Diagnosis

: Kerusakan interaksi sosial

Definisi
Ketidakcukupan atau kuantitas berlebih atau tidak efektifnya kualitas pertukaran sosial
Faktor yang berhubungan
Kerusakan ketrampilan/ ketrampilan tentang cara untuk meningkatkan hubungan yang menguntungkan
Isolasi terapeutik
Ketidakcocokan sosial budaya
Kurangnya mobilitas fisik
Barier lingkungan (rintangan lingkungan)
Barier komunikasi
Perubahan prosesberpikir
Kurang dapat berhubungan dengan orang lain atau teman sebaya
Gangguan konsep diri
Batasan karakteristik
:
Ungkapan atau observasi ketidakmampuan untuk menerima atau mengkomunikasikan kepuasan rasa memiiki/menyayangi,
tertarik atau pengalaman terbagi
Mengungkapkan atau mengobservasi ketidaknyamana situasi sosial
Mengamati kegagalan dalam perilaku interaksi sosial
Disfungsi interaksi dengan teman sebaya, keluarga, atau orang lain
Keluarga melaporkan perubahan gaya atau pola interaksi
NOC
Child
Development:
2 Months
Child

KRITERIA HASIL
Seseorang akan:
Mengidentifikasi
tingkah laku
problematik yang

NIC
Peningkatan sosialisasi
Definisi:
Intervensi:
Mendukung pengembangkan keterlibatan dalam hubungan yang telah terbina

Development:
4 Months
Child
Development:
6 Months
Child
Development:
12 Months
Child
Development:
2 Years
Child
Development:
3 Years
Child
Development:
4 Years
Child
Development:
5 Years
Child
Development:
Middle Chilhood
(6-11 Years)
Child
Development:
Adolescence
(12-17 Years)

menghalangi
sosialisasi
Penggantian
tingkah laku
konstruktif tingkah
laku sosial yang
disruptif (spesifik)
Keluarga akan:
Menggambarkan
strategi untuk
mendukung
sosialisasi yang
efektif

Misalnya sikap ramah, murah senyum, sopan, menghormati

Perkataan Misalnya: Bagaimana perasaannya hari ini?
Mengajak berbicara hal-hal yang sederhana
Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan
Misalnya pada saat pasien menolak minum obat, perawat tetap sabar
Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunya ketertarikan dan tujuan
yang sama
Misal: Perawat mengenalkan pasien dengan pasien lain yang punya tujuan yang
sama untuk sembuh, sehingga pasien lebih semangat untuk sembuh
Mendukung aktitifas sosial dan komunitas
Misal: bila ada kunjungan pada pasien perawat boleh mengijinkan asal masih
wajar, menjaga ketenangan di rumah sakit, selama kunjungan tersebut
mempunyai efek terapeutik bagi klien
Dukung pasien untuk mau membagi masalah yang dimiliki dengan orang lain
Misal: Meminta pasien untuk menceritakan apa yang dirasakan dan apa
penyebab dari perasaannya itu
Mendukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien pada orang lain
Misal: meminta pasien berterus terang mengenai diri sendiri pada orang lain
apabila hal ini tidak menyebabkan pasien merasa malu, dan meminta pasien
berterus terang pada perawat dimana diharapkan hal ini akan membantu perawat
untuk memahami permasalahan klien
Atau perawat membuka diri secara jujur pada pasien, agar pasien memiliki
kepercayaan pada perawat, sehingga pasien akan berkata jujur karena merasa
percaya pada perawat
Mendukung ketertarikan baru secara menyeluruh
Misal: mengenalkan aktifitas baru pada pasien, bila pasien tertarik maka
perawat dapat memfasilitasi
Misal: mengajak pasien jalan-jalan, berbincang-bincang dengan diselingi

Play
Participation
Role
Performance
Sociasl
Interaction Skills
Social
Involvement

humor, pada anak kecil diajak bermain dan ini akan menghasilikan aktitifas baru
yang menyenangkan
Mendukung menghormati hak orang lain
Misal: perawat menyampaikan bahwa perawat mempunyai tugas untuk
merawat pasien lain sehingga pasien memahami bahwa hubungan yang terjalin
adalah hubungan profesional
Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program dimana memahami
transaksi dapat ditingkatkan, dengan tepat
Mengijinkan pengetesan dari batasan hubungan
Misal perawat menjelaskan batasan dari hubungan profesional antara perawat
dan klien
Memberikan umpan balik tentang kemajuan dalam perawatan mengenai
penampilan personal atau aktifitas lain
Membantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan dan batasan
dalam berkomunikasi dengan orang lain
Misal: membantu pasien memahami kekuatan pasien dalam berkomunikasi dan
batasan-batasan yang dapat diterima untuk berkomunikasi dengan orang lain
Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan ketrampilan dan
teknik komunikasi
Misal: Perawat memberikan contoh bagaimana cara berkomunikasi dan tehnik
komunikasi untuk situasi tertentu dan juga kemudian memberikan kesempatan
pada pasien untuk mempraktekkan dalam situasi yang aman (misalnya dengan
kegiatan drama)
Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan tepat
Misal: perawat memberikan contoh cara menyalurkan marah dengan tepat
misalnya dengan menggunakan tehnik konfrontasi, dll
Mengkonfrontasikan mengenai kerusakan penilaian oleh pasien, dengan tepat
Misal: pasien mengira orang lain yang mempunyai sifat pendiam dianggap

mengacuhkan pasien maka perawat dapat mengkonfrontasikan penilaian tersebut

sehingga pasien mempunyai alternatif penilaian yang lain yang diharapkan tidak
membuat pasien tidak nyaman dengan adanya kerusakan penilaian tersebut
Meminta dan dan mengharapkan komunikasi verbal
Misal dilakukan dengan cara mengatakan Apabila anda mau berbincangbincang dengan saya mungkin kita akan menemukan solusi masalah yang
mengganggu pemikiranmu
Memberikan umpan balik positif pada saat pasien mampu memahami hal yang
lain
Misal: Baik sekali anda sudah lebih memahami masalah yang kita bahas
Mendukung pasien untuk merubah lingkungan, seperti keluar untuk jalan-jalan
atau melihat film
Memfasilitasi masukan dari pasien dan perencanaan untuk aktitifas di masa
depan
Misal: Menurut anda kira-kira aktifitas apa yang akan anda lakukan ke depan?
Mendukung rencana grup kecil untuk aktifitas spesial
Misal: merencanakan bersama grup kecil untuk melakukan aktifitas grup yang
spesial misalnya:rekreasi bersama, diskusi bersama, dll

