tromboflebitis

BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tromboflebitis adalah peradangan dan pembekuan dalam pembuluh darah.
Tromboflebitis berarti bahwa gumpalan darah telah terbentuk dalam vena dekat
dengan kulit. Mungkin juga ada infeksi pada pembuluh darah. Tromboflebitis
biasanya terdapat di vena kaki atau lengan. Dengan hati-hati, masalah ini harus
diselesaikan sampai dalam waktu 2 sampai 3 minggu. Tromboflebitis paling sering
mempengaruhi vena superfisial di kaki, tetapi dapat juga mempengaruhi vena
superfisial di paha. Sering kali, tromboflebitis terjadi pada orang dengan varises,
namun kebanyakan orang dengan varises tidak mengembangkan tromboflebitis.
Tromboflebitis melibatkan reaksi inflamasi akut yang menyebabkan trombus
untuk tetap pada dinding pembuluh darah dan mengurangi kemungkinan thrombus
hilang. Tidak seperti dalam vena, vena superfisial tidak memiliki otot-otot sekitarnya
untuk menekan dan mengusir trombus. Karena ini, tromboflebitis superfisialis jarang
menyebabkan emboli. Tromboflebitis yang berulang kali terjadi di vena yang normal
disebut bermigrasi radang pembuluh darah atau migrasi tromboflebitis. Ini mungkin
menunjukkan kelainan yang mendasari serius, seperti kanker dari organ internal.
Tromboflebitis dapat disebabkan oleh infeksi atau cedera vena. Penyebab
lainnya mungkin tidak bergerak cukup cepat setelah pembedahan atau beristirahat di
tempat tidur untuk waktu yang lama, mungkin mengenakan gips, merokok, minum
pil KB, obat-obatan mungkin melukai dinding pembuluh darah dan menyebabkan
tromboflebitis. Penyebab lainnya mungkin varises, kehamilan, atau iritasi dari infus
di pembuluh darah/ menggunakan intravena (IV) line, atau setelah trauma pada vena.
Ini melibatkan respons peradangan berhubungan dengan gumpalan di pembuluh
darah.

Resiko yang menyebabkan kecenderungan peningkatan pembekuan darah,

infeksi, atau saat terakhir kehamilan, varises, dan kimia atau iritasi lainnya dari
daerah. Berkepanjangan duduk, berdiri, atau imobilisasi meningkatkan risiko.
Dangkal tromboflebitis mungkin kadang-kadang dikaitkan dengan kanker perut
(seperti karsinoma pankreas), deep vein thrombosis, thromboangiitis obliterans, dan
(jarang) dengan embolus paru.
Sakit dan pembengkakan lokal berkembang dengan cepat, kulit di atas vena
menjadi merah, dan hangat dan sangat keras. Karena darah di vena yang beku,
pembuluh darah terasa seperti tali yang keras di bawah kulit, tidak lembut seperti
normal atau varises vena.
Paling sering, tromboflebitis berkurang dengan sendirinya. Dengan analgesik,
seperti aspirin atau yang lain non-steroid anti-inflamasi (NSAID), biasanya
membantu mengurangi rasa sakit. Meskipun umumnya peradangan reda dalam
hitungan hari, beberapa minggu dapat dilalui sebelum gumpalan dan kelembutan
mereda

sepenuhnya.

Untuk

memberikan

bantuan

awal,

dokter

mungkin

menyuntikkan bius lokal, menghilangkan trombus, dan kemudian diperban kompresi,

dipakai selama beberapa hari.

BAB II
TINJAUN PUSTAKA
Skenario
TUNGKAI KANAN BENGKAK
Seorang wanita berusia 35 tahun, dengan keluhan nyeri yang bersifat panas dan nyeri
bila kena sentuh di daerah tungkai bawah kanan sejak 1 minggu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80, nadi 94 x/menit, suhu badan 38,5 oC.
status lokalis : Regio Cruris Dextra bagian medial s/d paha bagian medial berwarna
kemerahan.
Keyword
1. Regio Cruris Dextra bagian medial s/d bagian medial berwarna kemerahan:
Bagian tubuh yang terdiri dari sendi genu dan sendi talocruralis bagian yang
menghadap tubuh dan juga terdapat vena savenamagna
Terjadi :

Pembengkakan

Nyeri panas

Nyeri tekan

Merah

Region Cruris Dextra bagian medial

Paha bagian medial

BAB III
PEMBAHASAN
A. Pembahasan permasalahan
1.

