan pengaruh enzim
penisilinase dan amidase

EKSKRESI
Melalui proses ekskresi tubuli ginjal
Gagal ginjal memperlambat ekskresi penisilin
Dapat dihambat oleh probenesid, fenilbutazon, sulfinpirazon,
asetosal, indometasin
o Memperpanjang waktu paruh eliminasi penisilin dalam
darah 2-3x lebih lama
Farmakodinamik Antibiotik Penisilin
Penisilin menghambat pembentukan mukopeptida pada
sintesis dinding sel mikroba
Mekanisme antibiotik penisilin dalam tubuh:
o Obat bergabung dengan penicillin-binding protein
(PBPs) pada kuman
24

o Terjadi hambatan sintesis dinding sel kuman karena
proses transpeptidasi antar rantai peptidoglikan
terganggu
o Aktivitasi enzim proteolitik dinding sel
Resistensi
Pembentukan enzim betalaktamase.
o Gram positif = sekresi banyak
o Gram negatif = sekresi sedikit, tempatnya strategis
Enzim autolisin kuman tidak bekerja timbul sifat toleran
kuman terhadap obat
Kuman tidak mempunyai dinding sel
o Perubahan PBP atau obat tidak dapat mencapai PBP
G. Faktor Risiko dan Pencegahan Infeksi Streptococcus Pyogenes
Streptococcus pyogenes adalah bakteri gram
posotif, berbentuk spherical yang tumbuh dalam bentuk rantai
panjang
Merupakan streptococcus grup A karena Streptococcus
pyogenes memiliki antigen grup A di dinding selnya
Memiliki sifat beta-hemolitic karena dapat melisiskan darah saat
dikultur di plat agar darah.
Faktor resiko :
o Streptococcus pyogenes adalah salah satu bakteri pathogen
yang sering menyebabkan infeksi pada manusia.
o S. pyogenes dapat menyebabkan infeksi ketika pertahanan
sistem imun tubuh organisme mengalami penurunan
25

(immunocompromise), sehingga bakteri ini dapat melakukan
penetrasi ke jaringan tubuh.
o Streptococcus pyogenes dapat menyebabkan infeksi baik itu
ringan maupun berat.
Infeksi yang berat dapat terjadi pada kondisi immunocompromised,
seperti :
o Bayi berumur <6 bulan
o Usia >75 tahun
o Pasien HIV, kanker, diabetes mellitus type II
o Pengguna narkotika dan penyalahgunaan alkohol
o Wanita hamil
o Pasien kemoterapi
o Penggunaan steroid berkepanjangan
o Penggunaan obat immunosupresan
Pencegahan Infeksi
o Cuci tangan menggunakan sabun terutama ketika :
- Sebelum dan sesudah makan
- Setelah batuk atau bersin
- Setelah kontak dengan orang yang mengalami infeksi
o Menjaga kesterilan alat-alat yang digunakan terutama alat-
alat yang infasif seperti jarum suntik, pisau bedah, dan lain-
lain
o Menjaga kebersihan lingkungan sekitar

H. Patogenesis Demam Rematik
Demam reumatik adalah penyakit radang yang timbul setelah
infeksi streptococcus golongan beta hemolitik A. Penyakit ini
menyebabkan lesi patologik jantung, pembuluh darah, sendi dan
jaringan sub kutan. Gejala demam reumatik bermanifestasi kira-kira 1
5 minggu setelah terkena infeksi. Gejala awal, seperti juga beratnya
26