Modifikasi tingkah laku: ketrampilan sosial

Definisi: Membantu pasien untuk mengembangkan atau meningkatkan ketrampilan
sosial interpersonal
Intervensi:
Bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah dari kurangnya ketrampilan sosial
Dukung pasien untuk memverbalisasikanperasan berkaitan dengan masalah
interpersonal
Bantu pasien untuk mengidentifikasi hasil yang diinginkan dari hubungan
interpersonal atau situasi yang problematik

Bantu pasien untuk mengidentifikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi

dari interpersonal/sosialnya
Identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi fokus dari
training
Bantu pasien untuk mengidentifikasi step tingkah laku untuk mencapai
ketrampilan sosial
Sediakan model yang menunjukkan step tingkah laku di dalam konteks situasi
yang berarti bagi pasien
Bantu pasien untuk bermain peran dengan step tingkah laku
Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) untuk pasien tentang
performance dari ketrampilan sosial yang ditargetkan
Didik SO pasien (keluarga, grup dan pimpinan) dengan tepat tentang tujuan dan
proses dari training ketrampilan sosial
Libatkan SO dalam session training ketrampilan sosial (bermain peran) dengan
pasien, dengan tepat
Sediakan umpan balik untuk pasien dan SO tentang ketepatan dari respon sosial
dalam situasi training
Dukung pasien/SO untuk mengevaluasi hasil dari interaksi sosial, memberikan
reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif, dan penyelesaian masalah
yang hasilnya kurang dari yang diharapkan

Terapi kelompok
Definisi: Aplikasi dari tehnik psikoterapi pada grup, meliputi penggunaan dari
interaksi antara angota dari grup
Intervensi:
Menentukan tujuan dari grup (misalnya memelihara testing realita,
memfasilitasi komunikasi, memeriksa ketrampilan interpersonal, dan dukungan
) dan kealamiahan dari proses grup

Membentuk grup dengan ukuran optimal: 5 12 anggota

Memilih anggtoa grup yang bersedia untuk berpartisipasi aktif dan mengambil
tanggung jawab pada masalahnya sendiri
Menentukan apakah tingkat darimotivasi cukup tinggi untuk memberi
keuntungan pada terapi grup
Menggunakan co leader dengan tepat
Menyampaikan isue perintah kehadiran
Menyampaikan isue apakah anggota baru dapat bergabung kapan saja
Menetapkan waktu dan tempat pertemuan grup
Bertemu dalam 1-2 jam persesion dengan tepat
Mulai dan mengakhiri waktu dan mengharapkan partisipasi sampai
mendapatkan kesimpulan
Mengatur kursi melingkar yang cukup dekat
Menggerakkan grup untuk bekerja sesuai tahap secepat mungkin
Membantu grup dalam membentuk norma terapeutik
Membantu grup untuk bekerja melalui resistensi untuk berubah
Memberi grup arahan yang memungkinkan mereka untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan setiap tahap perkembangan
Menggunakan tehnik proses iluminasi untuk mendukung eksplorsi dari hal
yang berarti dari pesan
Mendukung membuka diri dan diskusi dari hal yang lalu hanya jika berkaitan
dengan fungsi dan tujuan dari grup
Menggunakan tehnik dari di sini dan penggiatan untuk menggerakkan fokus
dari umum ke personal, dari abstrak ke hal yang spesifik
Mendukng anggota untuk membagi pikiran yang mereka miliki dengan yang
lain
Mendukung anggota untuk membagi marah, kesedihan, humor,

ketidakpercayaan dan perasaan lain dengan yang lain

Membantu anggota dalam proses eksplorasi dan penerimaan dari perasaan
marah terhadap grup pemimpin dan lainnya
Konfrontasi tingkah laku yang mengancam kesatauan grup (misalnya
kelambanan, ketidakhadiran, gangguan sosialisasi ekstra grup, subgrup,
mengkambinghitamkan)
Menyediakan penguatan sosial (misalnya verbal dan non verbal) untuk tingkah
laku yang diinginkan/respon
Menyediakan strukutr latihan grup (dengan tepat, untuk mendukung fungsi grup
dan insight
Menggunakan bermain peran dan penyelesaian masalah, dengan tepat
Membantu anggota smenyediakan umpan balik untuk yang lain, sehingga
mereka mengembangkan insight ke dalam tingkah laku mereka
Menggabungkan sesi tanpa ada pemimpin, pada saat tepat untuk tujuan dan
fungsi dari grup
Menyelesaikan session dengan kesimpulan
Menemui secara individu dengan anggta yang menginginkan terminasi lebih
awal untuk mmeriksa rasional untuk hal ini
Membantu anggota untuk terminasi dari grup, jika tepat
Membantu grup untuk mereivew riwayat yang lalu dan hubungan anggota
dengan grup pada saat seseorang meninggalkan grup
Merekrut anggota baru, dengan tepat untuk memelihara integrity dari grup
Menyediakan sesi orientasi individu untuk setiap anggota baru dari grup
sebelum sesi grup pertama

Peningkatan sistem dukungan

Definisi: Memfasilitasi dukungan dari pasien oleh keluarga, teman dan komunitas
Intervensi:

Mengkaji respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem dukungan

Menentukan keadekuatan dari jaringan sosial yang ada
Mengidentifikasi tingkat dukungan keluarga
Menentukan sistem dukungan yang saat ini digunakan
Menentukan tahanan untuk menggunakan sistem dukungan
Monitor situasi keluarga saat ini
Mendukung
pasien untuk berpartisipasi dalam aktifitas sosial dan
komunitas
Mendukung hubungan dengan orang yang mempunyai ketertarikan dantujuan
yang sama
Rujuk pada self help group, jika tepat
Mengkaji sumber komunitas yang adekuat untuk mengidentifikasi kekuatan dan
kelemahan
Rujuk pada program promosi/pencegahan/penanganan/rehabilatasi di komunitas
dengan tepat
Menyediakan pelayanan dengan perilaku caring dan supportive
Melibatkan keluarga/SO/teman dalam perawatan dan perencanaan
Menjelaskan untuk memperhatikan orang lain bagaimana mereka dapat
menolong

