PENANGANANNYA (HERNIA
AND TREATMENT)
NOV 8
Posted by herrysyu
CIREBON
2011
I.
PENDAHULUAN
Dari segi lughat secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada umumnya hernia
abdomen dewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia
dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma,
inguinal, umbilical, femoral.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar
masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong
masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut,
hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada
peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri
ataupun tanda sumbatan usus.
Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.
Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia
inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase,
sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.
Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek
fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral,
umbilical, dan paraumbilikal.
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam
canalis inguinalis.
Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding
abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau
berkelanjutan.
Definisi yang banyak dianut : Hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk,
viscus atau organ dari tempat yang seharusnya ; protrusi atau penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan .
Hernia dapat terjadi diantara dua rongga yang saling berdekatan seperti abdomen dan
toraks atau ke dalam bagian dari suatu rongga yang demikian disebut hernia internal.
Hernia yang paling sering adalah yang eksternal dari dinding abdomen di inguinal,
femoral, dan umbilicus . Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau
1
bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut , yang normalnya tidak
dapat dilewati .
2
Tipe Hernia
Insidens (%)
Epigastric
Umbilical
10
Insisional
78
Inguinal
Femoral
Lain-lain (jarang)
Fundus
Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. pada abdomen isi
terbanyak adalah usus halus dan omentum majus . Kemungkinan lainnya termasuk :
3
V. KLASIFIKASI
A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas
1. Hernia bawaan atau congenital
Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai
2,3
akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine paten prosesus
vaginalis adalah salah satu contohnya .
2. Hernia dapatan atau akuisita
Terdapat dua tipe hernia akuisita :
3
2,3
a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :
a.1. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis
yang melalui kanalis femoralis.
a.2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti
pada regio lumbal
a.3. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti
pada umbilikus
b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,
seperti pada laparatomi dan trauma tembus .
3
1. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk , tetapi kantungnya menetap .
2
Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya
gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat . Usus keluar jika berdiri atau
3
mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan
nyeri atau gejala obstruksi usus .
4
2. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga
perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia. Hernia ini disebut hernia akreta . Dapat juga terjadi karena leher yang sempit
dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical) . Tidak ada keluhan rasa
nyeri ataupun sumbatan usus . Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar
untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel .
2
3. Hernia obstruksi
Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi
pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan
berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya
suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi .
3
Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua
operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab
obstruksi usus nomor satu di Indonesia .
2
4. Hernia Strangulata
Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi
vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih
hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia
tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia
Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis
tampak seperti abses di daerah inguinal .
2
5. Hernia Inflamasi
Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan
atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya :
3
1. Apendisitis akut
2. Divertikulum Meckel
3. Salpingitis akut
Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang
mengalami strangulasi .
3
2. Hernia Richter
Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya usus
halus) . Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selalu
antemesenterik) . Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi tanpa
perkembangan nyata dari gejala obstruksi .
3
3. Hernia-en-WMaydls Hernia
senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia
berkurang .
5
Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang
dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk .
Gejala dari adanya komplikasi adalah :
5
B. TANDA/ sign
Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua
hernia abdominal eksterna , tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi
pada saat pasien berbaring . Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang
tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin
membesar saat batuk merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri .
Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan
jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak
muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah
tepat .
3
Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan
gejala lain dari obstruksi usus
Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit
diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi .
Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri
tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah
kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami
gangrenosa .
3
a. Pencitraan
a.1. Herniografi
Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal
dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi
hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan
adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin.
a.2. USG
Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya
pada Spigelian hernia.
a.3. CT dan MRI
Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)
b. Laparaskopi
Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri
perut yang tidak dapat didiagnosa.
c. Operasi Eksplorasi
Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan
secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.
Jaringan
Benjolan
Kulit
Lemak
Lipoma
Fasia
Fibroma
Otot
Arteri
Aneurisma
Vena
Varikosa
Limfe
Pembesaran KGB
Gonad
A. HERNIA INGUINALIS
Kanalis inguinalis dibatasi di :
2
- Kraniolateral : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari
fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.
- medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.
- atapnya
- dasarnya
: ligamentum inguinale
Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan. B
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu :
2
terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup
besar .
Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi
hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral
pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi
prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan .
Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan
16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada
orang dewasa kira-kira 2 %. Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari insidens tersebut
mendekati 10 % .
2
nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau
paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah
baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau
gangren .
2
b. Pemeriksaan Fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien
mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio
inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong
kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong
yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar
ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin
teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari
kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum
melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi
atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus
eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia
inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis
medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat
biasanya terdiri atas ovarium .
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya
pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus
eksternus .
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba
dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya .
2
Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya
bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan
keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai
dengan bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia
inguinalis indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak
pada pria daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan.
Sesuai dengan mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens.
Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita
(didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah
atau belum menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga
isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat)
kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah
menutup. Hernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak
diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa
peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisanlapisan fascia spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi
yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka .
Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju
sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah
lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui
trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa
menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke
dinding abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus
inguinalis superficialis, tetapi menonjol melalui conjoint tendon dan mencapai
annulus .
Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi
secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti
selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda.
Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai
lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor .
Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat
tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut menjadi
bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. Hernia sliding
ini sering kali besar dan sebagian iredusibel .
1
Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau
labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk
sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam
keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah
benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari
kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis
yang melebar .
Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam
kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak
terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini
perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan;
kadang didapatkan tanda sarung tangan sutra .
2
HERNIA SKROTALIS
Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat
direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya
hubungan ke kranial melalui anulus eksternus .
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba
dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya .
2
HERNIA LABIALIS
Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis
tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan
hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis
dan kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral
tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di
sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi .
2
Tabel 3. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk
Indirek
Direk
Usia pasien
Lebih tua
Penyebab
Dapat kongenital
Didapat
Bilateral
20 %
50 %
Oblik
Lurus
Tereduksi segera
Penurunan ke skrotum
Sering
Jarang
Terkontrol
Tidak terkontrol
Leher kantong
Sempit
Lebar
Strangulasi
Tidak jarang
Tidak biasa
Hubungan dengan
pembuluh darah epigastric
inferior
Lateral
Medial
pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan plastik dengan bahan
prostesis mesh misalnya .
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan
faktorkonstitusi.Pada hernia inguinalis lateralis penyebab resididf yang paling sering ialah
penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi
kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak
ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan
yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik .
Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum
dinding perut .
2
B. Hernia Femoralis
KANALIS FEMORALIS
Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari
ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen
ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh
ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale
(ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial
oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum
kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia
femoralis. B
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kirakira 4 kali lelaki .
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang
atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita ke dokter atau
rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak
2
Untuk membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis dipakai sebagai patokan
ligamentum inguinale. Yang di atas ligamentum adalah hernia inguinalis dan yang di
bawah hernia femoralis . Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia
inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis .
1
C. HERNIA LAINNYA
Umbilikalis adalah tempat umum hemiasi. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada
wanita. Kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekursor yang umum.
Asites selalu mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi.
Ruptura terjadi dalam sirosis asitik kronis, suatu kasus dimana diperlukan segera
dekompresi portal atau pintas nevus peritoneal secara darurat.
diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi
spontan dan lebih sukar diperoleh pentupan dengan tindakan konservatif. B
Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika
defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan dalam bayi
dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm, dan dalam semua anak
dengan hernia umbilikalis yang masih tetap ada pada usia 3 atau 4 tahun.
Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari
imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia
umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang mirip dengan perbaikan
prostesis untuk hernia insisional. C
Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak.
Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor
predisposisi. Perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah
dibuat seperti halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan
dengan anak-anak. Terapi hernia umbilkalis pada orang dewasa hanya operatif. B
Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di
linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan
jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum .
Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada bagian paling lebar dari linea alba
antara processus xiphoideus dan umbilicus. Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan
terjadi pada pekerja manual usia pertengahan .
2
Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan
posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea alba di
sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga
merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai
tonjolan lunak di linea alba yang merupakan lipoma preperitoneal. Kalau defek linea
alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi
omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika.
Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum.
Sering ditemukan hernia multipel.
Gambaran Klinis
Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan
kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini
terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba.
nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik.
Saat adanya gejala, terjadi dua tipe :
- nyeri lokal sering dicetuskan oleh aktivitas fisik yang berlebihan
- rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigestrium, sering memburuk setelah
makan (tegangan pada perut dapat menstrangulasi isinya), dan gambaran klinis dapat
menyerupai ulkus peptikum .