penyakit sangat bervariasi. Gejala awal yang paling sering dijumpai (75
%) adalah arthritis. Bentuk poliarthritis yang bermigrasi. Gejala dapat
digolongkan sebagai kardiak dan non kardiak dan dapat berkembang
secara bertahap. Demam reumatik dapat menyerang semua bagian
jantung. Meskipun pengetahuan tentang penyakit ini serta penelitian
terhadap kuman Beta Streptococcus Hemolyticus Grup A sudah
berkembang pesat, namun mekanisme terjadinya demam reumatik yang
pasti belum diketahui. Pada umumnya para ahli sependapat bahwa
demam remautik termasuk dalam penyakit autoimun. Streptococcus
diketahui dapat menghasilkan tidak kurang dari 20 produk ekstrasel
yang terpenting diantaranya ialah streptolisin O, streptolisin S,
hialuronidase, streptokinase, difosforidin nukleotidase,
dioksiribonuklease serta streptococcal erytrogenic toxin. Produk-produk
tersebut merangsang timbulnya antibodi.
Pada penderita yang sembuh dari infeksi streptococcus, terdapat kira-
kira 20 sistem antigen-antibodi; beberapa diantaranya menetap lebih
lama daripada yang lain. Anti DNA-ase misalnya dapat menetap
beberapa bulan dan berguna untuk penelitian terhadap penderita yang
menunjukkan gejala korea sebagai manifestasi tunggal demam
reumatik, saat kadar antibodi lainnya sudah normal kembali.
ASTO ( anti-streptolisin O) merupakan antibodi yang paling
dikenal dan paling sering digunakan untuk indikator terdapatnya infeksi
streptococcus. Lebih kurang 80 % penderita demam reumatik / penyakit
jantung reumatik akut menunjukkan kenaikkan titer ASTO ini; bila
dilakukan pemeriksaan atas 3 antibodi terhadap streptococcus, maka
pada 95 % kasus demam reumatik / penyakit jantung reumatik
didapatkan peninggian atau lebih antibodi terhadap streptococcus.
Patologi anatomis.Dasar kelainan patologi demam reumatik
ialah reaksi inflamasi eksudatif dan proliferasi jaringan mesenkim.
Kelainan yang menetap hanya terjadi pada jantung; organ lain seperti
27

sendi, kulit, paru, pembuluh darah, jaringan otak dan lain-lain dapat
terkena tetapi selalu reversibel. Diagnosis dibuat berdasarkan kriteria
jones yang dimodifikasi dari American Heart Association. Dua kriteria
mayor dan satu mayor dan dua kriteria minor menunjukkan
kemungkinan besar demam reumatik. Prognosis tergantung pada
beratnya keterlibatan jantung.

I. Tanda dan Gejala Demam Rheumatic Carditis, Polyarthritis
Migrans
Perjalanan Klinis
o Stadium 1 : infeksi saluran napas bagian atas oleh bakteri
streptococus.
Tanda dan Gejala
- Demam
- Batuk
- Sakit saat menelan
- Muntah
- Pembesaran KGB
o Stadium 2: masa antar infeksi dengan permulaan gejala
demam reumatik (1-3 minggu setelah infeksi)
o Stadium 3 : demam reumatik akut
Menimbulkan tanda dan gejala umum (minor) dan spesifik
(mayor).
Karditis
o Sering terjadi pada anak
o Merupakan komplikasi dari DRA jangka panjang
o Sering terjadi pankarditis yang ditandai dengan
Perikarditis : pericardial friction rub
- terdengar muffled sounds dan penurunan tekanan
sistolik saat inspirasi.
28

Myokarditis
Endokarditis : Insufiensi katup mitral dan aorta
- Bising mitral regurgitasi berupa bising
pansistolik, high pitch, yang radiasi ke axilla.
Tidak dipengaruhi oleh posisi dan respirasi.
Intensitas 2/6.
- Carey coombs bising : bising diastolik di apeks.
- Bising aorta regurgitasi : bising awal diastolik
yang terdapat dibasal, dan terbaik didengar pada
sisi atas kanan dan kiri sternum saat penderita
duduk miring kedepan. 3-7
Polyarthitis migrans
o keluhan nyeri pada sendi yang berpindah-pindah, radang
sendi-sendi besar, lutut, pergelangan kaki, pergelangan
tangan, siku ( polyarthritis migrans ), gangguan fungsi sendi.
Chorea
o Merupakan gerakan yang tidak disengaja / gerakan abnormal
, bilateral,tanpa tujuan dan involunter, serta sering kali
disertai dengan kelemahan otot.
o Sebagai manifestasi peradangan pada sistem saraf pusat.
Eritema Marginatum
o Merupakan manifestasi pada kulit, berupa bercak-bercak
merah dengan bagian tengah berwarna pucat sedangkan
tepinya berbatas tegas , berbentuk bulat dan bergelombang
tanpa indurasi dan tidak gatal.
o Biasanya terjadi pada batang tubuh dan telapak tangan
Nodul Subcutan
o tonjolan-tonjolan keras dibawah kulit tanpa adanya
perubahan warna atau rasa nyeri.
o Biasanya timbul pada minggu pertama serangan dan
menghilang setelah 1-2 minggu.
29

