PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan nasional
mempunyai tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan pasal 5
menyebutkan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
di satu wilayah kecamatan atau bagian wilayah kecamatan yang difungsikan sebagai
Gate Keeper dalam pelayanan kesehatan, harus dapat memberikan jaminan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan yang paripurna,
adil, merata, berkualitas dan memuaskan masyarakat
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) tahun 2010
2014 yang tercantum pada Keputusan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 adalah
meningkatkan umur harapan hidup dari 70,7 tahun menjadi 72 tahun, menurunkan
Angka Kematian Ibu dari 228 per 100.000 persalinan menjadi 118 per 100.000
persalinan, menurunkan Angka Kematian Bayi dari 34 per 1000 kelahiran hidup
menjadi 24 per 1000 kelahiran hidup dan menurunkan prevalensi gizi kurang dari
18,4% menjadi 15% pada anak balita.
Paradigma baru di bidang kesehatan merespon berbagai perubahan dan
tantangan, maka ditetapkan visi Kementerian Kesehatan yaitu masyarakat yang
mandiri untuk hidup sehat dan berkeadilan dengan salah satu misinya mendorong
kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat diwilayah kerjanya. Strategi
yang diambil antara lain dengan meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang berkualitas, bermutu, merata, terjangkau dan berkesinambungan
Mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD)
Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 2014, pembangunan kesehatan dilaksanakan
dengan strategi meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan terutama bagi
masyarakat miskin. Data bulan September tahun 2013, jumlah Puskesmas di Jawa
Timur adalah 960 Unit, Puskesmas Rawat Jalan 414 Unit, Puskesmas Rawat Inap
sebanyak 546 Unit, Puskesmas Rawat Inap PONED 253 Unit, Puskesmas Pembantu
2274 Unit, Pustu Gadar 174 Unit serta Ponkesdes sejumlah 3220 Unit. Jumlah
penduduk di Jawa Timur sejumlah 38.318.791 jiwa yang berada pada 38
Kabupaten/Kota dengan jumlah Kecamatan sebanyak 661 dan 8497 Desa/Kelurahan.
Pelayanan Puskesmas harus memenuhi keselamatan masyarakat (public
safety) dalam rangka melindungi kepentingan pasien, masyarakat dan petugas untuk
itu pelayanan Puskesmas harus dilakukan sesuai standar, sehingga diperlukan suatu
standar Puskesmas. Dengan adanya standar Puskesmas maka dapat diketahui kondisi
jumlah dan kualitas manajemen, sumber daya dan upaya pelayanan yang dilakukan
Puskesmas, sehingga Dinas kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui kemampuan
pemenuhan standar Puskesmas di wilayah kerjanya dan tahu apa yang harus dibina
dari setiap Puskesmas sesuai kondisi dan masalah yang ada.
Pemenuhan input dan proses pada manajemen dan sumber daya, serta setiap
upaya di Puskesmas berdampak pada output Puskesmas (Bandura, 1996), oleh
karena itu perlu disusun Standar Puskesmas di Jawa Timur yang harus
diimplementasikan oleh Pemangku Kebijakan (decision maker) yang ada di seluruh
24. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1109 Tahun 2007
tentang Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer Alternatif di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
26. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik.
27. Peraturan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik.
28. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
29. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.
30. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
31. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 028 Tahun 2011
tentang Klinik.
32. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1018/MENKES/PER/V/2011 tentang Strategi Adaptasi Sektor Kesehatan
Terhadap Dampak Perubahan Iklim.
33. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
34. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).
35. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 pasal
3 tentang Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
36. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
37. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076 Tahun 2003
tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional.
39. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah
Sakit.
40. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
41. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
42. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2005
tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Ganggan Penglihatan dan
Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020.
43. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 428 Tahun 2006
tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
44. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan
Desa Siaga.
45. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
879/Menkes/SK/XI/2006 tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan
Gangguan Pendengaran dan Ketulian untuk mencapai tujuan Sound Hearing
2030.
46. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1428/MENKES/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan Puskesmas.
47. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan.
48. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas.
49. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
374/MENKES/SK/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
50. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
406/MENKES/SK/VI/2009 tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa
Komunitas.
51. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
- 1 -Pedoman Umum Pengembangan Desa dan
1529/MENKES/SK//2010 tentang
Kelurahan Siaga Aktif.
52. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar.
53. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2011.
54. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik.
55. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 38 Tahun 2009 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun
20092014.
56. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 61 tahun 1999 tentang Baku Mutu
Limbah Cair Bagi Kegiatan Rumah Sakit di Provinsi Jawa Timur.
57. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 14 tahun 2001 tentang Pengambilan
Contoh Uji Air, Limbah Cair, Udara di Provinsi Jawa Timur.
1.3 Pengertian
1. Standar pelayanan kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan
kesehatan.
2. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(UPTD) yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatu wilayah kerja.
3. Puskesmas rawat jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 6 (enam) upaya
wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas rawat inap.
4. Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai fasilitas rawat inap
dengan tempat tidur minimal 6 (enam) dan maksimal 25 (dua puluh lima) buah,
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
untuk dapat memberikan layanan kesehatan rawat inap selama 24 (dua puluh
empat) jam kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih dari 5 (lima) hari.
Puskesmas rawat inap dengan PONED adalah Puskesmas Rawat Inap yang
mempunyai kemampuan serta fasilitas dalam Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar. Puskesmas siap memberikan pelayanan 24 jam terhadap ibu
hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir dengan komplikasi baik yang
datang sendiri atau atas rujukan kader masyarakat, bidan di desa, Puskesmas
Pembantu dan Puskesmas.
Puskesmas rawat inap PLUS (Pemberi Layanan Unggulan Spesialis) adalah
Puskesmas rawat inap yang mempunyai unggulan minimal 1 (satu) orang
dokter spesialis, dengan kunjungan periodik maupun pelayanan tetap ke
Puskesmas.
Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan
kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi
tubuh.
Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan
untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi
dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan,
peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia.
Obat tradisional adalah bahan atau ramuan bahan yang berupa bahan tumbuhan,
bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian (galenik), atau campuran dari
bahan tersebut yang secara turun temurun telah digunakan untuk pengobatan,
dan dapat diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh maksimal
dokter dan dokter gigi di sarana pelayanan kesehatan dasar.
Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar yang
diberikan oleh dokter dan dokter gigi di Puskesmas, Puskesmas perawatan,
tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga
pelayanan kesehatan dan rumah sakit pratama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah sakit
kelas B,C,D serta RS khusus.
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan subspesialistik
yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi subspesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di rumah sakit kelas A
dan RS kelas B yang mempunyai subspesialistik.
Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab
yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat
dalam melaksanakan tugas-tugas di bidang pekerjaan tertentu (Surat Keputusan
Mendiknas Nomor 45/U/2002).
Sistem rujukan adalah suatu sistim penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah
kesehatan yang timbul baik secara vertikal maupun horizontal secara struktural
dan fungsional terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau
permasalahan kesehatan.
1.4 Tujuan
1. Tujuan umum
Tersedianya standar penyelenggaraan Puskesmas sehingga tercapai pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang optimal.
2. Tujuan khusus
a. Tersedianya standar Puskesmas rawat jalan
b. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap
c. Tersedianya standar Puskesmas rawat inap PONED
1.5 Manfaat
Dengan tersedianya standar Puskesmas maka dapat diperoleh manfaat sebagai
berikut,
1. Bagi masyarakat
a. Sebagai acuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di
Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, monitoring dan
evaluasi pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Bagi Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
a. Sebagai acuan dalam mengukur standar pelayanan kesehatan di Puskesmas
b. Sebagai acuan dalam penentuan kebijakan di Puskesmas
c. Sebagai acuan dalam perencanaan program dan anggaran
d. Sebagai acuan untuk pembinaan ke Puskesmas
3. Bagi Pemerintah Daerah
Sebagai acuan dalam perencanaan pengembangan, monitoring dan evaluasi
pelayanan Kesehatan.
1.6 Ruang Lingkup
Ruang lingkup standar Puskesmas meliputi:
1. Manajemen dan administrasi, meliputi manajemen operasional dan manajemen
mutu.
a. Manajemen Operasional, meliputi ijin operasional, visi, misi, motto dan
janji layanan, tujuan dan fungsi, struktur organisasi dan uraian tugas, alur
pelayanan, jam kerja, jenis pelayanan, biaya dan tarif, persyaratan
pelayanan, rekam medik, SOP, informed consent, pendelegasian
pengobatan dasar, hak serta kewajiban pasien dan penyedia layanan, denah
ruangan, papan nama ruangan, peta wilayah, pencatatan dan pelaporan ,
jenis dan alur serta mekanismenya, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan, indikator kinerja serta lokakarya mini, visualisasi data cakupan
kegiatan pokok tahun lalu.
b. Manajemen Mutu, meliputi Pembentukan Tim Jaminan Mutu, Indeks
Kepuasan Masyarakat, prosedur pengelolaan pengaduan pengguna layanan,
Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
2. Sumber Daya, meliputi bangunan dan ruang, sumber daya manusia, peralatan,
obat-obatan dan pelayanan kefarmasian serta pembiayaan.
3. Upaya Pelayanan Kesehatan, meliputi upaya kesehatan wajib dan pengembangan.
4. Monitoring dan Evaluasi, meliputi jenis, jadwal dan pelaksanaannya.
BAB 2
STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja tertentu. Wilayah kerja Puskesmas meliputi wilayah kerja
administratif, yaitu satu wilayah kecamatan, atau beberapa desa/kelurahan di satu
wilayah kecamatan.
Faktor luas wilayah, kondisi dan jumlah penduduk, merupakan dasar
pertimbangan untuk membangun dan menentukan wilayah kerja Puskesmas.
Menurut standar Kementerian Kesehatan RI, rasio kecukupan jumlah Puskesmas
adalah 1: 30.000 penduduk. Agar peran dan fungsi Puskesmas sebagai unit
pelayanan kesehatan yang berada diujung paling depan dapat lebih maksimal
melayani masyarakat, maka setiap Puskesmas yang ada maupun yang akan didirikan
harus memenuhi standar.
Standar yang dimiliki oleh Puskesmas mempunyai 8 (delapan) karakteristik,
meliputi:
1. Standar Manajemen dan Administrasi:
a. Standar Manajemen Operasional
b. Standar Manajemen Mutu
2. Standar Sumber Daya
3. Standar Upaya Promosi Kesehatan
4. Standar Upaya Kesehatan Lingkungan
5. Standar Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
6. Standar Upaya Peningkatan Gizi Masyarakat
7. Standar Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
8. Standar Upaya Pengobatan:
a. Standar Upaya Pengobatan
b. Standar Upaya Penanganan Gawat Darurat
c. Standar Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
d. Standar Upaya Laboratorium
Masing-masing program mempunyai input, proses dan output tersendiri.
Unsur dalam Standar Puskesmas meliputi standar input dan standar proses
pelaksanaan program, sedangkan standar output program di Puskesmas dimasukkan
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Standar input adalah tolok ukur yang digunakan untuk menilai sumber daya,
sarana dan prasarana pendukung yang digunakan dlam pelaksanaan Puskesmas yang
meliputi standar alat, standar bangunan dan ruang, standar ketenagaan, standar
manajemen dan standar upaya pelayanan kesehatan.
Standar proses adalah tolok ukur yang digunakan untuk penilaian pelayanan
yang meliputi kegiatan dalam gedung, luar gedung, rencana kegiatan, pencatatan,
pelaporan, visualisasi data dan evaluasi program secara berkala.
2.1.
10
11
12
Koordinator Upaya
Kesehatan Masyarakat
(Pemberdayaan)
Perkesmas
KIA-KB
UKS, UKGS dan ARU
Perbaikan Gizi
Kesehatan Jiwa
Kesehatan Kerja
Promkes dan
Pemberdayaan
Masyarakat
Kesling
Kesehatan Indera
Battra
Kesehatan Usila
Kesehatan Olah Raga
Poskestren
Pengawasan makmin
POR
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab
Imunisasi
P2 DBD
P2 Diare
P2 TB
P2 Kusta
P2 ISPA
Surveilans KLB
Bencana
Napza
Kes Jemaah Haji
PTM
Polindes
Kepegawaian
dan Umum
Poli Umum
Poli KIA-KB
Poli Gigi
Klinik Gizi
UGD
Laboratorium
Kamar obat dan
Gudang Obat
Ambulan
Pusling
Koordinator Puskesmas
Pembantu
Koordinator
Ponkesdes
Keterangan:
Polindes
13
SP2TP
Ketentuan:
1. Struktur organisasi yang dipampang di dinding tergantung dari kegiatan dan
beban tugas masing-masing Puskesmas.
2. Penyusunan struktur organisasi Puskesmas di satu Kabupaten/Kota dilakukan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Terdapat struktur organisasi Puskesmas yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Ada kajian terhadap struktur organisasi yang dilakukan secara periodik
untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan Puskesmas.
5. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur
organisasi.
B. Uraian Tugas
Uraian tugas adalah pernyataan tertulis untuk setiap tingkat jabatan dalam unit
kerja yang mencerminkan fungsi, tanggung jawab dan kualitas yang dibutuhkan.
Uraian tugas merupakan dasar utama untuk dapat memahami dengan tepat tugas dan
tanggung jawab serta akuntabilitas setiap petugas di Puskesmas dalam melaksanakan
peran dan fungsinya.
Uraian tugas seluruh pegawai Puskesmas dibuat, ditetapkan dan dipantau
pelaksanaan tugasnya oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas dikaji ulang secara
regular dan jika perlu dapat dilakukan perubahan.
Setiap petugas di Puskesmas harus mempunyai uraian tugas yang memuat tugas
pokok dan tugas integrasi serta tanggung jawab, wewenang dan hubungan kerja
antar sesama petugas. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait
serta didistribusikan kepada pengemban tugas, merupakan pedoman dan pegangan
bagi setiap pegawai untuk melaksanakan kegiatan sehari-hari. Ada Surat Keputusan,
uraian tugas dan tanggung jawab petugas pengelola keuangan serta petugas
inventaris.
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin
pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang
diharapkan serta memberi jaminan hukum bagi penanggung jawab serta pelaksana
program. Berikut antara lain uraian tugas pegawai di Puskesmas. Contoh format
terdapat pada lampiran 2.
Kepala Puskesmas, mempunyai tugas:
1. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas berdasarkan data
program Dinas Kesehatan.
2. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat.
3. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu, dan Ponkesdes.
4. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas pembantu,
Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat
agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan rencana kerja yang telah
ditetapkan.
5. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam peningkatan
karier.
14
15
16
4.
5.
17
1.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
18
keluarga sekitar).
g. Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok keluarga
atau kampung, informasikan hasilnya kepada petugas kesehatan di desa/
kelurahan, perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala
dusun atau ketua RT/RW) , kader kesehatan lingkungan serta lintas
sektor terkait di tingkat Kecamatan untuk dapat ditindaklanjuti secara
bersama.
1.
4.
5.
19
4.
5.
4.
5.
20
21
22
Jam Kerja
Jam kerja Puskesmas yang terpampang di dinding diselenggarakan
dengan jam buka dan jam tutup dengan tepat waktu, disesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat dan diberlakukan berdasarkan peraturan daerah yang
telah ditetapkan. Pelayanan diberikan sesuai dengan jam kerja yang ditentukan
dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan
pelayanan.
2.1.1.1.5.
Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas kepada masyarakat.
23
Ketentuan:
1. Jenis pelayanan yang terpampang di Puskesmas sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas serta telah dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
2. Ada kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas.
3. Ada ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas.
4. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan sehingga pengguna mengetahui
dan memahami jenis pelayanan Puskesmas serta dapat memanfaatkannya.
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang terdiri dari
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Upaya tersebut
dikelompokkan menjadi dua yaitu:
A. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya Kesehatan Wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai daya
ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Ada enam (6) Upaya Kesehatan Wajib Puskesmas, yaitu:
1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Lingkungan.
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat.
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit.
6. Upaya Pengobatan Dasar, terdiri dari:
a. Upaya Pengobatan.
b. Upaya Kegawatdaruratan.
c. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut.
d. Upaya pelayanan Laboratorium.
Pelayanan kesehatan di Puskesmas dititik beratkan pada kegiatan promotif dan
preventif daripada kuratif dan rehabilitatif.
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat desa/kelurahan dan kemampuan Puskesmas
setempat, meliputi:
1. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Sekolah.
3. Upaya Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.
4. Upaya Kesehatan Kerja.
5. Upaya kesehatan Olahraga.
6. Upaya Kesehatan Jiwa.
7. Upaya Usia Lanjut.
8. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional.
24
Jenis Pelayanan
Puskesmas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/PONED
ada
ada
Ada, tidak 24 jam
ada
ada
Ada, Jam Kerja
Ada, jam kerja
Ada, jam kerja
ada
ada
ada
ada
ada
Ada, 24 jam
ada
ada
Ada, 24 jam
Ada, 24 jam on call
Ada, 24 jam on call
ada
ada
ada
ada
Tidak ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
1.
2.1.1.1.6.
Persyaratan Pelayanan
Persyaratan pelayanan adalah persyaratan teknis dan administrasi
yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
Persyaratan
pelayanan
terpampang
di
dinding/diumumkan
dengan
menempatkannya di tempat yang mudah dilihat oleh pengguna pelayanan,
contoh:
Persyaratan Pelayanan Poli Umum (loket):
1. Membawa Kartu Berobat.
a. Membawa Kartu ASKES bagi pengguna layanan ASKES.
b. Membawa Kartu JAMKESMAS bagi pengguna layanan JAMKESMAS.
c. Membawa
Kartu
JAMKESMASDA bagi
pengguna
layanan
JAMKESMASDA.
d. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan Perusahaan bagi pengguna layanan
perusahaan.
e. Membawa kartu berobat dari Puskesmas setempat.
f. Kartu pengenal lain sesuai ketentuan daerah masing- masing.
2. Setiap pelanggan harus mengambil nomor antrian di loket pendaftaran.
3. Setiap pelanggan akan dipanggil sesuai nomor antrian untuk mendaftar di
loket.
4. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas untuk dipanggil sesuai
dengan urutan rekam medik.
25
2.1.1.1.7.
2.1.1.1.8.
Biaya (Tarif)
Biaya/tarif yang berlaku diumumkan kepada masyarakat,
terpampang di dinding dan sesuai dengan Perda atau aturan yang berlaku.
Alur Pelayanan
Alur pelayanan yaitu alur yang bertujuan memberi informasi kepada
masyarakat, tentang tahapan pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan. Alur pelayanan
yang harus ada adalah:
1. Alur pelayanan Puskesmas.
2. Pendaftaran pasien.
3. Pelayanan loket.
4. Pelayanan UGD.
5. Pemeriksaan dan pengobatan pasien di ruang pengobatan.
6. Pemeriksaan ibu hamil, pelayanan ibu nifas, pelayanan kamar bersalin.
7. Pelayanan imunisasi.
8. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
9. Pelayanan kefarmasian/obat.
10. Pelayanan laboratorium.
11. Pelayanan klinik sanitasi.
12. Peningkatan gizi.
13. Pelayanan P2M dan PTM.
14. Pengaduan.
15. Pelayanan rujukan dan lain-lain.
Alur pelayanan dibuat dalam bentuk skema, dibingkai dan ditempel di
dinding agar mudah diketahui dan sebagai penunjuk jalan bagi pasien maupun
pengunjung unit pelayanan kesehatan (lihat lampiran 1).
Pembuatan alur pelayanan ini sekaligus dapat diikuti dengan identifikasi
berbagai hambatan/kendala yang membuat alur pelayanan ini tidak jalan atau
membutuhkan waktu yang lama. Alur disesuaikan dengan kasus agar segera
mendapat penanganan.
2.1.1.1.9.
2.1.1.1.10.
2.1.1.1.11.
26
2.1.1.1.12.
2.1.1.1.13.
27
28
II
III
Tata Usaha
Surat Masuk
Surat Keluar
Lokakarya Mini
Bulanan
Lokakarya Mini
Tribulanan
KIR Dokter (Surat
Keterangan Sehat)
Rujukan
Prosedur Pelayanan
Customer Service
Prosedur Analisa
Data untuk Diproses
Menjadi Informasi
Penilaian Kinerja
Puskesmas
1. Rekam Medik
2. Pemeriksaan
Pelayanan Poli
Umum (Anamnesa,
Pemeriksaan Fisik,
Diagnosa dan Terapi)
3. Pengukuran Tekanan
Darah, Nadi, Suhu
dan Pernafasan.
4. Pengukuran Tinggi
Badan dan Berat
Badan
5. Pemberian Oksigen
6. Penatalaksanaan
Diare
7. Penatalaksanaan
Demam pada Anak
8. Penatalaksanaan
ISPA dan
Batuk/Asma
9. Penatalaksanaan
Pasien TB Paru
10. Penatalaksanaan
Hipertensi
29
6
12
7
6
15
17
27
4
14
9
11
7
10
21
10
4
5
10
0
0
6
12
7
6
17
17
27
4
14
9
12
7
10
21
10
4
5
13
22
17
V. Pemberantasan
Penyakit
TBC
1. Pelayanan TB
2. Diagnosis TB
3. Pencatatan dan
Pelaporan
Program P2 TB
Kusta
1. Pemeriksaan
Penderita Kusta
2. Diagnosis Kusta
3. Pencatatan dan
Pelaporan Program
P2 Kusta
ISPA
1. Deteksi Dini ISPA
2. Penatalaksanaan
ISPA
3. Pencatatan dan
Pelaporan ISPA
4. Penyimpanan BHP
P2 ISPA
C. Manajemen
Ketenagaan
1. Penyelenggaraan
Administrasi
Kepegawaian
(Kenaikan Pangkat,
Kenaikan Gaji
Berkala, Daftar
Urutan
Kepegawaian dll)
2. Susunan/Peta
Jabatan
(Struktural dan
Fungsional)
3. Pemeliharaan File
Kepegawaian
4. Menghitung
Kebutuhan Diklat
5. Rekapitulasi Daftar
Hadir
D. Manajemen Mutu
1. Pengelolaan
Pengaduan
2. Pelaksanaan Survey
Kepuasan
Masyarakat dan
Indek Kepuasan
Masyarakat
3. Penilaian Standar
Puskesmas
4. Penilaian Kinerja
Puskesmas
E. Pencegahan dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)
1. Kebersihan Tangan
2. Penggunaan Alat
Pelindung Diri
(APD)
3. Penggunaan
Peralatan Perawatan
Pasien
4. Pengendalian
Lingkungan
5. Pemrosesan
Peralatan Pasien dan
Penatalaksanaan
Linen
30
6. Kesehatan
Karyawan/
Perlindungan
Petugas Kesehatan.