Kenapa bisa terjadi gejala (nyeri yang bersifat panas dan nyeri bila kena
sentuh di daerah tungkai bawah kanan)?
nyeri yang di sebabkan oleh karna penyumbatan dari pembuluh darah vena akibat
dari lepasnya trombus yang terbentuk di dalam vena. Karna dari penyumbatan itu
aliran darah jadi tersumbat sehingga alirannya lambat. Dan lama-kelmaan karna
lambatnya aliran darah itu mengakibatkan timbulnya peradangan dari pembuluh
darah. Reaksi peradangan itulah yang menyebapkan nyeri tekan dan panas.

2.

Kenapa gejala/keluhan hanya terjadi pada bagian Regio Cruris Dextra s/d
paha bagian medial?
Karena di daerah itu ada vena savena magna.
Pembahasan Kasus

Anamnesa
Nama : Umur : 35 tahun
Kelamin : Perempuan
Keluhan Utama: nyeri bersifat panas di daerah tungkai bawah kanan
Keluhan Penyerta: nyeri kena sentuh dan kemerahan
Lokasi : Regio Cruris Dextra bagian medial s/d paha bagian medial
Pemeriksaaan Fisik:
TD : 110/80
Nadi : 94 kali/menit
Suhu Badan : 38,5 oC
Dari gejala dan tanda dari scenario diatas, pasien didiagnosis menderita penyakit
Tromflebitis superficialis
Tromflebitis superficialis

A. Pengertian

Tromboflebitis adalah peradangan dinding vena dan biasanya

disertai

pembentukan bekuan darah (thrombus). Ketika pertama kali terjadi bekuan pada
vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka proses ini
dinamakan flebotrombosis. (Smeltzer, 2001).
Tromboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai
pembentukan pembekuan darah. Bekuan darah dapat terjadi di permukaan atau di
dalam vena. Tromboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat
kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi
vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin kerena
kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan
penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah.
Trombosis Vena
Flebitis dapat terjadi di setiap vena tubuh, tetapi paling sering ditemukan di vena
tungkai. Biasanya flebitis terjadi pada penderita varises (vena varikosa), tetapi tidak
semua penderita varises mengalami flebitis. Flebitis superfisialis menyebabkan
reaksi peradangan akut yang menyebabkan trombus melekat dengan kuat ke dinding
vena dan jarang pecah dan terlepas. Vena permukaan tidak memiliki otot di
sekitarnya yang bisa menekan dan membebaskan suatu trombus. Karena itu flebitis
superfisialis jarang menyebabkan emboli.
Istilah trombosis vena lebih sering diartikan sebagai suatu keadaan penggumpalan
darah yang terbentuk di dalam pembuluh darah, sedangkan tromboflebitis diartikan
sebagai inflamasi yang disertai dengan pembentukan thrombus. Atau tromboflebitis
dapat pula diartikan kondisi dimana terbentuk bekuan dalam vena sekunder akibat
inflamasi atau trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian.
Pembentukan bekuan sehubungan dengan stasis aliran darah, abnormalitas
dinding pembuluh darah, gangguan mekanisme pembekuan.

B. Klasifikasi
Tromboflebitis dibagi menjadi 2, yaitu:
a.

Pelvio tromboflebitis
Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum,
yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipograstika. Vena yang paling sering
terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta
yang terletak dibagian atas uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari
vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena
ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritonium selaput yang menutupi vena
ovarika dekstra dapat mengalami inflamasi dan dapat menyebabkan perisalpingoooforitis dan periapendistits. Perluasan infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka
komunis. Biasanya terjadi sekitar hari ke-14 atau ke-15 pasca partum

b. Tromboflebitis Femoralis
Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena
femarolis, vena poplitea dan vena safena. Sering terjadi sekitar hari ke-10 pasca
partum.
Komplikasi jarang terjadi, tapi ketika mereka terjadi mereka bisa serius.
Komplikasi yang paling serius terjadi ketika bekuan darah dislodges, bepergian
melalui hati dan occluding lebat jaringan kapiler paru-paru; ini adalah emboli paruparu dan sangat mengancam nyawa. Gangguan ini berjalan secara cepat, dapat
berlanjut menjadi emboli paru-paru yang berkemampuan menjadi komplikasi fatal.
C. Keadaan-Keadaan Khusus Tromboflebitis
1. Flebitis Migrans
Suatu keadaan yang menyangkut reaksi menyeluruh dari system vena karena
berbagai etiologi yang menimbulkan gangguan dari vena.
Penyakit-penyakit yang umumnya berkaitan dengan gejala ini :
-

Fase awal dari Beurger Disease

Reaksi alergi (keadaan yang lebih dari gatal-gatal)