o Nodul ini terutama muncul pada permukaan ekstensor sendi
terutama siku,ruas jari,lutut,persendian kaki.

J. Menjelaskan Jenis Pemeriksaan Laboratorium dalam Diagnosis
Demam Rematik
1. Pemeriksaan C- Reactive protein (CRP)
a. Dihasilkan oleh hati proses kerusakan jaringan dan
peradangan.
b. Test CRP menggunakan metode aglutinasi, mis. dengan
sandwich imunometri
c. Metode aglutinasi partikel latex yg dilapisi pada antibody
anti-CRP ditetskan pada serum shg terjadi aglutinasi
d. Test sandwich imunometri mengukur intensitas warna
pada Nycocard reader ( Nilai rujukan normal : 5 mg/L)
e. Meningkat dalam 6 10 jam setelah ada kerusakan jaringan
f. Mencapai puncak dalam 24-72 jam
g. Peningkatan arthritis rheumatoid, infeksi akut, infark
jantung, dan keganasan
h. Normal 3 hari setelah kerusakan jaringan membaik
i. Nilai CRP menurut American Heart Association dan US
Centers for Disease Control and Prevention :
Risiko rendah : kurang dari 1,0 mg / L
Risiko rata-rata : 1,0-3,0 mg / L
Risiko tinggi : di atas 3,0 mg / L
2. Rheumatoid arthritic factor (RF)
a. Mendeteksi antibodi golongan IgM, IgG atau IgA yang ada
dalam serum penderita artritis rheumatoid
b. Kadar tinggi penyakit autoimun, kelainan sendi yg berat
dan komplikasi sistemik
30

c. Kadar rendah penyakit imunologis dan orang tua ( > 65 th
)
d. Metode latex aglutinasi atau nephelometry partikel latex
diselimuti oleh IgG murni dan nanti akan berikatan dengan
RF pada serum shg terjadi aglutinasi
e. Nilai rujukan :
Dewasa : - 1/20-1/80 positif untuk keadaan
rheumatoid q arthritis dan penyakit lain;
- > 1/80 positif untuk rheumatoid arthritis.
Anak : biasanya tidak dilakukan
3. Pemeriksaan antistreptolisin O ( ASTO)
a. Antibodi yang dihasilkan tubuh akibat rangsangan antigen
oleh enzim yang dihasilkan oleh bakteri -
hemolytic Streptococcus , yaitu streptolisin O
b. Meningkat demam rematik akut, glomerulonefritis akut,
infeksi streptokokus pada saluran pernapasan atas, dan
arthritis rheumatoid
c. Menurun pengaruh antibiotic
d. Muncul 1 2 minggu setelah infeksi streptokokus akut
e. Memuncak setelah 3 4 minggu
f. Metode aglutinasi Mereaksikan serum yg mengandung
ASTO dgn partikel latex yg dilapisi oleh streptolisin O shg
terbentuk aglutinasi
4. Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)
Menggunakan 8 elektroda :
1. RA : tangan kanan
2. LA : tangan kiri
3. RL : kaki kanan
4. LL : kaki kiri
5. V1 : Spatium intercostal 4, linea parasternal dextra
6. V2 : Spatium intercostal 4, linea parasternal sinistra
31

7. V3 : antara V2 dan V4
8. V4 : spatium intercostal 5, linea midclavicula sinistra
9. V5 : sejajar V$, linea axillaris anterior
10. V6 : sejajar V5, linea mid-axillaris sinistra