7. Penempatan Pasien.
8. Higiene
Respirasi/Etika
Batuk.
9. Praktek Menyuntik
yang aman.
10. Pengelolaan Limbah
Medis dan Non
Medis.
11. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.
F. Peralatan
1. Inventarisasi Bahan
Habis Pakai (BHP)
Non Medis Loket
Pendaftaran,
Administrasi
Rujukan, Kesehatan
Lingkungan,
Surveilans,
Kesehatan Jiwa dan
Perkesmas
2. Inventaris Sarana
dan Media Promosi
Kesehatan.
3. Inventarisasi BHP
Medis dan Non
Medis P2 TB, P2
Kusta, P2 ISPA, P2
Diare, Imunisasi.
4. Inventarisasi BHP
Medis dan Non
Medis Poli Umum,
Gawat Darurat,
Kamar Obat, Barang
Gizi, Gudang Obat
dan Laboratorium.
5. Inventarisasi BHP
Medis P2 DBD.
G. Keuangan
1. Perencanaan
(Persiapan, Analisa
Situasi, RUK dan
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Secara Parenteral
Termasuk Obat Anti
Diabetes.
Pemberian Obat
Suppositoria.
Penatalaksanaan
Syok Anafilaktik.
Pemberian Injeksi
Intra Muskular,
Subkutan, Intra Vena
melalui Infus.
Pemasangan NGT
(Naso Gastric Tube).
Pemasangan dan
Pelepasan Kateter
Urine.
Informed Concent.
Dekontaminasi dan
Sterilisasi Alat.
Rujukan.
Penggunaan Alat
Pelindung Diri.
Penggunaan
Nebulizer,
Sterilisator, Suction
dan USG.
Penanganan Tanggap
Darurat Bencana.
7. Promotif. Preventif
Siswa
8. Pembinaan Guru.
9. Pengobatan Gigi
Siswa yang
Dirujuk.
10. Pencatatan dan
Pelaporan UKGS.
X. Perkesmas
1. Pelayanan dalam
Gedung dan Luar
Gedung.
2. Pencatatan dan
Pelaporan
3. Kunjungan Rumah.
4. Melaksanakan
Asuhan
Keperawatan.
Y. Kesehatan Jiwa
1. Penyuluhan
2. Deteksi Dini
3. Pengobatan
Ganggguan Jiwa
4. Konseling
5. Pencatatan dan
Pelaporan
Kesehatan Jiwa
P. Ambulan
1. Pelayanan Ambulan. Z. Mata dan Telinga
2. Penanganan Korban. 1. Pemberian Tetes
3. Operasional
Mata, Salep dan
Ambulan (Tata
Bebat Mata.
Tertib).
2. Irigasi/Mencuci
4. Komunikasi dan
Mata.
Informasi.
3. Pemeriksaan Tajam
Penglihatan.
Q. Poli Gigi
4. Kompres Es pada
1. Tumpatan Light
Mata.
Curing.
5. Skreening katarak
2. Pencabutan Gigi
6. Pemeriksaan
Sulung dan Tetap.
OMSK
3. Insisi Abses.
7. Pemeriksaan
4. Open Boor.
serumen
5. Penatalaksanaan Gigi 8. Pemeriksaan
dengan Nekrose
Tekanan Bola
Pulpa.
Mata.
6. Devitalisasi Pulpa.
9. Memberikan
7. Informed Concent.
Pertolongan
31
RPK).
2. Bendahara
BOK/Jampersal/Jam
kesmas.
3. Bendahara
Penerimaan.
4. Mekanisme
Penggunaan
Anggaran.
5. Mekanisme Audit
Penilaian Kinerja
Keuanga.
8. Injeksi dengan
Metode Infiltrasi.
9. Injeksi dengan
Mandibular Anestesi.
10. Pencatatan dan
Pelaporan Petugas
Poli Gigi.
11. Penyimpanan Bhn
Medis Poli Gigi.
12. Cuci Tangan.
13. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
Sterilisasi Alat.
14. Pemakaian Alat Gigi.
H. Promosi Kesehatan
1. Pemberian
Penyuluhan
R. Laboratorium
Kesehatan.
1. Penerimaan Pasien.
2. Pengembangan Desa 2. Pengambilan
Siaga Aktif.
Spesimen Darah,
3. Pemberdayaan
Urin, Tinja, Sputum,
Masyarakat dalam
Sampel Morbus
PHBS.
Hansen dan Cairan
4. Pengembangan
Tubuh.
UKBM.
3. Penerimaan,
Penyimpanan dan
I. Kesehatan
Pemusnahan
Lingkungan
Spesimen.
1. Pemeriksaan
4. Pembuatan dan
Kualitas Air.
Pemeriksaan Slide
2. Pengolahan Limbah
Sediaan TB.
Medis.
5. Pemeriksaan dan
3. Pelayanan Klinik
Pemakaian Alat
Sanitasi.
Hematologi dan atau
4. Pemeriksaan TTU
Kimia Klinik.
dan TPM.
6. Kesehatan dan
5. Pemicuan STBM.
Keselamatan Kerja
6. Pengolahan IPAL
(K3.)
(untuk Rawat Inap). 7. Dekontaminasi,
Pembersihan dan
J. KIA
Sterilisasi Alat.
1. Pelayanan ANC.
8. Pencatatan dan
2. Persalinan Normal.
Pelaporan Hasil
3. Episiotomi.
Pemeriksaan.
4. Pelayanan
9. Prosedur
Kesehatan Ibu Nifas.
Pembuangan
5. Perdarahan Ante
Limbah.
Partum.
6. Penanganan Gawat
Janin.
R. Pelayanan
7. Penanganan Gawat
Kefarmasian
32
10.
11.
12.
13.
Pertama pada
Kedaruratan Mata
dan Telinga.
Perawatan Pasca
Bedah Katarak dan
Glaucoma.
Pemeriksaan dan
Tindakan Medik
Gangguan
Pendengaran.
Pancatatan dan
Pelaporan.
Rujukan.
8.
9.
10.
11.
12.
1. Pelayanan Obat di
Kamar Obat.
2. Penerimaan dan
Pengkajian Resep.
3. Pencatatan dan
Penyimpanan Resep.
4. Peracikan dan
Penyerahan Obat.
5. Pelayanan Informasi
Obat.
6. Konseling Obat.
7. Penerimaan dan
Penyimpanan Obat di
Kamar Obat.
8. Pengelolaan dan
Pengendalian
Penggunaan
Psikotropika.
9. Penanganan Obat
Rusak dan
Kadaluarsa.
10. Pencatatan dan
Pelaporan Petugas di
Kamar Obat.
11. Pengawasan
Makanan dan
Minuman.
Untuk rawat inap
ditambah: Visite
Farmasi.
K. KB
1. Pelayanan Pap
Smear.
2. Pelayanan IVA.
3. Pelayanan PPIA
( Pencegahan
Penularan HIV dari
Ibu ke Anak).
4. Pelayanan KB
(Kondom, Pil,
Suntik, Implant dan
IUD).
5. Pencatatan dan
Pelaporan Pelayanan
KB.
S. Gudang Obat
6. Pengelolaan BHP
1. Perencanaan
Medis Poli KB.
Kebutuhan Obat
7. Pelayanan KTP
2. Penerimaan dan
( Kekerasan
Penyimpanan Obat di
Terhadap
Gudang Obat.
Perempuan).
3. Pendistribusian Obat.
4. Pencatatan dan
L. ARU
Pelaporan Petugas
1. Pelayanan
Gudang Obat.
Kesehatan Remaja
5. Pengendalian
Sekolah.
Kebersihan Gudang.
2. Pelayanan
6. Stok Opname
Kesehatan Remaja
Gudang.
Tidak Sekolah.
7. Pengawasan
3. Pelayanan
Makanan dan
Kesehatan
Minuman.
Reproduksi Remaja.
4. Pelayanan KTA.
33
5. Pelayanan
Kesehatan Usila.
6. Pengelolaan BHP
ARU.
M. Klinik Gizi
1. Penimbangan Balita.
2. Pengukuran Tinggi
Badan dan Panjang
Badan.
3. Prosedur Tata
Laksana Gizi
Buruk..
4. Penilaian Status Gizi
Balita.
5. Penyuluhan Gizi.
6. Pengelolaan PMT
Pemulihan.
7. Pengelolaan PMT
Penyuluhn.
8. Pemberian Kapsul
Vit. A.
9. Pemberian Tablet
Fe.
10. Pelacakan Balita
Gizi Buruk
11. Monitoring Garam
Beryodium.
12. Pemetaan Kadarzi.
13. Konseling Gizi dan
Laktasi.
14. Pencatatan dan
Pelaporan Program
Gizi.
15. Evaluasi Program
Gizi.
Pelayanan Gizi di
Puskesmas Rawat Inap,
ditambah:
1. Asuhan Gizi di
Ruang Rawat Inap
untuk Pasien dngan
Diet Biasa.
2. Asuhan Gizi di
Ruang Rawat Inap
untuk Pasien dengan
Diet Khusus.
T. Pencegahan
Penyakit
Surveilans
1. Pengamatan,
Pengumpulan,
Pengolahan, Anlisa
serta Visualisasi Data
Surveilans
Epidemiologi.
2. Penyelidikan
Epidemiologi KLB.
3. Sistem Kewaspadaan
Dini dan
Penanggulangan
KLB.
4. Pencatatan dan
Pelaporan Kegiatan
Surveilans.
Penyakit Tidak
Menular
1. Penatalaksanaan
Hipertensi.
2. Penatalaksanaan
DM.
Imunisasi
1. Pemberian Imunisasi
2. Rantai Dingin Vaksin
termasuk
Penyimpanan Vaksin,
Tatalaksana
Membawa Vaksin ke
Lapangan,
Pemantauan Suhu
Setiap Hari, dan
Logistik Lainnya
yang mendukung
Vaksinasi.
3. Pemeliharaan Lemari
Dingin.
4. Pencatatan,
Pelaporan dan
Visualisasi Data
Program Imunisasi.
34
9. Tatalaksana
Gangguan Nafas
pada Bayi Baru
Lahir.
10. Tatalaksana Bayi
Berat Lahir
Rendah (BBLR).
11. Tatalaksana
Hipothermi.
12. Tatalaksana
Hipoglikemi pada
Bayi Baru Lahir.
13. Tatalaksana
Ikterus/
Hiperbilirubinemi
a dan Neonatus.
14. Tatalaksana
Kejang dan
Infeksi pada
Neonatus.
15. Tatalaksana
Stabilisasi,
Rujukan dan
Transportasi Bayi
Baru Lahir.
16. Tatalaksana
Persiapan Umum
sebelum
Tindakan
Kegawatdarurata
n Obstetri
Neonatal.
35
2.1.1.1.15.
Rekam Medik
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 dalam buku
Manual Rekam Medis, ada 2 jenis rekam medis, yaitu:
1. Rekam medis konvensional.
2. Rekam medis elektronik.
Rekam medik merupakan data medik pasien tertulis, yang dapat
dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum, dan hal-hal yang perlu
diperhatikan adalah:
1. Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan.
2. Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas serta harus
sesuai standar yang ditetapkan menurut jenis pelayanan.
3. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumen yang
memudahkan pencarian rekam medik.
4. Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan/inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan).
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat/perjalanan penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang dilakukan.
e. Dokumentasi hasil pemeriksaan.
f. Diagnosis penyakit.
g. Rencana penatalaksanaan.
h. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
i. Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi/Personal Identification Number (PIN).
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
5. Rekam medik disebut lengkap bila telah berisi seluruh informasi tentang
pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, isi rekam medik harus
lengkap dan benar
6. Dokter, perawat dan bidan bertanggung jawab akan kebenaran dan
ketepatan pengisian rekam medik. Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan
dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
7. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis
semua pelayanan praktik kedokteran yang yang telah dilakukannya.
8. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
36
9. Berkas rekam medis menjadi milik Puskesmas, sedangkan isi rekam medis
dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
10. Batas waktu lama penyimpanan rekam medis menurut Peraturan Menteri
Kesehatan paling lama 5 (lima) tahun dan resume rekam medis paling sedikit
25 (dua puluh lima) tahun.
11. Khusus untuk Puskesmas rawat inap:
Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 (dua
puluh empat) jam setelah pasien dirawat dan ringkasan/resume ringkasan
riwayat keluar sudah harus dilengkapi paling lambat 14 (empat belas) hari
setelah pasien pulang. Semua rekam medik diberi kode sesuai dengan ICD-X
dan indeks dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah pasien pulang.
2.1.1.1.16.
Informed Consent
Persetujuan tindakan medik (Informed consent) adalah persetujuan
tertulis maupun lisan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya terhadap
tindakan kedokteran/ kedokteran gigi yang akan dilakukan dokter, perawat dan
bidan terhadap pasien (contoh persetujuan dan penolakan tindakan medik pada
lampiran 9 dan 10).
Pasal 45 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran ayat (5) menyatakan bahwa Setiap tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Umumnya disebutkan bahwa contoh tindakan yang berrisiko tinggi
adalah tindakan invasif (tertentu) atau tindakan bedah yang secara langsung
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh. Mengacu kepada anjuran General
Medical Council (GMC) di Inggris, Komite Kedokteran Indonesia melalui buku
manual ini memberikan petunjuk bahwa persetujuan tertulis diperlukan pada
keadaan-keadaan sebagai berikut:
1. Tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek
samping yang bermakna.
2. Tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi.
3. Tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi
kedudukan kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien.
4. Tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian.
Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta
maupun tidak diminta.
Jenis informed consent:
1. Persetujuan Informed Consent
Persetujuan/penolakan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan oleh
pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari
tenaga kesehatan yang sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medik.
b. Tujuan tindakan medik yang dilakukan.
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
f. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh orang tua/wali.
37
g. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun yang tidak
mempunyai orang tua/wali dan atau orang tua/wali berhalangan,
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat.
h. Bagi pasien lanjut usia, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat.
i. Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan, tidak didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau
darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk
kepentingannya maka tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.
2. Penolakan pemeriksaan/tindakan.
3. Pembatalan persetujuan.
a. Pada prinsipnya setiap pasien dapat membatalkan persetujuan mereka
dengan membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan
persetujuan tindakan kedokteran.
b. Pembatalan dilakukan sebelum tindkan dimulai.
c. Pasien harus diberitahu bahwa pasien bertanggung jawab atas akibat
dari pembatalan persetujuan tindakan, oleh karena itu pasien harus
kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan dan dokter harus
menghormatinya dan membatalkan tindakan atau pengobatannya.
2.1.1.1.17.
2.1.1.1.18.
38
Data Dasar
Data dasar dikumpulkan untuk penyusunan profil Puskesmas sesuai
dengan buku dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota yang
dipilah menurut jenis kelamin, meliputi:
1. Data
umum
wilayah
kerja
yang
meliputi
data
geografi,
demografi/kependudukan, sosial ekonomi dan budaya.
2. Data sumber daya kesehatan yang meliputi data ketenagaan, alat, obat dan
perbekalan kesehatan.
3. Data derajat kesehatan yang meliputi data kematian, kesakitan dan status gizi
4. Data upaya kesehatan yang telah dilakukan/kinerja, yang terdiri dari kinerja
upaya kesehatan wajib dan pengembangan
Data dan informasi digunakan untuk pengambilan keputusan di
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan kesehatan maupun pengembangan
program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun untuk
pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
2.1.1.2 Proses
2.1.1.2.1.
Rujukan
Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus
penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik
secara vertikal dalam arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata
sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horisontal dalam arti antar
strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.
Sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama, kemampuan
yang dimiliki oleh Puskesmas terbatas, sehingga dalam memberikan pelayanan
kesehatan secara paripurna Puskesmas melakukan rujukan secara rasional (tepat
indikasi, tepat waktu dan tepat sasaran).
Rujukan merupakan suatu rangkaian kegiatan sebagai respon terhadap
ketidak mampuan suatu pusat layanan kesehatan atau fasilitas kesehatan dalam
melaksanakan tindakan medis terhadap pasien. Sistem rujukan merupakan suatu
mekanisme pengalihan atau pemindahan pasien yang terjadi dalam atau antar
fasilitas kesehatan yang berada dalam suatu jejaring.
Rujukan yang dilaksanakan di Puskesmas bisa merupakan rujukan
vertikal ke tingkat lebih rendah atau ke tingkat lebih tinggi maupun horizontal
antar fasilitas kesehatan yang sama pada wilayah yang berbeda. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 pasal 3
tentang sistim rujukan pelayanan kesehatan perorangan, maka:
1. Pelayanan kesehatan dilakukan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis,
dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
39
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
Penyebab rujukan, antara lain karena ketidak mampuan Puskesmas
dalam melakukan pemeriksaan spesimen/penunjang medik, keterbatasan
pengetahuan, membutuhkan konsultasi tenaga ahli/spesialis dan lain-lain. Pasien
rujukan harus disertai dengan informasi alasan rujukan.
Ketentuan rujukan:
1. Puskesmas mempunyai alur rujukan, prosedur merujuk pasien, prosedur
menerima rujukan, prosedur menerima balasan rujukan. Prosedur rujukan ini
dibuat dengan mengacu pada Buku Pedoman Sistem Rujukan Berbasis
Indikasi Medis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur tahun 2013.
2. Tersedia informasi mengenai fasilitas rujukan lain, ada kerjasama Puskesmas
dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif).
3. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani.
4. Persyaratan rujukan pasien: pasien distabilkan terlebih dahulu sesuai dengan
kemampuan Puskesmas, sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
5. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan atau dokter
gigi pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam
keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan, permasalahan kesehatan
pasien dan pertimbangan geografis.
6. Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila
keadaan penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannya, kecuali
pasien tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis, sumber daya atau
geografis dan tidak mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
Sesuai dengan jenis upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas ada dua macam rujukan yang dikenal, yakni:
1. Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan perorangan adalah rujukan kasus
penyakit. Apabila Puskesmas tidak mampu menanggulangi satu kasus
penyakit tertentu, maka Puskesmas tersebut wajib merujuknya ke sarana
pelayanan kesehatan yang lebih mampu, baik ke Puskesmas rawat inap,
Puskesmas rawat inap dengan PONED/PLUS maupun Rumah Sakit. Kriteria
pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksa harus disertai dengan kehadiran pasien.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
Rujukan pada saat bencana:
Evakuasi korban dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan
korban dan ketersediaan sarana serta sumber daya manusia. Standar
rujukan
40
pasien pada saat bencana dilakukan setelah dilakukan triase, dimana korban
dengan:
a. Label merah, dirujuk ke rumah sakit tipe A/B
b. Label kuning, dirujuk ke rumah sakit tipe B/C
c. Label hijau, dirujuk ke Puskesmas/rumah sakit lapangan
d. Label hitam, meninggal: tergantung dari kondisi korban, perlu diidentifikasi
atau tidak, apabila diperlukan maka dirujuk ke rumah sakit
2. Rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan masyarakat adalah rujukan masalah
kesehatan masyarakat, misalnya kejadian luar biasa, pencemaran lingkungan
dan bencana. Rujukan pelayanan kesehatan masyarakat dilakukan apabila
Puskesmas tidak mampu menyelenggarakan dan tidak mampu
menanggulangi upaya kesehatan masyarakat, maka Puskesmas wajib
merujuknya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2.1.1.2.2.
41
42
Jumlah
Pelaporan
Visualisasi
Data
5
1
6
1
14
12
4
8
2
3
6
1
2
16
4
5
8
6
3
11
5
8
2
7
4
13
3
2
12
2
3
3
2
4
3
2
1
3
7
2
1
6
1
3
3
2
4
4
5
3
3
3
4
4
4
2
5
3
1
3
1
1
0
0
3
3
3
1
2
7
2
5
0
0
Tabel 2.5 Jenis Pencatatan dan Visualisasi Data Pelaporan Puskesmas Berdasarkan Jenis Layanannya
No
Pencatatan
Pelaporan
Visualisasi Data
I
Manajemen dan Administrasi
A
Manajemen Operasional
1. Notulen Rapat Lokakarya 1. Undangan
Rapat 1. Data
Pencapaian
Mini Bulanan.
Lokakarya Mini.
Cakupan
Kegiatan
2. Notulen Rapat Lokakarya 2. Daftar
Hadir
Pokok Tahun Lalu.
Mini Tribulan.
Lokakarya Mini.
2. Data Cakupan Kegiatan
3. Rencana Usulan Kegiatan. 3. Laporan Tahunan.
Pokok Tahun Lalu dalam
4. Rencana
Pelaksanaan 4. Analisa
Data
10
Bentuk PWS, Grafik, dll.
Kegiatan.
Penyakit
Potensial 3. Data
10
Penyakit
KLB.
Terbanyak.
5. POA 2 Tahun Terakhir. 4. Data
Pencapaian
Cakupan
Kegiatan
Pokok Tahun Lalu dan
Visualisasi Datanya.
5. Data
10
Penyakit
Potensial KLB.
6. Peta Daerah Rawan
Bencana.
B
Manajemen Mutu
1. SK Tim Jaminan Mutu.
Pengelolaan Pengaduan Indek Kepuasan Masyarakat.
2. Alur Pengaduan.
dan Rencana Tindak
3. Dokumen Survey Kepuasan Lanjut.
Masyarakat.
4. Pencatatan/Pengelolaan
Pengaduan.
II
Sumber Daya
A
Ketenagaan
1. Daftar Hadir Pegawai
1. Laporan
Retribusi 1. Struktur
Organisasi
2. Data
Bulanan
Puskesmas.
UPTD.
Karyawan/Karyawati
2. Laporan
Realisasi 2. Rencana
Kerja
Puskesmas.
Penerimaan
dan
Pengembangan Pegawai.
3. Daftar
atau
Catatan
Persediaan
Benda
Kepegawaian Karyawan
Berharga.
Puskesmas.
3. Laporan Pelayanan
4. Penilaian DP3.
di Puskesmas.
5. File Kepegawaian: Bukti 4. Laporan
Absensi
Kompetensi, Pendidikan,
PNS
Tingkat
Pelatihan,
Ketrampilan
Puskesmas.
dan Pengalaman.
5. Laporan Rekapitulasi
6. Simpeg dan DUK.
Absen.
7. Buku Tunggu (KP, KGB, 6. Laporan
Pensiun).
