Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN

Trauma maksilofasial merupakan salah satu trauma yang umum ditemukan. Trauma
maksilofasial memerlukan perhatian khusus karena kedekatan lokasi fraktur dan sering
terlibatnya struktur-struktur vital pada leher dan kepala. Oleh karena itu, evaluasi kedua regio ini
harus selalu dilakukan. Selain itu, trauma maksilofasial juga dapat memberikan dampak
psikologis kepada pasien karena dapat mengganggu estetika bentuk wajah bila tidak dikoreksi.
Insiden dan penyebab epidemiologis trauma maksilofasial bervariasi secara luas pada
daerah yang berbeda di dunia karena perbedaan kehidupan sosial, ekonomi dan kultural,
kesadaran masyarakat mengenai peraturan lalu lintas dan konsumsi alkohol. 1 Berdasarkan studi
dari negara berkembang, penyerangan atau kekerasan merupakan penyebab utama fraktur fasial,
sisanya sebagian besar disebabkan oleh peristiwa kecelakaan lalu lintas, olahraga, dan
kecelakaan industri, tetapi penyebab utama bergeser ke kecelakaan lalu lintas di negara-negara
berkembang.1
Fraktur yang paling sering ditemukan pada trauma maksilofasial adalah fraktur pada os.
maksila (28%), diikuti dengan os. nasalis (25,3%), os. zygoma (20,2%), os. mandibula (8,4%),
os. frontalis (8,1%), dan os. nasoethmoidoorbitalis (3,1%). 1 Di bawah ini merupakan data
epidemiologis yang menggambarkan trauma maksilofasial berdasarkan lokasi anatomis dan
mekanisme trauma.1

Gambar 1. Frekuensi fraktur fasial berdasarkan lokasi anatomis.1


1

Gambar 2. Jumlah fraktur berdasarkan mekanisme trauma.1

Gambar 3. Jumlah fraktur midfasial berdasarkan mekanisme trauma.1

BAB II
PEMBAHASAN

A. Fraktur Tulang Fasial


Trauma pada wajah dapat menyebabkan fraktur pada tulang-tulang penyusun wajah.
Tulang-tulang tersebut antara lain os. nasalis, os. orbitalis, os. zygomatikus, os. mandibularis, os.
maksilaris, dan os. frontalis.
Fraktur Os. Nasal
Fraktur os. nasal dapat terjadi bersama-sama dengan trauma kerusakan fasial lainnya atau
fraktur tunggal.2
Hidung ditunjang oleh kartilage pada bagian anterior dan inferiornya dan oleh tulang
posterior serta superiornya. Os. nasal yang berpasangan, os. maksila, dan prosesus nasalis dari
os. frontalis membentuk kerangka yang menunjang bagian kartilage dari hidung. Os. nasalis
berpasangan, berbentuk baji dan bergabung di midline. Setengah bagian bawah dari os. nasalis
tipis dan luas, sedangkan bagian atas lebih tebal dan kuat, ditunjang oleh artikulasio dengan os.
frontalis dan prosesus frontalis os. maksilaris. Bagian yang lebih tipis dari os. nasalis yang lebih
mudah fraktur, sedangkan bagian yang lebih tebal dan dekat dengan os. nasalis lebih sulit
mengalami fraktur. Walaupun demikian, kekuatan yang diperlukan untuk menyebabkan fraktur
os. nasalis lebih rendah daripada tulang-tulang penyusun wajah yang lain. Selain itu, bentuk
alami hidung yang meruncing menyebabkan septum nasi yang menunjang hidung semakin tipis
dan cenderung mengalami fraktur semakin kearah ujung hidung. Fraktur dari septum
mempengaruhi alignment hidung secara buruk selama proses penyembuhan.2
Fraktur tulang hidung dapat melibatkan kedua os. nasalis, prosesus frontalis dari os.
maksilaris, septum nasi, dan pada trauma yang berat, dapat melibatkan naso-orbito-ethmoid
complex (NOE), yaitu ketika fraktur melalui os. etmoid melalui hidung. Fraktur ini dapat
menyebabkan kerusakan pada dura dan kebocoran cairan serebrospinalis. Curigai fraktur NOE
bila ditemukan telekantus pada pasien (pelebaran nasal bridge dengan terlepasnya kantus
media). Pasien ini seringkali juga mengalami rinore likuor serebrospinalis, epistaksis, atau
keduanya.2
3

Gambar 4. Anatomi tulang-tulang penyusun hidung.2


Epistaksis umum terjadi pada trauma nasal dan mudah dijelaskan karena adanya jaringan
vaskular yang banyak (pleksus Kiesselbach) yang mensuplai hidung. Perdarahan juga bisa
berasal dari lokasi lainnya di dalam hidung ketika hidung mengalami fraktur. Perdarahan nasal
anterior dapat berasal dari arteri etmoidalis anterior (cabang dari arteri oftalmika) dan perdarahan
nasal posterior dapat berasal dari cabang arteri sfenopalatina. Dengan memberikan tampon
biasanya dapat mengontrol perdarahan ini. Jika gagal maka konsultasi spesialistik diperlukan.2
Komplikasi yang sering ditemukan akibat fraktur nasal meliputi septal hematom,
obstruksi nasal, dan deformitas yang signifikan. Septal hematom yang tidak teridentifikasi dapat
mengganggu vaskularisasi kartilage septum sehingga dapat menyebabkan kerusakan kartilage.
Infeksi sekunder pada hematom oleh S. aureus juga dapat terjadi. Hematom tersebut dapat
berkembang menjadi abses dan menyebabkan nekrosis cartilage. Kerusakan septum dapat
menyebabkan deformitas yang dikenal sebagai saddle nose deformity.2
Fraktur Orbita
Trauma pada wajah dapat menyebabkan fraktur di sepanjang titik lemah dari orbita.
Beberapa pola fraktur orbita, yaitu orbital-zygomatic, naso-orbito-ethmoid, dan internal orbital.
Kombinasi yang berbeda dari ketiga pola dasar ini dapat disebut sebagai fraktur kombinasi atau
fraktur orbita kompleks.2
Daerah paling tipis dan terlemah pada orbita adalah pada lantai orbita (orbital floor).
Umumnya, fraktur terjadi pada regio posteromedial dari lantai orbita, disebut sebagai fraktur
4