Diagnosis
: Isolasi Sosial
Definisi
Pengalaman menyendiri dari seseorang dan perasaan segan terhadap orang lain sebagai sesuatu yang negatif atau keadaan yang
mengancam
Faktor yang berhubungan
Status mental

Ketidakmampuan untuk menciptakan kepuasan dalam hubungan pribadi

Tidak menerima nilai-nilai sosial
Tidak menerima perilaku sosial
Tidak adekuatnya sumber-sumber pribadi
Minat yang tidak sesuai/sempurna/matang
Faktor-faktor yang membuat tidak adanya kepuasan hubungan pribadi (misalnya: lambat dalam menyelesaikan tugas
perkembangan)
Berhubungan dengan penampilan fisik
Berhubungan dengan keadaan kesejahteraan
Batasan karakteristik
Obyektif:
Tidak ada dukungan dari orang yang penting (keluarga, teman, kelompok)
Perilaku bermusuhan/pertengkaran
Menarik diri/mundur
Tidak komunikatif
Menunjukkan perilaku tidak menerima terhadap kultur yang dominan dalam kelompok
Mencoba menyendiri atau merasa diakui dalam sub kultur
Mengasyikkan diri dan pikirannya
Tidak ada kontak mata
Aktifitas tidak sesuai dengan usia/tahap/ tingkat perkembangannya
Terjadi kerusakan fisik/mental atau berhubungan dengan keadaan kesejahteraan
Sedih, afek tumpul
Subyektif:
Mengekspresikan perasaan menyendiri/segan pada orang lain
Mengekspresikan perasaan penolakan
Minat tidak sesuai dengan tingkat/usia perkembangan
Tidak adekuat/tidak sam sekali harapan hidup yang adekuat dalam hidup

Ketidakmampuan menemukan harapan dengan orang lain

Ekspresi nilai yang dapat diterima di subkultur tetapi tidak dapat diterim adi kultur yang dominan dalam kelompok
Mengekspresikan minat/perhatian yang tidak sesuai dengan tingkat/usia perkembangan
Menunjukkan perasaan berbeda dari orang lain
Merasa tidak aman dalam masyarakat
NOC
Family
Environment:
Internal
Loneliness
Mood
Equilibrium
Play
Participation
Social
Interaction
Skills
Social
Involvement
Social Support
Well Being

KRITERIA HASIL

NIC
Peningkatan sosialisasi
Definisi:
Intervensi:
Mendukung pengembangkan keterlibatan dalam hubungan yang telah terbina
Misalnya sikap ramah, murah senyum, sopan, menghormati
Perkataan Misalnya: Bagaimana perasaannya hari ini?
Mengajak berbicara hal-hal yang sederhana
Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan
Misalnya pada saat pasien menolak minum obat, perawat tetap sabar
Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunya ketertarikan dan tujuan
yang sama
Misal: Perawat mengenalkan pasien dengan pasien lain yang punya tujuan yang
sama untuk sembuh, sehingga pasien lebih semangat untuk sembuh
Mendukung aktitifas sosial dan komunitas
Misal: bila ada kunjungan pada pasien perawat boleh mengijinkan asal masih
wajar, menjaga ketenangan di rumah sakit, selama kunjungan tersebut
mempunyai efek terapeutik bagi klien
Dukung pasien untuk mau membagi masalah yang dimiliki dengan orang lain
Misal: Meminta pasien untuk menceritakan apa yang dirasakan dan apa
penyebab dari perasaannya itu

Mendukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien pada orang lain
Misal: meminta pasien berterus terang mengenai diri sendiri pada orang lain
apabila hal ini tidak menyebabkan pasien merasa malu, dan meminta pasien
berterus terang pada perawat dimana diharapkan hal ini akan membantu perawat
untuk memahami permasalahan klien
Atau perawat membuka diri secara jujur pada pasien, agar pasien memiliki
kepercayaan pada perawat, sehingga pasien akan berkata jujur karena merasa
percaya pada perawat
Mendukung ketertarikan baru secara menyeluruh
Misal: mengenalkan aktifitas baru pada pasien, bila pasien tertarik maka
perawat dapat memfasilitasi
Misal: mengajak pasien jalan-jalan, berbincang-bincang dengan diselingi
humor, pada anak kecil diajak bermain dan ini akan menghasilikan aktitifas baru
yang menyenangkan
Mendukung menghormati hak orang lain
Misal: perawat menyampaikan bahwa perawat mempunyai tugas untuk
merawat pasien lain sehingga pasien memahami bahwa hubungan yang terjalin
adalah hubungan profesional
Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program dimana memahami
transaksi dapat ditingkatkan, dengan tepat
Mengijinkan pengetesan dari batasan hubungan
Misal perawat menjelaskan batasan dari hubungan profesional antara perawat
dan klien
Memberikan umpan balik tentang kemajuan dalam perawatan mengenai
penampilan personal atau aktifitas lain
Membantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan dan batasan
dalam berkomunikasi dengan orang lain
Misal: membantu pasien memahami kekuatan pasien dalam berkomunikasi dan

batasan-batasan yang dapat diterima untuk berkomunikasi dengan orang lain

Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan ketrampilan dan
teknik komunikasi
Misal: Perawat memberikan contoh bagaimana cara berkomunikasi dan tehnik
komunikasi untuk situasi tertentu dan juga kemudian memberikan kesempatan
pada pasien untuk mempraktekkan dalam situasi yang aman (misalnya dengan
kegiatan drama)
Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan tepat
Misal: perawat memberikan contoh cara menyalurkan marah dengan tepat
misalnya dengan menggunakan tehnik konfrontasi, dll
Mengkonfrontasikan mengenai kerusakan penilaian oleh pasien, dengan tepat
Misal: pasien mengira orang lain yang mempunyai sifat pendiam dianggap
mengacuhkan pasien maka perawat dapat mengkonfrontasikan penilaian
tersebut sehingga pasien mempunyai alternatif penilaian yang lain yang
diharapkan tidak membuat pasien tidak nyaman dengan adanya kerusakan
penilaian tersebut
Meminta dan dan mengharapkan komunikasi verbal
Misal dilakukan dengan cara mengatakan Apabila anda mau berbincangbincang dengan saya mungkin kita akan menemukan solusi masalah yang
mengganggu pemikiranmu
Memberikan umpan balik positif pada saat pasien mampu memahami hal yang
lain
Misal: Baik sekali anda sudah lebih memahami masalah yang kita bahas
Mendukung pasien untuk merubah lingkungan, seperti keluar untuk jalan-jalan
atau melihat film
Memfasilitasi masukan dari pasien dan perencanaan untuk aktitifas di masa
depan
Misal: Menurut anda kira-kira aktifitas apa yang akan anda lakukan ke depan?