Kepesertaan,
8. Buku Register Cuti.
Pelayanan Kesehatan
9. Arsip Surat.
dan
Pendanaan
10. Rencana
Kebutuhan
Peserta Jamkesmas
Tenaga.
di Puskesmas.
11. Rencana Pendidikan.
7. Laporan
Jumlah,
12. Pedoman Penilaian untuk
Asal
dan
Jenis
Pejabat.
Penanganan Keluhan
13. DP3
untuk
setiap
Peserta Jamkesmas
Pegawai.
di Puskesmas.
14. Uraian
Tugas
dan 8. Laporan Keuangan
Tanggung Jawab Setiap
Program Jamkesmas.
Petugas.
9. Laporan
Data
15. Rencana Kerja Bulanan
Kunjungan
bagi
setiap
Petugas
Puskesmas.
sesuai dengan Tugas, 10. Laporan
Realisasi
43
Wewenang
dan
Tanggung Jawab.
16. Rencana Kerja/Program
Kerja
dan
Rencana
Pengembangan Program. 11.
12.
Penerimaan
dan
Persediaan Kwitansi
Biaya
Pelayanan
Puskesmas.
Laporan Askes.
Laporan Pelaksanaan
Kegiatan
Program
Jamkesmas.
13. Laporan Kematian
Puskesmas.
14. Laporan Rekapitulasi
Absen.
B
1
No
C
Keuangan
Bendahara Penerimaan
a. Perda/Perbup Tarif.
a. Laporan Keadaan Kas
b. Buku Kas Umum.
(LKK).
c. Surat Tanda Setor (STS). b. Laporan
Persediaan
d. Buku Kas Bantu per Kode
Benda Berharga (DPD
Rekening.
II 74).
e. Buku Kas Bantu per Jenis c. Laporan
Harian
Pelayanan.
Penerimaan (DPD II
f. Bukti/Tanda
Setoran
62).
Retribusi ke Kasda.
d. Laporan
Pelayanan
Kesehatan
Program
Jamkesmas:
Format
PPKIA, IB, IC.
e. Laporan
Pertanggung
Jawaban Fungsional.
f. Buku
Rekapitulasi
Harian.
g. Rincian per Obyek.
Bendahara Pengeluaran
a. Buku Kas Umum.
a. Laporan Keadaan Kas
b. Buku Kas Bantu per Kode
(LKK).
Rekening.
b. Laporan
Pertanggung
c. Buku Pajak.
Jawaban Askes dan
d. Buku Panjar.
Jamkesmas.
e. Bukti/Tanda Setoran Pajak. c. Laporan
Pemungutan
f. Bukti Setor Penyerapan
Penyetoran Pemungut
Anggaran ke Kasda.
Pajak.
d. Buku Rekap Harian.
e. Rincian per Obyek.
Pencatatan
Pelaporan
Peralatan (Pengelolaan Barang dan Asset (Alat, Obat))
a. Daftar/Kartu
Inventaris a. Laporan
Inventaris
Barang.
Alat Kesehatan.
b. Usulan Petugas Pengelola b. Laporan
Asset
Barang/Asset.
/Seluruh
Inventaris
c. SK Bendahara Barang dan
Alat Kesehatan Setiap
Pengurus Barang/Asset.
Semester.
d. Buku Kendali Data Stok c. Laporan
Asset
Barang.
/Seluruh
Inventaris
e. Buku Data Terima Barang
Alat Kesehatan Setiap
dan Pengeluaran Barang.
Akhir Tahun.
f. Penerimaan Barang dan d. Laporan Fungsi dan
Stok Barang.
Kondisi
Alat
Kesehatan.
44
Tidak ada
a.
b.
c.
Rekapitulasi Pengeluaran
Harian.
Rekapitulasi Pengeluaran
Bulanan.
Flow Chart Realisasi
Penyerapan Anggaran.
Visualisasi Data
a.
No
D
III
A
Pencatatan
Pelaporan
Upaya Pelayanan Kefarmasian dan Obat Obatan
1. Etiket.
1. Laporan
2. Buku Kunjungan Resep.
Kompilasi
3. Kartu Stok Obat.
Peresepan
4. Penerimaan dan Pemakaian
Puskesmas.
Sisa Obat Apotik.
2. Laporan
5. Catatan
Harian
Pemakaian dan
Pemakaian
Obat
Lembar
(Buku Lidi).
Permintaan
6. Catatan Penerimaan
Obat
dan Pemakaian Sisa
(LPLPO).
Obat Apotik.
3. Laporan
7. Catatan
Harian
Pemakaian
Pendistribusian dan
Vaksin.
Pemakaian
Obat
4. Laporan
Pusling Obat Pustu,
Triwulan
Polindes, Ponkesdes
Pelayanan
dan Puskesmas.
Kefarmasian di
8. Rekapitulasi Jenis
Puskesmas.
Resep
5. Laporan Obat
Gratis/Bayar/Askes.
Rusak, Hilang
9. Pemantauan Terapi
dan
Obat di Rawat Inap.
Kadaluarsa.
10. Pencatatan
Pelayanan
6. Laporan
Informasi
Obat
dan
Kesalahan
Konseling
Obat
dan
Pemberian
Pelaksanaan
Pelayanan
Obat
dan
Kefarmasian di Puskesmas
Kejadian
Nyaris Cedera.
7. Laporan
Penggunaan
Narkotika dan
Psikotropika.
8. Pencatatan dan
Pelaporan
Penggunaan
Obat
secara
Rasional.
Upaya Wajib Pelayanan Kesehatan
Upaya Promosi Kesehatan
1. Buku Kegiatan Penyuluhan 1.
Kesehatan ( Promkes).
2. Format
Pengukuran 2.
Tahapan Desa Siaga Aktif
dan Rekapitulasinya.
3. Form Kajian PHBS Rumah
Tangga
dan
Rekapitulasinya.
4. Formasi
Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Posyandu dan UKBM
lainnya
serta
Rekapitulasinya.
5. Buku Kegiatan Pembinaan
Desa Siaga, Posyandu dan
UKBM Lainnya
Upaya Kesehatan Lingkungan
1. Formulir Penilaian Rumah 1.
:
Laporan
Tribulanan
Promosi Kesehatan.
Laporan
Tahunan
Promosi
Kesehatan
dan
Pemberdayaan
Masyarakat
(Profil
Promosi
Kesehatan
Puskesmas).
Visualisasi Data
Data Pelaksanaan Pelayanan
Kefarmasian.
1.
2.
3.
4.
Laporan
Sanitasi 1.
Perumahan.
45
Data
Hasil
Pemerksaan Kualitas Air.
Komponen Rumah.
Sarana Sanitasi.
Perilaku Penghuni.
Binatang Peliharaan.
2. Formulir
Pengelolaan
Limbah Padat dan Cair.
3. Register
Kegiatan
Klinik Sanitasi.
4. Register
Hasil
Pembinaan /Pengawasan
Higiene Sanitasi Tempat
Pengelolaan
Makanan
(TPM).
5. Register
Pemeriksaan
Sanitasi Institusi.
6. Register TTU.
7. Register
Pemeriksaan
Sampel Makanan.
8. Register Akses Air Bersih.
9. Register
Akeses
Air
Minum Terlindung.
10. Register Inspeksi Sanitasi
Register Inspeksi.
11. Register
Pemeriksaan
Sampel Air.
12. Register
Kepemilikan
Jamban.
13. Formulir
Program
Penyehatan Lingkungan.
14. Rencana
Kegiatan
Pemeriksaan
TTU,TPM,TP2PEST,TPS/
TPA.
15. Rencana Kerja Program
Penyehatan Lingkungan.
16. Form
Data
Cakupan
Kepemilikan Jamban.
No
C
1
2.
Laporan
Klinik 2.
Data
KK
Sanitasi.
yang Memiliki Jamban.
3. Laporan
3.
Hasil
Pengelolaan TPM.
Cakupan Program TPM.
4. Laporan
Hasil 4.
Daftar
Pemeriksaan
Pencapaian
Target
Higiene
Sanitasi
Pemeriksaan
dan
Institusi.
Pengawasan
Terhadap
5. Laporan
Hasil
Pemeliharaan
Sanitasi
Pemeriksaan
TTU.
Higiene
Sanitasi 5.
Daftar
Tempat-Tempat
Pencapaian
Target
Umum (TTU).
Kegiatan
6. Laporan
Hasil 6.
Pembinaan
Pemeriksaan Sampel
Perumahan.
Makanan.
7. Laporan Akses Air
Bersih.
8. Laporan
Hasil
Inspeksi
Sanitasi
Sarana Air Bersih.
9. Laporan
Hasil
Inspeksi
Sanitasi
Sarana Air Minum.
10. Laporan
Pemeriksaan Sampel
Air DAM/PDAM/
non Perpipaan.
11. Laporan
Pemeriksaan Sampel
Air.
12. Laporan
Kepemilikan
Jamban.
13. Pemantauan
Perkembangan
Jamban dan Akses.
14. Laporan 10 Penyakit
Berbasis
Lingkungan.
15. Laporan Monitoring
Pengelolaan Limbah
Cair
dan
Padat
Sarana
Pelayanan
Kesehatan.
16. Persentase Keluarga
Menurut
Jenis
Sarana Air Bersih
yang Digunakan.
Pencatatan
Pelaporan
Visualisasi Data
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Serta Keluarga Berencana
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Kartu Ibu.
a. PWS-KIA (Ibu).
a. Cakupan K1.
b. Formulir Partograf.
b.LB3 KIA(Lap. Bulanan b. Cakupan Kunjungan Ibu
c. Buku KIA.
KIA).
Hamil K4.
d. Kartu Skor Podji Rochjati c. Laporan Sarana Prasarana
Cakupan Ibu Hamil
(KSPR).
B1,B2,B3.
dengan
Komplikasi
e. Register Kohort Ibu.
d.Laporan Kematian Ibu.
Kebidanan
yang
f. Form Pelacakan Kematian e. Laporan
Penggunaan
Ditangani.
Maternal (OVM).
Buku KIA.
c. Cakupan
Pertolongan
g. Register Pelayanan Korban f. Laporan
Pelaksanaan
Persalinan oleh Tenaga
46
h.
Tindak
Kekerasan
Kelas Ibu Hamil.
Terhadap Perempuan dan g. Laporan P4K.
KDRT.
h.Laporan
Pelayanan d.
Formulir
Asuhan
Korban
Tindak
Kebidanan.
Kekerasan
terhadap
Perempuan
Dan
KDRT.
47
No
2
E
1
Pencatatan
Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
a. Kartu Anak.
a.
b. Formulir
MTBM
dan
MTBS.
b.
c. Buku KIA.
d. Register Kohort Bayi.
e. Register Kohort Anak c.
Balita.
d.
e.
f. Register Kohort Anak
Prasekola.
f.
g. Register
Penyimpangan
Tumbuh Kembang.
h. Form Pelacakan Kematian
Perinatal (OVP).
i. Register
Anak
Usia
Sekolah.
j. Formulir Skrining Anak
Usia Sekolah.
k. Register Pelayanan Korban
Tindak Kekerasan terhadap
Anak dan KDRT.
Pelaporan
Laporan Penggunaan
Buku KIA.
Laporan
Kematian
Bayi
dan
Anak
Balita.
PWS-KIA (Anak).
LB3KIA.
Laporan Kegiatan
Kesehatan Remaja.
Laporan
Bulanan
Program Kesehatan
Anak Usia Sekolah.
Visualisasi Data
a.
b.
c.
d.
Cakupan
Kunjungan
Bayi.
e. Cakupan
Pelayanan
Anak Balita.
f.Cakupan Pelayanan Anak
Pra Sekolah.
g. Cakupan Anak Usia
Sekolah.
Cakupan Remaja yang
Dilayani.
LB
3
Gizi
Puskesmas.
Laporan Kasus Gizi
Buruk
SKDN.
Pemberian
Kapsul
Vitamin A.
Pemberian Tablet Fe.
ASI-Eksklusif.
Kadarzi.
Data BGM.
Pemantauan Status
Gizi.
Monitoring Garam
Beryodium.
11. Laporan Pemberian
PMT-P Balita Gizi
Buruk
dan
atau
Bumil KEK.
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Upaya Pencegahan Penyakit
Surveillance
1) Register Rawat Jalan/Inap 1) Laporan
Surveilans
(Penyakit Menular dan
Terpadu
Penyakit
Tidak Menular) yang Baru.
(STP).
2) Buku Pengamatan Penyakit 2) Laporan Kader (Form
Mingguan Wabah ( W2).
SBM/Surveilans
Berbasis Masyarakat).
3) Laporan
Mingguan
48
Cakupan
Kunjungan
Neonatal KN-1.
Cakupan
Pelayanan
Neonatal (KN Lengkap).
Cakupan
Neonatal
dengan Komplikasi yang
Ditangani.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1)
Cakupan
Peserta
Keluarga
Berencana
Aktif.
Cakupan Ibu Hamil ANC
yang
Mendapat
Konseling PPIA.
Balok SKDN.
Peta Kadarzi.
Cakupan Vitamin A.
Cakupan Fe.
Prevalensi Balita Kurang
Gizi/ BGM.
Cakupan ASI-Eksklusif.
Cakupan
Garam
Beryodium dan Peta
Desa Baik dan Tidak
Baik.
Cakupan
Desa/Kelurahan
Mengalami
KLB
(Kejadian Luar Biasa)
yang
dilakukan
Penyelidikan
Epidemiologi
Dalam
4)
No
Pencatatan
Imunisasi
1) Buku Stok Vaksin.
2) Buku Grafik Suhu.
3) Register Kohort Ibu dan
1)
Bayi.
4) Laporan Uniject Rusak.
5) Form Pelaporan Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi.
6) Hasil Pendataan Sasaran
Bayi per Desa.
7) Jadwal
Pengambilan
Vaksin.
8) Jadwal Pertemuan Rutin
Program Imunisasi.
9) Data Sasaran.
Wabah (W2).
Laporan
Kewaspadaan
(W1).
KLB
Pelaporan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
2)
Laporan Imunisasi.
Laporan
Hasil
Pencapaian UCI.
Laporan Cakupan
Imunisasi
BIAS
Puskesmas.
Laporan Cakupan
BIAS Campak.
Laporan
Penerimaan
dan
Pengiriman Vaksin
HB Uniject.
Laporan Imunisasi
HB Uniject
Drop Out (DO)
DPT/HB, Campak.
Laporan Hasil
Imunisasi Bayi.
Laporan
Hasil
Perhitungan
Bayi
yang
Mendapat
Imunisasi
Dasar
Lengkap.
PWS
Cakupan
Imunisasi pada Bayi
Dan Bumil.
PWS Campak.
PWS Polio 4.
Hasil
Kegiatan
Skrining
dan
Imunisasi TT WUS
per Desa/Kelurahan.
1)
Cakupan
Desa/Kelurahan
Univrsal Child
Imunization (UCI).
2) Grafik Pencapaian Bias
Campak Anak Sekolah
SD/MI.
3) Grafik Pencapaian HB
O(0-7) Hari.
4) Grafik Pencapaian Polio
1,2,3,4.
5) Grafik
Pencapaian
BCG.
6) Grafik
Pencapaian
DPT/HB 1,2.3.
7) Grafik
Drop
Out
DPT/HB (1) Campak.
8) Grafik
Pencapaian
Campak.
9) Grafik Pencapaian Hasil
Imunisasi Bayi.
10) Grafik Pencapaian Hasil
Imunisasi
Dasar
Lengkap.
11) Grafik
Pencapaian
BIAS DT/Td Anak
Sekolah SD/MI Kelas1
12) Pemetaan Desa UCI.
Laporan
Faktor 1) Tren Kasus Baru PTM
Resiko PTM dan
tiap Tahunnya.
Laporan PTM.
2) Pemetaan
Posbindu
Laporan Rekapitulasi
(Pos
Pembinaan
Deteksi Dini Kanker
Terpadu)
Aktif
di
Payudara dan Leher
Wilayah Puskesmas.
Rahim.
Laporan
Surveilans
Kecelakaan
Lalu
Lintas.
49
Angka
Penjaringan
Suspek TB
Angka
Keberhasilan
Pengobatan
(Sukses
Rate)
Jumlah Pasien BTA +
Baru
Diantara semua
Pasien
TB
Tercatat
dalam
1
(satu
5)
6)
Eksternal
(PME)/CrossCheck
(TB 12).
4)
5)
6)
No
Pencatatan
b. Kusta
1) Kartu Penderita.
1)
2) Register Kohort Penderita 2)
Kusta Tipe PB/Tipe MB.
3) Register Kohort Penderita 3)
Kusta Tipe MB (Fotokopi
tiap 3 bulan).
c. ISPA
Register ISPA, ILI.
1)
2)
1)
2)
3)
4)
e. Malaria
1) Form Pengiriman SD
untuk Pemeriksaan Ulang
di Laboratorium Malaria
Jatim.
2) Daftar
Penyebaran
Penderita Malaria.
3) Register
Penderita
Malaria.
f. Diare
Register Diare.
1)
2)
3)
4)
1)
2)
Pelaporan
Form POD.
1)
Form
Pengobatan
Prednisone.
2)
Register
Kohort
Penderita Kusta Tipe
PB (Fotokopi tiap 3
bulan).
Form MTBS atau
Form
Stempel
Pneumoni Balita.
Laporan
Bulanan
ISPA.
Laporan
Bulanan
Penemuan
Pnemonia/ISPA
Puskesmas ( LB3).
Penemuan
Kasus
ISPA/ILI (Influenza
Like
Illness)
Puskesmas.
Laporan
Bulanan
Hasil
Kegiatan
Puskesmas Program
P2 ISPA.
Laporan
Kasus
Pneumonia
Balita
Ditemukan
dan
diobati/dirujuk
Stratifikasi Desa.
Laporan
Bulanan
Kegiatan P2 Malaria
LB Penemuan dan
Pengobatan Penderita
Malaria.
Laporan
Bulanan
Laboratorium
Lapangan.
Angka
Kesembuhan
Penderita Kusta PB.
Angka
Kesembuhan
Penderita Kusta MB.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Laporan
Bulanan 1)
Kegiatan P2 Diare
(LB3 P2P).
Laporan Kasus Diare 2)
Ditemukan
dan
diobati/ Dirujuk.
3)
50
tribulan/satu tahun).
Penemuan
dan
Penanganan Pasien Baru
TB BTA Positif.
Angka
Penjaringan
Suspek
Penderita TB
Paru.
Angka
Keberhasilan
Pengobatan Pasien Baru
BTA Positif.
Penemuan
Kasus
Filariasis.
Visualisasi Data
Angka Cakupan.
Pelayanan Penderita
Diare
Angka
Penggunaan
Oralit dan Zinc.
Angka GFR pada Kasus
No
Pencatatan
g. Rabies
Register Kasus Gigitan Hewan
Tersangka Rabies
KLB Diare
Visualisasi Data
Pelaporan
Laporan
Bulanan 1)
Kegiatan
P2
Rabies
(Kasus Gigitan Hewan 2)
Tersangka Rabies).
3)
h. HIV/AIDS/IMS
Register (Jika ada kasus)
1)
2)
3)
Surveilans Penderita
AIDS (Form AIDS 1)
Laporan
Bulanan
Penderita
yang
Berkunjung ke Klinik
Infeksi
Menular
Seksual (IMS)
Laporan
Bulanan
Penderita IMS yang
Diobati Berdasarkan
Diagnosis
Program
Pengobatan
Infeksi
Menular Seksual
Upaya Pengobatan
Poli Umum
a. Rekam Medik.
a. LB1 (Laporan Kasus
b. Resep.
Penyakit ).
c. Register
Rawat
Jalan b. LB-2
M
(Laporan
(Penyakit Menular dan
Bulanan
Data
Tidak Menular).
Kematian).
d. Surat Rujukan.
c. LB4.
e. Register Rujukan.
d. Laporan
Bulanan
f. Surat Keterangan Sehat.
Rujukan Puskesmas.
g. Surat Keterangan Sakit.
h. Formulir
Permohonan
Pemeriksaan Laboratorium
(Form TB 05).
Untuk Puskesmas Rawat Inap
ditambahkan: Surat Rawat
Inap.
2
Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan
a. Rekam Medik.
a. Laporan Kunjungan
b. Register Kunjungan UGD.
UGD.
c. Surat Rujukan.
b. Laporan Rujukan
d. Register Rujukan UGD.
UGD.
e. Informed Consent.
c. Laporan 10 Kasus
f. Formulir
Permohonan
Terbanyak di UGD
Pemeriksaan Laboratorium
Berdasarkan
Form TB 05).
d. Kelompok Umur.
e. Laporan Kasus yang
ditangani.
3
Upaya Pengobatan Gigi Dan Mulut
a. Rekam Medik.
a. Laporan
b. Register Rawat Jalan
Bulanan
Gilut.
Penyakit
c. Resep.
Gigi
dan
d. Informed Consent.
Mulut (LB1).
b. Laporan
Bulanan
Kegiatan
1) Kasus IMS
2) Kasus HIV/AIDS
51
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Data
10
Penyakit
Terbanyak Berdasarkan
Kelompok Umur.
Grafik Kunjungan/Visite
Rate.
Grafik Kunjungan Kasus
Baru, Kasus Lama dan
Kunjungan Kasus Lama.
Data rujukan Poli.
a.
b.
Grafik
Kunjungan
Gilut Kasus
Baru
dan
Lama.
Grafik Data
Perawatan/Ti
ndakan
No
4
Puskesmas
( LB4).
c. Laporan
Tribulan
Kegiatan
Kesehatan
Gilut.
d. Laporan
Tahunan
Data Dasar
Gigi.
e. Laporan
Bulanan
Rujukan
Puskesmas
ke
Rumah
Sakit.
Pelaporan
Pencatatan
Upaya Pelayanan Laboratorium
a. Register Pencatatan Pasien. a. Laporan
Kegiatan
b. Register Pencatatan Hasil.
diluar
Gedung
c. Blanko Hasil Pemeriksaan.
(Pemeriksaan Hb, Tes
d.
Daftar
Ketersediaan
Kehamilan,
Reagen Laboratorium.
Pemeriksaan Kualitas
e. Daftar Inventaris Alat
Air).
Laboratorium.
b. Laporan
Rujukan
f. Register Laboratorim (TB
Pemeriksaan
04).
Laboratorium.
g. Formulir
Permohonan c. Laporan
Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
Pemantapan
Mutu
(Form TB 05).
Eksternal.