blow-out. Mekanisme umumnya adalah terjadi pukulan (blow) terhadap mata dengan kekuatan
yang ditransmisikan oleh soft tissue orbita kearah bawah melalui lantai orbita yang tipis. Ketika
fraktur ini terjadi, isi dari orbita (meliputi lemak, soft tissue, otot oblikus inferior, atau otot rektus
inferior) dapat mengalami protrusi melalui fraktur dan menjadi terperangkap. Terperangkapnya
otot oblikus inferior atau rektus inferior dapat menyebabkan restriksi pergerakan bola mata dan
menyebabkan diplopia. Terperangkapnya kedua otot tersebut bersama dengan soft tissue dapat
menyebabkan pergeseran bola mata kearah posterior dan inferior, menyebabkan timbulnya
diplopia dan enolftalmos. Diplopia lebih jelas apabila pasien melihat kearah atas.2

Gambar 5. Gambaran CT scan dan X-ray dari fraktur blow-out.2


Karena nervus infraorbita melalui lantai orbita, hipestesia seringkali terjadi pada
distribusi sensorik saraf ini pada fraktur lantai orbita.2

Gambar 6. Mekanisme fraktur blow-out.2


Pada anak-anak, sering terjadi trapdoor, yaitu istilah untuk mendeskripsikan fraktur
dengan pergeseran fragmen tulang yang minimal. Fraktur lantai orbita pada anak-anak memiliki
5

insiden trapdoor (terperangkapnya otot atau lemak) yang tinggi. Jaringan orbita yang
terperangkap ini dapat mengalami iskemia dan nekrosis. Tulang yang lebih lunak dan fleksibel
pada anak-anak menyebabkan lantai orbita cenderung bengkok atau retak dan membentuk
trapdoor. Pergeseran jaringan dapat menyebabkan kenampakan putih pada mata. Pada anakanak, mual dan muntah dapat menjadi faktor prediktif adanya fraktur trapdoor dengan jaringan
yang terperangkap.2
Fraktur dari rima superior, lateral, dan inferior dari orbita dapat terjadi tunggal atau
bersama-sama dengan trauma kraniofasial lainnya. Palpasi dengan teliti dapat menentukan
adanya step off pada lokasi fraktur. Parestesia pada pipi umum ditemukan pada fraktur rima
orbita inferior yang mencederai nervus infraorbita.2
Fraktur atap orbita pada orang dewasa jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan
trauma dengan kekuatan besar pada kepala dan wajah. Komplikasi fasial dan neurologis multipel
umum pada trauma ini. Pada anak-anak, fraktur atap orbita ditemukan pada trauma dengan
kekuatan yang lebih kecil.2
Fraktur Os. Zigoma
Zigoma membentuk malar eminence (tonjolan pipi), menentukan jumlah proyeksi anterior dan
lateral pipi, dan mendukung dinding lateral serta lantai orbita. Merupakan tulang yang prominen
pada wajah, sehingga membuatnya rentan terhadap trauma dan fraktur. Terdapat 4 bagian atau
prosesus dari zigoma, yaitu prosesus maksilaris, prosesus temporalis, prosesus frontalis, dan
prosesus orbitalis. Ke arah inferior, prosesus maksilaris berartikulasi dengan maksila pada sutura
zigomatikomaksilaris. Ke arah lateral, prosesus temporalis dari zigoma bergabung dengan tulang
temporal dan membentuk arkus zigomatik, anterior dari kanalis auditori. Ke arah, prosesus
orbitalis berartikulasi dengan greater wing dari os. sphenoid. Ke arah superior, prosesus frontalis
berartikulasi dengan os. frontalis pada sutura zigomatikofrontalis.2

Gambar 7. Anatomi os. zigoma.2


Karena zigoma adalah tulang yang tebal, fraktur zigoma tunggal jarang dijumpai.
Seringkali fraktur terjadi sepanjang tulang-tulang disekitarnya yang lebih tipis. Fraktur arkus
zigomatik cenderung terjadi pada dua (terkadang tiga) tempat bersama dengan arkus zigoma.
Sebuah fraktur dapat terjadi pada masing-masing ujung dari arkus atau di tengahnya,
menghasilkan fraktur yang berbentuk V. Ini dapat mengenai muskulus temporalis dan
menyebabkan trismus.2

Gambar 8. Gambaran X-ray (submentovertex view) yang menunjukkan fraktur arkus zigoma.2
Suatu fraktur zigomatikomaksilaris (fraktur tripod atau malar) merupakan fraktur akibat
kekerasan langsung pada pipi. Fraktur terjadi pada artikulasi zigoma dengan os. frontalis dan
arkus zigomatik. Fraktur ini merupakan fraktur orbita karena struktur internal orbita dapat
terganggu oleh pergeseran dari badan zigoma. Komponen maksilaris dari fraktur ini meliputi
dinding anterolateral dari antrum maksilaris. Fraktur zigomatikomaksilaris sering berhubungan
dengan edema fasial berat, jadi batas trauma yang sebenarnya menjadi tidak jelas. Diplopia dapat
dilaporkan oleh pasien akibat kerusakan pada orbita. Depresi pada rima orbita inferior atau
parestesia pada distribusi dari nervus infraorbitalis menunjukkan daerah kerusakan meluas ke
orbita atau maksila.2
Fraktur Os. Mandibula
7