Adanya malignitas (gejala adanya penyebaran hematogen)

Penyakit Lupus
Tanda-tanda flebitis migrans :

timbul gejala-gejala flebitis di satu segmen vena yang menghilang sendiri dengan
meninggalkan bercak hitam/ kecoklatan.

beberapa hari timbul lagi pada daerah vena yang lain, biasanya pada ekstremitas
yang sama lagi.

dapat disertai febris atau menggigil

LED meningkat

2. Tromboflebitis Septik
Yaitu gejala-gejala tromboflebitis yang disertai pembentukan abces atau nanah
pada tempat radang dan penyebaran secara hematogen. Timbul gejala-gejala sepsis :
febris, menggigil dan memerlukan perawatan di Rumah Sakit.
Dalam menghadapu kasus seperti ini, diperlukan perawatan khusus dari
berbagai segi : pemberian infus/cairan, antibiotika dosis tinggi, kortikosteroid dan
cara-cara pengobatan sepsis lainnya.
3. Tromboflebitis vena dalam (Deep Vein Thrombophlebitis)
Yaitu kedaan flebitis dari vena-vena daerah vena femoralis, vena iliaka eksterna
dan vena iliaka communis.
D. Etiologi
Faktor penyebab terjadinya infeksi tromboflebitis antara lain :
a.

Pasca bedah, perluasan infeksi endometrium.

b. Mempunyai varises pada vena

Pada vena yang sebelumnya terdapat venaektasia atau varises, maka terdapatnya
turbulensi darah pada kantong-kantong vena di sekitar klep (katup) vena merangsang
terjadinya thrombosis primer tanpa disertai reaksi radang primer, yang kemudian

karena faktor lokal, daerah yang ada trombusnya tersebut mendapat radang.
Menipisnya dinding vena karena adanya varises sebelumnya, mempercepat proses
keradangan. Dalam keadaan ini, maka dua factor utama : kelainan dinding vena dan
melambatnya aliran darah, menjadi sebab penting dari terjadinya tromboplebitis.
c.

Obesitas
Bila keadaan dehidrasi berat, koagulasi intravascular yang meluas ataupun infeksi
sistemik dapat menimbulkan rangsangan untuk pathogenesis ini.

d. Pernah mengalami tromboflebitis

e.

Berusia 30 tahun lebih dan pada saat persalinan berada pada posisi stir up untuk
waktu yang lama

f.

Trauma
Beberapa sebab khusus karena rangsangan langsung pada vena dapat
menimbulkan keadaan ini. Umumnya pemberian infus (di lengan atau di tungkai)
dalam jangka waktu lebih dari 2 hari pada tempat yang sama atau pemberian obat
yang iritan secara intra vena.

g. Adanya malignitas (karsinoma), yang terjadi pada salah satu segmen vena. Tumortumor intra abdominal, umumnya yang memberikan hambatan aliran vena dari
ekstremitas bawah, hingga terjadi rangsangan pada segmen vena tungkai.
h. Memiliki insidens tinggi untuk mengalami tromboflebitis dalam keluarga. Kelainan
jantung yang secara hemodinamik menyebabkan kelainan pula pada system aliran
vena.
E. Patofisiologi
Terjadinya thrombus :
a.

Abnormalitas dinding pembuluh darah

Formasi trombus merupakan akibat dari statis vena, gangguan koagubilitas darah
atau kerusakan pembuluh maupun endotelial. Stasis vena lazim dialami oleh orang-

orang yang imobilisasi maupun yang istirahat di tempat tidur dengan gerakan otot
yang tidak memadai untuk mendorong aliran darah. Stasis vena juga mudah terjadi
pada orang yang berdiri terlalu lama, duduk dengan lutut dan paha ditekuk,
berpakaian ketat, obesitas, tumor maupun wanita hamil.
b. Perubahan komposisi darah (hyperkoagulabilitas
Hyperkoagulabilitas darah yang menyertai trauma, kelahiran dan IMA juga
mempermudah terjadinya trombosis. Infus intravena, banyak faktor telah dianggap
terlibat dalam patogenesis flebitis karena infus intravena, antara lain:
1) Faktor-faktor kimia seperti obat atau cairan yang iritan (flebitis kimia)
a)

pH dan osmolaritas cairan infus yang ekstrem selalu diikuti risiko flebitis tinggi.
Obat suntik yang bisa menyebabkan peradangan vena yang hebat, antara lain kalium
klorida, vancomycin, amphotrecin B, cephalosporins, diazepam, midazolam dan
banyak obat khemoterapi.

b) Mikropartikel yang terbentuk bila partikel obat tidak larut.