5 Upaya Rawat Inap
a. Rekam Medik Rawat Inap. a. Laporan
Bulanan
b. Register Pasien Rawat
Rawat Inap.
Inap.
b. Laporan
10
c. Catatan Medis Rawat Inap.
Penyakit
d. Formulir
Asuhan
Terbanyak.
Keperawatan Rawat Inap.
c. Laporan Tahunan.
e. Resume Rawat Inap.
f. Surat Rujukan.
g. Informed Consent.
h. Resep.
i. Formulir
Permohonan
Pemeriksaan Laboratorium
(Form TB 05).
6 Upaya Rawat Inap PONED
a. Buku
Kunjungan a. Laporan Kunjungan
Kegawatdaruratan
Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal.
Maternal Neonatal.
b. Buku Rujukan ke RS b. Laporan Rujukan ke
PONEK.
RS PONEK.
c. Buku Penanganan Kasus c. Rekapitulasi
PONED.
Tindakan PONED.
IV
Upaya Pengembangan
A
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
52
c.
d.
Gilut.
Grafik
Morbiditas
Penyakit.
Diagram 10
Penyakit
Gilut
Terbanyak.
Visualisasi Data
a.
b.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Grafik
Jumlah
Pemeriksaan.
Grafik
Kunjungan
Laboratorium.
Grafik
10
Penyakit
Terbanyak di Rawat Inap.
BOR (Bed Occupation
Rate).
Grafik Kunjungan Pasien
Rawat Inap.
d. Data
Pasien
Pulang Paksa
e. Papan
Data
Identitas Pasien
Rawat Inap per
Hari.
Data
Kunjungan
Kegawatdaruratan
Maternal Neonatal.
Data Kasus Rujukan ke
RS PONEK.
Data Tindakan PONED.
1.
1.
2.
3.
4.
Laporan
Asuhan 1.
Keperawatan
2.
Individu, Keluarga,
Kelompok dan
Masyarakat.
Laporan Pembinaan
Keluarga Rawan.
Laporan Tribulanan.
Laporan
Bulanan
Program Kesehatan Anak
Usia Sekolah.
53
Grafik Kunjungan.
No
C
Standar Pencatatan
Standar Pelaporan
Upaya Kesehatan Kerja
1. Register Bantu Kesehatan 1. Laporan
Bulanan
Kerja.
Kesehatan
Pekerja
2. Formulir KK-1 s/d KK-7
(LBKP-1 Puskesmas).
SIM KK.
2. Laporan
Semester
Kesehatan
Pekerja
(LS-1 Puskesmas).
3.
Laporan
Kegiatan
Kesehatan Kerja.
D
Upaya Kesehatan Usila
Register Kesehatan Pralansia Laporan Kegiatan
dan Lansia.
Kesehatan Usia Lanjut.
E
Upaya Kesehatan Mata dan Telinga
1
Upaya Kesehatan Mata
Register Rawat Jalan.
1. SP3/SP2TP.
1.
2. Register Bantu Kesehatan 2. Laporan
Kegiatan
Mata.
Kesehatan Mata.
2.
3. Laporan
Tribulan
Kesehatan Mata.
3.
4.
5.
6.
7.
2
1.
2.
3.
Visualisasi Data
Grafik
10
Penyakit
Terbanyak Mata.
Penyebaran
Penyakit
Mata Kelainan Refraksi.
Tabel
Kunjungan
Kesehatan
Indera/Gangguan,
Penglihatan,
Kelainan
Refraksi
dan Kasus
Katarak.
Gafik Kunjungan
Penderita Mata yang
Dilayani.
Grafik Kunjungan Upaya
Kesehatan Mata.
Grafik Empat Prioritas
Penyakit Gangguan
Penglihatan.
Peta Penyebaran
Penderita Katarak dan
Kelainan Refraksi.
SP3/SP2TP.
1.
Laporan
Kegiatan
Kesehatan Telinga.
Laporan
Tribulan 2.
Kesehatan Telinga.
Grafik
Kunjungan
Penderita
dengan
Gangguan Pendengaran.
Grafik Empat Prioritas
Penyakit
Gangguan
Pendengaran.
Laporan
Hasil
Kegiatan Kesehatan
Jiwa.
Laporan
Kegiatan
Psikologi.
Laporan Penemuan
dan Penanganan
Pasung.
Grafik
Pengobatan
Kelainan Jiwa.
Grafik Penderita Baru.
Grafik Penderita Psikotik
Kronik dan Akut.
Diagram
Pencapaian
Penderita Jiwa Baru.
Peta Penyebaran Kasus
Psikosa.
54
1.
2.
3.
4.
5.
Napza.
Upaya Kesehatan Olahraga
Pendataan
Kelompok/Klub
Olahraga.
Laporan
Program
Olahraga.
Bulanan
Kesehatan
Laporan Semesteran
Form 1, 1a, 1b, 1c,
1d, 1e.
Laporan
Sasaran
Program (Puskesmas
dan
melaksanakan
Yankestradkom).
Perencanaan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
a. Perencanaan program disusun mengacu pada pedoman program ntuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
b. Puskesmas
melakukan penilaian kebutuhan masyarakat
untuk
mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait
melalui kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) untuk kemudian dilakukan
analisis kesehatan komunitas (Community Health Analysis) yang menjadi
bahan untuk penyusunan Puskesmas/Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
c. Perencanaan program untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas. Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan
musrenbang desa dan kecamatan. Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan
bersumber dari APBN, APBD peran serta swasta dan swadaya masyarakat
serta ada kejelasan sumber pembiayaan program. Upaya-upaya di Puskesmas
lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini.
d. Perencanaan kegiatan disampaikan pada mikroplanning di Puskesmas yang
kemudian menjadi Perencanaan Tingkat Puskesmas yang meliputi persiapan,
analisis situasi, Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) atau Plan Of Action (POA).
55
56
4.
57
Lokakarya Mini
Lokakarya Mini adalah forum pertemuan yamg dilakukan oleh
internal Puskesmas maupun dengan Lintas sektor di wilayah kerjanya dalam
rangka tindak lanjut dari perencanaan dan evaluasi kegiatan pada tahun berjalan,
yang tersusun di dalam RPK.
Data temuan yang terkumpul diolah dan dianalisa untuk kemudian
disajikan dalam Lokakarya Mini organisasi/unit pelayanan. Jika nilai tingkat
kepatuhan di bawah 80% maka keadaan ini perlu diperbaiki dengan melakukan
intervensi terhadap penyebab rendahnya tingkat kepatuhan terhadap standar.
Penyelenggaraan Lokakarya Mini bulanan dan tribulanan dilakukan dengan
mengacu pada buku Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas, Depkes RI, tahun
2006. Jenis Lokakarya Mini:
1. Lokakarya Mini Bulanan
Lokakarya Mini Bulanan adalah lokakarya penggalangan tim yang
diselenggarakan tiap bulan dalam rangka pengorganisasian untuk dapat
terlaksananya rencana kegiatan Puskemas (RPK), dengan pengarah Kepala
Puskesmas dan dihadiri seluruh petugas Puskesmas, termasuk petugas
Puskesmas Pembantu Ponkesdes dan Polindes.
Tabel 2.6. Lokakarya Mini
No
Uraian
1
Tujuan
2
3
4
Penyelenggara
Pelaksanaan
Masukan
58
No
5
Uraian
Proses
a.
b.
c.
d.
Keluaran
a.
b.
c.
penyusunan POA
Lokakarya Mini Bulanan
Pertama
Inventarisasi kegiatan
Puskesmas termasuk kegiatan
lapangan/daerah binaan.
Analisis beban kerja tiap
petugas.
Pembagian tugas baru
termasuk tanggung jawab
daerah binaan
Penyusunan rencana kegiatan
(POA) tahunan berdasarkan
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)
POA tahunan
Kesepakatan bersama untuk
pelaksanaan kegiatan sesuai
POA
Matriks pembagian tugas dan
daerah binaan
Dipimpin
Peserta
Camat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
59
No
Uraian
Persiapan
Puskesmas
Masukan
Proses
Keluaran
2.2.2.
MANAJEMEN MUTU
Manajemen mutu adalah pendekatan manajemen yang merupakan suatu
sistem yang terstruktur untuk menciptakan partisipasi menyeluruh di seluruh jajaran
Puskesmas dalam merencanakan dan melaksanakan fungsi Puskesmas agar sesuai
dengan standar.
Pengendalian Mutu Puskesmas.
Puskesmas mempunyai program peningkatan mutu internal dan eksternal,
untuk mengevaluasi seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
yang diberikan.
Manajemen Mutu, meliputi:
1. Pembentukan Tim Manajemen Mutu
2. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat dan Indeks Kepuasan Masyarakat.
3. Prosedur Pengelolaan Pengaduan Pengguna Layanan.
4. Pemantauan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi.
5. Penilaian Standar Puskesmas.
6. Penilaian Kinerja Puskesmas.
60
61
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah maka unsur minimal yang harus ada
adalah:
a. Prosedur pelayanan, yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat, dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan.
b. Persyaratan pelayanan, yaitu persyaratan teknis dan administrasi yang
diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya.
c. Kejelasan petugas pelayanan, yaitu keberadaan dan kepastian petugas yang
memberikan pelayanan (Nama, Jabatan serta Kewenangan dan Tanggung
Jawabnya).
d. Kedisiplinan petugas pelayanan, yaitu kesungguhan petugas dalam memberikan
pelayanan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang
berlaku.
e. Tanggungjawab petugas pelayanan, yaitu kejelasan wewenang dan tanggung
jawab petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan.
f. Kemampuan petugas pelayanan, yaitu tingkat keahlian dan ketrampilan yang
dimiliki petugas dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada
masyarakat.
g. Kecepatan pelayanan, yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam
waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggara pelayanan.
h. Keadilan mendapatkan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan dengan tidak
membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani.
i. Kesopanan dan keramahan petugas, yaitu sikap dan perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan ramah serta saling
menghargai dan menghormati.
j. Kewajaran biaya pelayanan, yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap besarnya
biaya yang ditetapkan oleh unit pelayanan.
k. Kepastian biaya pelayanan, yaitu kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan.
l. Kepastian jadwal pelayanan, yaitu pelaksanaan waktu pelayanan, sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
m. Kenyamanan lingkungan, yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang
bersih, rapi dan teratur sehingga dapat memberikan rasa nyaman kepada
penerima layanan.
n. Keamanan pelayanan, yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit
penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga masyarakat
merasa tenang untuk mendapatkan pelayanan terhadap resiko-resiko yang
diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan.
B. Indeks Kepuasan Masyarakat
Indeks Kepuasan Masyarakat adalah data dan informasi tentang tingkat
kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil pengukuran secara kuantitatif dan
kualitatif atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari aparatur
penyelenggara pelayanan publik dengan membandingkan antara harapan dan
kebutuhannya.
Program peningkatan mutu dilakukan dengan memantau Indek Kepuasan
Masyarakat, dengan cara wawancara/kuesioner dengan staf dan pelanggan.
Kepuasan masyarakat merupakan indikator mutu suatu pelayanan kesehatan,
sehingga pelayanan kesehatan harus diselenggarakan dengan orientasi pada
pemenuhan harapan dan kebutuhan masyarakat.
62
63
Kuku harus selalu terpotong pendek, tidak memakai perhiasan dan tidak
tangan
boleh memakai kuku palsu, saat merawat pasien.
Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir harus dilakukan dengan 6
(enam) langkah pada saat:
Sebelum dan setelah melepas sarung tangan.
Sebelum tindakan aseptis: pemasangan kateter intravena, kateter
urin dan vaskuler perifer.
Sebelum dan setelah kontak langsung dengan kulit pasien saat
merawat.
Bila tangan beralih dari area tubuh terkontaminasi menuju area
bersih, termasuk perawatan pasien yang sama.
Setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, kulit yang
tidak utuh, ganti verband, walaupun telah memakai sarung tangan.
Bila tangan tampak kotor, mengandung bahan berprotein, cairan
tubuh, cuci tangan dengan sabun biasa/antimikroba dengan air
mengalir .
Setelah kontak dengan lingkungan dan benda mati (alat medik,
tempat tidur, meja, saklar lampu) di area pasien.
Setelah makan, minum dan menggunakan toilet.
Setelah menyentuh cairan tubuh pasien.
Bila kontak dengan diduga spora, karena Alkohol, Klorhexidin,
Iodofor aktifitasnya lemah terhadap spora
Sebelum keluar ruangan pasien, setelah melepas dan membuang
APD
Cuci tangan bisa dilakukan dengan sabun dan air mengalir atau dengan
alkohol handrub. (Bila tangan tidak tampak kotor)
64
2. Alat Pelindung
Diri (APD) :
a. Sarung tangan
b. Masker
c. Kaca
mata
pelindung
d. Pelindung wajah
e. Gaun
f.Sepatu tertutup
3.Peralatan
perawatan pasien
(kategori IB )
65
4.Pengendalian
lingkungan
5. Penatalaksanaan Linen
Untuk mempermudah pembersihan bebaskan area pasien dari bendabenda/peralatan yang tidak perlu.
66
6. Kesehatan
karyawan
7.Penempatan
Pasien
8.Hygiene respirasi
/Etika batuk
9. Praktek
menyuntik
yang aman
Menutup mulut dan hidung dengan lengan atas saat batuk atau bersin.
67
4)
68
2.2.
69
3. Kontur lahan dalam kondisi datar, tidak ada kemiringan yang ekstrim.
D. Area pelayanan.
Pelayanan gawat darurat letaknya harus menjamin kecepatan akses dan
mempunyai pintu masuk yang terpisah.
1. Pelayanan persalinan terletak dan dirancang untuk mencegah lalu lintas
aktivitas yang tidak berhubungan. Ruang persalinan hendaknya tidak bising
dan bersih. Ruang persalinan hendaknya terpisah, tetapi mempunyai akses
yang cepat dari ruang persalinan ke perawatan.
2. Pelayanan administrasi, kantor administrasi umum hendaknya berdekatan
dengan pintu utama Puskesmas.
3. Ruang perawat hendaknya terletak pada lokasi yang dapat mengamati pasien.
2.2.1.2. Persyaratan Bangunan
Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan keamanan
pasien dan orang yang berada di Puskesmas (patient safety), dimana:
1. Minimum tersedia dua buah pintu keluar
2. Pintu keluar langsung berhubungan dengan tempat terbuka di luar bangunan.
3. Puskesmas mempunyai pemadam kebakaran, seperti pemadam api atau selang
yang mudah dilihat dan mudah dicapai pada lokasi strategis.
4. Puskesmas mempunyai sarana atau fasilitas bagi pasien cacat tubuh.
5. Aspek keamanan pasien, antara lain:
a. Pegangan sepanjang tangga.
b. Toilet dilengkapi dengan pegangan.
c. Pintu dapat dibuka dari luar.
Ketentuan umum bangunan:
1. Konstruksi bangunan
a. Kuat utuh, terpelihara, bersih, dan dapat mencegah penularan penyakit serta
kecelakaan.
b. Menggunakan kayu harus dilapisi dengan bahan anti rayap.
2. Lantai
a. Bahan kedap air, permukaan rata, Bersih, kuat, rata, tidak licin dan mudah
dibersihkan.
b. Lantai yang selalu terkena air misalnya kamar mandi, tempat cuci dan
sejenisnya mempunyai kemiringan 2-3 % kearah saluran dan pembuangan air.
3. Dinding
a. Permukaan rata, bersih, dicat warna terang dan mudah dibersihkan.
b. Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air harus kedap air dan
mudah dibersihkan.
c. Dinding ruang radiologi, dibuat sesuai ketentuan yang berlaku, agar tidak
terjadi kebocoran radiasi.
d. Dinding dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis keramik.
4. Ventilasi
Ventilasi harus memadai untuk menjamin peredaran udara di dalam ruangan
Puskesmas dengan baik.
a. Luas ventilasi alamiah permanen minimal 15% dari luas lantai dengan
menerapkan sistem ventilasi silang.
70
71
72
Jenis Ruang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Gudang umum
Administrasi/ kantor
Dapur
Genset
Perlengkapan kebersihan
Linen
Garasi
Parkir
KM/WC karyawan
KM/WC pasien
Laundry (Binatu)
Rawat gabung ibu dan bayi
KM/WC pasien rawat inap
Ruang rawat inap anak/bayi
Laki laki dewasa
Perempuan dewasa
Penyakit menular/ruang isolasi
Dokter jaga
Ruang jaga petugas
Jumlah
73
6
20
9
6
2
3
24
80
8
8
6
12
8
6
6
6
6
9
10
498
6
20
9
6
2
3
24
80
8
8
6
12
8
6
6
6
6
9
10
498
No
1
Jenis Ruang
Pendaftaran
dan Rekam medik
Pertemuan
Gawat darurat
No
4
Jenis Ruang
Poli umum
Poli KIA-KB
Bersalin
h.
i.
b.
c.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
1)
8
9
10
Imunisasi
Klinik gizi
Ruang Laktasi
75
76
a. Harus tersedia pada setiap ruangan periksa, ruang UGD, poli gigi, ruang KIA,
ruang pengobatan, ruang laboratorium dan ruang lainnya yang memerlukan
air.
b. Dilengkapi dengan dispenser sabun cair atau zat anti septik, khusus untuk
ruang pengobatan, UGD, tindakan, KIA-KB, persalinan, gigi dan mulut
dianjurkan dalam dispenser dengan pompa siku dan kran air siku.
c. Terpelihara dan selalu bersih.
d. Tersedia pengering tangan (hand towel/hand tissue).
77
Tatalaksana
1. Tata cara pemeliharaan sarana
a. Lantai dibersihkan dengan bahan anti septik minimal satu kali sehari.
b. Air Conditioner :
1) Secara periodik harus dimatikan dan diupayakan mendapat pergantian
udara segar dengan cara membuka seluruh pintu dan jendela setiap pagi
selama 1 jam.
2) Membersihkan saringan/filter udara AC secara periodik.
c. Pengendalian sumber kebisingan disesuaikan dengan sifat sumber :
1) Sumber genset dikendalikan dengan meredam dan membuat sekat yang
memadai.
2) Sumber dari lalu lintas dikurangi dengan menanam pohon/peninggian
tembok.
d. Pengambilan sampel air bak penampung dan pada kran terjauh yang dilakukan
minimal 2 kali/tahun, pada musin hujan dan kemarau.
e. Pembersihan baik air dan tempat perindukan lainnya dilakukan sekurangkurangnya 3 hari sekali untuk mencegah perkembanganbiakan nyamuk Aedes
Aegypti.
f. Penanganan limbah infeksius yang berasal dari UGD, laboratorium.dan ruang
bersalin harus direndam dalam larutan kaporit 3% selama satu malam, direbus
air mendidih selama 1 jam atau dipanaskan dengan autoclave selama 15 menit
dan kemudian dibakar atau ditanam di dalam tanah.
g. Pembersihan mebel dan sarana lainnya pada Puskesmas minimal dilakukan
satu kali sehari. Tempat duduk, slot pintu, wastafel yang berhubungan dengan
pasien dibersihkan/di lap dengan larutan alkohol 60%.
2. Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
a. Penyusunan rencana kerja tahunan penyehatan lingkungan Puskesmas yang
merupakan bagian dari rencana kerja program penyehatan sarana tempat
umum yaitu :
1) Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan seperti pemeliharaan kebersihan
dan pemeriksaan sampel air.
2) Sasaran/target tiap jenis kegiatan.
3) Jadwal pelaksanaan kegiatan.
4) Tenaga yang akan melaksanakan kegiatan, peralatan, bahan atau sarana
yang diperlukan (jenis dan jumlah).
5) Pembiayaan untuk tiap jenis kegiatan.
6) Pelaksanaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan.
7) Pencatatan pelaporan.
8) Evaluasi kegiatan.
12.3. Pelaksanaan kegiatan penyehatan lingkungan Puskesmas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan yang telah direncanakan.
2.2.1.6. Penanganan Sampah, Limbah dan Linen
a. Penanganan Sampah.
Ketentuan penanganan sampah:
1. Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius.
2. Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah terbuat dari bahan yang
kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan serta
dilengkapi dengan kantong plastik dengan warna dan lambang sebagai
berikut:
78
79
80
lambatnya dalam 24 jam apabila disimpan pada suhu ruang. Syarat tempat
penyimpanan limbah medis antara lain:
(1) Lokasi penyimpanan bebas banjir.
(2) Tidak rawan bencana.
(3) Berada diluar kawasan lindung.
(4) Sesuai dengan rencana tata ruang.
3) Pengelolaan Limbah Medis Non Medis Padat.
a. Dilakukan pemilahan limbah non medis padat antara limbah basah dan
limbah kering.
b. Terdapat minimal 2 (dua) buah wadah yang terbuat dari bahan yang kuat,
cukup ringan, tahan karat, kedap air, tertutup dan mempunyai permukaan
yang mudah dibersihkan misalnya fiberglass untuk setiap kamar.
c. Limbah tidak boleh dibiarkan dalam wadahnya melebihi 3 x 24 jam supaya
tidak menjadi perindukan vektor penyakit.
d. Limbah ditampung dalam kantong plastik warna hitam dan ada tali pengikat.
e. Limbah diikumpulkan di sentral penampungan sementara di TPS untuk
kemudian dibuang di Tempat Pembuangan Akhir.
4) Pengelolaan Limbah Cair.
Penyediaan Instalasi Pengolahan Limbah (IPL) dimaksudkan untuk
menjamin keamanan kualitas lingkungan khususnya limbah cair dan padat dari hasil
kegiatan Puskesmas terhadap masyarakat sekitarnya agar tidak terjadi pencemaran
lingkungan
Puskesmas memiliki Instalasi Pengolahan Limbah cair (SPAL) sendiri atau
bersama-sama secara kolektif dengan bangunan di sekitarnya yang memenuhi
persyaratan teknis:
(a) Saluran pembuangan air limbah/SPAL di Puskesmas dibuang ke septic tank
yang dilengkapi dengan sumur peresapan.Limbah cair medis bekas cucian
pasien harus dialirkan ke septic tank, kemudian diolah di IPAL sebelum
dibuang ke saluran umum.
(b) Air limbah dari dapur harus dilengkapi penangkap lemak dan saluran air
limbah harus dilengkapi/ditutup dengan grill.
(c) Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang ke
lingkungan serta dikordinasikan dengan dinas kesehatan
(d) Saluran air limbah harus tertutup, kedap air, limbah harus mengalir dengan
lancer, terpisah dengan saluran air hujan, bersih dari sampah dan dilengkapi
penutup dengan bak kontrol setiap jarak 5 (lima) meter.