Mandibula mengelilingi lidah dan merupakan satu-satunya tulang kranial yang memiliki
mobilitas, mengandung gigi-gigi rahang bawah dan pembuluh darah yang signifikan, otot, dan
saraf. Mandibula sebenarnya adalah dua tulang yang mengalami fusi menjadi satu di midline
symphysis (simfisis mandibula). Masing-masing tulang memiliki korteks buccal dan lingual yang
tebal dan kavitas medula yang tipis. Nervus alveolar inferior memasuki mandibula pada
foramina mandibularis dengan arteri alveolar inferior dan melintasi kavitas medula, lalu keluar
melalui foramina mentalis. Nervus ini melintasi kavitas medulla dibawah akar gigi. Nervus ini
memberikan sensasi pada gigi rahang bawah dan juga kulit serta mukosa dari bibir bawah.2
Mandibula

dihubungkan

dengan

kranium

pada

sendi

temporomandibular

(temporomandibular joint, TMJ). Mandibula yang berfungsi dengan baik menentukan kontak
oklusi dari gigi. Fraktur mandibula dapat menyebabkan berbagai gangguan jangka pendek dan
jangka panjang, meliputi nyeri TMJ, maloklusi, ketidakmampuan untuk mengunyah, gangguan
salvias, obstructive sleep apnea, dan nyeri kronik. fraktur mandibula dapat terjadi pada simfisis,
body, angle, ramus, dan kondilus atau subkondilus.2

Gambar 9. Anatomi mandibula dan frekuensi fraktur pada tiap-tiap lokasi anatomis.1,2
Ketika area maksilaris atau mandibula mengalami kerusakan, pemeriksa harus
mencurigai kemungkinan trauma terhadap kelenjar parotis dan duktusnya. Kelenjar parotis
berada dibawah sepertiga tengah dari garis antara komisura bibir dan tragus dari telinga. Laserasi
pada area ini kemungkinan menyebabkan trauma pada duktus parotis dan eksplorasi luka harus
dilakukan untuk mengevaluasi kemungkinan ini. Jika trauma duktus telah terjadi, identifikasi
segmen proksimal dan distal dengan reanastomosis primer adalah terapi yang ideal.2
Mandibula seringkali mengalami fraktur pada lebih dari satu lokasi karena strukturnya
yang seperti cincin yang dibentuk melalui artikulasinya pada TMJ. Selain klasifikasi fraktur
8

tradisional (open, closed, simple, complex, atau comminuted), fraktur mandibula juga
dideskripsikan sebagai favorable atau unfavorable, tergantung dari apakah otot-otot pengunyah
cenderung mengalami reduksi atau mengacaukan fraktur.2
Fraktur alveolar terjadi diatas gigi pada bagian alveolar dari maksila atau mandibula.
Seringkali sekelompok gigi longga dan darah mungkin ditemukan pada ginggiva. Fraktur
dentoalveolar dan fraktur dengan perluasan kearah dentoalveolar melibatkan hanya tonjolan
alveolar dan gigi yang berhubungan dengannya, dan termasuk fraktur terbuka.2

Gambar 10. Fraktur dentoalveolar yang termasuk dalam fraktur terbuka mandibula.2
Fraktur Os. Maksila
Tulang maksila adalah tulang terbesar dari wajah dan membentuk rahang atas. Maksila
terdiri dari body dan empat prosesus, yaitu prosesus zigomatik, prosesus frontalis, prosesus
alveolaris, dan prosesus palatine. Maksila membentuk palatum durum (hard palate), lantai
(floor) dari hidung, bagian dari orbita, dan tooth socket dari gigi-gigi rahang atas.2
Fraktur maksila lebih jarang daripada fraktur mandibula dan seringkali berhubungan
dengan fraktur fasial lainnya. Keluhan seperti mulut tidak tertutup dengan baik sering dikeluhkan
karena pada sebagian besar fraktur maksila melibatkan oklusi dental. Anak-anak kurang
memiliki kecenderungan untuk mengalami fraktur maksila hingga berusia 10 tahun karena
tingginya kelenturan tulang mereka dan gigi-gigi yang belum tumbuh.2
Secara klasik, fraktur maksila diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi Le Fort. Klasifikasi
ini dibuat pada tahun 1900 oleh Rene Le Fort yang menggunakan kadaver trauma untuk
mendapatkan deskripsi yang mendetail dari ketiga klasifikasi dasar dari fraktur midfasial.2

Gambar 11. Fraktur midfasial berdasarkan klasifikasi Le Fort.2


Fraktur Le Fort I adalah fraktur horizontal diatas akar gigi dan terjadi mulai dari sinus piriformis
hidung ke fisura pterigomaksilaris, memisahkan tuberositas maksilaris dari lempeng pterigoid.
Fraktur merupakan hasil dari kekuatan horizontal yang mengenai maksila anterior dan dapat
menjadi fragmen tunggal atau comminuted fragmen.2
Fraktur Le Fort II terjadi menuju rima infraorbita, melalui orbita media dan os. nasalis.
Karena fragmennya membentuk segitiga maka sering disebut pyramidal fracture.2
Fraktur Le Fort III terjadi melalui maksila, kompleks nasoetmoid, dan os. zigoma.
Fraktur ini sering disebut craniofasial dislocation atau pemisahan karena seluruh midfasial
menjadi dapat bergerak (mobile). Fraktur komplit bilateral Le Fort III jarang terjadi dan biasanya
disebabkan oleh trauma yang hebat. Kebocoran likuor serebrospinal sering terjadi. Sisa soft
tissue yang melekat seringkali hanya nervus optikus, jadi evaluasi yang hati-hati sangat
diperlukan.2
Fraktur Le Fort sederhana sebenarnya jarang terjadi karena dua alasan. Yang pertama,
fraktur pada midfasial jarang mengikuti garis sutura yang dideskripsikan oleh Le Fort. Fraktur
mengikuti jalur dengan resistensi yang terendah dan dapat menjadi comminuted dan multipel.
Kedua, kekuatan yang mengarah ke wajah umumnya dari suatu sisi, jadi fraktur fasial mungkin
memiliki Le Fort II pada satu sisi dan komponen Le Fort III pada sisi lainnya. 2
Fraktur Os. Frontal
Sinus frontalis bervariasi dari dapat diabaikan hingga mengisi seluruh regio dahi dari os.
frontalis. Dahi (tabula eksterna atau skuama) dan prosesus zigomatik sangatlah tebal, terdiri dari
jaringan diploik yang terdapat dalam dua lamina yang kompak, jaringan diploik tidak ditemukan
pada regio yang ditempati oleh sinus udara frontalis. Bagian orbita tipis, translusen, dan tersusun
seluruhnya atas tulang kompak dan membran mukus. Tabula eksterna tebal dan berat. Sedangkan
bagian dalam dari tabula interna dilapisi dengan dura mater.2
10