3
Tanda
Hernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik. Teraba
pembengakakan pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan ireponibel.
Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada pasien yang ditemukan
epigastrik hernia harus diteliti untuk kemungkinannya menderita ulkus peptikum,
penyakit kandung empedu atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada
hernia .
3
Gambaran patologis
Linea dapat menjadi dilemahkan, karena adanya kelemahan kongenital pada struktur
Latticenya. Adanya bundel neurovaskular kecil yang berpenetrasi juga merupakan titik
hilangnya tahanan. Herniasi dari lemak ekstraperitoneal melalui linea ini biasanya terjadi
pada setengah atas linea. Ditemukan pada 7 % populasi dewasa ke atas. laki-laki tiga kali
lebih sering daripada wanita, dan protrusi bersifat multipel pada 20 % kasus.
Awalnya terjadi protrusi lemak ekstraperitoneal, yang dapat diikuti oleh pembentukan
kantung peritoneal, dan omentum dapat memasukinya (jarang berisi usus). Lemak
ekstraperitoneal atau omentum seringkali mengalami inkarserasi dan dapat strangulasi .
3
Manajemen
Pasien dengan hernia yang simptomatis ditawarkan untuk diperbaiki. Lemak yang
mengalami hernia dieksisi. Jika terdapat kantung, isinya direduksi dan sakusnya di eksisi.
Defek dari fasianya ditutup dengan jahitan . Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia
dan penutupan defek di linea alba.
3
1. Kongenital
2. Didapat Primer
3. Didapat Sekunder dari insisi bedah.
Hernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal menuju ginjal adalah hal yang tidak
jarang terjadi; bagaimanapun juga, dengan penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini
menjadi berkurang . Hernia ini, yang terjadi melalui titik anatomis yang lemah pada regio
lumbalis segitiga lumbal superior dan inferior adalah jarang.
3
Hernia lumbalis jarang terjadi dan menonjol melalui trigonum lubale Petiti. A. Di daerah
lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum
kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis
inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Trigonum Grijnfelt dibatasi
di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus abdominis, di
posterior oleh tepi bebas m.sakrospinalis. Dasarnya adalah aponeurosis m.transversus
abdominis, sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum Petit dibatasi di kaudal oleh
krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis, dan di posterior
oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus abdominis
dan tutupnya adalah fasia superfisialis .
Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan
teraba benjolan di pinggang dan tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi
kranial panggul dorsal .
Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada
bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale
superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan .
2
Gambaran Klinis
Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah
hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas
herniotomi dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek .
2
1. Lipoma
2. Soft-tissue tumour
3. Haematoma
4. Abses dingin tuberkulosa
5. Tumor ginjal
Manajemen
Hernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang ada. Hernia insisional
yang besar membutuhkan mesh buatan .
3
Hernia spigelian jarang ditemukan dan, kecuali jika besar, sulit didiagnosa karena
letaknya interparietal dan diliputi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksterna. Sonogram
dan sken tomografi komputer sering menemukan hernia spigelian yang asimtomatik, yang
terlalu kecil untuk dapat dideteksi secara klinis .
Hernia spigelian yang besar dapat dikacaukan dengan sarkoma dinding abdomen. Fasia
Spieghel terdiri dari fusi aponeurosis dari muskulus obliqus internus dan muskulus
transversus abdominalis di antara venter dari otot-otot ini di lateral dan muskulus rektus
di medial. Di bawah umbilikus serat-serat lebih kurang sejajar dan mungkin memisah,
memungkinkan peritoneum dan lemak properitoneal menonjol melalui suatu defek seperti
celah, tetapi sebenarnya merupakan aponeurosis di atas muskulus obliqus abdominus
eksternus .
Hernia spigelian paling umum di daerah antara umbilikus dan garis yang menghubungkan
spina iliaka superior anterior di bawah linea arkuata dan di arc pembuluh epigastrika
inferior . Hernia ini menonjol melalui aponeuresis m. transversus abdominis tepat di
lateral dari pinggir lateral vagina m. recti abdominis. Letaknya biasanya tepat di bawah
umbilicus . Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara lelaki dan
perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang bilateral. Tidak ada faktor patogenesis
yang spesisfik .