Mendukung rencana grup kecil untuk aktifitas spesial

Misal: merencanakan bersama grup kecil untuk melakukan aktifitas grup yang
spesial misalnya:rekreasi bersama, diskusi bersama, dll

Membina hubungan yang kompleks

Definisi: membangun hubungan terapeutik dengan pasien yang mempunyai
kesulitan berinteraksi dengan orang lain
Intervensi:
Identifikasi perilaku sendiri terhadap pasien dan situasi
Mengatur perasaan pribadi yang ditimbulkan oleh pasien yang mempunyai efek
negatif pada interaksi terapeutik
Ciptakan iklim yang hangat dan menerima secara tepat
Sediakan kenyaman fisik sebelum interaksi
Diskusikan kerahasiaan dari informasi yang disampaikan, dengan tepat
Monitor pesan nonverbal pasien
Mencari klarifikasi dari pesan nonverbal secara tepat
Berespon pada pesan nonverbal pasien dengan tepat
Atur jarak fisik antar perawat dan pasien dengan tepat
Memelihara postur tubuh terbuka
Gunakan periode diam untuk mengkomunikasikan ketertarikan, dengan tepat
Berikan jaminan pasien tentang ketertarikan anda pada dia sebagai seseorang
dengan tepat
Gunakan membuka diri dengan tepat
Bina persetujuan yang saling dapat diterima dalam hal waktu pertemuan dan
dalam pertemuan dengan tepat
Bantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan seprti marah, cemas, bermusuhan
atau kesedihan yang menghalangi kemampuan berinteraksi dengan orang lain

Atur pembatasan dari tingkah laku yang dapat diterima selama sessi terapeutik
dengan tepat
Refleksikan ide utama kembali kepada pasien dengan kata-kata kita sendiri
Identifikasi topik dari ketertarikan
Kenalkan dirimu pada SO pasien, dengan tepat
Buatlah waktu untuk interaksi berikutnya sebelum saat meninggalkan pasien
Simpulkan pembicaraan pada akhir dari diskusi
Gunakan kesimpulan untuk memulai pembicaraan selanjutnya
Kembali pada waktu yang dibangun untuk untuk mendemonstrasikan
ketertarikan anda pada pasien
Diskusikan tanggung jawab dari pasien untuk hubungan 1-1 perawat klien
Siapkan terminasi dari hubungan dengan tepat
Sampaikan pengakuan dan penyelesaian selama hubungan
Fasilitasi usaha pasien untuk melakukan review pengalaman hubungan
terapeutik
Dukung pasien untuk berinteraksi dengan yang lain dengan menggunakan
perilaku yang positif

Kehadiran
Definisi: bersama seseorang saat orang tersebut membutuhkan
Intervensi:
Menunjukkan perilaku menerima
Misal: meskipun pasien belum mandi, bau tetapi bila kita menutup hidung
berarti kita tidak menerima pasien, apabila tidak tahan lebih baik keluar
ruangan dulu
Apabila pasien mengungkapkan perasaannya dengan kata-kata yang jorok dan
kita melarang pasien mengucapkan hal tersebut maka pasien merasa tidak
diterima, dan lebih baik bagi kita untuk bertanya misalnya dengan pertanyaan

Diagnosis
: Hipertermi
Definisi
Suhu naik di atas rentang normal
Faktor yang berhubungan

sebagai berikut: tadi kamu bicara tentang .. apakah kamu mempunyai

pengalaman yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kata-kata tadi?
Secara verbal mengkomunikasikan empati atau pemahaman tentang
pengalaman pasien
Menggunakan tehnik empati
Sensitif terhadap tradisi dan kepercayaan klien
Membina rasa percaya dan penghargaan positif
Dengarkan apa yang menjadi perhatian pasien
Gunakan tehnik diam dengan tepat
Sentuh pasien untuk mengekspresikan kepedulian dengan cara yang tepat
Secara fisik menyediakan diri sebagai penolong
Tetap menghadirkan diri secara fisik tanpa mengharapkan respon interaksi
Sediakan jarak untuk pasien dan keluarga sesuai kebutuhan
Tawarkan untuk tetap bersama pasien selama awal interaksi dengan yang lain di
unit tersebut
Bantu pasien untuk menyadari bahwa anda siap membantu, tapi tidak
mendorong tingkah laku tergantung
Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan ketakutan
Meyakinkan dan mendukung orang tua dalam peran suportif mereka dengan
anak-anak mereka
Temani klien dan sediakan jaminan rasa aman selama periode cemas
Tawarkan kontak dukungan orang lain (kyai, pendeta, dll) dengan tepat

Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebihan
Pengaruh medikasi/anastesi
Ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
Terpapar di lingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat
Batasan karakteristik

Kenaikan suhu di atas rentang normal

Serangan atau konvulsi (kejang)

Kulit kemerahan

Pertambahan RR

Takikardi
Saat disentuh tangan terasa hangat

NOC
Thermoregulation
Thermoregulation:
Neonate

KRITERIA HASIL

NIC
Penanganan demam
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksi yang disebabkan oleh faktor non
lingkungan
Intervensi
Monitor suhu tiap 6 jam
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secata kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi, dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan Hct

Monitor intake dan output
Monitor keabnormalan elektrolit
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Monitor adanya aritmia
Kolaborasi untuk pembentukan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan kompres dengan air hangat
Berikan cairan intravena sesuai program terapi
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara

Pengaturan suhu
Definisi: memelihara suhu pada rentang yang normal
Intervensi
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencana monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency

yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu

Monitor tanda-tanda vital

Definisi: mengumpulkan dan menganalisa data tentang kardiovaskuler, respirasi,
suhu tubuh untuk mengatasi dan mencegah komplikasi
Intervensi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor tanda-tanda vital saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitot TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, waran, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan tanda-tanda vital