Trauma sinus frontalis baik pada orang dewasa maupun anak-anak seringkali disebabkan
oleh trauma tumpul. Bila dibandingkan dengan fraktur fasial, fraktur dari sinus frontalis jarang
terjadi, kemungkinan karena ketebalan tulang yang terlibat. Sinus frontal mengalami fraktur pada
5-30% pasien yang mengalami trauma maksilofasial. Sinus frontalis relatif resisten terhadap
fraktur dan kekuatan yang signifikan diperlukan untuk terjadi fraktur.2
Umumnya, perbaikan untuk tabula posterior penting untuk mencegah komplikasi sistem
saraf pusat seperti pneumosefalus atau kebocoran likuor serebrospinalis. Perbaikan tabula
anterior penting untuk alasan kosmetik.2
Laserasi sering terjadi pada fraktur sinus frontalis dan dapat menutupi kerusakan yang
lebih dalam. Pemeriksa harus waspada ketika menghadapi pasien yang telah mengalami benturan
pada dahi. Trauma ini harus dieksplorasi secara teliti untuk memastikan ada atau tidaknya
fraktur. CT scan kepala diindikasikan untuk evaluasi yang komplit, karena pasien dapat
mengalami fraktur displace tabula posterior tanpa fraktur anterior yang teraba. Krepitus dapat
ditemukan bila pasien memiliki fragmen tulang multipel yang mobile.2
B. Diagnosis Trauma Maksilofasial
Diagnosis trauma maksilofasial dimulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta
didukung oleh pemeriksaan tambahan, terutama pencitraan pada kraniofasial.
Anamnesis
Tanyakan pasien yang responsif pertanyaan-pertanyaan berikut:
1. Bagian mana dari wajah anda yang terasa sakit?
Walaupun ini adalah pertanyaan mendasar, adanya nyeri pada lokasi spesifik dapat
mengarahkan pemeriksa pada lokasi fraktur. Pertanyaan ini dapat menjadi tidak reliabel pada
pasien yang terintoksikasi atau pasien dengan trauma multipel.2
2. Adakah bagian dari wajah anda yang mati rasa?
Adanya defisit sensoris dapat menunjukkan dimana fraktur fasialis telah terjadi dan apakah
fragmen telah mengenai atau merusak kanalis/alur/foramina tempat cabang nervus
trigeminalis melintas.2
a. Apakah bibir atau dagu anda mati rasa?

11

Nervus alveolaris inferior berjalan melalui bagian tengah mandibula dari bagian tengah
ramus menuju foramina mentalis dan memberikan sensasi pada bibir bawah serta dagu.
Jika pasien merasa kebas pada bibir bawah dan dagu, kemungkinan terdapat fraktur pada
sisi kebas tersebut.2
b. Apakah pipi, bibir atas, sisi hidung atau gusi pada rahang atas mati rasa?
Nervus infraorbitalis dan alveolaris superior memberikan sensasi pada gusi dan gigi
maksilaris, bibir atas, sisi hidung, dan kelopak mata bawah. Jika pasien merasa kebas
pada area ini, kemungkinan terdapat fraktur pada maksila atau lantai orbita.2
c. Apakah kelopak mata bawah, pipi, atau bibir atas anda mati rasa?
Nervus infraorbitalis berjalan sepanjang lantai orbita dan sering terganggu pada fraktur
kompleks zigomatikomaksilaris.2
3. Apakah rahang anda dapat menutup dengan normal/sempurna?
Fraktur mandibula dan/atau maksila umumnya berhubungan dengan perasaan rahang yang
tidak mengatup dengan normal/sempurna. Lokasi kontak gigi sering dapat membantu untuk
menentukan lokasi fraktur.2
4. Apakah anda merasa sakit saat membuka mulut? Dimana yang terasa sakit?
Nyeri

ketika

pasien

mengusahakan

gerakan

fungsional

dari

mandibula

dapat

mengindikasikan adanya fraktur mandibula atau maksila. Kontusio mandibula atau TMJ juga
dapat menghasilkan nyeri yang sama. Contohnya, nyeri pada daerah preaurikular dengan
pergerakan mandibula dapat mengindikasikan fraktur prosesus kondilus. Nyeri pada daerah
pipi ketika pasien berusaha untuk membuka mulut dapat mengindikasikan fraktur kompleks
zigomatikomaksilaris. Nyeri pada angulus mandibula dapat mengindikasikan fraktur pada
area tersebut. Otot masseter melekat pada badan zigoma dan berinsersio pada ramus
mandibula. Ketika fraktur kompleks zigomatikomaksilaris terjadi, otot masseter mengalami
kontraksi akibat fraktur ini, sehingga terjadi trismus. Pada kasus yang jarang, zigoma dapat
mengalami displace dan menutupi prosesus koronoid dari mandibula sehingga membatasi
pembukaan rahang.2
5. Apakah ada gangguan pada penglihatan anda?
Jika memungkinkan, visus sebelum trauma harus diperoleh dari pasien. Visus segera setelah
trauma juga harus ditentukan. Hilangnya persepsi cahaya yang kembali normal
12