5
Gambaran Klinis
Gejala
Tanda :
3
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan
atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus,
omentum, atau ovarium . Inkarserasi jarang terjadi .
2
Gambaran Klinis
Gejala
Terletak dalam pada pektineus, hernia ini kebanyakan asimptomatik samapi terjadi
komplikasi karena obstruksi intestinal atau strangulasi. Seringkali terdapat riwayat gejala
obstruksi yang intermiten. Sekitar 50 % mungkin terdapat keluhan sakit sepanjang sisi
medial atas dari paha yang menjalar ke bawah menuju lutut, yang disebabkan oleh
tekanan pada nervus obturatorium. Meskipun ada, kebanyakan keluhan ini tidak terjadi .
3
Tanda
Jarang sekali terdapat tanda-tanda, kecuali pada yang obstruksi atau strangulasi.
Diagnosa kebanyakan dibuat saat laparatomi untuk obstruksi usus halus terhadap
penyebab yang tidak diketahui. Dengan adanya tekanan pada nervus obturator, pasien
memegang kaki dalam posisi fleksi agar dapat mengurangi nyeri. Pada 20 % pasien, sakus
hernia keluar secara medial di sekitar pektineus dan tampak sebagai pembengkakan yang
teraba di segitiga femoral. Pemeriksaan rektum dan vagina dapat menyerupai
pembengkakan pada regio foramen obturatorium .
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada
n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau
pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda
Howship-Romberg .
3
Manajemen
Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal dan preperitoneal .
Jika ditemukan saat laparatomi, usus halusnya di reduksi, sakusnya withdrawn dan
defeknya ditutup. Jika diagnosis dibuat secara klinis, prosedur elektif dengan pendekatan
retropubis, pre-peritonium dapat dilakukan .
C.9. HERNIA PERINEALIS
Hernia ini dapat :
2
- Kongenital
- Didapat primer
- Insisional
Hernia didapat primer terjadi pada wanita multipara, usia pertengahan. Pelvis yang luas
dan efek dari melemahnya otot karena melahirkan anak menyebabkan herniasi
Gambaran Klinis
Biasanya ada pembengkakan perineum dan rasa tidak nyaman saat duduk. Massa yang
lunak ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel. Leher hernia yang luas
mempunyai tepi elastis. Hernia ini jarang mempunyai komplikasi yang berbahaya .
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba benjolan di
perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat
diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu
dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi .
3
Manajemen
Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal,
atau kombinasi abdominal dan perinea l.
Perbaikan merupakan kombinasi dari pendekatan abdominal dan pelvis. Melalui
pendekatan hernia dari bawah, kantungnya dibebaskan dan direduksi ke dalam rongga
abdomen. Dilakukan laparatomi dan dasar pelvis diperbaiki dari bawah .
2
1. Stoma yang tak memuaskan, yang memerlukan penempatan pada sisi lain
2. Striktur atau prolapsus stoma
3. Hernia berukuran besar
4. Adanya cacat fasia kecil di sekeliling hernia
5. Inkarserasi atau strangulasi hernia
6. Perbaikan kosmetik
Hernia parastomal mengganggu irigasi kolostomi dan perlekatan dari stoma. Hernia
parakolostomi lebih umum daripada hernia paraileostomi dan keduanya lebih cenderung
terjadi jika stoma muncul melalui garis semilunaris daripada melalui sarung rektus. Oleh
karena itu, hernia parastomal biasanya lateral dari ostomi. Memindahkan stoma ke lokasi
yang baru lebih disukai daripada perbaikan lokal. Perbaikan lokal sering gagal, karena
sabuk muskulus lateral dari ostomi, kekurangan aponeurosis yang cukup. Teknik implantasi
prostesis di sekeliling stoma dalam jaringan subkutan dan pada dinding abdomen,
merupakan subyek dari komplikasi septik. Perbaikan defek fasia dari dalam abdomen
dengan suatu prostesis, merupakan cara terpilih jika hernia parastoma membutuhkan
perbaikan dan tidak dapat dipindahkan ke lokasi yang baru, karena hal ini tidak
mengganggu stoma dan tanpa bahaya kontaminasi septik .
5
Hernia insisonal terjadi melalui luka pada operasi sebelumnya. Hernia ini mempunyai
penampilan yang sama dengan hernia yang tidak disebabkan oleh trauma pembedahan
pada dinding abdomen .