Diagnosis
: Risiko injuri
Definisi
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan
Faktor yang berhubungan
Eksternal

Mode transpor atau cara perpindahan

Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor

Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)

Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)
Internal

Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi

Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)

Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Batasan karakteristik
:

Kenaikan suhu tubuh di atas rentang normal

Serangan atau konvulsi (kejang)

Kulit kemerahan
Pertambahan RR
Takikardi
Saat disentuh tangan terasa hangat
NOC
Kontrol Risiko
Deteksi Risiko
Child Safety

KRITERIA HASIL
Klien terbebas dari
cedera
Klien mampu
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien mampu
menjelaskan factor
resiko dari
lingkungan/perilaku
personal
Mampu
memodifikasi gaya
hidup
untukmencegah
injury
Menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
Mampu mengenali
perubahan status

NIC
Manajemen lingkungan
Definisi:
Intervensi:
Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

Identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi

fisik dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu

Jauhkan lingkungan yang mengancam

Jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan

Berikan side rail

Antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit

Mencegah jatuh
Definisi:
Intervensi:
Kaji penyebab defisit fisik pasien

Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh

Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan

kesehatan

Mengenali
tanda

dan gejala yang

mengindikasikan
risiko
Mengidentifikasi
risiko
potensial
kesehatan
Menampilkan ujian
diri dalam interval
yang
direkomendasikan
Partisipasi
dalam
skrining
dalam
interval
yang
direkomendasikan
memperoleh riwayat
keluarga
Mempertahankan
pebgetahuan terkini
tentang
riwayat
keluarga
Mempertahankan
pengetahuan terkini
tentang
riwayat
pribadi
Menggunakan
sumber untuk tetap

Berikan penerangan yang cukup

Pasang siderail tempat tidur

menginformasikan
tentang
potensial
risiko
Menggunakan
pelayanan kesehatan
berdasarkan
kebutuhan

Diagnosis
: Pola nafas tidak efektif
Definisi
Pertukaran udara inspirasidan/atau ekspirasi tidak adekuat
Faktor yang berhubungan

Hiperventilasi

Deformitas tulang

Kelainan bentuk dinding dada

Penurunan energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan muskulo skeletal

Obesitas

Posisi tubuh

Kelelehan otot pernafasan

Sindrom hipoventilasi

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi neuromuskuler

Kerusakan persepsi/kognisi

Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

Imaturitas neurologis
Batasan karakteristik

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran udara per menit

Menggunakan otot pernafasan tambahan

Nasal flaring

Dispnea

Optopnea

Perubahan penyimpangan dada

Nafas pendek

Assumption of 3-points position

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

Peningkatan diameter anterior-posterior

Pernafasan rata-rata/minimal
o Bayi
: <25 atau >60
o Usia 1-4
: <20 atau > 30
o Usia 5-14
: <14 atau >25
o Usia >14
: <11 atau >24

Kedalaman pernafasan
o Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
o Bayi volume tidalnya 6-8 ml/kg

Timing ratio
Penurunan kapasitas vital

NOC

KRITERIA HASIL

NIC

Status respirasi:
patensi jalan
nafas
Respirasi
status: ventilasi
Status tandatanda vital

Manajemen jalan nafas

Definisi: Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Intervensi
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.
Pasang mayo bila perlu.
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu.
Berikan pelembab udara.
Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2.
Monitor tanda-tanda vital
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa data tentang kardiovaskuler, respirasi,
suhu tubuh untuk mengatasi dan mencegah komplikasi
Intervensi
Monitor tekanan darah , nadi, suhu dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor TD saat pasien berbaring, duduk, berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD,N, RR sebelum, selama dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus padaroksus

Monitor adanya pulsus alternans

Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Nmonitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembabab kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Diagnosis
: Gangguan pertukaran gas
Definisi
Kekurangan oksigen dan/atau pengeluaran CO2 pada membran kapiler alveolar
Faktor yang berhubungan

Gangguan ventilasi perfusi

Perubahan membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik

Gangguan penglihatan

Penurunan CO2

Takikardi

Hiperkapnea

Kelelahan

Somnolen

Iritabilitas
Hipoksia
Bingung
Dispnea
Gas darah arteri tidak normal
Sianosis
Pucat
Hipoksemia
Hiperkarbia
Sakit kepala wada waktu bangun tidur
Pernafasan tidak normal
Diaporesis
Ph darah arteri tidak normal
NOC
Status respirasi;
pertukaran gas
Status respirasi:
ventilasi
Status tandatanda vital

KRITERIA HASIL

NIC
Manajemen jalan nafas
Definisi: Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Intervensi:
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.
Pasang mayo bila perlu.
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu.

Berikan pelembab udara.

Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2.

Monitor respirasi
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk meyakinkan
kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuat
Intervensi:
Monitor pernafasan: rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha nafas
Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraklavikular dan interkostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stoke,
biot
Palpasi kesamaan ekspansi paru
Perkusi thorax anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhii pada
jalan nafas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Monitor nilai Peningkatan Volume Tidal (PVT), yterutama kapasitas vital,
kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi paksa
Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan volume tidal
Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara

Catat perubahan Sa02, SvO2, dan tidal CO2, perubahan nilai ABG
Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
Monitor sekret respirasi pasien
Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
Monitor dispnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk
Monitor krepitus
Monitor foto thorax
Buka jalan nafas dengan chin lift atau jawtrust
Posisikan pasien pada satu sisiuntuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi
Lakukan tindakan terapi respiratori

Diagnosis
: Konstipasi
Definisi
Penurunan dari frekuensi normal defekasi diikuti oleh kesulitan atau pengeluaran tinja tidak komplit dan/atau tinja keras, kering
Faktor yang berhubungan
Fungsional

Perubahan lingkungan saat ini

Penolakan kebiasaan/menggugurkan keinginan untuk defekasi

Aktivitas fisik yang tidak mencukupi

Kebiasaan BAb yang tidak teratur

Toileting tidak adekuat (contoh: waktu, posisi defekasi, privasi)