mengindikasikan suatu oklusi vaskular atau kontusio nervus optikus. Kehilangan persepsi
cahaya segera dan persisten mengimplikasikan cedera yang berat terhadap retina atau nervus
optikus. Visus awal baik yang memburuk seiring berjalannya waktu mengindikasikan
neuropati okular kompresif dan merupakan suatu keadaan emergensi. Jika pasien melaporkan
adanya kilatan cahaya atau floater, robekan retina atau lepasnya retina atau perdarahan
vitreus harus dicurigai. Kondisi oftalmologi lain yang menjadi diagnosis banding antara lain
abrasi kornea, iritis traumatic, ruptur bola mata, dan dislokasi lensa.2
6. Apakah penglihatan anda ganda?
Adanya diplopia dapat mengindikasikan fraktur periorbita dengan atau tanpa terkenanya otototot ekstraokuler. Diplopia merupakan gejala yang relatif tidak spesifik dan bias disebabkan
oleh edema periorbita saja. Jika pasien mengeluh diplopia, CT scan orbita/tulang fasial harus
dilakukan. Gejala okular dari fraktur fasial orbita meliputi nyeri orbita, enoftalmos, dan
diplopia vertikal.2
7. Apakah leher anda terasa sakit?
Ini merupakan pertanyaan yang penting karena adanya asosiasi antara trauma fasial dengan
fraktur servikal.
Bila memungkinkan, mekanisme trauma (mechanism of injury) perlu diketahui. Riwayat
kejadian dapat menyediakan petunjuk terhadap tipe trauma yang dialami pasien. Misalnya,
trauma tumpul terhadap wajah cenderung menyebabkan fraktur, sedangkan trauma tajam/tembus
dapat mencederai saraf dan pembuluh darah mayor. Pertengkaran interpersonal cenderung
menyebabkan fraktur nasal, blow-out, dan fraktur mandibula, sedangkan kecelakaan kendaraan
bermotor menyebabkan trauma yang serius. Kecurigaan yang tinggi terhadap cedera yang serius
harus muncul ketika mengevaluasi pasien yang mengalami benturan kecepatan tinggi pada
wajah, seperti terkena bola atau tongkat pemukul.2
Riwayat medis sebelumnya harus selalu diperoleh bila memungkinkan. Cari tahu
mengenai ada atau tidaknya riwayat kejang, konsumsi alkohol, riwayat trauma atau operasi
kepala atau leher, masalah pada TMJ, gangguan nutrisi atau metabolic. Penggunaan aspirin,
warfarin, clopidogrel atau enoxaparin harus dipastikan karena agen ini dapat meningkatkan
perdarahan pada luka atau kepala.2
13

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang teliti penting dalam mendiagnosis cedera kraniofasial. Selama
pemeriksaan awal ini, cedera yang mengancam jiwa dan masalah medis sistemik harus
diidentifikasi.
Jalan napas merupakan cedera penting pertama yang mungkin berhubungan dengan
trauma fasial. Jalan napas pada trauma maksilofasial dapat terganggu akibat hilangnya
pendukung lidah karena fraktur fasial atau obstruksi jalan napas karena darah atau debris. Pasien
tidak sadar dengan trauma fasial yang signifikan memerlukan intubasi segera atau
krikotiroidotomi/torakostomi sesuai kondisi pasiendan kemudahan intubasi. Intubasi ini harus
dilakukan dengan cervical spine control.2
Pasien dengan trauma fasial yang signifikan harus selalu diasumsikan juga memiliki
cedera servikal. Kecurigaan ini rendah bervariasi mulai dari rendah pada fraktur nasal tunggal
hingga sangat tinggi pada fraktur kompleks fasial akibat kecelakaan kendaraan bermotor.2
Apabila airway with C-spine control, breathing, circulation with hemorrhage control
telah dilakukan, lakukan secondary survey secara sistematik. Hilangkan darah dan benda asing
dari luka secara hati-hati untuk mengevaluasi kedalaman dan luas cedera.2
Selain itu, selalu evaluasi cedera lain yang berhubungan. Misalnya, pasien dengan trauma
fasial seringkali juga mengalami cedera kepala, atau cedera pada struktur-struktur lain pada
wajah sepeti kelenjar parotis, mata, dan lain-lain.2
Periksa gigi pasien dan ada atau tidaknya maloklusi. Periksa rongga mulut, perhatikan
adanya laserasi, trauma tajam, dan perdarahan aktif. Lidah seringkali mengalami laserasi pada
trauma fasial dan menyebabkan gangguan pada jalan napas melalui pembengkakkan atau
perdarahan yang signifikan. Eksplorasi trauma soft tissue pada rongga mulut, fragmen gigi, dan
benda asing. Perhatikan area dengan ekimosis dan pembengkakkan fasial.2
Evaluasi jumlah gigi dan hitung untuk setiap socket yang kosong. Gigi dapat mengalami
displace kedalam soft tissue, terdorong kedalam socket, atau mengalami avulsi dan teraspirasi,
tertelan, atau tertinggal pada tempat kejadian trauma. Setiap gigi yang hilang memerlukan X-ray
dada untuk memastikan gigi tersebut tidak teraspirasi. Evaluasi mobilitas gigi yang dapat
mengindikasikan fraktur alveolar. Adanya step off atau iregularitas susunan gigi dapat
mengindikasikan adanya fraktur. Adanya darah pada gusi harus dicurigai adanya fraktur.
Evaluasi stabilitas gigi pada rahang atas dan rahang bawah.2
14