Merupakan hal yang realistis untuk memperkirakan bahwa 1% insisi abdomen transparietal
diikuti dengan hernia. Hernia ini mencakup 10 % dari total hernia .
Hernia incisional terjadi postoperative karena perlu memotong suatu saraf segmental
yang mempersarafi otot dinding abdomen atau jiga sebagai akibat infeksi dan necrosis
(mati jaringan) .
3
Etiologi
Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit
masih utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi
postoperative dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3
faktor : preoperative, operative, postopeartive .
3
Faktor Pre-operatif
1. Usia
Jaringan orang yang lebih tua mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda.
2. Malnutrisi- malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting untuk
pematangan kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk epitelisasi)
3. Sepsis
Memperburuk malnutrisi dan keterlambatan anabolisme
4. Uremia
Menghambat pembelahan fibroblas
5. Ikterik
impedes maturasi kolagen .
6. Obesitas
predisposisi untuk infeksi luka, seroma, dan hematom.
7. Diabetes Mellitus
predisposisi untuk infeksi luka
8. Steroid
Mempunyai efek proteolitik umum
9. Kontaminasi peritoneal (peritonitis)
predisposisi untuk infeksi luka
Faktor Operatif
1. Tipe insisi
Insisi vertikal cenderung lebih prone untuk hernia dibandingkan insisi transversal.
2. Teknik dan bahan-bahan
Tegangan pada penutupan impedes suplai darah untuk luka ; ikatan yang buruk ;
penutupan dengan bahan benang yang diabsorpsi dengan cepat gagal untuk
menyokong dinding abdomen untuk waktu yang cukup untuk mengizinkan penyatuan
yang baik.
3. Tipe Operasi
Operasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi
infeksi.
4. Drains
drain yang melewati luka sering menjadi hernia.
Faktor Postoperative
1. Infeksi luka
Sama pentingnya dengan pemilihan bahan benang yang salah : terdapat destruksi
enzimatik terhadap penyembuhan jaringan.
2. Distensi abdomen
ileus posoperative meningkatkan tegangan di luka. Jahitan dapat terbuka.
3. Batuk
menyebabkan tegangan pada luka.
Gambaran patologis
Kebanyakan hernia insisional ditemukan dalam 1 tahun setelah operasi, dan suatu hal
yang jarang terjadi hernia setelah 3 tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik .
3
Hernia insisional sangat bervariasi. Mereka dapat mempunyai leher yang lebar atau
sempit; seringkali karena akumulasi isi hernia, terjadi adhesi pada sakus, dan pada leher,
sehingga hernia menjadi ireponibel. Inkareserasi dan strangulasi menjadi suatu hal yang
sangat berbahaya. Sakus dapat melibatkan proporsi yang luas, akhirnya melibatkan
banyak isi intraperitoneal .
Gambaran Klinis
3
Gejala
Keluhannya adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala obstruksi usus
subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut.
Kulit yang menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan
rupture dapat terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan bedah .
3
Tanda
Pemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang
telah lama. Jika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati
diantara tepi-tepi dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun
manuver apa pun yang meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia .
Manajemen
Bahkan hernia berukuran kecil dengan gejala harus diperbaiki lebih dini. Pada hernia yang
asimptomatik, resiko dari obstruksi intestinal, strangulasi, dan ulkus pada kulit seperti
halnya perbaikannya, bahkan pada pasien yang lebih tua, juga dianjurkan. Observasi saja
dapat membuat hernia ukurannya menjadi bertambah besar, dan perbaikan lebih lanjut
menjadi lebih dulit dan berbahaya. Teknik bedah yang dilakukan adalah sama seperti
untuk hernia para-umbilikal, tetapi hernia yang lebih besar mungkin membutuhkan mesh
buatan untuk rekonstruksi pada dinding abdomen .
Pneumoperitoneum progresif adalah teknik yang bermanfaat dalam mem persiapkan
pasien untuk hernioplasti insisional karena hal ini mengatasi beberapa gangguan dari
penyakit karena pengeluaran alat-alat dalam (eventration). Pneu moperitoneum menarik
dinding abdomen dan perlekatan intrabdomen, mempcrcepat kembalinya visera ke
abdomen, dan memperbaiki fungsi diafragma. Keba nyakan hernia insisional kecil
ditangani dengan penutupan sederhana dari defek aponeurosis. Tetapi, hernia insisional
besar dengan defek aponeurosis yang lebih besar dari 10 cm, mempunyai angka
kekambuhan sebesar 50%. Akibatnya, kebanyakan hernia insisional, dan semua hernia
insisional rekuren, membutuhkan prostesis untuk keberhasilan dari terapi. Hernioplasti
Stoppa lebih disukai dalam melakukan hernioplasti insisional. Dapat digunakan pada
semua tipe hernia insisional di abdomen, mencakup hernia lumbalis pascanefrektomi .