c)

Penempatan kanula pada vena proksimal (kubiti atau lengan bawah) sangat
dianjurkan untuk larutan infus dengan osmolaritas > 500 mOsm/L. Hindarkan vena
pada punggung tangan jika mungkin, terutama pada pasien usia lanjut

d) Kateter yang terbuat dari silikon dan poliuretan kurang bersifat iritasi dibanding
politetrafluoroetilen (teflon) karena permukaan lebih halus, lebih thermoplastik dan
lentur. Risiko tertinggi untuk flebitis dimiliki kateter yang terbuat dari polivinil
klorida atau polietilen.
2)

Faktor-faktor mekanis seperti bahan, ukuran kateter, lokasi dan lama kanulasi.
(Kanula yang dimasukkan ada daerah lekukan sering menghasilkan flebitis mekanis.
Ukuran kanula harus dipilih sesuai dengan ukuran vena dan difiksasi dengan baik).

3) Agen infeksius.
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap flebitis bakteri meliputi:
a.

Teknik pencucian tangan yang buruk

b. Kegagalan memeriksa peralatan yang rusak.

c.

Pembungkus yang bocor atau robek mengundang bakteri.

d. Teknik aseptik tidak baik

e.

Teknik pemasangan kanula yang buruk

f.

Kanula dipasang terlalu lama

g. Tempat suntik jarang diinspeksi visual

h. Gangguan aliran darah

F. Manifestasi Klinis
Penderita-penderita umumnya mengeluh spontan terjadinya nyeri di daerah vena
(nyeri yang terlokalisasi), yang nyeri tekan, kulit di sekitarnya kemerahan (timbul
dengan cepat diatas vena) dan terasa hangat sampai panas. Juga dinyatakan adanya
oedema atau pembengkakan agak luas, nyeri bila terjadi atau menggerakkan lengan,
juga pada gerakan-gerakan otot tertentu. Pada perabaan, selain nyeri tekan, diraba
pula pengerasan dari jalur vena tersebut, pada tempat-tempat dimana terdapat katup
vena, kadang-kadang diraba fluktuasi, sebagai tanda adanya hambatan aliran vena
dan menggembungnya vena di daerah katup. Fluktuasi ini dapat pula terjadi karena
pembentukan abses. Febris dapat terjadi pada penderita-penderita ini, tetapi biasanya
pada orang dewasa hanya dirasakan sebagai malaise.
a. Pelvio tromboflebitis
1. Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul
pada hari ke-2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas.
2. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:

Menggigil berulang kali, menggil inisial terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan
interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari pada waktu menggigil
penderita hampir tidak panas.

Suhu badan naik turun secara tajam (36oC menjadi 40oC) yang diikuti penurunan
suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis).

Penyakit dapat langsung selama 1-3 bulan.

3. Abses pada pelvis

4. Gambaran darah
-

Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat

segera terjadi leukopenia).

Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulainya
menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob.

5. Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak
terkena adalah vena ovarika; yang sukar dicapai dalam pemeriksaan dalam.
6.

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pada paru- paru (infark, abses,
pneumonia), pada ginjal sinistra yang diiikuti proteinurina, hematuria, pada
persedian.

b. Tromboflebitis femoralis
1. Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7-10 hari, kemudian suhu
mendadak naik kira-kira pada hari ke-10-20 yang disertai dengan menggigil dan
nyeri sekali.
2. Pada salah satu kaki yang terkena, biasanya kaki kiri akan memberikan tanda-tanda
sebagai berikut:
Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas
dibandingkan dengan kaki lainnya.
Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha
bagian atas.
Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.
Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang,
putih, nyeri, dan dingin dan pulsasi menurun.
Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau sesudah nyeri dan pada umumnya
terdapat pada paha bagian atas, teatapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan
pergelangan kaki kemudian melus dari bawah ke atas.

 Nyeri pada betis, yang terjadi spontan atau dengan memijat betis atau dengan
meregangkan tendo akhiles (tanda homan positif).
G. Managemen / Penatalaksanaan
a. Pelvio tromboflebitis
1. Lakukan pencegahan terhadap endometritis dan tromboflebitis dengan menggunakan
teknik aseptik yang baik
2. Rawat inap : penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah
terjadinya emboli pulmonum
3.

Terapi medik: pemberian antibiotika, heparin terdapat tanda-tanda atau dugaan

adanya emboli pulmonum

4. Terapi operatif : pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik
terus berlangsung sampai mencapai paru-paru; meskipun sedang dilakukan
hipernisasi, siapkan untuk menjalani pembedahan.
b. Tromboflebitis femoralis
1. Terapi medik : Pemberian analgesik dan antibiotik.
2. Anjurkan ambulasi dini untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan
menurunkan kemungkinan pembentukan pembekuan darah. Jauhkan tekanan dari
daerah untuk mengurangi rasa sakit dan mengurangi risiko kerusakan lebih lanjut.
3.