Pemeriksaan klinis pada wajah dimulai dengan pemeriksaan detail pada area dengan
nyeri lokal, mati rasa/kebas, perdarahan, deformitas, ekimosis, edema periorbital, otorrhea,
rhinorrhea, dan asimetri fasial. Asimetri fasial paling mudah diperiksa dari arah kepala dari
tempat tidur pasien. Rima superior dan inferior orbita, arkus zigomatik, hidung, maksila,
mandibula, dan alveola harus dipalpasi dan dievaluasi.2
Fraktur zigoma umumnya dicurigai dengan adanya ekimosis periorbita, perdarahan
subkonjungtiva lateral, hipoestesi infraorbita, step off tulang rima orbita, dan depresi dari malar
eminence. Pergeseran tulang kearah medial dapat menutupi prosesus koronoid dari mandibula
dan menyebabkan trismus. Sebagian besar fraktur zigomatikomaksilaris terjadi pada sutura
frontozigomatik, dan step off dapat ditemukan pada pertemuan antara dua per tiga superior dan
satu per tiga inferior dari rima orbita lateral.2
Depresi malar eminence dengan nyeri mengindikasikan fraktur zigoma, arkus zigomatik,
atau fraktur tripod. Fraktur arkus zigomatik sulit ditemukan secara klinis karena tanda satusatunya hanyalah depresi dari arkus atau keterbatasan membuka mulut. Pasien mungkin memiliki
edema yang berat karena trauma pada soft tissue yang terjadi jadi depresi mungkin sulit untuk
dideteksi. Pasien mungkin merasakan nyeri pada pipi, nyeri pada pipi dengan pergerakan rahang,
atau trismus. Trismus mungkin jelas bila fraktur zigomatik menutupi otot temporalis. Arkus
malar yang datar dapat dinilai dengan jelas melalui palpasi dari belakang kepala pasien atau
melihat pasien dengan posisi supinasi dari arah kepala pasien. Bandingkan simetri pada sisi yang
berlawanan.2
Curigai fraktur tripod setelah benturan pada pipi menyebabkan edema periorbita dan
ekimosis. Mungkin terdapat pendataran malar eminence, tetapi trauma yang juga terjadi pada
soft tissue dapat menutupi hal ini.2
Jika zigoma mengalami displace ke inferior, dapat menyebabkan depresi kantus lateral.
Ketika fraktur terjadi hingga melalui orbita, nervus infraorbita dapat mengalami kerusakan atau
edema dan menyebabkan hipestesia dari distribusi nervus tersebut.2
Jika pemeriksa mempalpasi arkus zigomatikomaksilaris dari dalam mulut, step off
mungkin ditemukan. Titik step off lainnya adalah pada sutura zigomatikofrontal atau pada
zigoma.2

15

Gambar 12. Fraktur kompleks zigomatikomaksilaris (tripod).1


Periksa dengan teliti mata, walaupun mata mengalami pembengkakkan dan menutup. Evaluasi
terhadap adanya cedera, pergerakan bola mata, dan visus bila memungkinkan. Periksa persepsi
cahaya dengan menyinari mata pasien walaupun dalam keadaan tertutup dan menanyakan
apakah pasien mampu mendeteksi adanya cahaya. Ekimosis pada kelopak mata, emfisema
subkutan, ptosis, epistaksis, cedera sistem lakrimalis, dan dilatasi pupil memiliki asosiasi dengan
fraktur fasial. Periksa pergerakan bola mata dan pastikan tidak adanya keterbatasan gerak atau
orbital compartement syndrome.2
Kapanpun terdapat pembengkakkan kelopak mata atau edema periorbital yang membatasi
pembukaan mata secara volunter, pemeriksa harus berhati-hati. Pertimbangkan mekanismes
trauma dan cari kemungkinan adanya trauma tajam. Adanya hifema, perdarahan vitreus, atau
ketidakmampuan untuk memvisualisasikan fundus mengharuskan pemeriksa untuk melakukan
konsultasi oftalmologi.2
Stabilitas midfasial harus dievaluasi. Ini dapat dilakukan dengan memegang gigi dan
palatum durum dan secara hati-hati mendorong ke depan dan ke belakang, kemudian ke atas dan
ke bawah. Perhatikan adanya pergerakan atau instabilitas dari midfasial. Jika mobilitas dideteksi,
tentukan tingkat fraktur dengan cara mempalpasi dengan tangan yang lain pada wajah, yaitu pada
hidung, rima infraorbita, dan sepanjang zigoma.2
Fraktur Le Fort I meliputi edema fasial dan mobilitas dari palatum durum. Pegang gigi
taring dan palatum durum dan secara hati-hati dorong kearah dalam dan keluar. Pada fraktur Le
Fort I struktur ini akan bergerak.2
Fraktur Le Fort II meliputi edema fasial yang jelas, perdarahan subkonjungtiva bilateral,
dan mobilitas dari maksila. Telekantus biasanya ditemukan. Pasien mungkin mengalami
16

epistaksis atau rhinorrhea likuor. Jika hidung bergerak bersama dengan maksila, fraktur Le Fort
II harus dicurigai.2
Fraktur Le Fort III meliputi pendataran dan pemanjangan fasial. Maksila mungkin
mengalami displace kearah posterior, menyebabkan mulut terbuka. Pegang gigi anterior dan
menggerakkannya akan menyebabkan pergerakan dari seluruh wajah (dislokasi kraniofasial).
Rhinorrhea likuor dan epistaksis cenderung terjadi. Jika hidung, rima infraorbita, dan zigoma
bergerak bersama dengan maksila maka terdapat kemungkinan adanya fraktur Le Fort III.2
Pemeriksaan fisik harus meliputi evaluasi internal dan eksternal hidung, tidak tergantung dari
bagaimanapun mekanisme trauma yang terjadi. Palpasi hidung untuk mengetahui adanya nyeri
tekan atau krepitus. Bukti klinis dari fraktur nasal meliputi pembengkakkan (swelling), nyeri
tekan, deformitas, epistaksis, krepitus, obstruksi nasal, ekimosis periorbita. Pada pemeriksaan
hidung, perhatikan derajat deformitas tulang (lateral atau depressed) dan juga adanya deformitas
kartilagenus dan soft tissue yang ikut mengalami cedera (seperti, laserasi mukosa, soft tissue
swelling, epistaksis, hematom septum atau periorbita, emfisema subkutan).2
Lakukan inspeksi pada septum nasi untuk mencari ada atau tidaknya hematom septum. Suatu
massa yang terlihat berwarna biru, pembengkakkan septum yang nyeri mengindikasikan
hematom septum dan memerlukan evakuasi hematom tersebut.2
Periksa hidung untuk mencari ada tidaknya likuor serebrospinalis. Adanya rhinorrhea likuor
mengindikasikan disrupsi dari basis kranii, yang umumnya terjadi pada cribiform plate dari os.
etmoidalis (berhubungan dengan fraktur NOE atau disrupsi dinding posterior dari sinus anterior).
Lokasi alternatif lain adalah fraktur basis kranii atau fraktur os. temporalis yang kemudian
membocorkan likuor ke telinga tengah dan mengalami drainase ke tuba eustasius lalu menuju ke
hidung.2
Perhatikan adanya telekantus dan pelebaran dari nasal bridge. Pelebaran jarak interkantus (>
40 mm) mengindikasikan kemungkinan fraktur NOE.2
Laserasi frontal harus membuat pemeriksa curiga adanya fraktur pada pasien yang terlibat
kecelakaan berkendara. Laserasi harus secara teliti diperiksa untuk mencari ada tidaknya step off.
Orbita harus juga dievaluasi. Deformitas dari fraktur seringkali tidak terlihat akibat edema, jadi
pemeriksaan fisik saja mungkin tidak cukup pada pasien dengan laserasi dahi yang substansial.2
Fraktur mandibula dapat jelas bila memiliki derajat pergeseran (displacement) yang jelas
dan telah menyebabkan laserasi pada mukosa atau kulit. Selam pemeriksaan, perhatikan adanya
17