Kelemahan otot abdomen

Psikologis

Depresi

Stres emosional
Kebingungan mental
Farmakologis

Antikonvulsan

Overdosis laksatif

Antasid yang mengandung aluminium

Opiat

Diuretik

Phenotiazines

Sympatomimetics

Antidepresan

Antilipemik

Kalsium karbonat

Nonsteroid antiinflamasi

Antikolinergik

Iron salts

Sedative

Bismuth salts

Calcium channel blockers

Mekanik

Abses rektum atau ulser

Fissura anal rektal

Megakolon

Prolaps rektal

Kelemahan neurologis

Obstruksi post pembedahan

Hemoroid

Kehamilan
Tumor
Ketidakseimbangan elektrolit
Pembesaran rektal
Struktur anal rektal
Rectocele
Obesitas
Fisiologis

Kebiasaan makan yang buruk

Penurunan motilitas traktus gastrointestinal

Kebersihan gigi/mulut tidak adekuat

Kekurangan intake serat

Kekurangan intake cairan

Perubahan pola makan dan makanan dari biasanya

Dehidrasi
Batasan karakteristik

Perubahan pola BAB

Terdapat darah segar pada tinja

Adanya tinja yang lembut seperti pasta di rektum

Distensi abdomen

Tinja yang gelap, hitam, atau seperti ter

Peningkatan tekanan abdomen

Perkusi abdomen dullness

Nyeri saat defekasi

Penurunan volume tinja

Tegang saat defekasi

Frekuensi BAB menurun

Tinja yang kering, keras, dan berbentuk

Teraba massa pada rektum
Perasaan rektal penuh atau bertekanan
Nyeri abdomen
Tidak mampu mengeluarkan tinja
Anoreksia
Nyeri kepala
Perubahan dalam bunyi perut
Indigesti
Adanya atipikal pada orang dewasa (contoh perubahan dalam status mental, inkontinensia urin, jatuh yang tidak dapat
dijelaskan, peningkatan suhu tubuh)
Flatus yang hebat
Kelelahan secara umum
Suara usus hipoaktif atau hiperaktif
Terasa massa abdomen
Terasa lem,but pada abdomen dengan atau tanpa teraba tahanan otot
Mual dengan atau tanpa muntah
Tinja seperti air lumpur
NOC
Bowel
Elimination
Hydration

KRITERIA HASIL
Mempertahankan
pengeluaran tinja
lunak dan
berbentuk setiap
1-3 hari dipaksa

Melaporkan
persasaan

NIC
Manajemen eliminasi fekal
Definisi:
Intervensi:

Catat BAB terakhir

Monitor frekuensi, konsistensi, jumlah dan warna feses

Monitor suara usus

Laporkan peningkatan atau penurunan, bahkan hilangnya suara usus

lega/bebas dari
ketidaknyamanan
konstipasi

Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, impaksi, inkontensia fekal.

Evaluasi riwayat masalah BAB sebelumnya dan riwayat penggunaan laksatif
sendiri
Ajarkan pada klien dan keluarga makanan tertentu yang dapat membantu BAB
rutin (sayur, buah, serat)
Ajarkan klien dan keluarga mengenai jumlah, warna, konsistensi feses normal
Kolaborasikan supositoria k/p
Ajarkan bowel training sedini mungkin
Anjurkan untu mengurangi makanan penghasil gas.
Berkan cairan hangat setelah makan
Evaluasi adanya efek gastrointestinal dari obat-obatan klien
Batasi pemeriksaan rektal dan vaginal jika memungkinkan.

Bowel training
Definisi: Membantu pasien melatih bowel untuk mengevaluasi pada interval
spesifik
Intervensi:
Merencanakan diet tinggi serat bersama klien
Meningkatkan intake cairan
Melakukan latihan fisik/ mobilitas di tempat tidur yang adekuat
Usahakan periode defekasi yang tak terinterupsi pada waktu-waktu yanag
konsisten
Jamin privasi
Kolaborasikan pemberian supositoria
Melakukan dilatasi rektal digital
Mengajarkan dilatasi rektal digital
Melakukan irigasi anorektal

Evaluasi status eliminasi BAB secara regular

Diagnosis
: Mual
Definisi
Keadaan dimana individu mengalami suatu ketidaknyamanan sensasi seperti gelombang di belakang tenggorokan, egigastrium,
atau seluruh abdomen yang mungkin atau tidak mungkin menimbulkan muntah
Faktor yang berhubungan
Berhubungan dengan pengobatan

Iritasi gastrik: farmaseutikal, (mis: aspirin, NSAID, steroid, antibiotik), alkohol, besi, dan darah

Gistensi gastrik: Terlambatnya pengosongan gastrik karena intervensi farmakologis (mis:narkotik, anastesi). Farmaseutikal
(mis: analgesik, antiviral untuk HIV, aspirin, opioids, agen kemoterapi). Toksin (mis: radioterapi)
Biofisikal

Gangguan biokimia (mis: uremia, diabetik ketoasidosis, kehamilan)

Nyeri jantung

Kanker perut atau tumor intra abdominal (mis: kanker pelvis atau kanker kolorektal)

Penyakit esofagus atau pankreas

Distensi gastrik karena keterlambatan pengosongan gastrik, obstruksi pylorik intestinal, distensi genitourinari dan biliary,
stasis bowel bagian atas, kompresi perut eksternal, liver, spleen, dan organ lain

Iritasi gastrik karena inflamasi faring dan/atau peritoneal

Situasional
Faktor psikologis (mis: nyeri, takut, cemas, stimulasi visual yang tidak menyenangkan)
Batasan karakteristik

Laporan mual atau sakit perut

Peningkatan salivasi

Selalu didahilui oleh muntah, tapi bisa dialami setelah muntah atau ketika muntah tidak terjadi

Diikuti dengan pucat, kulit dingin dan berkeringat, takikardi, stasis gaster, dan diare
Diikuti dengan gerakan menelan yang dipengaruhi oleh otot skeletal
NOC
Comfort level
Hydration
Nutritional
status: food &
fluid intake
Symptom
severity

