5/8/2015

Dr. Luwiharsih, MSc

cssd-5-6 mei 2015

cssd-5-6 mei 2015

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 2001)

cssd-5-6 mei 2015

5/8/2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Tujuan utama Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
2. Standar Akreditasi harus dinamis
3. Peran direktur sangat sentral
4. Pelayanan berfokus pada pasien
5. Keselamatan Pasien harus diutamakan
6. Kesinambungan pelayanan
7. Perbaikan terus-menerus
8. Kepatuhan terhadap SPO
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5/8/2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5/8/2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5/8/2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5/8/2015

INTEGRASI KEGIATAN
DNG PMKP
SDM :
- Komite PPI
- Tim PPI
- IPCN
- IPCLN

SURVEILANCE
APD & HAND
HYGIENE dan
kesehatan &
keselamatan
kerja

ICRA
DIKLAT PPI :
- Staf RS
- Px & pengunjung
- Mhs praktik

PROGRAM
PPI
PROSEDUR
ISOLASI

STERILISASI

ANGGARAN :
- APD
- Desinfectan
- Diklat,
- Periksa kuman

HYGIENE
&
SANITASI
cssd-5-6 mei 2015

Standar PPI 7.1.

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin
pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta
manajemen laundry dan linen yang benar.
Elemen Penilaian PPI 7.1.
1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan
2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi
dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai
dengan tipe peralatan
3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua
metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
sakit.

cssd-5-6 mei 2015

Standar PPI 7.1.1

Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses

pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use)
bila peraturan dan perundangan mengijinkan.

Elemen Penilaian PPI. 7.1.1.

1.

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan

dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa

2.

Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada

kebijakan termasuk utk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.

3.

Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan

4.

Kebijakan telah di monitor.

cssd-5-6 mei 2015

5/8/2015

CSSD

STERILISASI

DILUAR CSSD

MUTU &
KESELA
MATAN
PASIEN

SINGLE USE- RE
USE

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Telaah dokumen

Telusur ke unit kerja pelayanan.

Pertemuan PPI/Wawancara

LUWI-2 agust 2014

5/8/2015

TELAAH DOKUMEN
PPI 1.
7.1

Pedoman/Panduan Sterilisasi RS (didalam Ada/tidak

CSSD & diluar CSSD)

2.

Pedoman/Panduan Sterilisasi RS (didalam

CSSD & diluar CSSD)

3.

Pedoman/Panduan pengelolaan linen dan

laundry RS

4.

Hasil
monitoring/audit
pelayanan
sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN

KETERANGAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PPI 1.
7.1.
1 2.

3.
4.

Kebijakan dan prosedur peralatan

kadaluwarsa
Kebijakan peralatan single use yang di
reuse

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi

alat yang di re-use
Bukti kegiatan/laporan
Hasil monitoring/audit oleh IPCN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KEPATUHAN IMPELEMENTASI
STANDAR PROSES PELAYANAN STERILISASI

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Pre Cleaning
Cleaning
Pengemasan
Sterilization
Penyimpanan
Distribusi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5/8/2015

UNIT PELAYANAN
YANG DI TELUSUR

PELAYANAN
STERILISASI DI LUAR
CSSD

CSSD

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

APA YG AKAN DITELUSURI ?

Bila pre cleaning dan cleaning dilakukan di luar CSSD
SPO
harus sama sesuai jenis alat
mutu pre cleaning dan cleaning
harus sama disemua unit
keselamatan pasien RS
meningkat.

Bila ada pelayanan sterilisasi di luar CSSD
poli gigi, unit

endoscopy, unit HD, OK, dll
kepatuhan mengikuti standar
proses sterilisasi sesuai jenis alat
Ka unit CSSD memantau
kepatuhan tsb, IPCN memantau kepatuhan hand hygiene dan
penggunaan APD

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STERILISASI CEPAT

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5/8/2015

NAMA UNIT
CSSD

FOKUS TELUSUR

HASIL

REKOMENDASI

Pembersihan alat
Pengemasan
Sterilisasi
Penyimpanan
Distribusi
Pembuangan sampah infeksius,
cairan tubuh, darah , komponen
darah, benda tajam & jarum
Pemeriksaan sterilisator
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf
Manajemen linen
LUWI-2 agust 2014