tanda asimetri dan pembengkakkan. Gejala yang paling umum pada pasien dengan fraktur
mandibula adalah nyeri dan maloklusi. Tanda tambahan lainnya adalah perdarahan intraoral,
hipestesia atau anesthesia bibir bawah dan dagu, trismus, deviasi dengan pergerakan rahang,
pembengkakkan atau hematom dasar mulut, dan ekimosis dari ginggiva. Walaupun hematom
sublingual bukan temuan yang konsisten, jika ditemukan pada pemeriksaan harus meningkatkan
kecurigaan kita terhadap adanya fraktur mandibula. Adanya salah satu dari temuan klinis ini
harus dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang pencitraan radiografi.2

Gambar 13. Step pada occlusal plane (panah) dan ruptur ginggiva serta adanya hematom
sublingual yang berhubungan dengan fraktur mandibula.1
Terkadang wajah pasien akan terlihat melebar. Ini dapat terjadi ketika kedua kondilus fraktur dan
juga terdapat fraktur simfisis, sehingga mandibula terbuka seperti buku.2
Dapat juga dilakukan tongue blade test (TBT). Pasien yang sadar diinstruksikan untuk
menggigit tongue spatel dengan giginya, kemudian merusaknya dengan merotasikan tongue
spatel tersebut. Jika pasien dapat melakukannya pada kedua sisi rahang maka kemungkinan
adanya fraktur mandibula kecil. Tes ini memiliki sensitivitas 95,7% jika pasien dapat
merusaknya tanpa nyeri.2
Kanalis auditori eksterna terkadang dapat dirusak oleh fraktur mandibula, jadi harus
diperhatikan keduanya pada pasien dengan trauma pada rahang. TMJ dapat dirasakan dengan
menaruh jari ke dalam liang telinga dan menekan ke arah depan atau anterior. Teknik ini dapat
lebih sensitif daripada palpasi TMJ pada area preaurikuler. Jika pasien tidak merasakan nyeri
pada pemeriksaan ini, kemungkinan adanya fraktur kecil.2
Pada pasien yang sadar dan kooperatif, pemeriksaan nervus kranialis yang detail harus
dilakukan. Nervus optikus dapat dievaluasi dengan pemeriksaan visus dan persepsi cahaya.
Periksa juga pergerakan bola mata untuk memeriksa nervus kranialis III, IV, dan VI.2
18

Evaluasi distribusi sensoris nervus supraorbita, infraorbita, alveolar inferior, dan nervus
mentalis terhadap ada tidaknya hipestesia atau anesthesia. Cedera pada nervus fasialis dapat
menyebabkan paresis atau paralisis otot-otot ekspresi wajah.2
Pemeriksaan nervus kranialis pada pasien tidak sadar lebih sulit dan bergantung pada
pemeriksaan refleks batang otak. Penilaian terhadap penglihatan dapat menjadi sulit. Refleks
pupil dapat tetap intak selama jalur eferen dari nervus III tetap intak, bahkan ketika terdapat
kehilangan penglihatan unilateral. Evaluasi jalur nervus II dan jalur parasimpatik eferen nervus
III pada pasien tidak sadar dapat dilakukan dengan swinging test. Bila refleks Marcus-Gunn
positif maka terdapat kerusakan nervus II.2
Pada pasien tidak sadar, pergerakan otot-otot ekstraokuler dapat dinilai melalui refleks
dolls eye (refleks okulosefalik). Refleks muntah untuk menilai nervus IX dan X. Tes kalori untuk
menilai nervus VIII. Refleks kornea untuk menilai nervus V (aferen) dan nervus VII (eferen).2

C. Pemeriksaan Tambahan pada Trauma Maksilofasial


Pencitraan
Pemeriksaan tambahan untuk trauma maksilofasial berupa pencitraan dapat dilakukan
dengan radiografi X-ray dan computed tomography (CT) scan. Untuk pencitraan fasial dengan
X-ray, terdapat 4 jenis proyeksi yang mendasar (fasial series), yaitu Waters view, Caldwell view,
lateral view, dan submentovertex view.2 Sedangkan, pencitraan fasial dengan menggunakan CT
scan dapat menggunakan reformasi multiplanar (penampang aksial, koronal, sagital 2-D) dan
rekonstruksi 3-D.3
Radiografi X-ray walaupun dapat digunakan untuk menunjang diagnosis namun tidak
dapat memberikan informasi yang cukup untuk mengevaluasi derajat trauma dan pergeseran
(displacement) yang terjadi, yang padahal merupakan 2 aspek kunci esensial untuk penanganan
emergensi dan perencanaan operasi. Selain itu, memposisikan pasien sulit dan berbahaya pada
pasien dengan trauma multipel.3 Namun radiografi dengan X-ray merupakan pencitraan yang
banyak tersedia di daerah dan merupakan pilihan untuk menunjang diagnosis klinis
dibandingkan dengan CT scan. Sedangkan, CT scan memiliki keunggulan cepat, aman, cost
effective, dan sensitif untuk mengevaluasi trauma pada tulang dan soft tissue. Dengan reformasi
multiplanar dan rekonstruksi 3-D, CT scan meningkatkan akurasi diagnosis (dapat mengevaluasi
19