KRITERIA HASIL

NIC
Manajemen mual
Definisi:
Intervensi:
Jelaskan penyebab mual
Dorong klien untuk makan sedikit, tapi sering, makan dengan perlahan.
Makanan dingin dan lunak biasanya dapat ditoleransi dengan baik.
Singkirkan pemandangan dan bau yang tidak sedap dari area makanan
Instruksikan klien untuk menghindari makan panas dan dingin bersamaan,
makanan tinggi lemak, makanan yang terlalu berbumbu, kafein
Dorong klien untuk beristirahat pada posisi semi fowler setelah makan dan
mengganti posisi dengamn perlahan
Ajarkan teknik mengurangi mual : hindari bau persiapan makanan dan stimuli
yang tidak mengenakkan; kendurkan pakaian saat makan; duduk di udara segar;
hindari berbaring telentang sedikitnya 2 jam setelah makan.
Konsul dnegan dokter bila ada resiko tinggi untuk dehidrasii atau malnutrisi

Diagnosis: Gangguan pola tidur

Definisi
Gangguan waktu tidur disebabkan ketidaknyamanan atau perubahan dalam gaya hidup
Faktor yang berhubungan
Psikologis
Keinginan makan sebelum tidur
Berpikir tentang rumah

Temperamen
Permulaan masa kanak-kanak
Penggunaan obat/zat anti tidur yang terus menerus
Depresi
Kesepian
Pencahayaan yang terlalu terang atau gelap
Kerja shift
Pola aktivitas sehari-hari
Suhu tubuh
Diit
Tidak adekuatnya tidur yang sehat
Irama sirkadian tidak sinkron
Perubahan frekuensi tidur
Frekuensi bepergian yang lama
Berduka cita
Antisipasi
Tidur terlalu lambat atau cepat
Kehilangan teman tidur, perubahan hidup
Zat biomekanikal
Ketakutan
Tidak konsistennya jadwal kegiatan sosial
Kecemasan
Takut akan insomnia, kelemahan, keasyikan dengan percobaan tidur
Jenis kelamin tertentu yang berhubungan dengan pergantian hormonal
Perpisahan dengan orang lain
Pergantian tidur yang berhubungan dengan usia
Obat-obatan

Kondisi mal adaptif saat terjaga

Kebosanan/rasa jemu
Lingkungan
Suara
Pencahayaan
Perubahan temperatur, kelembaban
Hal-hal yang menyebabkan terjaga
Stimulasi yang berlebihan
Pengekangan isik
Tidak adanya privasi/kontrol tidur
Terhentinya pengobatan, pengawasan, dan tes laborat
Teman tidur
Bau busuk
Orang tua
Pola bangun tidur
Interaksi orang tua-bayi
Suppprt emosi ibu
Fisiologi
Kegawatan perkemihan, inkontinensia
Panas
Mual
Sekresi yang stasis
Nafas yang pendek
Posisi
Refluks atau muntahan gastroesofagus
Batasan karakteristik
Terbangaun dalam waktu yang lama

Insomnia dalam waktu yang lama

Kerusakan pola normal yang deisebabkan diri sendiri
Permulaan tidur >30 menit
Sulit tidur/insomnis pada pagi hari
Terbangun lebih awal atau terlambat bangun
Mengeluh kesulitan untuk tidur
Mengeluh tidak bisa merasanyaman beristirahat
Peningkatanproporsi tahap 1 tidur
Total waktu tidur tidak sesuai dengan usia
Ketidakpuasan tidur karena terbangun, karena mimpi buruk 3 kali atau lebih
Penurunan proporsi tidur tahap 3 dan 4 (misal: REM yang kembali, hiperaktif, emosi yang labil, agitasi adan impulsivitas,
gambaran poli somnografi atipikal
Menurunnya kemampuan fungsi

NOC
Anxiety Control
Rest
Sleep
Well-being

KRITERIA HASIL

NIC
Peningkatan tidur
Definisi: Fasilitasi siklus tidur dan bangun yang reguler
Intervensi:
menentukan bersama klien pola tidur dan istirahatnya
hitung waktu siklus tidur-bangun klien
jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selma sakit atau stres psikososial
monitor efek medikasi pada siklus tidur klien
monitor hambatan pola tidur klien, baik fisik (apnea tidur, sumbatan jalan nafas,
nyeri/ ketidaknyamanan, sering berkemih), maupun psikososial (cemas,
hospitalisasi, kehilangan)
monitor adanya aktivitas yang melelahkan klien
nilai lingkunagn klien yang dapat membantu beristirahat (kebisingan,

pencahayaan, bau, temperatur, kasur)

bantu memberikn lingkunagn yang tenang dan membantu tidur klien
dorong klien untuk melakukan kebiasaan rutinnya sebelum tidur ketika di
nrumah
dorong klien untuk mewnggunakan mekanisme koping masa lalu dalam
menginduksi tidurnya
bantu menghilangkan situasi yang m,enyebabkan stres sebelum tidur
tidak melakukan prosedur keperawtan pada saat klien tidur
ajarkan klien untuk tidak melakukan olahraga/ aktivitas berat, makan bnayak,
mengkonsumsi cafein/ alkohol 2 jam sebelum tidur
anjurkan klien untuk mengurangi jam tidur siang (yang terbaik 45 60 menit)
dengan aktivitas yang disenanginya
ajarkan klien relaksasi otot sebvelum tidur
dengarkan keluhan klien dan empati
berikan jaminan bahwa klien aman dan sebaknya beristirahat
kolaborasikan medikasi untuk membantu tiduryang tidak menekan tahap REM
beri dorongan pada keluarga untuk mendampingi dan mengontrol kecemasan
klien

Diagnosis
: Defisit perawatan diri: mandi
Definisi
Gangguan dalam kemampuan melaksanakan atau menyelesaikan aktivitas mandi
Faktor yang berhubungan
Penurunan atau kurangnya motivasi

Kelemahan dan kelelahan

Keparahan cemas
Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh atau hubungan yang renggang
Gangguan kognisi atau persepsi
Nyeri
Gangguan syaraf
Gangguan muskuloskeletal
Rintangan/halangan lingkungan
Batasan karakteristik:
Ketidakmampuan untuk:
Membersihkan badan atau bagian badan
Mendapatkan atau memperoleh sumber air
Mengatur temperetur atau aliran air di kamar mandi
Memperoleh persediaan mandi
Badan kering
Masuk dan keluar dari kamar mandi

NOC
Self care:
Activity of
Daily Living
(ADL)
Self Care:
Bathing
Self Care:
Hygiene
Self Direction