Hantaran EKG :


Hasil EKG :

Gel. P : depolarisasi atrium
Interval PR : perjalanan depolarisasi atrium ke ventrikel
32

Interval QRS : depolarisasi ventrikel
Segmen ST : repolarisasi ventrikel
Gel T : mengikuti QRS , repolar. Ventrikel
Interval QT : aktivitas ventrikel total
Gel. U : repolarisasi serat purkinje

Prinsip Membaca EKG :

Frekuensi Heart rate
Menghitung jml denyut jantung per menit.
1500/jml kotak kecil antr gel R ke gel R selanjutnya
atau 300/jml kotak besar
Normal : 60-100 x / menit
Irama
Apabila setiap kompleks QRS didahului oleh sebuah
gelombang P berarti irama sinus, kalau tidak, maka
berarti bukan irama sinus
Zona Transisi
Menunjukkan posisi septum interventrikuler.
Panjang gelombang (+) R dan (-) S tampak relative
sama. Normal pada V3/V4
Aksis
Aksis normal selalu terdapat antara -30 sampai +110.
Lebih dari -30 disebut deviasi aksis kiri, lebih dari
33

+110 disebut deviasi aksis kanan, dan bila lebih dari
+180 disebut aksis superior
Morfologi EKG :
1. Gel P letak didepan QRS, tinggi < 2,5 kotak kecil,
lebar < 3 kotak kecil
2. Interval PR lebar 3-5 kotak kecil
3. Gel Q lebar < 1 kotak kecil , dalam < 2 kotak kecil
4. Gel R tinggi < 27 kotak kecil
5. Gel S tidak ada di V6
6. Komplek QRS lebar 1-3 kotak kecil
7. Segmen ST isoelektrik
8. Gel T positif ( bersama R tinggi ), inversi di III, aVR,
V1
9. Interval QT lebar < interval R-R, lebar < 2 kotak
besar
10. Gel U tak tampak pada gelombang normal

K. Keuntungan dan Kendala Berbagai Pemeriksaan Penunjang
1. CRP (C-reactive Protein) Test
Merupakan tes non-spesifik. Tes ini digunakan untuk
mendeteksi adanya inflamasi, apabila ada kecurigaan adanya
cedera jaringan atau infeksi pada tubuh, tapi tes ini tidak bisa
digunakan untuk mengatahui penyebab dan dimana lokasi
terjadinya inflamasi. CRP bukan pemeriksaan diagnostik untuk
suatu penyakit, tapi dapat digunakan tanda dan gejala serta tes lain
untuk menentukan inflamasi yang terjadi akut atau kronik
CRP dapat digunakan bersama dengan Erythrocyte
Sedimentation Rate (ESR), atau tes lain untuk menentukan
diagnosis.
34

Kelebihan :
Tidak membutuhkan persiapan khusus
Kekurangan :
Tidak spesifik
Perlu hasil tes lain serta tanda dan gejala, untuk menentukan
diagnosis
Menimbulkan nyeri yang moderat ketika memasukkan jarum
suntik
Ada resiko terjadinya
o Hematoma
o Pendarahan berlebihan
o Pusing atau Pingsan
o Infeksi (akibat robekan kulit, sangat kecil
kemungkinannya)
2. Rheumatoid Factor Test
Rheumatoif Factor Test adalah suatu tes darah untuk
menghitung RF antibodi dalam tubuh. Kebanyakan digunakan
untuk diagnosis Rheumatoid Arthritis.
Kekurangan :
- Sedikit terasa nyeri saat test (akibat tusukan jarum)
3. ASTO
Pemeriksaan antistreptolysin (ASTO) merupakan
pemeriksaan darah yang dapat digunakan untuk mendeteksi
penyakit jaringan sendi, misalnya demam rematik akut yang
disebabkan oleh infeksi bakteri Streptokokus.
Kelebihan :
- Spesifik
35