(e) Pembuatan saluran air limbah setelah SPAL dengan cara diresapkan kedalam
bak resapan dalam tanah.
Kualitas effluent yang layak dibuang kedalam lingkungan harus memenuhi
persyaratan baku mutu. Semua limbah cair buangan Puskesmas harus masuk
kedalam bak penampungan pengelolaan limbah.
Puskesmas rawat inap memiliki IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
atau Pengolahan Limbah Cair. Semua air limbah Puskesmas dialirkan ke IPAL, dan
untuk air limbah dari ruang laboratorium, laundry dan instalasi gizi/dapur harus
dilakukan pengolahan pendahuluan (pre treatment) sebelum dialirkan ke IPAL.
Teknologi IPAL yang dipilih harus sudah terbukti efluen (keluaran) air
limbah hasil pengolahannya telah memenuhi Keputusan Menteri Negara Lingkungan
81
Hidup Nomor 58 Tahun 1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair bagi Kegiatan Rumah
Sakit atau Peraturan Daerah Setempat.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
(a) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama yang berasal
dari aktifitas harian (bekas cucian, makanan, bekas minuman dll)
(b) Purifikasi biologis sekunder: pengendapan sebagian besar mikroba (bakteri :
90-95 %), virus dan cacing. Pada tahap ini efluen masih mengandung bakteri
dan virus dalam konsentrasi efektif.
(c) Pengolahan tersier : teknik pengolahan dapat diterapkan jika lokasi
memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan teknik filtrasi pasir
cepat.
(d) Desinfeksi Klor : upaya penurunan konsentrasi bakteri patogen, efluen
tersier harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar yang ditetapkan.
Desinfektan dimaksud yaitu Klordioksida (paling efisien), Natrium
Hipoklorit atau gas Klor atau desinfeksi dengan sinar ultraviolet.
Gambar 2.2 SPAL Puskesmas menurut Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT)
dalam Materi Pelatihan Pengolahan Limbah Cair Tahun 1999-2010, Pusat Teknologi Lingkungan
82
c. Pengelolaan Linen
1. Linen kotor tidak ditempatkan di lantai.
2. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup.
3. Penyimpanan linen bersih dipisahkan dengan linen steril .
4. Trolley linen bersih dan linen kotor dipisahkan.
5. Linen kotor ternoda darah atau cairan tubuh dipisahkan dengan linen kotor
tidak ternoda.
2.2.2.
83
Perawat Gigi
Asisten Apoteker/ DIII Farmasi/ Sarjana
Farmasi
Apoteker
DIII/DIVAnalis kesehatan
Jumlah
1
1
1
1
1
1
1
1
29
1
2
43
1
2
48
Jenis
Ketenagaan
Kepala
Puskesmas
Kepala
Usaha
Perencanaan
dan Evaluasi
(Fungsional
Administrasi
Kesehatan)
Promosi
Kesehatan
(Fungsional
Penyuluh
Kesehatan)
Tata
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Puskesmas
Rawat
Jalan
Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
Sarjana/DIII
Kesehatan.
Kompetensi
(Ijazah)
Penyuluh
Kesehatan
84
No
Penanggulangan Penyakit
(Fungsional
Epidemiolog)
Jenis
Ketenagaan
Kesehatan
Lingkungan
(Fungsional
Sanitarian)
Gizi
(Fungsional
Nutrisionis)
Bendahara
10
Urusan
Umum
11
Kasir
12
Loket
13
RR dan Kartu
Poli (Perekam
Medis
Trampil)
Supir
Ambulans
14
Sarjana/DIII
Kesehatan.
Kompetensi
(Ijazah)
a.
b.
Epidemiologi.
Pengelola
program TB.
c.
Petugas
program
Kusta.
d.
Entomologi
vektor Malaria.
e. Fogging untuk
petugas
Puskesmas
(IVD).
f.Entomologi vektor
IVD.
g. Pelatihan/
Praktek RHA
(Rapid Health
Assessment).
h. On The Job
Training
Pengelola
Program TB
Fasyankes.
i.Surveilans PTM
dan faktor
risiko PTM.
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
85
Puskesmas
Rawat
Jalan
Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
86
15
16
Fungsional
perawat Ahli
(Koordinator).
Fungsional
Perawat
Trampil.
Tidak ada
a. Pelatihan
dan
magang PPGD
untuk
dokter/GELS
(General
Emergency Life
Support)/ATLS
(Advance
Traumatic Life
Support)/ACLS
(Advance
Cardiac
Life
Support).
b. Tatalaksana Gizi
Buruk.
c.
Tatalaksana
Penyakit
Menular
Langsung.
d. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Bersumber
Binatang.
e. Program
TB
Strategi DOTS
(Directly
Observed
Treatment
Of
Short Course)
f. Pemberian Obat
secara Rasional.
g. IMS, VCT dan
PITC(Provider
Inisiated
Testing
and
Conseling) HIV.
h. Tatalaksana
Penyakit Tidak
Menular dan
Faktor Risiko
PTM.
i.Pelatihan dan
Magang
PONED.
SI
Kep.Ners a. Asuhan
/DIV/DIII
Keperawatan
Keperawatan
b. PPGD untuk
DIII
Perawat /BLS
Keperawatan
(Basic Life
Support)/BCLS
( Basic
Cardiac Life
Support).
87
No
17
18
19
Jenis
Ketenagaan
Poli Umum
Fungsional
Perawat
Trampil
DIII
Keperawatan
Puskesmas
Rawat
Jalan
Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
Asuhan
keperawatan
PPGD untuk
Perawat/BLS
/BCLS.
Manajemen
Kinerja
Klinik.
APN ( Asuhan
Persalinan
Normal)
termasuk
Inisiasi
Menyusu Dini
(IMD).
SDIDTK
(Stimulasi
Deteksi
dan
Intervensi Dini
Tumbuh
Kembang).
MTBS/MTBM
(Manajemen
Terpadu
Balita Sakit/
Manajemen
Terpadu Bayi
Muda).
Konseling
Standarisasi
KB.
CTU
(Contraseptive
Technical
Update)
Konseling
PPIA
(Pencegahan
Penularan Ibu
Anak).
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Kompetensi
(Ijazah)
a.
b.
c.
Konseling.
Perkesmas.
Tata laksana
Gizi Buruk.
d. PPGD untuk
perawat /BLS/
BCLS.
e.
MTBS.
f. IMS.
a.
b.
c.
d.
c.
Pemegang program KB
Fungsional
DIII Kebidanan a.
Bidan
Trampil
b.
c.
88
20
No
21
22
23
Kamar Obat
Tenaga
Teknis
Kefarmasian
Fungsional
Apoteker
Laboratorium
(Fungsional
Pranata
Laboratorium
Kesehatan)
Puskesmas
Rawat
Jalan
Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas
Rawat Inap
PONED
Pelayanan darurat
gigi /Basic
Emergency Care.
Asuhan
Keperawatan Gigi
dan Mulut.
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas.
Kompetensi
Tambahan
(Pelatihan)
Kompetensi
(Ijazah)
Perawat Gigi
Asisten
Apoteker /DIII
Farmasi/Sarjana
Farmasi
Apoteker
DIII/DIVAnalis a.
kesehatan
b.
c.
Pemantapan
Mutu Internal.
Phleobotomi.
On The Job
Training
Pemeriksaan
Mikroskopis
TB, HIV-AIDS
dan
kusta,
malaria
(khusus
wilayah
endemis).
Keterangan:
1. Jumlah bidan di desa sesuai dengan jumlah desa di wilayah kerja Puskesmas
2. Tidak termasuk tenaga untuk Puskesmas Pembantu
3. Jenis dan jumlah tenaga di Puskesmas dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
4. Ratio jumlah total perawat dengan tempat tidur 1 perawat untuk 2 Tempat Tidur (TT)
Penambahan tenaga sesuai jumlah tempat tidur yang tersedia
89
2.2.3.
Peralatan
Peralatan Puskesmas adalah peralatan medis dan non medis termasuk
mebelair dan bahan habis pakai yang dimiliki Puskesmas untuk melaksanakan
kegiatan program di Puskesmas, yang mencakup rincian informasi mengenai
peralatan.
Ketentuan mengenai peralatan di Puskesmas:
1. Setiap peralatan yang digunakan untuk kegiatan harus mempunyai penanggung
jawab dalam hal penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang menjadi
tanggung jawabnya. Kinerja setiap penanggung jawab alat dievaluasi.
2. Setiap ruangan di Puskesmas mempunyai daftar inventaris. Seluruh sarana dan
prasarana yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah dalam
kondisi yang memenuhi syarat dalam jumlah, jenis dan kondisinya.
3. Penilaian Peralatan:
a. Berfungsi : jika alat yang dimiliki dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
b. Tidak berfungsi adalah: jika peralatan Laboratorium peralatan yang dimiliki
tidak dapat digunakan untuk kegiatan pelayanan kesehatan.
4. Setiap Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran dan peralatan K3 (Keamanan dan Keselamatan
Kerja) untuk melindungi petugas dan orang di sekitarnya, yaitu:
a. Pemadam kebakaran.
b. Alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
c. Set peralatan pencegahan infeksi/APD set, terdiri dari:
1) Sarung tangan.
2) Sepatu karet/alas kaki tertutup/sepatu boot.
3) Masker.
4) Kaca mata goggle/pengaman mata.
5) Apron plastik tebal/celemek/schort panjang 52 inci.
5. Puskesmas mempunyai prosedur baku untuk mengatasi terjadinya kecelakaan
dalam Puskesmas. Prosedur tersebut harus disertai dengan instruksi kerja yang
menjelaskan secara rinci tata cara mengatasi kecelakaan akibat kebakaran,
sengatan listrik, ledakan, tumpahan bahan kimia dan bahan infeksius.
6. Peralatan yang digunakan harus memenuhi standar mutu, keamanan dan
keselamatan.
7. Peralatan harus terjamin kebersihan dan sterilitasnya terutama untuk peralatan
yang kontak dengan cairan tubuh harus dievaluasi. Instrumen yang siap
digunakan harus dalam keadaan steril.
8. Peralatan harus terlihat bersih sehabis dipakai, langsung dicuci, atau disetrika,
disimpan pada tempatnya dengan rapi dan tertutup sehingga tidak ada debu
yang menempel. Semua peralatan harus bersih dari debu, kotoran, bercak dan
cairan, dll.
9. Penyimpanan alat kesehatan:
a. Alat yang dibungkus: Bungkusan steril disimpan dalam lemari tertutup di
bagian yang tidak terlalu sering dijamah, suhu udara sejuk dan kering atau
90
10.
11.
12.
13.
14.
kelembaban rendah. Jika ragu-ragu akan sterilitas paket, maka alat itu
dianggap tercemar dan harus disterilkan kembali sebelum pemakaian.
b. Alat yang tidak dibungkus harus segera digunakan setelah dikeluarkan. Alat
yang tersimpan dalam wadah steril dan tertutup apabila yakin tetap steril
paling lama untuk 1 (satu) minggu, tetapi bila ragu-ragu harus disterilkan
kembali.
c. Jangan menyimpan alat dalam larutan. Simpan alat dalam keadaan kering.
Mikroorganisme dapat tumbuh dan berkembang biak pada larutan antiseptik
maupun desinfektan, sehingga dapat mengkontaminasi dan menyebabkan
infeksi.
Permukaan alat.
a. Permukaan instrumen metal harus bebas karat/cacat/terkelupas.
b. Permukaan peralatan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan/cacat.
c. Peralatan dari plastik atau kain pelapis harus utuh (tidak bocor/robek).
Roda peralatan jika ada harus lengkap dan berfungsi baik.
Pasokan oksigen harus dievaluasi secara berkala, dengan ketentuan:
a. Harus ada dua tabung oksigen dengan satu regulator dan pengukur aliran
untuk mengatur kadar oksigen.
b. Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh.
Pemeliharaan alat kesehatan di Puskesmas.
Pemeliharaan peralatan mempunyai tujuan mencegah resiko kerusakan
peralatan yang digunakan untuk diagnosis, pengobatan, pemantauan dan
perawatan pasien. Ketentuan pemeliharaan:
a. Peralatan harus dirawat/dipelihara dengan baik lengkap agar fungsinya tetap
terjaga serta dapat digunakan sesuai kebutuhan dan peraturan yang berlaku
sesuai dengan spesifikasi.
b. Setiap Puskesmas harus mempunyai prosedur baku disertai dengan instruksi
kerja yang menjelaskan secara rinci tata cara penggunaan alat.
c. Peralatan berfungsi bila dapat digunakan untuk kegiatan.
d. Seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pemeliharaan, kalibrasi dan
perbaikan peralatan harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan instruksi
kerja yang ada. Prosedur dan instruksi kerja tersebut harus dievaluasi secara
berkala.
e. Peralatan medis yang digunakan di Puskesmas harus diuji dan dikalibrasi
secara berkala oleh pengkalibrasi yang berwenang.
f. Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan
secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak
tersedianya sarana dan alat.
g. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan berkala dan menjadi tanggung jawab
Puskesmas dan Dinas Kesehatan.
h. Dalam mempergunakan alat khusus seperti EKG, radiologi, inkubator, dll
sebelumnya harus dilakukan uji fungsi dan uji coba serta program pelatihan
untuk mempergunakannya.
Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis yang
memadai sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.
91
Fungsi ambulan
Ambulan Gadar
Puskesmas rawat inap dengan UGD
24 jam.
Pengangkutan
penderita
yang
memerlukan
perawatan
khusus/tindakan
darurat
untuk
menyelamatkan
nyawa
dan
diperkirakan tidak akan timbul
kegawatan selama dalam perjalanan.
Hardware
Jenis kendaraan: roda empat atau lebih dengan peredam getaran lunak
b. Warna cat kendaraan:
(1) Putih atau kuning muda dengan pengenal khusus yang memantulkan cahaya.
(2) Tanda pengenal ambulan transportasi dari bahan yang memantulkan sinar. Tulisan
AMBULAN terbalik yang memantulkan cahaya hanya pada bagian depan. Sedangkan
92
disamping belakang kiri dan kanan terdiri dari: nama Puskesmas serta lambang emergency
internasional (untuk ambulan gawat darurat)
(3) Palang berwarna hijau di pintu kanan dan kiri
(4) Tulisan Institusi/Layanan hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan kanan dengan
ukuran maksimal 10 x 50 cm
Persyaratan umum ambulan:
a. Sirine 1( satu) atau 2 (dua) nada
b. Lampu rotator warna biru terletak di tengah depan atap kendaraan
c. Dilengkapi AC, alat pengatur di ruangan pengemudi
d. Ruang dalam ambulan cukup tinggi sehingga infus dapat menetes dengan baik
e. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
f.Ruangan penderita cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2 (dua) tandu.Tandu yang dimaksud dapat
dilipat
g. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher, dapat dibuka ke kiri dan ke kanan
(dua daun pintu, kupu tarung)
h. Buku petunjuk operasional dan buku petunjuk pemeliharaan kendaraan
i.Terdapat peta setempat di setiap jenis ambulan
5
Alat komunikasi
Radiomedik di ruang pengemudi Radiomedik dan mobile phone di
ruang pengemudi
6
Sumber listrik
0
12 volt DC dengan stop kontak
7
Lampu ruangan
Lampu ruangan cukup terang Lampu cukup terang, dapat bergerak
dan bukan lampu neon
dan dilipat untuk menerangi
penderita
Mempunyai spot light untuk korban
8
Luas ruang kendaraan
1 stretcher dan 1 petugas duduk
Petugas dapat berdiri
9
Kualifikasi Petugas
a. Pengemudi
1 (satu) orang pengemudi/ non 1 (satu) orang pengemudi dengan
medik dengan kemampuan BLS, kemampuan BLS, mengemudi dan
mengemudi dan komunikasi
pelatihan
komunikasi
medik/
radiomedik
b. Perawat
0
1 (satu) orang perawat dengan
kemampuan
PPGD,
pelatihan
komunikasi dan transportasi bayi
c. Dokter
0
1 (satu) orang dokter dengan
pelatihan GELS/PPGD dokter atau
tenaga lain dengan surat pelimpahan
tugas dan wewenang dari dokter
10 Isi kendaraan
a. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat penderita
b. Air bersih dan penampungan limbah
c. Kotak/almari untuk obat dan peralatan.
d. Tempat duduk bagi petugas/pendamping di ruang penderita dapat dibuka/dilipat (captains seat).
e. Sabuk pengaman pasien, pengemudi maupun petugas.
f. Rescue tools (pelampung)
g. Kantong jenazah.
11
Perlengkapan medik
a
Umum:
1) Set Pemeriksaan
+
+
umum:
(a) Tensimeter
(b) Stetoskop
(c) Senter
(d) Reflek
Hammer
2) Emergency kit
1
1
3) APD: 2 set
+
+
93
94
2) Infus set
3) Cairan infus normal
saline
7 Bidan kit
0
0
+
+
peralatan
yang
digunakan
Jenis peralatan
5
3
5
2
15
95
untuk
1.
2.
3.
4.
5.
Penggerus obat
Blender obat
Timbangan obat
1
1
Tempat sampah
Jumlah
5 jenis
1.
2.
3.
Palet
Rak obat
1
3 jenis
Kursi kerja
Rak kerja
Komputer
Jumlah
1
5 jenis
Sesuai kebutuhan
Plastik obat
Kertas puyer
Jumlah
2 jenis
Jenis Peralatan
Set Peralatan penyuluhan ( Promosi Kesehatan )
Flip chart dan stands
LCD Projector
96
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
B
Laptop
Amplifier
Wireless Microphone
Kamera foto
Megaphone/Public address system
Portable generator (lapangan)
Radio
Papan Informasi
Papan data
Layar yang dapat digulung (screen)
VCD-DVD player
TV
Komputer
Printer
Lemari peralatan Promkes
Jumlah
Media penyuluhan ( leaflet, Poster, lembar balik, CD, Spanduk )
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
17 jenis
1 Paket
Jenis Peralatan
Peralatan Klinik Sanitasi/ Sanitarian Kit
Meteran
Komparator untuk mengukur kadar chlor (chlormeter )
Pengukur cahaya (luxmeter)
Pengukur Kelembaban (higrometer)
Pipet tetes
Digital termometer
Tabung pengukur kekeruhan
Boks pendingin, tahan dingin 7 hari (cool box)
Botol sample air bermulut lebar
Botol sample air berpemberat
Lampu spiritus isi 120 cc
Lampu senter
Pengukur kebisingan (sound level meter)
Water tes kit
Pengukur PH (digital PH meter)
Derigen (wadah sampel)
Geolistrik (alat pemeriksa permukaan air tanah)
Digital chlorin test kit
Set cetakan jamban
APD untuk petugas pengelola limbah (sarung tangan panjang)
Trolly khusus untuk sampah umum
Perlengkapan pengambil sample makanan terdiri :
a. Sabun desinfeksi
b. Termos es
c. Tas pembawa sample/ tas lapangan
97
Jumlah
1
1
1
1
3
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
3
3
1
sesuai kebutuhan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
22 jenis
4
5
6
21
10
5
6
15
5
5
2
20
26
5
5
2
25
152 jenis
98
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
2
1
1
1
1
q.
r.
s.
t.
u.
1
1
1
1
1
21 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
10 jenis
1
1
1
1
5
5 jenis
1
1
1
1
1
1
6 jenis
C
1
5 psg
1
1 lt
1
secukupnya
1
1lt
1
2
1
1
2
2
2
15 jenis
2 set
2
99
b.
c.
d.
e.