KRITERIA HASIL

Bebas dari bau

badan dan
mempertahankan
keutuhan kulit

Melaporkan
kepuasan pada
kemampuan
untuk mandi

NIC
Membantu mandi
Definisi: Membantu pasien untuk melakukan kebersihan diri
Intervensi:
bantu klien mandi menggunakan kursi mandi, bath tub, standing shower,
bedside bath
bantu bantu klien mencuci rambut k/p
menyiapkan air mandi dengan suhu yang nyaman untuk klien
bantu klien melakukan perinela care k/p
bantu melakukan melakukan tindakan pilihan klien (menggosok punggung,

of Care

pemakaian deodoran pilihan klien, parfum, bedak)

lakukan penggosokan kaki dan tumit k/p
cukur klien k/p
gunakan salep/ krim lubrikan untuk area kulit kering
gunakan bedak tipis pada lipatan-lipatan kulit (kecuali pada arae perineal)
monitor kondisi kulit selama mandi
monitor kemampuan fungsional klien selama mandi
tingkatkan partisipasi klien dalam perawatan diri dengan cara meminta klien
melakukan sendiri perawatan, kecuali bila klien tidak mampu. Beri kesempatan
klien memilih

Diagnosis
: Defisit perawatan diri: berpakaian/berhias
Definisi
Gangguan dalam kemampuan memakai aktivitas memakai baju dan aktivitas berhias lengkap untuk diri sendiri
Faktor yang berhubungan
Penurunan atau kurangnya motivasi
Kerusakan/gangguan kogniti atau persepsi
Kelemahan atau kelelahan
Gangguan neuromuskular
Gangguan muskuloskeletal
Ketidaknyamanan
Hambatan lingkungan
Nyeri
Cemas berat
Batasan karakteristik
Kerusakan kemampuan untuk:

Mengenakan atau melepaskan yang perlu dalam pakaian

Kecepatan berpakaian
Menghasilkan atau mengganti baju
Kemampuan untuk:
Mengenakan pakaian atas atau di badan
Mengenakan pakaian bawah di badan
Memilih baju
Menggunakan alat bantu
Menggunakan, menutup kancing/resleting
Membuka pakaian
Mengenakan kaos kaki
Mempertahankan tingkatan kelihatan memuaskan
Mengambil pakaian
Mengenakan sepatu

NOC
Self care:
Activity of
Daily Living
(ADL)
Self Care:
Dressing
Self Care:
Grooming
Self Care:
Hygiene
Self Direction

KRITERIA HASIL

NIC
Membantu berpakaian
Definisi:
Intervensi:
Identifikasi pada area mana klien membutuhkan bantuan.
Monitor kemampuan klien dalam berpakaian secara mandiri
Dorong partisipasi dalam memilih pakaian
Pakaikan baju dari ekstremitas yang yang sakit lebih dulu
Sarankan pakaian yang tidak ketat
Berikan bantuan sampai klien mandiri melakukan aktivitas berpakaian

of Care
Diagnosis
: Defisit perawatan diri: toiletting
Definisi
Gangguan dalam kemampuan melaksanakan eliminasi BAK/ BAB
Faktor yang berhubungan
Hambatan lingkungan, kelemahan atau kelelahan
Menurunnya atau berkurangnya motivasi
Keparahan kecemasan
Kerusakan status mobilitas
Gangguan kemampuan memindahkan
Kerusakan/gangguan muskuloskeletal
Kerusakan/gangguan neuromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi sensori
Batasan karakteristik
Ketidakmampuan untuk:
Mendapatkan/pergi ke toilet atau pispot
Duduk atau bangun dari toilet/WC atau pispot
Mengenakan pakaian untuk toileting
Mengangkut/melaksanakan kebersihan yang sesuai
Menyiram toilet atau pispot
NOC

KRITERIA HASIL

NIC
Membantu Toileting
Definisi:

Intervensi :
Bantu melepaskan pakaian dalam dengan tujuan toiletting
bantu klien menggunakan toilet, commode/ bedpan/ urinal.
Pertimbangkan respon klien terhadap kurangnya privasi di ruangan
Fasilitasi hygiene setelah eliminasi
Banmtu memakai kembali pakaian dalam setelah eliminasi
Bereskan perealatan eliminasi / siram tiolet
Catat jadual tioletting klien
Sediakan peralatan pembantu klien eliminasi

Diagnosis
: Harga diri Rendah Situasional
Definisi
Berkembangnya persepsi negatif terhadap harga diri berespon untuk situasi sekarang ini (penentuan)
Faktor yang berhubungan
Perubahan perkembangan (menetapkan)
Gangguan gambaran diri
Kerusakan/gangguan fungsi (penentuan)
Kehilangan (penentuan)
Perubahan peran sosial
Kurangnya pengakuan/penghargaan
Perilaku yang tidak konsisten dengan nilai
Kegagalan/penolakan
Batasan karakteristik
:
Tantangan laporan situasi sekarang tentang pengungkapan untuk harga diri
Pengungkapan diri yang negatif

Bimbang/perilaku tidak asertif

Evaluasi diri sebagai tidak mampu menangani situasi/kejadian
Ekspresi dari ketidakberdayaan dari ketidakgunaan
NOC
Decision
making
Self esteem

Diagnosis
Definisi

KRITERIA HASIL

NIC

Faktor yang berhubungan

Batasan karakteristik

NOC

Diagnosis
Definisi

KRITERIA HASIL

NIC

Faktor yang berhubungan

Batasan karakteristik

NOC

KRITERIA HASIL

NIC

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NANDA, NOC, DAN NIC
Diagnosis
: Gangguan pola tidur
Definisi
: Gangguan waktu tidur disebabkan ketidaknyamanan atau perubahan dalam gaya hidup
Batasan karakteristik
:

Faktor yang berhubungan :

NOC :

......
Indikator :
...........
...........

......
NIC

Diagnosis
: Gangguan pola tidur
Definisi
: Gangguan waktu tidur disebabkan ketidaknyamanan atau perubahan dalam gaya hidup
Batasan karakteristik
:

Faktor yang berhubungan :

NOC :

......
Indikator :
...........
...........

......
NIC

Diagnosis
: Gangguan pola tidur
Definisi
: Gangguan waktu tidur disebabkan ketidaknyamanan atau perubahan dalam gaya hidup
Batasan karakteristik
:

Faktor yang berhubungan :

NOC :

......
Indikator :
...........
...........

......
NIC