- Dapat langsung mengetahui penyebab sakitnya sehingga
mempermudah untuk penentuan terapi lebih lanjut
Kekurangan :
- Perlu persiapan khusus (Tidak boleh makan selama kurang
lebih 6 jam)
- Ada resiko terjadinya
o Hematoma
o Pendarahan berlebihan
o Pusing atau Pingsan
o Infeksi (akibat robekan kulit, sangat kecil
kemungkinannya)
4. ECG
Kelebihan :
- Tidak menimbulkan sakit/nyeri saat pemeriksaan
- Tidak ada resiko untuk terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan
Kekurangan :
- Hasil pemeriksaan dapat dipengaruhi:
o Obat
o Minum dingin atau panas
o Latihan yang dilakukan orang yang akan diperiksa

L. Komplikasi Demam Rheumatic dan Pencegahannya
Demam rematik merupakan penyakit inflamasi yang dapat
timbul setelah infeksi Streptococcus pyogenes. Penyakit ini dapat
mempengaruhi jantung, persendian, kulit, dan otak. Diagnosis terhadap
demam rematik dapat ditegakkan apabila pasien memiliki tanda-tanda
36

infeksi bakteri streptococcus serta memenuhi 2 kriteria mayor atau 1
kriteria mayor dan 2 kriteria minor.
Inflamasi yang disebabkan oleh demam rematik dapat bertahan
sampai beberapa minggu atau bulan. Dalam beberapa kasus, inflamasi
ini dapat juga menyebabkan beberapa komplikasi jangka panjang



Demam Rematik Akut
Demam rematik akut menyebabkan perubahan pada
permeabilitas pembuluh darah sehingga aktivitas makrofag dan leukosit
PMN meningkat. Respon inflamasi dapat menyebabkan peradangan
difus pada seluruh lapisan jantung (pankarditis), arteritis, dan arthritis.
Perikarditis eksudatif yang disertai penebalan perikardium juga
merupakan ciri khas demam rematik akut.
37

Akibat pankarditis, jaringan pada jantung mengalami
pembengkakan sehingga kapasitas pengisian ventrikel berkurang.
Suplai darah dan oksigen pada sistem menjadi inadekuat, menyebabkan
kegagalan jantung kongestif.
Arthritis menyebabkan nyeri pada persendian (arthralgia)
berpindah-pindah.

Demam Rematik Kronis
Jika inflamasi tidak kunjung membaik, akan termanifestasi
gangguan pada katup jantung serta gangguan lainnya yang disebut
penyakit jantung rematik.
Aktivitas PMN dan makrofag pada miokardium akan
menimbulkan gambaran nodular khas yang disebut Badan Aschoff.
Aktivitas fibroblas juga akan meninggi akibat adanya respon
inflamasi serta nekrosis.
Jaringan ikat fibrosa akan menumpuk pada katup jantung,
meyebabkan stenosis katup dan juga fusi daun katup pada komisura.
Lubang katup menyempit dan elastisitas katup menurun. Hal ini dapat
menyebabkan terhambatnya aliran darah serta regurgitasi.
Gangguan katup ini dapat bermanifestasi klinis sebagai bising
jantung dan suara tambahan.
Akibat dari stenosis pada katup mitral, kemampuan pengisian
ventrikel sinistra menurun sehingga dapat menyebabkan dilatasi atrium
sinistra, aritmia, dyspnea, kongesti paru dan kegagalan jantung.
Stenosis valvula aorta mengakibatkan gangguan pada ejeksi
sistol. Sehingga jantung harus mengkompensasi dengan hipertrofi
38

ventrikel kiri. Suplai darah yang insufisien dapat menyebabkan angina
pectoris, pingsan, dan gagal jantung.
Stenosis pada katup trikuspidalis akan meningkatkan kerja
atrium dextra dan dilatasi. Pada tingkat yang lebih berat akan
ditemukan gagal jantung, asites, hepatomegali, dan kongesti sistemik.
Pencegahan
Cara terbaik untuk mencegah demam rematik berikut berbagai
komplikasinya ialah dengan secara penuh menangani penyebab infeksi
dari bakteri grup A Streptococcus beta hemolitik dengan pemberian
antibiotik seperti penicillin dan amoxicillin.
Penggunaan aspirin atau NSAID dapat diberikan untuk
mengurangi inflamasi dan mengontrol derajat demam rematik.