Gunting episiotomy 14 cm
Gunting tali pusat 16 cm
Klem Kocher (penjepit tali pusat)
Klem Kocher pemecah ketuban
Jumlah
2
2
4
2
5 jenis
Hechting Set
a.Bak Instrumen kecil dengan tutup
b. Needle holder 14 cm
c.Gunting benang 14 cm
d. Pinset anatomis 14 cm
e.Pinset chirurgis 14 cm
Jumlah
3
Resusitasi Set
a.Penghisap lendir De Lee/ Bola karet
b. Resusitator (balon dan sungkup)
Jumlah
4
2 set
2
2
2
2
2
5 jenis
2
2
2 jenis
Peralatan umum:
a. Partus bed/Bed persalinan yang bisa dilepas
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt
c. Tromol untuk alat steril
d. Tromol kasa diameter 20 cm
e. Standar infus
f. Jam/ARI sound timer
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar
h. Sterilisator listrik 2 pintu/table autoclave
i. Bak plastik tempat plasenta
j. Bowel metal dengan tutup
k. Bengkok
l. Nelaton kateter 14 cm
m. Kateter karet no. 10,12,14,16 (nelaton)
n. Bengkok stainless steel
o. Gelas Ukur
p. Lampu sorot/lampu periksa halogen
q. Senter
r. Pispot sodok stainless steel
s. Meja trolley stainless steel
t. Tempat sampah injak dan bertutup
Jumlah
Bahan Habis Pakai Ruang Bersalin
a. Jarum jahit tajam dengan penampang bulat (ukuran 9 dan 11)
b. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0
c. Sarung tangan DTT/steril no 7,7 ,
d. Sikat alat
e. APD (Apron panjang dan tebal, tutup kepala, kaca mata gogel & sepatu
boot)
f. Perlak, tebal, lunak 200X90 cm
g. Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril (sekali pakai)
h. Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali pakai), diameter 22, 14 cm
i. IV kateter (Abbocath no.18)/infus set
j. Benang/pita tali pusat
k. Jarum jahit tajam dengan penampang segi tiga (ukuran 9 dan 11)
l. Hand towel
m. Chlorin / Bayclin
n. Safety box
o. Plastik penutup instrumen steril
100
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
2
5
Sesuai kebutuhan
2
2
1
1
2
1
2
20 jenis
Sesuai kebutuhan
1 amplop
1
20
1
2 set
1
1
1
1
1 amplop
6
2 lt
1
2
D
1
2
2
2
2
2 set
6
1 lt
2
26 jenis
1 set
1
1
1
2
1
5 jenis
Hechting Set
a. Bak Instrumen kecil dengan tutup
b. Needle holder 14 cm
c. Gunting benang 14 cm
d. Pinset anatomis 14 cm
e. Pinset chirurgis 14 cm
Jumlah
1 set
1
1
1
1
1
5 jenis
Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet
b. Resusitator (balon dan sungkup)
Jumlah
1
1
2 jenis
101
1 amplop
1 amplop
3 set
1 amplop
1
1 dus
100 ml
1 btl kecil
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
25 jenis
Jenis peralatan
Peralatan KB
Bahan Habis Pakai AKDR
Mebelair
Penunjang
Jumlah
Mebelair:
1. Kursi
2. Meja biro
Jumlah alat
( Jenis)
24
14
2
4
44
1
1
102
Jumlah
2 jenis
Penunjang:
1. Ember untuk dekontaminasi
2. Penyekat ruangan
3. Tempat sampah medis
4. Tempat sampah non medis
Jumlah
1
1
1
1
4 jenis
Sesuai kebutuhan
14 jenis
Jenis peralatan
Kit Imunisasi
Peralatan Surveilans
Mebelair
Penunjang
Bahan Habis Pakai
Jumlah
11
2
3
3
13
32
Jumlah Alat
(Jenis)
103
Jumlah alat
yang berfungsi
baik
4
1
4
3
4
1
10
1
1
N
o
C
Peralatan Surveillans
Komputer
Printer
Jumlah
Peralatan Imunisasi
Mebelair
1. Meja kerja biro
2. Kursi kerja
3. Kursi hadap
Jumlah
1
1
11 jenis
1
1
2 jenis
Standar
1
1
1
3 jenis
Penunjang
1. Tas lapangan
2. Tempat sampah basah
3. Tempat sampah kering,bertutup
Jumlah
1
1
1
3 jenis
Sesuai kebutuhan
13 jenis
Jenis peralatan
Set alat antropometri
Set penyuluhan gizi
Set peralatan Klinik Laktasi
Mebelair
Bahan Habis Pakai
Jumlah
104
1
1
1
1
1
5 jenis
Sesuai kebutuhan
5 jenis
1
1
1
1
1
5 jenis
Mebelair
1.Meja biro
2.Kursi kerja
3.Kursi hadap
4.Lemari gantung (locker tempat leaflet)
5.Lemari kaca
6.Komputer set
Jumlah
1
1
1
1
1
1
6 jenis
Sesuai kebutuhan
6 jenis
Jenis Peralatan
Set pemeriksaan umum
Set pemeriksaan mata
CHN kit
Mebelair
Bahan Habis Pakai
Jumlah
105
N
o
C
1
1
1
1
1
1
7 jenis
Jumlah
CHN kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa
2. Tensimeter
3. Palu pengukur refleks
4. Alat test darah/Hemoglobinometer
5. Pen light
6. Alat pengukur tinggi badan/Pita meteran (150 cm)
7. Timbangan Badan
8. Termometer air raksa
9. Nierbeken
10. Bak instrumen
11. Kom
12. Kom tutup
13. Bowel metal
14. Kaca Pembesar
15. Tas CHN kit
16. Hechting set,terdiri dari :
a) Gunting verban
b) Gunting jaringan
c) Gunting iris lurus
106
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
d) Pinset Anatomis
e) Pinset Chirurgis
f)
Arteri klem
g) Scalpel/tangkai pisau operasi
h) Needle holder
17. Duk bolong
Jumlah
D
1
1
1
1
1
1
17 jenis
Mebelair
1. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal, sprei,
perlak dan sarung bantal)
2. Meja kerja biro
3. Kursi kerja pemeriksa
4. Kursi hadap pasien
5. Lemari simpan alat
6. Meja instrumen/alat
7. Komputer
Jumlah
Bahan habis pakai
1. Masker
2. Sudip lidah disposable
3. Sarung tangan 61/2, 7, 71/2
4. Hand towel
5. Sabun cair
6. Safety box
Jumlah
1
1
1
1
1
1
1
7 jenis
sesuai kebutuhan
5 jenis
107
10.
11.
12.
13.
14.
15.
108
Jumlah Standar
Puskesmas
Puskesmas
Rawat Jalan
Rawat Inap/
PONED
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
1
1
1
1
1
1
5
5
1
1
1
1
1
1
1
1 set
1
1
1 set
17 jenis
17 jenis
109
1 set
1 set
1
1
1
1
1
6 jenis
1
1
1
1
1
6 jenis
1 set
1 set
1
2 jenis
1
1
1
1
1
1
3
4
1
1
1
10
1
2 jenis
1
1
1
1
1
1
3
4
1
1
1
10
11 jenis
11 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
7 jenis
7 jenis
1 set
1 set
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14 jenis
1
14 jenis
1
1
1
0
2
1
1
1
1
9 jenis
1
1
1
1
2
1
1
1
1
10 jenis
Set tindakan
1. Stand lamp
2. Standar infus
3. Infusion pump
4. Syringe pump
5. Jet nebulizer
6. Suction pump /mesin penghisap lendir
7. Semprit, gliserin
8. Waskom cekung
9. Waskom bengkok
10. Paratus bertutup untuk spuit
11. Irigator dengan konektor nilon,lurus
12. Kateter, logam untuk wanita, no.12
13. Buli-buli dingin
14. Buli-buli panas
15. Inkubator bayi
16. Ember penampung cairan kotor
17. Pispot wanita, pria dan anak @1
Jumlah
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
3
14 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
17 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
110
19.
20.
21.
22.
111
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
42 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
42 jenis
1 set
1
1
1
1
4
1 set
1
1
1
1
4
1
1
1
8 jenis
1
1
1
8 jenis
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Mebelair UGD
1. Meja kerja biro
2. Kursi kerja
3. Kursi hadap
4. Kursi tunggu
5. Lemari simpan alat/obat
6. Penyekat ruangan
7. White board
8. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya (matras, bantal,
sprei, perlak dan sarung bantal)
Jumlah
Peralatan untuk dekontaminasi dan sterilisasi adalah peralatan
yang dipergunakan untuk melaksanakan dekontaminasi dan
sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi (table autoclave)
2. Baki logam tempat alat steril
3. Korentang, penjepit sponge (forester)
4. Toples kapas/kasa steril
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm)
6. Bak instrumen tertutup
7. Meja instrumen/alat
8. Lemari simpan instrumen/alat
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk membersihkan
dan mencuci peralatan
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) untuk menyiapkan
larutan klorin
c. Tempat sabun
d. Sikat alat
Jumlah
Bahan habis pakai UGD
1. Larutan klorin
2. Sarung tangan karet untuk mencuci tangan.
3. Sikat untuk cuci tangan
4. Jas dokter
5. Pakaian perawat jaga UGD
6. APD:
a. Masker
b. Sarung tangan no 6 , 7, 7 ,8
c. Apron/celemek plastik panjang 52 inchi
d. Sepatu tertutup
e. Penutup kepala
7. Kantong plastik untuk sampah biologis dan infeksius.
8. Kapas, kasa, cotton roll, cotton pellet
9. Disposible spuit berbagai ukuran (1 cc, 2 cc , 3 cc, 5 cc,
10 cc, 20 cc)
10. Jarum suntik disposible no 02, 12, 14, 18, 20, 23
11. Alkohol pads
12. Safety box untuk pembuangan jarum suntik bekas
13. Bahan habis pakai untuk infus:
a. Infus set dewasa
112
0
0
7 jenis
1
1
7 jenis
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
8 jenis
8 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11 jenis
1
1
11 jenis
Sesuai kebutuhan
113
f. Pipa minum
g. Kateter, selang penghisap lendir bayi
h. Cotton bud
i. Strip glukotest
j. Oksigen
k. Penjepit formulir askep/set formulir askep
Jumlah
a.
b.
c.
d.
e.
8 jenis
8 jenis
7
8
9
10
114
11
12
13
14
15
1 Set
1
1
1
1
1
1
1
20 jenis
Mebelair
Meja kerja biro
Kursi kerja
Kursi hadap
Lemari simpan alat/obat
Jumlah
1
1
1
1
4 jenis
Penunjang
1. Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat
2. Tempat sampah tertutup
3. Jam/ARI sound timer
4. Jas dokter gigi
5. Waskom stainless
Jumlah
Peralatan untuk dekontaminasi, pembersihan dan sterilisasi adalah peralatan
yang dipergunakan untuk melaksanakan dekontaminasi dan sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan tinggi
2. Baki logam tempat alat steril
3. Korentang, penjepit sponge (forester)
4. Toples kapas/kasa steril
5. Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm)
6. Bak instrumen tertutup
7. Meja instrumen/alat
8. Lemari simpan instrumen/alat
9. Langseng dengan sarangan berlubang besar
10. Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT
11. Peralatan pembersihan dan pencucian alat
a. Ember plastik (kapasitas 30 liter) untuk membersihkan dan mencuci
peralatan
b. Waskom plastik (kapasitas 10 liter ) untuk menyiapkan larutan klorin
c. Tempat sabun
d. Sikat alat
e. Sikat cuci tangan
Jumlah
Bahan habis pakai untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
1. Larutan klorin
2. APD: masker, Sarung tangan no 6 , 7, 7
3. Kapas, kasa, cotton roll, cotton pellet
4. Spuit 2.5 cc atau 3 cc
5. Mata Bor (Round, inverted, Fissure)
6. Obat anestesi untuk gilut : Lidokain injeksi infiltrasi 1 % atau Pehacain
2 %, Chloretil spray
7. Obat emergensi gilut: Adrenalin
1:1000/Noradrenalin/Epinefrin/Norepinefrin
8. Obat untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
a. Alkohol 70%
b. Povidon Iodine 10%
115
1
1
1
1
1
4 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11 jenis
Sesuai kebutuhan
9.
c. Na O Cl
d. Larutan Chlorin 3%
e. Aquadest
f. H2O2 liquid 3%
g. Yod Gliserin
h. Celluloid strip
i. Vaseline
j. Kertas Artikulasi
k. Matriks band dan retainer
l. Bahan cetak
m. Gibsum
n. Reamers file
Bahan tambal gigi:
a. Glassionomer
b. Composite resin
c. Fletzer
d. Temporary filling
e. Eugenol
f. TKF
g. ChKM
h. Cresophene/Rockles
i. Zinc Phosphat cement
j. Calxinol/Dycal
k. Root Canal Filling
l. Mummyfication paste
m. Arsen
n. Spongostan
o. Papper point
p. Guttap percha
Jumlah
9 jenis
Peralatan utama
Peralatan gelas
Mebelair
Peralatan K3
Jumlah
Puskemas
Rawat Jalan
12
23
6
4
45
116
Puskesmas
Rawat Inap/RI
PONED
13
23
6
4
46
B.
Puskemas
Rawat Jalan
Puskesmas
Rawat Inap/ RI
PONED
1
0
1
1
1
1
1
1
Peralatan utama
1. Fotometer /Chemistry analyzer
2. Hematologi analyzer
3. Urine analyzer
4. Mikroskop binokuler dengan kotak penyimpanan yang
berlampu
5. Mikropipet 5 ul,10 ul, 25 ul, 50 ul, 100 ul, 200 ul,
1000 ul, 5-50 ul, 100-500ul @1
6. Penangas air
Tabung reaksi (12 mm)
Sentrifus listrik dan tabung
Tabung Laju Endap Darah (LED)
Tell Kamer
Counter
Carik celup
Jumlah
1 set
1 set
1
secukupnya
1
1
1
1
1 set
12 jenis
1
secukupnya
1
1
1
1
1 set
13 jenis
Peralatan Gelas
1. Batang pengaduk
2. Beker glass
3. Botol pencuci
4. Sentrifuge mikrohematokrit
5. Urinometer (alat pengukur berat jenis urin)
6. Corong kaca
7. Erlenmeyer
8. Gelas pengukur (100ml)
9. Objek glass dan cover glass
10. Pipet berskala 1 ml, 10ml
11. Termometer
12. Table autoclave
13. Jam/ARI sound timer
14. Autoclik
15. Kaki tiga
16. Lemari es/refrigerator
17. Lampu spiritus isi 120 cc
18. Torniket karet
19. Rak pengering
20. Rak tabung reaksi
21. Ose
22. Spuit dispossible 3ml, 5 ml
23. Tips pipet/yellow tip
Jumlah
3
3
1
1
1
1
2
2
secukupnya
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
secukupnya
secukupnya
23 Jenis
3
3
1
1
1
1
2
2
secukupnya
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
secukupnya
secukupnya
23 Jenis
1
1
1
1
1
1
6 jenis
1
1
1
1
1
1
6 jenis
1
1
1
1
Mebelair
1. Meja biro
2. Kursi hadap
3. Kursi kerja
4. Kursi untuk ambil darah
5. Meja kerja lapis formica
6. Rak tempat simpan alkes
Jumlah
Peralatan K3
1. Pemadam kebakaran
2. Peralatan P3K
117
3.
secukupnya
secukupnya
Jumlah
Sesuai
kebutuhan
3 jenis
Sesuai
kebutuhan
3 jenis
Puskemas
Rawat Jalan
10
10
10
9
39
Peralatan besar
Peralatan kecil
Alat makan
Peralatan Khusus
Jumlah
Puskesmas Rawat
Inap/RI PONED
14
10
10
9
43
118
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
10 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14 jenis
3
6
2
1
1
2
2
1
3
6
2
1
1
2
2
1
9. Saringan teh
10. Wajan datar diameter 18 cm
Jumlah
Alat Alat Makan :
(Sebaiknya terbuat dari bahan yang mudah
dibersihkan / plastik, stainles steel, keramik )
Sendok dan garpu ( lusin )
Piring makanan ( lusin )
Gelas minum (lusin )
Mangkuk sayur (lusin )
Piring buah (lusin)
Piring kue cekung (lusin)
Cangkir bertutup (lusin)
Tutup gelas (lusin)
Tatanan gelas (lusin)
Nampan ( lusin)
Jumlah
Peralatan khusus untuk membuat formula dan
makanan bayi
1. Termos
2. Blender
3. Gelas ukir
4. Sendok makan (lusin )
5. Sendok teh (lusin )
6. Panci kecil bertangkai diameter 15 cm
7. Piring dan gelas (lusin )
8. Mangkok (lusin )
9. Waskom plastik
Jumlah
1
1
10 jenis
1
1
10 jenis
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
10 jenis
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
10 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9 jenis
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9 jenis
119
Jumlah (Jenis)
11
7
4
2
2
28
Jumlah
6
18
18
12
12
12
12
8
12
8
Sarung O2
Jumlah
No
B
4
11 jenis
Jumlah
2
4
4
4
3
12
12
7 jenis
1
6
6
6
4 jenis
Sesuai kebutuhan
2 jenis
Penunjang
Tempat sampah plastik untuk pasien
Pispot sodok stainless steel
Trolley stainless steel
Sikat kuku
Jumlah
6
3
1
6
4 jenis
120
Jumlah (Jenis)
11
8
22
12
5
5
21
21
11
5
5
2
30
8
13
4
6
5
194
Jumlah
1
1
1
1
1
1
2
3
1
2
1
11 jenis
1
1
1
1
1
1
1
8 jenis
Peralatan Umum
121
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
22 jenis
Sesuai kebutuhan
5 psg
12 jenis
2 set
2 set
2
2
2
4
2
5 jenis
Hechting Set
a. Bak Instrumen kecil dengan tutup
b. Needle holder 14 cm
c. Gunting benang 14 cm
d. Pinset anatomis 14 cm
e. Pinset chirurgis 14 cm
Jumlah
2 set
2
2
2
2
2
5 jenis
Peralatan Umum:
a. Partus bed/ Bed persalinan yang bisa dilepas
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 watt
c. Tromol untuk alat steril
d. Tromol kasa diameter 27 cm
e. Standar infus
f. Jam/ARI sound timer
g. Langseng dengan sarangan berlubang besar
h. Bak plastik tempat plasenta
i. Bowel metal dengan tutup
j. Bengkok
k. Nelaton kateter 14 cm
l. Kateter karet no. 10,12,14,16 (nelaton) @1
m. Bengkok stainless steel
n. Gelas Ukur
o. Lampu sorot/lampu periksa halogen
p. Senter
q. Pispot sodok stainless steel
r. Meja trolley stainless steel
s. Tempat sampah injak dan bertutup
t. Almari untuk menyimpan instrumen
u. Bed side cabinet
v. Oxygen tabung besar/ kecil
Jumlah
122
2
1
1
1
2
1
1
2
2
2
5
2
2
1
1
2
1
2
1
1
1
21 jenis
E
1
Sesuai kebutuhan
1 amplop
1
1
2
1
1
1
1
1 amplop
6
2 lt
1
2
2
2
2
2
2 set
6
21 jenis
1
1
1
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
2
1
15 jenis
1 set
1
1
1
2
1
5 jenis
123
Hechting Set
a. Bak Instrumen kecil dengan tutup
b. Needle holder 14 cm
c. Gunting benang 14 cm
d. Pinset anatomis 14 cm
e. Pinset chirurgis 14 cm
Jumlah
1 set
1
1
1
1
1
5 jenis
Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet
b. Resusitator (balon dan sungkup)
Jumlah
1
1
2 jenis
124
1 amplop
1 amplop
3 set
1 amplop
1
1 dus
100 ml
1 btl kecil
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
4
1
2
1
1
30 jenis
1
1
1
1
1 set
1
2
1
8 jenis
F
1
Jumlah
1set
1
1
13 jenis
Komplikasi Maternal
a. Ekstaktor vakum Manual untuk persalinan patologis per vaginam
b. Infus pump
c. Syringe pump
d. Tabung oksigen besar
Jumlah
1
1
1
1
4 jenis
1 set
2
3
1
1
1
6 jenis
1
3
1
1
4
3
1
1
1
1
1
Peralatan lain:
Lain-lain
5 jenis
Pemadam kebakaran
Obat P3K
Generator listrik
portable dengan
kapasitas sekitar
1
1
200-500W
1
1
2000-5000W
Set ATK
Komputer set
Mesin ketik manual
Filling kabinet
Papan data
White board
Lemari/rak arsip
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
35
1
1
50
1
1
Tata Usaha
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pertemuan
1. Kursi kerja
2. Meja kerja 1 biro
3. Sound system
125
Loket
Laundry
1. Set ATK
2. Sound system
3. Rak arsip
4. Komputer set
1. Kereta dorong
2. Meja setrika
3. Lemari
penyimpanan
4. Perlengkapan
kebersihan
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
126
2.2.4.2. Obat-obatan
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada manajemen/pengelolaan obat
a. Mempunyai alur pelayanan obat
Ada tulisan kamar obat pada ruang pelayanan kefarmasian
Resep:
1. Setiap penerimaan resep harus diteliti terlebih dahulu dan setelah diterima
diberi nomor urut.
2. Resep harus lengkap, terdiri dari:
a) Nomor urut resep.
b) Kop Puskesmas: nama, alamat dan no telp Puskesmas.
c) Dokter penulis resep: Nama dokter, Nomor NIP/SIP
d) Tanggal penulisan resep.
e) Nama pasien.
f) Umur.
g) Alamat pasien.
h) Nama obat, bentuk sediaan, dosis, jumlah obat dan umur serta cara
pemakaiannya.
3. Resep narkotik dan psikotropik dipisah, diberi garis dan direkap untuk
dilaporkan.
4. Resep racikan dikerjakan dalam mortir dan stamfer yang selalu
dibersihkan/dicuci dan dikeringkan sehabis dipakai.
b.Penyerahan obat:
1. Sebelum obat diserahkan maka harus dilakukan pengecekan terakhir tentang
nama pasien, jenis obat serta kemasannya
2. Penyerahan obat harus disertai dengan pemberian informasi kepada pasien
maupun keluarga pasien dalam hal penggunaan dan penyimpanan obat serta
berbagai aspek pengetahuan tentang obat (seperti bila obat tersisa dan lupa
minum obat) demi meningkatkan kepatuhan dalam penggunaan obat.
Pemberian obat
3. Informasi obat yang diberikan kepada pasien (Buku Pedoman Pemberian
Informasi Obat), meliputi:
a) Dosis obat.
b) Frekuensi pemakaian obat
c) Lama pengobatan.
d) Cara pemakaian.
e) Efek samping.
f) Kontra indikasi.
g) Cara penyimpanan obat sesuai aturan.
4. Etiket obat:
a) Etiket berisi informasi sesuai dengan resep dokter.
b) Tulisan pada etiket jelas dan mudah terbaca.
c) Etiket warna putih untuk obat dalam dan warna biru untuk obat luar.
d) Etiket harus mencantumkan nama pasien, tanggal dan cara pemakaian
serta aturan pemakaian obat.
127
Puskesmas
Jl.
Kab/Kota..Telp.
Puskesmas
Jl.
Kab/Kota..Telp..
Tanggal ..
Tanggal ..
Nama:..
Nama:..
Aturan pakai:
x..tab/caps/sendok takar
Sebelum/sesudah makan
Aturan pakai:
Obat luar
c. Pencatatan dalam rekam medis pasien beserta dosis obat yang diberikan.
d. Pengelolaan meliputi perencanaan, penyimpanan dan penyerahan serta distribusi
obat ke unit pelayanan.
e. Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat dan efek
samping obat.
f. Pemantauan terapi obat dan pengkajian penggunaan obat.
g. Pengaturan persediaan dan perencanaan obat.
h. Obat kadaluarsa dan rusak disimpan secara terpisah/diserahkan ke Gudang
Farmasi Kabupaten/Kota (GFK) dengan Berita Acara Penyerahan.
i. Penataan obat:
1. Ruang dalam kondisi bersih, tidak lembab, cukup ventilasi dan penerangan.
2. Mempunyai meja untuk peracikan, plastik obat yang ada tulisannya, kertas
puyer, etiket dan tempat sampah tertutup.
3. Etiket/label pada tempat penyimpanan obat harus lengkap dan tertib, untuk
mempermudah pengambilan obat dan mencegah kesalahan pengambilan obat.
4. Penyimpanan obat:
a) Obat disimpan di dalam wadah asli
atau wadah yang sesuai
b) Obat golongan narkotika disimpan dalam lemari obat yang ter kunci
c) Obat disusun teratur rapi dalam rak/lemari obat dengan sistimatika
penyimpanan obat sesuai dengan abjad (alfabetis) dengan sistim FIFO
(First In First Out) dan FEFO (First Expire First Out). Hal ini berguna
untuk mengetahui dengan cepat obat yang rusak dan kadaluarsa
d) Gudang obat memiliki palet dan rak untuk mencegah agar obat tidak
lembab dan rusak
e) Puskesmas rawat jalan dan rawat inap harus memiliki lemari narkotika
berkunci dan terkunci sebagai tempat penyimpanan obat-obatan narkotika
dan psikotropika
f) Terdapat lemari pendingin yang berfungsi dengan baik untuk
penyimpanan obatsuppositoria, vaksin atau sera
g) Tidak dijumpai binatang pengerat, rayap dan kecoa
Jenis obat-obatan yang harus tersedia di Puskesmas:
I. Jenis obat yang terdapat di Puskesmas sesuai DOEN untuk Puskesmas 2011,
terdiri dari :
1. Analgesik, antipiretik, anti inflamasi non steroid dan anti pirai
1.1. Analgesik narkotik
1.2. Analgesik non narkotik
1.3. Antipirai
2. Anestetik
2.1. Anestetik lokal
128
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
129
II.