3
Hernioplasti Stoppa terdiri dari prostesis Mersilene yang sangat besar yang
diimplantasikan dalam pada muskulus dari dinding abdomen di puncak sarung rektus
posterior atau peritoneum. Prostesis memanjang sampai jauh di bawah batas defek
mioaponeurosis dan dengan erat difiksasi di tempat oleh tekanan intraabdomen dan
kemudian oleh jaringan fibrosa yang tumbuh. Prostesis mencegah eventrasi peritoneum
dengan membuat kantung viseral tidak dapat berdistensi dan dengan menyatukan secara
padat serta mengkonsolidasi dinding abdomen .
Penutupan aponeurosis dari defek parietal adalah penting. Penutupan garis tengah dapat
menahan tegangan lebih besar karena prostesis, bukannya garis jahitan, akhirnya bersatu
dengan abdomen. Jika perlu, tegangan dapat dikurangi dengan insisi relaksasi vertikal
dalam sarung rektus. Pendekatan aponeurosis biasanya dapat dicapai, tetapi jika tidak,
prostesis kedua yang dapat atau tidak dapat diabsorpsi, yang diletakkan pada defek
aponeurotik, akan memastikan stabilitas dari dinding abdomen selama proses
penyembuhan. Biasanya ini terjadi dalam regio xiphoid atau simfisis. Ruang mati yang
dibentuk oleh prostesis besar selalu membutuhkan drainase isapan tertutup untuk
mencegah seroma dan hematoma dan untuk memungkinkan inkorporasi cepat dari fibrosa
prostesis dalam dinding abdomen .
5
Hasil
Hasil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. Hernia insisional yang kecil
mempunyai nilai kekambuhan 2-5 %, sedangkan untuk yang besar sebesar 10 20 % .
3
Gambaran Klinis
Pasien datang dengan rasa tidak nyaman dan pembengkakan pada bokong, dan mungkin
terdapat gejala dari penekanan N. skiatika. Jika hernia lebar, akan terdapat massa yang
reponibel di pada daerah gluteus, yang semakin bertambah besar saat berdiri. Herniasi
dari ureter dapat menyebabkan gejala urinaria. Kemungkinan dapat terjadi strangulasi .
3
Manajemen
Terapinya adalah dengan eksisi sakus dan penutupan defek dengan pendekatan
transabdominal atau transgluteal .
3
Klasifikasi dari hernia tersebut tergantung pada posisi anatomis dari sakus :
3
1. Properitoneal (20%)
2. Interstitial (60%)
3. Superfisial (20 %)
Gambaran Klinis
Hernia tipe properitoneal tidak dapat dipalpasi. Tipe interstitial dan superfisial sering
hadir dengan pembengkakan kecil diatas dan sebelah lateral dari kanalis inguinalis dan
cincin dalam. Penampakan lokal yang penting tersebut, sering diabaikan oleh pasien, dan
90 % dari hernia ini hadir dengan obstruksi usus yang berkulminasi pada strangulasi. Kunci
untuk diagnosis awal adalah dengan mempertimbangkan tipe hernia ini pada pasien
apapun yang hadir dengan obstruksi usus (simpel atau dengan strangulasi) dengan massa
yang dapat di palpasi di sebelah dari cincin dalam dan testis yang terletak abnormal .
3
Manajemen
Operasi (biasanya sebuah laparatomi emergensi utnuk obstruksi strangulasi karena sebab
yang tidak diketahui) menyerupai sakus hernia, yang dieksisi dan perbaikan defek fasial .
C.15. Hernia diafragmatika
Melalui foramen Bochdalek di diafragma.
3
X. KOMPLIKASI HERNIA
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia
terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau
merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat
pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang
menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau
parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih
kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan
parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di
dalam kantung hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti
huruf W .