pergeseran fragmen fraktur dan rotasi serta identifikasi pola fraktur) dan memudahkan dalam
perencanaan operasi.3 Namun, CT scan tidak tersedia di semua rumah sakit, terutama rumah sakit
daerah.
a. Fraktur Nasal
Pada fraktur nasal, pemeriksaan klinis biasanya sudah cukup dan pemeriksaan radiografi
dengan X-ray hanya memberikan sedikit manfaat. Apabila fraktur nasal merupakan bagian dari
pola fraktur yang lebih luas, misalnya, fraktur os. frontal atau maksila, pada pemeriksaan klinis
terdapat epistaksis dan/atau rhinorrhea likuor yang persisten maka pemeriksaan CT scan terhadap
tulang-tulang fasial perlu dilakukan.1,2,3

Gambar 14. Fraktur nasal pada penampang aksial dan koronal CT scan.3
b. Fraktur Orbita
Pada fraktur orbita, derajat pergeseran dasar orbita (orbital floor) dan adanya soft tissue
yang mengalami protrusi melalui fraktur dapat didiagnosis secara akurat dengan CT scan
penampang koronal pada orbit dan tulang-tulang fasial. 3 Penampang aksial dapat berguna, tetapi
tidak seakurat penampang koronal. Operasi diperlukan bila terdapat disrupsi dasar orbita yang
signifikan, soft tissue yang terjebak, enoftalmos, atau diplopia yang persisten.2

20

Gambar 15. Gambaran fraktur orbita pada CT scan penampang aksial dan koronal.3
c. Fraktur Zigoma
Fraktur arkus zigoma dapat dilihat dengan submental view (bucket-handle view), Waters
view, Townes view, atau fasial series.2
Jika dicurigai adanya fraktur tripod (fraktur zigomatikomaksilaris, ZMC), lakukan
pencitraan X-ray dengan Caldwell view dan submental view. Caldwell view untuk mengevaluasi
sutura zigomatikofrontal dan prosesus frontalis dari zigoma.2
Jika terdapat kemungkinan fraktur orbitozigomatik, lakukan CT scan. Walaupun Waters
view dapat menunjukkan beberapa tanda fraktur, foto polos dianggap inadekuat untuk evaluasi
fraktur zigoma.2

Gambar 16. Fraktur kompleks zigomatikomaksilaris (fraktur tripod) pada gambaran CT


scan rekonstruksi 3-D, penampang aksial, dan Waters view.1
d. Fraktur Mandibula
Pencitraan mandibula dengan X-ray terdiri dari 2 foto lateral oblik, reverse Townes view,
dan proyeksi AP mandibula. Townes view adalah foto AP dengan leher difleksikan ke anterior,
digunakan untuk mevisualisasikan regio kondilus dan ramus ascenden mandibula. Foto PA
berguna untuk melihat simfisis mandibula. Fraktur kondilus dan koronoid adalah yang paling
sulit untuk dideteksi dibandingkan area lainnya pada mandibula. Pada kasus gigi yang hilang,
lakukan X-ray dada untuk mengevaluasi adanya aspirasi. Fraktur servikal terjadi pada 2% pasien
dengan fraktur mandibula dan harus dievaluasi secara rutin.2
21

Satu pencitraan X-ray yang dapat memberikan informasi yang banyak dalam
mendiagnosis fraktur mandibula adalah orthopantomogram (OPG)/panoramic radiograph
(Panorex). Ini lebih superior dibandingkan dengan radiografi X-ray sederhana. Bila
dibandingkan dengan CT scan, CT scan memiliki sensitivitas 100% untuk mendiagnosis fraktur
mandibula dibandingkan dengan Panorex dengan sensitivitas 86%.2,3

Gambar 17. Gambaran CT scan penampang koronal dan aksial serta panoramic radiograph
untuk mendeteksi fraktur mandibula.3
e. Fraktur Maksila dan Midfasial
Tulang-tulang midfasial lebih sulit dievaluasi dengan menggunakan foto polos
dibandingkan dengan mandibula. Adanya tulang yang sangat tipis, sinus yang berisi cairan
(congestion atau darah), dan soft tissue membuat penilaian yang akurat menjadi problematik.
Diagnosis semua fraktur midfasial dapat ditingkatkan dengan penggunaan CT scan penampang
aksial dan koronal atau dengan tambahan rekonstruksi 3-D.2,3 Penggunaan CT scan
direkomendasikan untuk menunjang semua jenis fraktur ini.2

22

Gambar 18. Fraktur Le Fort II pada CT scan penampang koronal dan rekonstruksi 3-D.3
f. Fraktur Frontal
CT scan kepala diindikasikan untuk evaluasi secara menyeluruh dari suatu trauma os.
frontalis, sebab pasien dapat mengalami fraktur displace tabula posterior tanpa fraktur anterior
yang terpalpasi. Krepitus mungkin ditemukan apabila pasien memiliki fragmen tulang multipel
yang mobile. CT scan juga memberikan gambaran dan dapat digunakan untuk mengevaluasi
cairan dalam sinus, adanya trauma atau udara intraserebral dan fraktur fasial.2,3

Gambar 19. Fraktur sinus frontal pada gambaran CT scan penampang aksial dan sagital.3

23

Gambar 20. Clinical pathway diagnosis dan tatalaksana trauma maksilofasial


BAB III
SIMPULAN

Saat ini trauma maksilofasial merupakan kasus dengan presentasi yang umum dan
terutama terjadi akibat kecelakaan berkendara. Guideline ATLS harus diterapkan pada
penanganan awal pasien dengan trauma maksilofasial, kemudian dilanjutkan dengan evaluasi
komprehensif trauma maksilofasial, terutama fungsi penglihatan dan mobilitas tulang-tulang
fasial. Diagnosis dapat dilakukan mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan diperkuat dengan
pemeriksaan tambahan berupa pencitraan X-ray atau CT scan.

24