JHGFG
JHGFG
DEFINISI
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur
dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Presentasi
sungsang terjadi bila panggul atau ekstremitas bawah janin berada di pintu atas
panggul. Dengan insidensi angka kejadian 3 4%.
Dikenal beberapa jenis klasifikasi letak sungsang, yakni:
1. Frank breech atau bokong murni (50-70%) yaitu tampak ekstremitas bawah mengalami
fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga kaki terletak berdekatan
dengan kepala.
2. Complete breech atau bokong sempurna (5-10%) yaitu satu atau kedua lutut dalam
keadaan fleksi.
3. Foot ling atau incomplete atau presentasi kaki (10-30%) yaitu satu atau kedua kaki atau
lutut terletak di bawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada
jalan lahir.
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram: 40%
adalah FrankBreech, 10% adalah Complete Breech, dan 50% adalah Foot ling Breech.
Sedangkan presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin > 2500
gram: 65% adalah Frank Breech, 10% adalah Complete Breech dan 25% adalah Foot ling
Breech.
Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum
sebagai denominator (fetal point of reference to the maternal pelvis ). Station janin
pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.
PREVALENSI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal. Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada
presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi
bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma
persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada
presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya
ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa
dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti
fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu
fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas
ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat m e n ye b a b k a n
letak
s u n g s a n g s e p e r t i m a l f o r m a s i C N S , m a s s a d i l e h e r, aneuploidi.
DIAGNOSIS
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan
bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan
pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari
riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I
difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung
disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah
uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah
kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin
pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus
berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong
2
vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat
diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan
pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.
Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk
membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan
bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami
rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang
rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga,
sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus.
Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat d iraba disamping bokong,
sedangkan pada presentasi bokong tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping
bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk
diagnosis posisi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,
sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M R I
( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik yang dilakukan oleh
operator berpengalaman dapat menentukan presentasi janin, sikap, ukuran, jumlah kehamilan,
lokasi plasenta, jumlah cairan amnion dan malformasi jaringan lunak atau tulang janin. Pada
foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin
serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.
Pembukaan serviks
1-2
3-4
5+
Station
-3
-2
-1
+1,+2
Konsistensi
Kaku
Sedang
Lunak
Position
posterior
Mid
anterior
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain:
narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan
digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada
versi luar.
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama
hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio,
seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga
panggul.
Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu persalinan
pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Penentuan cara persalinan adalah sangat
individual, kriteria pada tabel dibawah dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan
per vaginam atau per abdominal ( sectio caesar ) :
Persalinan pervaginam
Sectio caesar
Presentasi footling
Janin preterm (25-34 minggu)
TBJ > 3500 gr atau < 1500 gr
Kepala janin defleksi atau hiperekstensi
Panggul sempit atau ukuran dalam nilai
pelvimetry)
borderline
kelianan
congenital
(mencegah
Persalinan Pervaginam
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:
Persalinan bokong
Persalinan bahu
b) Presentasi
kaki
bokong
sempurna
(complete breech)
c) Presentasi bokong
kaki tidak sempurna
Bokong masuk ke pintu
atas
panggul
posisi
dalam
melintang
atau
miring.
Setelah
trokanter
dalam
sehingga
belakangnya
Terjadi
pers alinan
bokong,
dengan
trokanter
depan
s ebagai hipomoklion.
Setelah
belakang
trokanter
lahir,
terjadi
7
trokanter
depan,
sehingga
seluruh
bokong
janin
lahir.
Jika
bokong
tidak
mengalami
kemajuan
selama
kontraksi
berikutnya,
dapat
episiotomi
dilakukan
dan
menempatkan
bokong
berkelanjutan
sampai
Jika
kaki
keluar,
janin
telah
penolong
dapat
menyusupkan
sepanjang
dan
kaki
melahirkan
tangan
anterior
kaki
bagian
badan
putar
paksi
anteroposterior
transversal.
mulut
dan
akhirnya
kepala.
10
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali
pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut
masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan
fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin
secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku
seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery)
Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi
kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan
untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
11
a)
Klasik (Deventer)
b)
Mueller
c)
Lovset
d)
Bickenbach.
Mauriceau (Veit-Smellie)
b)
Najouks
c)
Wigand Martin-Winckel
d)
Parague terbalik
e)
Cunam piper
Teknik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan
langan oleh penolong yang dapat dilakukan dengan teknik:
1.
Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih
dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan
lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan
kanan penolong pada pergelangan
kakinya dan dielevasi ke atas
sejauh mungkin sehingga perut
janin
mendekati
perut
ibu.
2.
Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan
depan
lebih
ekstraksi,
dulu
baru
dengan
kemudian
Bokong
dengan
janin
femuro-
pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari
telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis
dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan
lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak
masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
3.
Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan
secara Lovset ialah memutar
badan janin dalam setengah
lingkaran
bolak-balik
sambil
Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.
mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain
mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah
janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram
leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan
oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput
tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion
sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan
akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
2.
kaki,
kemudian
ditarik
keatas
4.
Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan
ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik
14
bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin
kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.
Prosedur Ekstraksi Sungsang
1.
2.
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam
memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua
letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria
bila:
1.
Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau
skor Zachtuchni Andros 3).
Skor Zachtuchni Andros
Parameter
Nilai
0
Paritas
Primi
Pernah letak sungsang
Tidak
TBJ
> 3650 g
Usia kehamilan
> 39 minggu
Station
< -3
Pembukaan serviks
2 cm
Arti nilai:
1
multi
1 kali
3649-3176 g
38 minggu
-2
3 cm
2
2 kali
< 3176 g
< 37 minggu
-1 atau >
4 cm
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat
dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2.
3.
Didapatkan distosia
4.
Umur kehamilan:
5.
6.
KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1.
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
2.
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alatalat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat
vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut),
asfiksisa sampai lahir mati.
PROGNOSIS
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat
antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi
uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala
janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan
janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan
karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi
akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna
atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams
Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.
Kampono,
Nugroho,
dkk.
2008.
Persalinan
Sungsang.
Available
from:
17
Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi.
Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33.
Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi
keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622
Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan
kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.
Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu
Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.
18