M. Gambaran Patologi Kelainan Jantung Akibat Demam Rheumatic
Dasar kelainan demam reumatik :
o reaksi inflamasi eksudatif
o Proliferatif jaringan mesenkim
Proses patologis melibatkan : jaringan ikat atau jaringan kolagen
Manifestasi klinik : jantung, sendi dan otak
PJR DR akut yang juga merupakan penyakit radang akut,
menyertai faringitis
S Beta hemolitikus grup A
o Kerusakan permanen dari katup-katup jantung
o Komplikasi yang membahayakan
Keterlibatan jantung dapat mengenai semua komponen jaringan.
Proses radang selama karditis akut paling sering terbatas pada
endokardium dan miokardium. Pada miokarditis berat perikardium
juga dapat terlibat
39

Karditis Rematik Akut
o Menyerang semua lapisan jantung, endokardium yang
terkena biasanya lapisan endokard >> bengkak
o Pada tepi daerah pertemuan daun katup terjadi pengumpulan
butir2 endapan yang terdiri dari trombosit dan fibrin
(vegetasi)
o Perikarditis pankarditis perubahan eksudatif dan
proliferatif lebih jelas
o Ditandai dengan :
Perubahan edematosa jaringan
Infiltrasi seluler (limfosit, sel plasma, granulosit)
Fibrinoid, tersebar diseluruh jaringan dasar
Sel Aschoff tampak dalam fase akut pada miokard
Karditis Rematik Kronis
o Akibat endokarditis yang berulang jarik2 pada daun dan
katup korda tendinea kontraktur
o Perlengketan didaerah komisura pemendekan korda
daun katup menyempit gangguan aliran darah dari atrium
kiri ke ventrikel kiri

N. Farmakokinetik dan Farmakodinamik Obat Obatan Demam
Rematik
SAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs)
o adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik
(pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi
(anti radang).
o Mekanisme kerja : didasarkan atas penghambatan isoenzim
COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2).
Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu
pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic
40

acid. Prostaglandin merupakan molekul pembawa pesan pada
proses inflamasi (radang).
o Efek Obat :
Efek Analgesik
Obat ini hanya efektif terhdap nyeri dengan
intensitas rendah sampai sedang seperti sakit kepala
Efek Antipiretik
Obat ini hanya menurunkan suhu badan hanya pada
saaat demam. Tidak semuanya bersifat sebagai anti
piretik karena bersifat toksik bila digunakan secara
rutin atau terlalu lama.
Efek Anti Inflamasi
NSAID terutama yang baru, lebih banyak
dimanfaatkan sebagai anti inflamasi pada pengobatan
kelainan muskuloskeletal, seperti artritis rheumatoid
o Efek Samping :
yaitu efek samping pada saluran pencernaan (mual,
muntah, diare, pendarahan lambung, dan dispepsia)
efek samping pada ginjal (penahanan garam dan cairan,
dan hipertensi). Efek samping ini tergantung pada dosis
yang digunakan.
Penisilin
o Penisilin merupakan kelompok antibiotika Beta Laktame
o Beberapa Penisilin akan berkurang aktivitas mikrobanya
dalam suasana asam sehingga Penisilin kelompok ini harus
diberikan secara parenteral.
o Aktivitas dan mekanisme kerja : Penisilin menghambat
pembentukan Mukopeptida yang diperlukan untuk sintesis
dinding sel mikroba. Terhadap mikroba yang sensitif,
Penisilin akan menghasilkan efek bakterisid (membunuh
kuman) pada mikroba yang sedang aktif membe
41

o Efek Samping :
Reaksi hipersensitif, mulai ruam dan gatal sampai serum
sickness dan reaksi alergi sistemik yang serius.
Nyeri tenggorokan atau lidah, muntah, diare.
Mudah marah, halusinasi, kejang