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MFK

1. Keselamatan
&
keamanan
2. Bahan
beracun
dan berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Pemeliharan
peralatan
6. Sistem utilitas

1. Program kerja MFK

2. Edukasi ke semua staf
di RS
3. Monitoring
4. Laporan insiden &
kecelakaan kerja dari
unit kerja
5. Analisa
laporan
insiden & kecelakaan
& rencana tindak
lanjut

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

10

5/8/2015

WAWANCARA

OBSERVASI

Keamanan
barangbarang (MFK 4)
Bila terjadi disaster
(MFK 6, 6.1)
Bila terjadi kebakaran
(MFK 7, 7,1, 7.2)

simulasi
penggunaan
apar
Pemeliharaan alat &
Kalibrasi alat (MFK 8,
8.1, 8.2)
Pendidikan staf terkait
MFK (MFK 11, 11.1,
11.2)

Bangunan
lantai, atap,

dinding, perkabelan, pintu,
jendela, dll (MFK 4, 4.1)
Meubelair
kursi, meja,
lemari (MFK 4, 4.1)
Penyimpanan
Bahan
Berbahaya (MFK 5)
Fasilitas
penanganan
kebakaran (MFK 7, 7.1, 7.2)

sprinkle, smoke detector,
apar, jalur evakuasi
Larangan merokok (MFK
7.3)
Kalibrasi
alat
&
pemeliharaan alat (MFK 8,
8.1)
stiker kalibrasi di
Komisi
alat Akreditasi Rumah Sakit

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
Striker kalibrasi yang
ada
di
alat
kesehatan
Bukti pemeliharaan
alat kesehatan yg
diikatkan di alatnya

TKP 1 s/d TKP 1.5
pengaturan

governance /pemilik
TKP 2 s/d TKP 4
pengaturan Direktur
RS dan para pimpinan

TKP

TKP 5 s/d 5.5
pengaturan unit kerja

Unit CSSD
TKP 6 s/d 6.2
pengaturan etika RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Dokumen yang harus ada (TKP 5 sd TKP 5.5):

Pedoman Pengorganisasian unit CSSD
Pedoman Pelayanan unit CSSD
Program Kerja unit CSSD
antara lain kegiatan PMKP :
- Indikator mutu unit CSSD (IKU)
- Indikator mutu individu/staf (IKI)
- Survei kepuasan pelanggan
- Cost analysis
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

11

5/8/2015

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.

Pendahuluan
Gambaran umum RS
Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
Struktur organisasi RS
Struktur organisasi unit kerja
Uraian jabatan
Tata hubungan kerja
Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
Kegiatan orientasi
Pertemuan/rapat
Pelaporan
luwi-tkp-14 jan

III. Standar fasilitas

1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas

I. Pendahuluan
1.

Latar belakang

2.

Tujuan Pedoman

3.

Ruang Lingkup Pelayanan

4.

Batasan Operasional

5.

Landasan hukum

IV. Tata laksana pelayanan

V. Logistik
VI. Keselamatan Pasien

II. Standar Ketenagaan

VII. Keselamatan Kerja

1. Kualifikasi SDM

VIII.Pengendalian Mutu

2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga

IX. Penutup
luwi-tkp-14 jan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

12

5/8/2015

Komitmen dari Direksi, para pimpinan RS, Ka unit CSSD

1.

2.

Pahami standar akreditasi versi 2012
Bab PPI (PPI 7.1 EP 1 & 2;
PPI 7.1.1), Bab MFK (MFK 4, 5, 6, 7, 8), Bab TKP (TKP 5 sd 5.5)

3.

Lakukan gap analysis
bandingkan standar pelayanan sterilisasi

dng kondisi CSSD di RS saat ini

4.

Lengkapi kekurangan secara bertahap, susun dokumen sesuai yg

diminta di standar akreditasi , lakukan kegiatan sesuai SPO, jangan
lupa hand hygiene dan penggunaan APD

Lakukan telusur internal

5.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SMS 0811151142
Dr_luwiharsih@yahoo.com
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

13