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam
hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan
pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa
cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang
akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan
dengan rongga perut .
2
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran
obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila
telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat
gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh
nyri lebih berat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal .
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai
nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau
abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu
mendapat pertolongan segera .
2
Terapi Umum
Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan
pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa
penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya
pemakaian korset pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian
korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan
dinding perut .
Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak
merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak
menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha
reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem
jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik .
Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia
harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau sewaktu
operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit
dievaluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus .
2
Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia
direk, sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat .
Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah,
sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan
morbiditas dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan .
Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N.
iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser .
Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma,
infeksi luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin
atau feses, dan hernia residif .
Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan pleksus
pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif .
Insidens dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik yang
dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif.
Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan
dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis menunjukkan angka
residif yang relatif lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang
paling tinggi, sedangkan operasi pada kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi.
2
Obyek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui
defek dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua
cara: (1) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang,
atau (2) penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis
sintetik yang besar. Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan .
Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi
abdomen. Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti
inguinalis. Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti properitoneal .
Tegangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup
orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada garis
jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diiikat terlalu kencang,
karena dapat menyebabkan nekrosis. Lebih disukai jahitan dengan benang sintetik
permanen .
Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia
inguinalis. Pada umumnya, perbaikan prostesis dicadangkan untuk pasien dengan risiko
tinggi kekambuhan setelah hernioplasti klasik. Meskipun begitu, penggunaan rutin dari
perbaikan hernia primer tetap meningkat .
5
Tiga hernioplasti anterior klasik yang digunakan pada saat ini adalah: penutupan anulus
sederhana dari Marcy, operasi Bassini, dan perbaikan ligamentum Cooper cara McVayLotheissen. Semua prosedur hasilnya sama memuaskan dalam hernia primer jika
diindikasikan dengan benar dan dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesi lokal
pada orang dewasa. Hernia inguinalis rekuren difiksasi dengan perbaikan klasik, tetapi
sekarang teknik prostetik lebih disukai karena hasilnya secara jelas lebih baik.
Hernioplasti klasik terdiri dari tiga bagian: diseksi kanalis inguinalis, perbaikan orifisium
miopektineal, dan penutupan kanalis inguinalis .
5
I. Perbaikan Marcy dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetatan anulus profunda
yang membesar. Hal ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya
diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan
minimal dari anulus profundus. Operasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan
memasang satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis transversal dan traktus iliopubika
tepat di medial dari korda spermatika .
5
III. Hernioplasti ligamentum Cooper cars McVay-Lotheissen memperbaiki tiga area yang
paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus profunda,
segitiga Hesselbach, dan kanalis femoralis. Dalam perbaikan McVayLotheissen, arkus
aponeurosis transversal dijahit ke ligamentum Cooper di medial dan ke saroug femoralis
di lateral. Insisi relaksasi merupakan suatu keharusaa karena bila tidak dibuat, akan
timbul tegangan yang terlalul besar pada garis jahitan .
Hernia femoralis dengan orifisium yang kecil pada wanita, hanya diperbaiki dari bawah
ligamentum inguinalis dengan sedikit jahitan atau disumbat dengan sumbat silindris dari
5
Marlex, karena hernia ini jarang berkaitan dengan hernia di atas ligamentum inguinalis.
Hernia femoralis yang besar pada wanita dan semua hernia femoralis pada pria,
bagaimanapun juga, diperbaiki dengan perbaikan ligamentum Cooper McVay-Lotheissen.
Hernia femoralis strangulata lebih baik dadekati secara properitoneal, karena ini
memberikan jalur langsung ke orifisium hernia femoralis yang berkonstriksi, usus yang
terjebak mudah dilepaskan dengan insisi traktus iliopubik dan ligamentum lakunaris, dan
tersedia ruang yang luas untuk reseksi usus .
Dalam bayi perempuan, tuba fallopii dan ovarium mungkin ada dalam kantung hernia.
Feminisasi testikular ditemukan dalam 1% wanita dengan hernia, terutama dalam kasus
hernia bilateral. Pasien ini harus menjalani uji apusan bukal untuk kromatin. Pada wanita
dimana ditemukan gonad dalam kantung hernia tanpa tuba fallopii, harus menjalani
biopsi untuk identifikasi .