Obat emergensi dan bahan habis pakai yang harus tersedia dalam
jumlah cukup pada ruang Unit Gawat Darurat adalah:
1. Adrenalin 1:1000
2. Noradrenalin
3. Norepinefrin
4. Ephedrine
5. Sulfas atropine
6. Antihistamin
7. Hidrokortison vial
8. Aminophilin 240mg/10 ml
9. Transamin
10. Dopamin
11. Diphenhidramin
12. Diazepam ampul
13. Antipiretika
14. Koagulantia
15. Anti kejang
16. Papaverin
17. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %, Glucose 5%, 40%
18. Infus set
19. Uterotonika
20. MgSo4
III. Obat yang tersedia untuk Bidan sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002
tanggal 25 Juli 2002, adalah:
1. Roborantia
2. Vaksin
3. Syok anafilaktik
a) Adrenalin 1:1000
b) Antihistamin Hidrokortison
c) Aminophilin 240 mg/10 ml
4. Sedativa
5. Antibiotika
6. Cairan infus
7. Uterotonika
8. Antipiretika
9. Koagulantia
10. Anti kejang
11. Glycerin
12. Obat luka
13. Dopamin
14. Obat penanganan asfiksia pada bayi baru lahir
15. Cairan desinfektan (termasuk Chorine)
130
131
132
133
No
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
Tempat
Pendaftaran
Informasi
kesehatan yang menjdi isu pada saat itu
Peraturan
kesehatan seprti larangan merokok, dilarang meludah sembarangan,
membuang sampah pada tempatnya, dll.
Lokasi
Kegiatan di dalam Gedung
Poliklinik
Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan dengan penyakitnya
atau obat yang harus ditelannya. Tetapi jika hal ini belum mungkin
dilaksanakan, maka dapat dibuka klinik khusus bagi pasien rawat jalan
yang memerlukan konseling.(sudah dirujuk ke klinik bagian konsultasi)
Disediakan pula media promosi : lembar balik, poster, gambar atau
model anatomi atau leaflet yang bisa dibawa pulang pasien
Ruang
Dipasang media poster, leaflet, media penyuluhan lain tentang penyakit
tunggu
dan pencegahannya dan kotak saran.
Ruang
a) Petugas menjawab pertanyaan pasien berkenaan dengan pelayanan
pelayanan
yang didapatkannya. Jika belum mampu dapat dilimpahkan ke klinik
KIA & KB
khusus
b) Memasang poster atau disediakan leaflet tentang berbagai penyakit
yang menyerang bayi dan balita, (resiko tinggi ibu hamil bayi dan
balita) pentingnya memeriksakan kehamilan teratur, pentingnya
tablet Fe bagi bumil, pentingnya imunisasi lengkap pada bayi, dll
Ruang rawat a. Menggunakan lembar balik, gambar atau foto
inap
b. Penggunaan bahan bacaan (Biblioterapi) dengan cara dipinjamkan
ke pasien
c. Penyuluhan kelompok bagi keluarga pasien, dengan metode yang
bersifat menghibur seperti permainan, simulasi dan menggunakan
media flipchart, poster atau standing banner. Penyuluhan kelompok
di dalam ruangan bisa digunakan laptop, LCD dan layar untuk
menayangkan gambar atau film
d. Pemanfaatan ruang tunggu dengan pemasangan poster, penyediaan
boks leaflet
e. Pendekatan keagamaan dengan mengajak pasien untuk berdoa
Laboratorium Meningkatkan kesadaran pasien, pengunjung dan para pengantarnya
akan pentingnya melakukan pemeriksaan laboratorium melalui
pemasangan poster dan penyediaan leaflet yang bisa dibawa pulang.
Kamar obat
Meningkatkan kesadaran tentang manfaat obat generik, kedisiplinan dan
kesabaran dalam penggunaan obat sesuai petunjuk dokter
Pemasangan poster dan penyediaan leaflet tentang informasi kesehatan
serta pemutaran tape recorder
Tempat
Penyampaian salam hangat dan ucapan selamat jalan semoga cepat
pembayaran
sembuh dan bertambah sehat
Klinik
Layanan konseling, misalnya klinik gizi, klinik sanitasi, klinik
khusus
konsultasi remaja,dll
Tempat parkir Promosi kesehatan dapat berupa pemasangan baliho/billboard di area
lapangan parkir
Taman
Jika memungkinkan mempromosikan taman obat keluarga dan
karangkitri (jenis tanaman dengan kandungan gizinya), dll
Dinding
Dipasang spanduk pada momen tertentu asal tidak merusak keindahan
gedung
134
13
14
15
Pagar
pembatas
kawasan
Puskesmas
Kantin/kios
di kawasan
Puskesmas
Tempat
Ibadah
2.3.1.2.
a. Deskripsi
Upaya kesehatan lingkungan merupakan suatu kegiatan yang bertujuan untuk
mengetahui kondisi kesehatan lingkungan pada obyek atau sasaran yang diawasi, agar
terwujud kualitas lingkungan yang lebih sehat sehingga dapat melindungi masyarakat dari
segala kemungkinan kejadian yang dapat menimbulkan gangguan dan/atau bahaya
kesehatan menuju derajat kesehatan lingkungan dan masyarakat yang lebih baik.
Penyehatan lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan kualitas lingkungan dan
pencegahan terhadap penurunan kualitas lingkungan melalui upaya promotif, preventif,
penyelidikan, pemantauan, terhadap tempat-tempat umum, lingkungan pemukiman,
lingkungan kerja, angkutan umum, dan lingkungan lainnya. terhadap subtansi yaitu air,
udara, tanah, limbah padat, cair, gas, kebisingan/getaran pencahayaan, habitat vektor
penyakit, radiasi, kecelakaan, makanan/ minuman, dan bahan - bahan berbahaya.
Kondisi atau keadaan lingkungan merupakan faktor penentu utama derajat kesehatan
masyarakat dalam suatu wilayah, melalui upaya pengawasan dampak kualitas lingkungan
yang merupakan proses pengamatan, pencatatan, pengukuran, pendokumentasian secara
verbal dan visual menurut prosedur standar tertentu terhadap satu atau beberapa komponen
lingkungan dengan menggunakan satu atau beberapa parameter sebagai tolok ukur yang
dilakukan secara terencana, terjadwal dan terkendali dalam satu siklus waktu tertentu, yang
menekankan kegiatannya pada sumber, ambient (lingkungan), pemaparan, dan dampak pada
manusia.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Lingkungan
Tabel 2.40. Kegiatan upaya Kesehatan Lingkungan di dalam dan di luar Gedung Puskesmas
Jenis Upaya
Kegiatan di dalam Gedung
Kegiatan di luar Gedung
Upaya
1. Pemetaan dan pemantauan sasaran 1. Membantu
mekanisme
Kesehatan
program penyehatan lingkungan,
penyediaan dan pengelolaan air
Lingkungan
sehingga tersedianya data program
bersih dan sanitasi
lingkungan
penyehatan
lingkungan
dan
berbasis komunitas masyarakat
135
2.
3.
4.
5.
6.
7.
terpetakannya
penyebaran
hasil 2.
kegiatan program
Membuat laporan dan feed back
terhadap
stakeholder,
sehingga
tersusunnya
pelaporan
dokumen
penting lainnya serta gambaran di
daerah
Melakukan
pelayanan
konseling
bidang penyehatan lingkungan melalui
program kilinik sanitasi Puskesmas.
Melaksanakan pemicuan sekaligus
melakukan
pendampingan
pasca
pemicuan dalam rangka program
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM), agar adanya perubahan
perilaku masyarakat dan peningkatan
akses terhadap air minum dan sanitasi
dasar oleh masyarakat dengan
terlaksananya sanitasi secara total
3.
Melakukan
penatalaksanaan
manajemen KLB/bencana berbasis
lingkungan di tingkat Kecamatan.
Penatalaksanaan strategi adaptasi
sektor kesehatan terhadap dampak
perubahan iklim.
Penatalaksanaan
ijin
operasional 4.
pemberantasan hama (pes control).
5.
6.
Melakukan
inspeksi
sanitasi
terhadap Tempat Pengelolaan
Sementara (TPS) sampah dan
Tempat Pengelolaan Akhir (TPA)
sampah. perumahan, sarana air
bersih, Tempat Tempat Umum,
prioritas, tempat pengelolaan
makanan, tempat pengelolaan
pestisida, sarana sanitasi dasar,
termasuk pembinaan pekerja
tempat umum dan industri kecil
dalam mendukung Kesehatan
Keselamatan
Kerja (K3),
sehingga termonitornya kondisi
higiene sanitasi sasaran kegiatan,
keluarnya rekomendasi teknis,
meningkatkan kualitas sanitasi
dan terciptanya kewaspadaan dini
Melakukan koordinasi lintas
program dan lintas sektor di
tingkat
kecamatan
sehingga
terbentuknya
jejaring dan
kerjasama antara sektor terkait
dalam
menangani
masalah
kesehatan lingkungan.
Melakukan
strategi
adaptasi
sektor kesehatan terhadap dampak
perubahan iklim.
Melakukan
pembinaan
dan
monitoring terhadap Puskesmas
dan
jaringannya,
sehingga
terlaksananya fungsi Puskesmas
Pembantu dan Ponkesdes sesuai
dengan tupoksinya
Melakukan pembinaan dalam
upaya
menurunkan
risiko
terjadinya angka kesakitan akibat
kondisi
lingkungan
dengan
melakukan intervensi yang tepat
antara lain dengan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN), sehingga
hilang
atau
berkurangnya
breading place yang menjadi
sumber berkembang biaknya
binatang penular penyakit.
136
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
137
Pelayanan 1.
Kesehatan 2.
Remaja
3.
4.
KIE
Pelayanan medis
Konseling
Rujukan
1.
2.
3.
Pelayanan 1.
Keluarga 2.
Berencana
(KB)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Keterangan:
4T
Unmetneed
1.
2.
3.
4.
5.
138
6.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
139
2.43.
Upaya
Upaya
pencegahan
penyakit
menular
dan tidak
menular.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pengamatan
perkembangan
penyakit (data kesakitan dan
kematian), baik menular maupun
penyakit tidak menular menurut
karakteristik epidemiologi (waktu,
tempat dan orang) dalam rangka
kewaspadaan dini serta respon
Kejadian Luar Biasa (KLB)
Membuat
pemetaan,
daerah
kantong, rawan PD3I dengan
indikator
cakupan
imunisasi
(kurang
dari
target
yang
ditentukan).
Dengan
disertai
analisis faktor penyebabnya
Melakukan screening TT WUS
dan atau memberikan imunisasi
Pelayanan konseling
Membuat
pencatatan
dan
pelaporan kegiatan
Membuat pemetaan daerah rawan
bencana dan jalur evakuasi
Melakukan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB
Melakukan deteksi dini dan
diagnosa dini PTM (Penyakit
Tidak Menular)
3.
4.
5.
6.
9.
10.
11.
12.
140
141
yang tidak mengenal batas, sehingga gobalisasi hampir di semua aspek kehidupan baik
sosial budaya, ekonomi, politik, ilmu pengetahuan dan teknologi.
b. Kegiatan Pemberantasan Penyakit
Tabel 2.44. Kegiatan Pemberantasan Penyakit di dalam dan di luar gedung Puskesmas
Upaya
Kegiatan di dalam Gedung
Kegiatan di luar Gedung
Upaya
1. Melakukan
pemeriksaan
dan 1. Melakukan pencarian kasus penderita
pemberan
tatalaksana penderita Pneumonia
secara aktif (pelacakan kasus,
tasan
Balita, Diare, TB , Kusta dan IVD.
kunjungan rumah dan pelacakan
penyakit
Melakukan penjaringan suspek TB,
kontak)
menular dan
IVD, Kusta, IMS, HIV dan 2. Melakukan pelacakan kasus mangkir
tidak
Malaria.
(TB, Kusta)
menular
2. Melakukan
pemeriksaan
dan 3. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) di
tatalaksana penderita penyakit
rumah-rumah atau tempat-tempat
Tidak menular
umum
3. Melakukan
pemeriksaan
dan 4. Penyuluhan kepada masyarakat
tatalaksana
penderita
Pes,
melalui kegiatan yang ada di
leptospirosis, Frambusia, Malaria
desa/kelurahan setempat
(Bagi daerah khusus/ endemis).
5. Melakukan koordinasi lintas sektor
4. Melakukan rujukan diagnosis (pada
dan tokoh masyarakat dalam rangka
TB) dan rujukan kasus (Pneumonia
pencegahan
dan
pengendalian
Balita, Diare, TB , Kusta dan IVD)
penyakit menular dan tidak menular
yang tidak bisa ditangani di 6. Melaksanakan fogging
Puskesmas
7. Melakukan pelacakan dalam upaya
5. Pengambilan obat dan pengawasan
penanggulangan KLB.
menelan obat (TB dan Kusta)
6. Pelayanan konseling
7. Membuat pencatatan dan pelaporan
kegiatan
8.Melakukan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB
142
Upaya
Pengobatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
143
7) Ada ketentuan tertulis indikasi tentang pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain.
Apabila petugas, peralatan dan sarana serta kondisi pasien diluar kemampuan
Pukesmas maka pasien dapat dirujuk ke rumah sakit.
8) Ada ketentuan tertulis tentang indikasi rujukan pendamping pasien ditransportasi
9) Pasien yang dipulangkan harus mendapat petunjuk dan penerangan yang jelas
mengenai penyakit dan pengobatan selanjutnya.
10) Pelayanan evakuasi medik dapat dilakukan pada kejadian sehari-hari dan pada saat
terjadi bencana dengan memperhatikan Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu (SPGDT).
11) Pelayanan evakuasi medik saat bencana/evakuasi korban massal harus berdasarkan
hasil triase (seleksi korban berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya untuk
memberikan prioritas pelayanan), dimana:
a) Korban label merah, dievakuasi ke rumah sakit kelas A/B
b) Korban label kuning, dievakuasi ke rumah sakit kelas B/C
c) Korban label hijau, dievakuasi ke Puskesmas
d) Korban label hitam, perlu diidentifikasi, dievakuasi ke rumah sakit A/B yang
memiliki bagian forensik (sesuai dengan ketentuan Keputusan Bersama
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1087/MENKES/SKB/IX/2001dan Nomor Pol.KEP/40/IX/2004 tentang
Pedoman Penatalaksanaan Identifikasi Korban Mati pada Bencana Massal)
12) Pelayanan evakuasi medik untuk korban gawat darurat harus selalu disertai petugas
pendamping yang terampil ( dokter/tenaga keperawatan).
b.
Tabel 2.46. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan di dalam dan d iluar Puskesmas
Upaya
Kegiatan di dalam Gedung
Kegiatan di luar Gedung
Penanganan
1) Pemeriksaan awal kasus1)Melakukan pelatihan Bantuan Hidup
Kegawatdaruratan
kasus gawat darurat untuk
Dasar kepada masyarakat awam
menilai tingkat kegawatan
umum dan awam khusus
dan
memberi
tindakan
2)Membantu
pasien
mengatasi
prioritas berdasarkan SOP
kegawatan sirkulasi pembuluh darah
2) Diagnosis dan penanganan
dan kesadaran, pernafasan serta jalan
permasalahan dalam upaya
nafas.
penyelamatan
jiwa,
3)Melaksanakan simulasi evakuasi
mengurangi kecacatan dan
bencana
kesakitan penderita
4)Pelayanan gawat darurat pada situasi
a) Melakukan pembalutan,
bencana
pembidaian
dan
resusitasi
b) Mengatasi renjatan/syok
hipovolemik
c) Melakukan
observasi
penderita
d) Memberikan antidotum
apabila diperlukan
e) Pelayanan gawat darurat
oleh petugas segera
setelah pasien sampai di
UGD
3) Memberikan bantuan hidup
dasar dan bantuan hidup
lanjut tertentu
144
145
i)
jaringan mulut
Menghilangkan traumatik oklusi
146
Makroskopis: warna, konsistensi, darah, lendir, pus, cacing dewasa dan tes
darah samar.
Mikroskopis: telur cacing, amoeba, kista, epitel, eritrosit, lekosit dan sisa
makanan (lemak, karbohidrat dan protein).
4) Pemeriksaan sputum: Basil Tahan Asam (BTA).
2.3.2.
Upaya Kesehatan Pengembangan
b.3.2.1. Upaya
Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat
(Perkesmas)
a. Deskripsi
Keperawatan kesehatan masyarakat adalah suatu bidang dalam keperawatan
kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan
dukungan peran serta aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan promotif, preventif
secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara
menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi
kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Prioritas sasaran Perkesmas adalah keluarga rawan terutama yang berpenghasilan
rendah. Keluarga rawan adalah keluarga yang rentan terhadap masalah kesehatan
(Vulnerable group), terutama keluarga yang mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui (termasuk
balitanya), usia lanjut, penderita penyakit kronis baik menular maupun tidak menular.
Kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat, meliputi kegiatan di dalam maupun di luar
gedung Puskesmas baik Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan atau Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b.
Kegiatan Perkemas
Tabel 2.49. Kegiatan Perkesmas di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Kegiatan di dalam Gedung
Kegiatan di luar Gedung
Perkesmas 1) Penemuan kasus baru (deteksi dini) Melakukan
kunjungan
ke
pada pasien rawat jalan
keluarga/kelompok/masyarakat
untuk
2) Pelaksanaan anamnesa pemeriksaan melakukan asuhan keperawatan di
tertentu
keluarga/kelompok/masyarakat
3) Penyuluhan/pendidikan kesehatan
1) Asuhan keperawatan kasus yang
4) Pemantauan keteraturan berobat
memerlukan tindak lanjut di rumah
5) Rujukan kasus/masalah kesehatan
(individu dalam konteks keluarga).
kepada tenaga kesehatan lain
Merupakan asuhan keperawatan
6) Pemberian
nasehat
(konseling)
individu di rumah dengan melibatkan
keperawatan
peran serta aktif keluarga. Kegiatan
7) Kegiatan yang merupakan tugas
yang dilakukan antara lain :
limpah sesuai pelimpahan kewenangan
a) Penemuan suspek/ kasus kontak
yang diberikan dan atau prosedur yang
serumah
telah ditetapkan (contoh: pengobatan,
b) Penyuluhan/pendidikan kesehatan
penanggulangan kasus gawat darurat,
pada individu dan keluarganya
dll)
c) Pemantauan keteraturan berobat
8) Menciptakan lingkungan terapeutik
sesuai program pengobatan
dalam pelayanan kesehatan di gedung
d) Kunjungan
rumah
(home
9) Pertemuan berkala staf keperawatan
visit/home health nursing) sesuai
setiap bulan untuk mendiskusikan halrencana
hal yang berkaitan dengan penyediaan
e) Pelayanan keperawatan dasar
pelayanan
keperawatan.
Hasil
langsung (direct care) maupun
pertemuan dicatat dan disimpan
tidak langsung (indirect care)
dengan baik
f)
Pemberian nasehat (konseling)
147
kesehatan/keperawatan
g) Pencatatan dan pelaporan seperti
kartu keluarga dan pencatatan
posyandu
2) Asuhan keperawatan keluarga rawan
dan miskin.
Merupakan asuhan keperawatan yang
ditujukan
pada
keluarga
rawan
kesehatan/keluarga
miskin
yang
mempunyai masalah kesehatan yang di
temukan di masyarakat dan dilakukan di
rumah keluarga.
Kegiatannya meliputi,
a) Identifikasi
keluarga
rawan
kesehatan/keluarga miskin dengan
masalah kesehatan di masyarakat
b) Penemuan dini suspek/kasus kontak
serumah
c) Pendidikan/penyuluhan
kesehatan
terhadap keluarga (lingkup keluarga)
d) Kunjungan rumah (home visit/home
health nursing) sesuai rencana
e) Pelayanan
keperawatan
dasar
langsung (direct care) maupun tidak
langsung (indirect care)
f) Pelayanan kesehatan sesuai rencana,
misalnya
memantau
keteraturan
berobat pasien dengan pengobatan
jangka panjang
g) Pemberian
nasehat
(konseling)
kesehatan/keperawatan di rumah
h) Pencatatan dan pelaporan
148
Kesehatan
Sekolah
a.
b.
149
segera
penyakit
akibat
kerja/kecelakaan akibat kerja
4)Pelayanan
instalasi
gawat
darurat
5)Pelayanan kesehatan umum,
kuratif dan rehabilitasi
6)Promosi kesehatan di tempat
kerja
7)Tindakan
preventif
bagi
manajemen dan kendali bahaya
dari risiko kesehatan dan
keselamatan kerja.
8)Pencegahan kecelakaan
9)Surveilans kesehatan kerja dan
lingkungan kerja
10)
Pencatatan, pelaporan
serta dokumentasi
150
Upaya
Kesehatan
Tradisional
151
b.3.2.7.2.
Upaya Kesehatan
Telinga
a. Deskripsi
Ruang lingkup bahasan pada pedoman pelayanan kesehatan Indera Pendengaran di
Puskesmas ini dibatasi pada pelayanan kesehatan THT dasar yang bisa dilaksanakan di
Puskesmas dengan merujuk kasus-kasus yang tidak bisa ditangani ke Rumah Sakit.
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Telinga
Pelayanan kesehatan Indera Pendengaran di dalam gedung dapat dilakukan dengan
mengintegrasikan dalam upaya kesehatan wajib Puskesmas. Kegiatan diluar gedung
terutama mengacu pada upaya promotif dan preventif serta penjaringan kasus dengan
melibatkan peran serta masyarakat dalam rangka menciptakan kemandirian masyarakat.