Tinggikan daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan. Pastikan Pasien

untuk tidak berada pada posisi litotomi dan menggantung kaki lebih dari 1 jam, dan
pastikan untuk memberikan alas pada penyokong kaki guna mencegah adanya
tekanan yaang kuat pada betis.

4.

Sediakan stocking pendukung kepada Pasien pasca partum yang memiliki varises
vena untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi stasis.

5.

Instruksikan kepada Pasien untuk memakai stocking pendukung sebelum bangun

pagi dan melepaskannya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya.

6. Anjurkan tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang terkena.

7. Dapatkan nilai pembekuan darah perhari sebelum obat anti koagulan diberikan.
8. Berikan anti koagulan, analgesik, dan anti biotik sesuai dengan resep.
9.

Berikan alat pamanas seperti lampu. Atau kompres hangat basah sesuai instruksi,
pastikan bahwa berat dari kompres panas tersebut tidak menekan kaki Pasien
sehingga aliran darah tidak terhambat.

10. Sediakan bed cradle untuk mencegah selimut menekan kaki yang terkena.
11. Ukur diameter kaki pada bagian paha dan betis dan kemudian bandingkan
pengukuran tersebut dalam beberapa hari kemudian untuk melihat adanya
peningkatan atau penurunan ukuran.
12. Dapatkan laporan mengenai lokea dan timbang berat pembalut perineal untuk
mengkaji pendarahan jika Pasien dalam terapi antikoagulan.\
13. Kaji adanya kemungkinan tanda pendarahan lain, misalnya: pendarahan pada gusi,
bercak ekimosis, pada kulit atau darah yang keluar dari jahitan episiotomi.
14. Yakinkan Pasien bahwa heparin yang diterimanya dapat dilanjutkan pada masa
menyusui karena obat ini tidak akan berada didalam air susu.
15. Siapkan pemberian protamin sulfat sebagai antagonis heparin.
16. Jelaskan pada Pasien mengenai pemberian heparin yang harus dilakukan melalui
terapi sub kutan Jelaskan kepada Pasien bahwa untuk kehamilan selanjutnya ia harus
memberitahukan tenaga kesehatan yang dia hadapi untuk memastikan bahwa
pencegahan trombofrebitis yang tepat telah dilakukan.
Pola Pengobatan
Flebitis superfisialis sering menghilang dengan sendirinya. Untuk mengurangi
nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya Aspirin, ibuprofen). Untuk
mempercepat penyembuhan, bisa disuntikkan anestesi (obat bius) lokal, dilakukan
pengangkatan trombus dan kemudian pemakaian perban kompresi selama beberapa
hari.
Jika terjadi di daerah selangkangan, trombus bisa masuk ke dalam vena dalam
dan terlepas. Untuk mencegah hal ini, dianjurkan untuk melakukan pembedahan

darurat guna mengikat vena permukaan. Untuk rekomendasi lebih spesifik, lihat
kondisi tertentu. Secara umum, pengobatan dapat mencakup sebagai berikut: Obat
analgesik (nyeri obat), antikoagulan atau pengencer darah untuk mencegah
pembentukan gumpalan baru, Trombolitik untuk melarutkan bekuan yang sudah ada,
non-steroid obat anti inflamasi (OAINS), seperti ibuprofen untuk mengurangi rasa
sakit dan peradangan, antibiotik (jika infeksi hadir).

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Tromboflebitis adalah peradangan dinding vena dan biasanya disertai
pembentukan bekuan darah (thrombus). Ketika pertama kali terjadi bekuan pada
vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka proses ini
dinamakan flebotrombosis.
Faktor penyebab terjadinya infeksi tromboflebitis antara lain :Pasca bedah,
perluasan infeksi endometrium, Mempunyai varises pada vena, Obesitas,Pernah
mengalami tromboflebitis, trauma dll.

DAFTAR PUSTAKA
1. Aru w. sudoyo, dkk, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Internal Publishing,
Jakarta, 2009
2. Philip, Sistem kardiovaskular, erlangga, Jakarta, 2010
3. Saputra Lyndon, Intisari Ilmu Penyakit Dalam, Binarupa aksara Publisher,
Tangerang, 2009
4. Guyton, Buku Ajar fisiologi kedokteran, EGC, Jakarta, 2007