5
Hernioplasti Bebas-Tegangan
Potongan jaringan lunak prostetik telah digunakan selama bertahun-tahun untuk
melakukan perbaikan klasik, tetapi hasil tidak membaik secara bermakna. Jika prostesis
diimplantasi tanpa perbaikan formal, akan meniadakan tegangan, sehingga terjadi
perbaikan hasil yang dramatik. Lichenstein merupakan ahli dalam hernioplasti bebas
tegangan dan melaporkan hasil yang sangat baik dalam sejumlah besar pasien. Perbaikan
potongan prostesis bebas tegangan tidak direkomendasikan untuk hernia rekuren, karenaa
potongan prostesis tersebut tidak dapat mencegah penonjolan peritoneum melalui defek
fibrosis yang mendasari dan karena remobilisasi dari korda spermatika dapat
menyebabkan atrofi testis. Teknik sumbatan tidak membutuhkan remobilisasi dari korda
spermatika dan hanya memerlukan insisi kecil pada lipat paha anterior, secara langsung di
atas defek aponeurosis. Hernia rekuren yang besar dan hernia dengan defek aponeurosis
multipel tidak sesuai untuk teknik sumbatan dan paling baik ditangani dengan perbaikan
prostesis properitoneal permanen .
5
Perbaikan Laparoskopik
Perbaikan posterior dari hernia dengan laparoskop, pada saat ini sedang sangat diminati.
Hampir semua teknik laparoskopik menanamkan suatu prostesis sintetik. Pendekatan
laparoskopik untuk perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara transperitoneal
atau ekstraperitoneal. Ruang properitoneal dari lipat paha dan orifisium hernia
dipajankan. Kantung hernia indirek dipisahkan pada lehernya dan kantung distal dibiarkan
tetap in situ. Prostesis ditanamkan untuk menutup ori fisium hernia. Pada praktiknya, ahli
bedah dapat melakukan hernioplasti laparos kopik tanpa dibantu dalam jumlah yang
waktu yang sama dengan yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur konvensional. Lebih
banyak pengalaman yang dibutuhkan sebelum evaluasi yang jelas dimungkinkan. Kerugian
penting dari hernioplati laparoskopik adalah biayanya yang lebih mahal daripada
hernioplasti konvensional karena prosedur ini membutuhkan anestesi umum dan peralatan
yang mahal. Satu-atunya keuntungan yang dapat diterima adalah bahwa prosedur ini
hanya sedikit menimbulkan rasa tidak nyaman akibat insisi; apakah pasien pulih segeraa
atau tidak, masih belum pasti. Pada saat ini hernioplasti konvensional yang dilakukan
dengan anestesi lokal dalam pembedahan di hari yang sama, tetap merupakan pilihan
terbaik bagi mayoritas pasien dengan hernia primer .
5
Insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan
tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan
seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk
perbaikan yang berhasil. Kekambuhan setelah hernioplasti protesis anterior paling baik
dilakukan dengan pendekatan properitoneal atau secara anterior dengan sumbat
prostesis .
5
Hernioplasti Endoskopik
Hernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita berbaring dalam posisi
Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat
umbilikus, dan dua lainnya di lateral .
Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi oleh gas CO2 karena usus
akan jatuh ke arah kranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal kelihatan baik.
Peritoneum parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia; kantong hernia
dibiarkan di tempatnya .
2
Daerah anulus internus, segitiga Hasselbach, dan lakuna vasorum, artinya pintu masuk
hernia indirek, hernia direk, dan hernia femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut
ditutupi dengan selembar bahan sintetis prolen yang diletakkan di belakang pembuluh
epigastrika inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper.
Peritoneum ditutup kembali dan dipancang dengan klip .
Keuntungan metode ini ialah morbiditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan
keadaan umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar. Penderita dapat
pulang ke rumah setelah satu hari dan bekerja kembali setelah satu minggu. Pendekatan
hernia dari dalam tentu lebih rasional. Penyulit terdiri atas perdarahan atu infeksi.
Umumnya, perdarahan mudah diatasi sewaktu operasi endoskopi dengan memasang klip.
Cedera pada buli-buli atau usus jarang terjadi. Metode ini sangat dianjurkan untuk hernia
residif dan hernia bilateral .
2
DAFTAR PUSTAKA
5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,
Hal : 509 517.
6. McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christophers Text Book of Surgery,
9 ed.
Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968.
th