Tabel 2.56. Kegiatan Kesehatan Telinga di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Kegiatan di dalam Gedung
Kegiatan di luar Gedung
Kesehatan 1) Penyuluhan
kesehatan
indera 1) Penyuluhan
kesehatan
kepada
Telinga
pendengaran
masyarakat umum, masyarakat
2) Penjaringan kasus-kasus gangguan
sekolah, kelompok pekerja yang
pendengaran dan ketulian melalui
beresiko
terhadap
gangguan
rawat jalan,
pendengaran dan lain-lain
3) pengobatan
dan pada unit-unit 2) Penjaringan kasus-kasus gangguan
pelayanan lainnya
pendengaran dan ketulian di
4) Pemeriksaan dan tindakan medik
masyarakat dan sekolah oleh kader,
masalah gangguan pendengaran
dokter kecil, guru UKS dan petugas
5) Pengobatan kasus-kasus gangguan
kesehatan yang sudah dilatih
pendengaran
3) Pengobatan kasus-kasus gangguan
6) Merujuk kasus-kasus gangguan
pendengaran
dan
pertolongan
pendengaran dan ketulian kepada
pertama pada kedaruratan telinga
fasilitas pelayanan kesehatan yang
dapat dilakukan oleh dokter dan
lebih tinggi
perawat Puskesmas
4) Rujukan kasus ke Puskesmas atau
fasilitas yang lebih tinggi
152
153
BAB 3
STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
Puskesmas rawat inap di Jawa Timur terdiri dari Puskesmas rawat inap dan
Puskesmas rawat inap PONED.
1.1 STNDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
Puskesmas rawat inap dikembangkan dalam rangka meningkatkan
jangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu dan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat pada pelayanan rawat inap
Puskesmas rawat inap adalah Puskesmas yang mempunyai penambahan
fasilitas berupa rawat inap dengan tempat tidur minimal 6 (enam) dan maksimal 25
(dua puluh lima) buah, untuk dapat memberikan layanan kesehatan rawat inap setiap
hari selama 24 (dua puluh empat) jam kepada masyarakat dalam waktu tidak lebih
dari 5 (lima) hari, serta sebagai Pusat rujukan antara pelayanan Puskesmas ke
rumah sakit.
Kriteria pengembangan Puskesmas rawat jalan menjadi Puskemas rawat
inap yaitu:
1. Letak Puskesmas 10 km atau 1 jam perjalanan dari rumah sakit.
2. Kondisi sosial ekonomi sebagian besar masyarakat rendah.
3. Memenuhi kriteria standar Puskesmas rawat inap.
4. Tingkat kebutuhan masyarakat pada layanan rawat inap yang tinggi.
Standar yang berlaku pada Puskesmas rawat jalan juga berlaku pada Puskesmas
rawat inap, dengan penambahan:
1.1.1
154
Keuangan
Koordinator Upaya
Kesehatan
Masyarakat
(Pemberdayaan)
Penanggung Jawab
Koordinator Upaya
Kesehatan
Perorangan
Imunisasi
P2 DBD
P2 Diare
P2 TB
P2 Kusta
P2 ISPA
Wabah/Surveilans
Napza
PTM
Polindes
Poli umum
Poli KIA/KB
Poli gigi
Klinik gizi
UGD
Laboratorium
Kamar obat
Gudang obat
Ambulan
operasional
Radiologi
Perkesmas
Pusling
Koordinator Puskesmas
Pembantu
SP2TP
Koordinator Upaya
rawat inap
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab
Kepegawaian
dan Umum
Rawat inap
Keperawatan
Laboratorium
Ambulan gadar
Koordinator
Ponkesdes
3.
4.
Uraian tugas, sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan penambahan: uraian
tugas koordinator upaya rawat inap (hal 25)
Jenis Pelayanan, sama dengan jenis pelayanan Puskesmas rawat jalan dengan
penambahan:
a. Pelayanan kegawatdaruratan 24 (dua puluh empat) jam dan 7 (tujuh) hari
dalam seminggu.
b. Pelayanan rawat inap.
155
5.
6.
7.
8.
3.1.2.
156
f. Tidak lembab
g. Tidak bising
Ruang pelayanan Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan
dengan tambahan pada halaman 69.
2. Penanganan Limbah
Penanganan limbah Puskesmas rawat inap sama dengan penanganan limbah
Puskesmas rawat jalan dengan penambahan:
a. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL), yaitu suatu bangunan instalasi
yang mampu mengolah limbah cair klinis yang berbahaya menjadi aman
untuk dibuang di alam atau badan air.
Pengolahan limbah cair hanya akan efisien jika memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1) Pengolahan primer : tempat penampungan air limbah pertama yang berasal dari
aktifitas harian (bekas cucian, makanan, bekas minuman dll)
2) Purifikasi biologis sekunder:pengendapan sebagian besar mikroba bakteri : 9095%, virus dan cacing. Pada tahap ini efluen masih mengandung bakteri dan
virus dalam konsentrasi efektif.
3) Pengolahan tersier: teknik pengolaman dapat diterapkan jika lokasi
memungkinkan, apabila sebaliknya maka dilakukan teknik filtrasi pasir cepat.
4) Desinfeksi Klor: upaya penurunan konsentrasi bakteri pathogen, efluen tersier
harus menjalani desinfeksi klor sampai kadar yang ditetapkan. Desinfentant
dimaksud yaitu : Klor dioksida (paling efisien), natrium hipoklorit atau gas klor.
Atau desinfeksi dengan sinar ultraviolet.
b. Air limbah yang berasal dari Puskesmas rawat inap harus diolah di
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL), bila tidak mempunyai IPAL
harus dikelola sesuai ketentuan yang berlaku melalui kerjasama dengan
pihak lain atau pihak yang berwenang.
c. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar.
d. Limbah cair bekas cucian film harus ditampung dan tidak boleh dibuang
ke lingkungan serta dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan.
3.
Sumber Daya Manusia (SDM), sama dengan sumber daya manusia
Puskesmas rawat jalan dengan penambahan pada lampiran 13.
4.
Peralatan, sama dengan peralatan Puskesmas rawat jalan, dengan tambahan
pada lampiran 16.
3.1.3. Standar Upaya Kesehatan
Standar upaya kesehatan Puskesmas rawat inap sama dengan upaya kesehatan
Puskesmas rawat jalan dengan penambahan Upaya Rawat Inap
1. Upaya Kesehatan Ibu
dan
Anak
serta
Keluarga Berencana
Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana pada Puskesmas rawat inap
sama dengan Puskesmas rawat jalan, dengan penambahan pelayanan rawat gabung ibu
dan anak, dengan kegiatan:
a. Pertolongan Persalinan
b. Pelayanan asuhan kebidanan ibu nifas normal
c. Perawatan bayi
d. Pelayanan ibu menyusui
e. Penyuluhan
157
f. Bimbingan gizi
g. Asuhan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) untuk stabilisasi dan perbaikan suhu badan
h. Perawatan bayi dalam inkubator
Perawatan bayi baru lahir dengan kondisi sehat (berat badan normal, partus tanpa
penyakit/komplikasi) harus rawat gabung (rooming in) dengan ibunya.
2. Upaya Pengobatan dan
Penanganan
Kegawatdaruratan
Upaya pengobatan dan penanganan kegawatdaruratan pada Puskesmas rawat inap
sama dengan upaya pengobatan dan penanganan kegawat daruratan Puskesmas rawat
jalan, ditambah dengan:
a. Pelayanan rawat inap
1) Pelayanan, penilaian disability, penggunaan obat, EKG dan defibrilator
2) Pelayanan medis dan pelayanan penunjang untuk observasi dan diagnosa
penyakit
3) Melakukan rujukan jika tidak mampu menangani pasien
4) Pemulangan
b. Penanganan gawat darurat 24 (dua puluh empat) jam sehari dan 7 (tujuh) hari seminggu
dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat darurat, melakukan
resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar
3. Upaya
Pelayanan
Laboratorium
Pelayanan dilakukan 24 jam (dua puluh empat) on call. Kemampuan pemeriksaan,
sama dengan laboratorium Puskesmas, ditambah pemeriksaan:
a. Kimia klinik : gula darah puasa, 2 jam post prandial, gula darah sewaktu,
bilirubin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat, trigliserida, kolesterol
total, HDL, LDL, protein dan total albumin globulin. Minimal gula darah puasa
dan 2 (dua) jam post prandial, kolesterol, trigliserida dan asam urat
b. EKG, bila sumber daya memungkinkan
c. Radiologi, bila sumber daya memungkinkan. Pelayanan yang dilakukan wajib
menjamin keamanan bagi pasien, petugas dan lingkungan, harus memenuhi
persyaratan ruangan, bangunan, peralatan serta sumberdaya manusia sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik
di Sarana Pelayanan Kesehatan
4. Upaya Rawat Inap
Upaya keperawatan Puskesmas rawat inap sama dengan Puskesmas rawat jalan,
dengan penambahan kegiatan di dalam gedung:
1. Perawat jaga siap 24 jam sehari di Unit Gawat Darurat serta
di ruang rawat inap
a. Mampu asuhan keperawatan mengacu kepada standar praktek
keperawatan yang berlaku dan ditujukan pada pasien dan atau
keluarganya
b. Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek pemberian asuhan
keperawatan
c. Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan
2. Catatan asuhan keperawatan meliputi merawat dan
memberikan asuhan keperawatan untuk pasien dengan
penyakit yang dapat dilayani oleh dokter umum di unit rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat
158
3. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Rencana keperawatan, termasuk mengatur jadwal harian dan mingguan,
mengawasi pemeliharaan kartu-kartu, buku catatan dan laporan kegiatan
d. Rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan
e. Evaluasi
f. Rencana kepulangan pasien (resume keperawatan)
4. Tenaga keperawatan harus menghormati hak dan kewajiban pasien
serta kode etik keperawatan
5. Tindakan keperawatan sesuai dengan standar praktek keperawatan dan
etika profesi, didokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan tugas
tenaga keperawatan.
6. Pertemuan berkala staf keperawatan setiap bulan untuk mendiskusikan
hal-hal yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan keperawatan.
Hasil pertemuan harus dicatat dan disimpan dengan baik.
7. Membimbing dan mengawasi petugas penunjang pelayanan/tenaga non
perawatan.
3.2.
159
160
2.
Bidan Pelaksana
1 orang
Pelayanan
kebidanan
3.
Bidan/Perawat
1 orang
Asuhan
161
Tugas Khusus
- Menegakkan
diagnosa
dan
menentukan
terapi
serta
tindakan pada kasus kegawat
daruratan
maternal
dan
neonatal
- Operator pada tindakan obstetri
dan
neonatal
sesuai
kewenangannya
- Melakukan
rujukan
jika
diperlukan
asuhan Melaksanakan asuhan pada ibu
hamil, bersalin, nifas serta bayi
baru lahir.
Membantu
persiapan
dan
Kebidanan/Keperawatan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
5. Rujukan
Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan dengan prosedur rujukan yang aman ke
rumah sakit PONEK untuk kasus emergensi yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.
Pada kasus PONED yang tidak mampu ditangani, penderita mendapat penanganan awal
dan kondisi penderita distabilkan, selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit PONEK
(Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif) Kabupaten/ Kota dan setelah
sembuh dikembalikan ke Puskesmas dengan surat rujukan balik.
6. SOP, sama dengan SOP Puskesmas rawat Jalan, dengan
penambahan SOP Puskesmas rawat inap dan SOP Rawat Inap
PONED
3.2.2. Standar Sumber Daya
1. Bangunan dan ruang
Bangunan dan ruangan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama dengan Puskesmas
rawat inap dengan penambahan ( lihat hal 63):
a. Ruang Bersalin
b. Ruang Perawatan Pasca Persalinan/Rawat Gabung
2. Sumber daya manusia, sama dengan Puskesmas rawat inap dengan perubahan sumber
daya manusia
a. Mempunyai tim PONED yang terdiri dari minimal seorang
dokter umum dan seorang bidan yang sudah mengikuti pelatihan
PONED dan magang di Rumah Sakit dengan bimbingan dokter
spesialis
162
163
3. Obat-obatan
Obat-obatan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama dengan Puskesmas rawat inap,
dengan penambahan:
a. Untuk perdarahan post partum : Oksitosin parenteral/injeksi(disimpan
di pada suhu 3-5 derajat C),ergometrin injeksi, misoprostol tablet
b. Untuk pre eklampsia berat / eklampsia : MgSO4 injeksi (20%-40%),
nifedipin, atenolol/labetalol
c. Antibiotika: Ampicilin ( kaplet 500 mg, kaplet 1000 mg, injeksi),
Gentamycin 80 mg injeksi, Metronidazole injeksi
d. Calsium glukonas injeksi
e. Cairan infus : Ringer Lactat/ NaCl 0.9%/ Dextrose 5%/ Dextran 40%/
D1/2 Salin, HES
f. Infus set dan transfusi set
g. Kateter urin dan kantong urin, kondom
h. Alat suntik 1, 2 , 3, 5, 10, 20cc
i. Tabung Oksigen minimal 2
j. Sodium bikarbonat 8,4%
k. Neonatal: Vitamin K1, Salep mata Tetrasiklin, Dexametason injeksi
l. Lidocain
m. Adrenalin/Norepinephrine injeksi
b. Ketamine HCl
c. Diazepam injeksi
d. Dopamin/Dobutamin
e. Naloxone dan Sulfas Atropin
f. Furosemide injeksi, Nifedipin tablet
3.2.3 Standar Upaya Pelayanan Kesehatan
Standar upaya pelayanan kesehatan Puskesmas rawat inap dengan PONED sama
dengan Puskesmas rawat inap, ditambah dengan:
1. Upaya Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatologi
a. Deskriptif
Puskesmas yang memberikan pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar
merupakan pelayanan untuk menanggulangi kasus-kasus kegawatdaruratan obstetri dan
neonatal yang meliputi segi :
1) Pelayanan obstetri yang meliputi pemberian oksitosin parenteral, antibiotika
parenteral dan sedativa, pengeluaran plasenta manual/kuret serta pertolongan
persalinan menggunakan vakum ekstraksi/forceps ekstraksi.
2) Pelayanan neonatal yang meliputi resusitasi untuk bayi asfiksia, pemberian
antibiotika parenteral, pemberian antikonvulsan paranteral, pemberian Bic-nat
intraumbilical/Phenobarbital untuk mengatasi ikterus, pelaksanaan thermal
control untuk mencegah hipotermia dan penanggulangan gangguan pemberian
nutrisi.
b. Kegiatan Penanganan
Neonatologi.
Gawat
Darurat
Obstetri
Tabel 3.2. Kegiatan Upaya Penanganan Kegawatdaruratan di dalam dan di luar Puskesmas
Upaya
Kegiatan di dalam Gedung
Kegiatan di luar Gedung
164
165
BAB 4
PENUTUP
Standar Puskesmas ini merupakan revisi terhadap buku Standar Puskesmas Rawat
Inap, diharapkan dapat membantu penyelenggaraan Puskesmas rawat jalan dan rawat inap
agar pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan baik sehingga dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal melalui pelayanan kesehatan yang terjangkau dan
berkualitas.
Standar Puskesmas merupakan acuan Kabupaten/Kota dalam mengembangkan
kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan situasi daerah masing-masing.
Diharapkan standar ini bermanfaat dan dapat membantu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas rawat jalan, Puskesmas rawat inap, Puskesmas rawat
inap PONED. Pada akhirnya, diharapkan agar kualitas dan efektivitas pelayanan kesehatan
di Puskesmas meningkat.
Penyusunan buku Standar Puskesmas ini telah diusahakan dengan sebaik-baiknya
dengan melibatkan beberapa unsur terkait. Namun demikian tentu masih terdapat
kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan buku ini, untuk itu saran perbaikan dan
penyempurnaan Standar Puskesmas ini kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait
dengan pelayanan dan pendidikan kesehatan demi kesempurnaan buku ini.
166
DAFTAR PUSTAKA
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Publik. Jakarta
Pelayanan
Republik
Indonesia
Nomor
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan
167
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
51/MENKES/PER/X/I/2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian. Jakarta
Nomor
Indonesia
Nomor
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
:
2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat ( PHBS)
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
001/MENKES/PER/IV/2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan, Jakarta
Keputusan
Menteri
Dalam
Negeri
Republik
Indonesia
23/MENKES/SK/V/1994 Tentang Susunan Organisasi. Jakarta
Nomor
168
169
Upaya
170
171
Bina Pelayanan
(2006).
Manual
Persetujuan
172
Tindakan
Lampiran 1
KARTU RAWAT JALAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN.KOTA..................
PUSKESMAS ................................KECAMATAN .........................
NAMA
:...................................................................................
......
JENIS KELAMIN
: L/P UMUR:..TAHUN
ALAMAT
:...................................................................................
.......
NAMA KK
:..........................................................................................
NO INDEKS/REGISTER
KK :..........................................................................................
Tanggal
Pemeriksaan
Diagnosa
No Kode
Penyakit
( ICD X)
173
Pengobatan
Anjuran
B/L/
KKL
Ket/
Paraf
Lampiran 2
Kop Dinas Kesehatan
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DI PUSKESMAS
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas..,memberikan tugas kepada :
Nama
:
NIP/NIK
:
Pendidikan
:
Nama Jabatan
: Bidan .......................................................
Atasan langsung
: Kepala Puskesmas
Bawahan langsung : Bidan Desa
Kedudukan
: Berada dibawah dan bertanggung jawab kepada ..
Fungsi
: Membantu pelaksanaan pelayanan di Puskesmas
Hasil Kerja
: Masyarakat desa yang sehat
Pelaksanaan Kerja:
1. Uraian Tugas:
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Merencanakan kegiatan tahunan dg penjadwalan kegiatan bulanan
c.
Melaksanakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, tanpa
mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif seperti: KIA, KB, imunisasi &
penanggulangan diare, perbaikan gizi, pengobatan, kesehatan lingkungan dan
PHN
d.
Memberikan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan ibu hamil
e. Memberikan pelayanan pemasangan kontrasepsi
f. Memberikan pelayanan persalinan
g. Memberikan pelayanan konsultasi kesehatan Ibu dan Anak
h. Memberikan pelayanan gizi balita
i. Memberikan pelayanan imunisasi calon pengantin wanita
j. Memberikan pelayanan imunisasi balita
k. Melaksanakan Posyandu bersama perawat
l. Menggerakkan, mengembangkan dan membina masyarakat desa di wilayah
kerjanya agar berperilaku hidup bersih dan sehat
m. Membina dan memfasilitasi pengembangan Desa Siaga aktif dan UKBM
n. Membantu upaya masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya
o. Melakukan kunjungan rumah dan pemasangan stiker
p. Melaksanakan pengelolaan keuangan, inventaris/ peralatan medis, non medis
dan obat Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
q. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
r. Membuat laporan bulanan jenis pelayanan
s. Menyusun data pelayanan dalam bentuk monografi
t. Mebimbing, membina dan meningkatkan pengetahuan dan kemampuan
kebidanan
u. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau koordinasi lintas sektor
v. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas
w. Tugas pokok
2. Tanggung jawab dan hasil pekerjaan
174
d. Melaksanakan upaya rujukan medik dan kesehatan baik horizontal maupun vertikal ke sarana pelaya
g. Membina & menggerakkkan peran serta masyarakat (posyandu, kader, tokoh masyarakat dan dukun
1. Hubungan kerja/kemitraan
a. Bidan Desa
b. Penanggung Jawab Program Imunisasi
c. Penanggung Jawab Perbaikan Gizi
d. Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan
e. Koordinator Program Pengendalian Penyakit dan Surveilans
f. Koordinator UKP (Dokter Puskesmas)
g. Penanggung Jawab Program Gigi dan Mulut
h. Penanggung Jawab Program Promkes dan PKM
i. Penanggung Jawab Program UKBM
Uraian tugas ini berlaku selama yang bersangkutan masih menduduki jabatan tersebut
diatas.
Dibuat oleh
Koordinator ...................
`
...................,.........................
Personil yang bersangkutan
(...........)
NIP
(......)
NIP
Mengesahkan
Kepala Puskesmas
(..........)
NIP.........
175
Lampiran 3
ALUR PELAYANAN
Puskesmas .
Jlno..Kab/Kota.
Daftar
Periksa:
1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA-KB
4. Poli Gizi
5. Promotif/pre
ventif
6.
.
Ruang
Tunggu
Pasien
Unit
Gawat
Darurat
1. Kamar
Obat
2.
JAM PELAYANAN
Senin - Kamis : 07.00 14.00 WIB
Jumat
: 07.00 11.00 WIB
Sabtu
: 07.00 12.00 WIB
Minggu : tutup
176
Rujuk /
pulang/
Rawat
Inap
Lampiran 4
SOP NON MEDIS
PENDAFTARAN PASIEN, PENERIMAAN PASIEN DAN ATAU SPESIMEN
Judul SOP
Logo
Puskesmas
................
Kabupaten
...................
.
I.
II.
III.
a.
b.
b.
c.
No.
Dokumen
No. Revisi
Tgl. mulai
berlaku
Halaman
: Pendaftaran pasien,
penerimaan pasien dan atau
spesimen
: .... / PK-KIA / PKM...... /
2011
: 00
Penanggung Jawab
Disusun
Diperiksa
........................
.......................
Disa
: ...........................
: 177 - 272
Pengertian:
Mendaftar dan menerima semua pasien dan atau specimen dan pengambilan
spesimen yang mau periksa ke laboratorium Puskesmas
Tujuan:
Peningkatan mutu pelayanan laboratorium Puskesmas dan penatalaksanaan
pelayanan secara cepat terhadap pasien
Kebijakan
1. Prosedur
Pendaftaran pasien dan atau spesimen
1) Pendaftaran pasien atau specimen dilakukan di meja pendaftaran
yang dibuka setiap hari kerja (Senin-Sabtu) pada jam 07.00 14.00
WIB dan hari Minggu jam 07.00 11.00 WIB.
2) Pendaftaran dan pengambilan spesimen diluar gedung dibatasi
3) Petugas pendaftaran melakukan pencatatan:
a) Tanggal pendaftaran
b) Identitas pasien,meliputi: nama,umur, jenis kelamin dan alamat
c) Identitas pengirim
d) Pemeriksaan yang diminta
4) Setelah pasien menyelesaikan administrasi pendaftaran, pasien
menuju ruang sampling
Penerimaan pasien:
Spesimen yang dapat diperiksa di Laboratorium Puskesmas :
1) Darah
2) Urin
3) Tinja
4) Sputum
2. Instruksi Kerja
a. Menyapa pasien yang datang
Menanyakan tujuan pasien datang ke laboratorium Puskesmas
Menanyakan pasien apakah ada surat pengantar dari dokter/perawat/bidan
d. Menanyakan jenis pemeriksaan yang dikehendaki bagi pasien yang tidak
membawa surat pengantar dari dokte/perawat/bidan (atas permintaan
sendiri),bila kesulitan dianjurkan untuk melakukan konsultasi dengan
dokter Puskesmas
177
..............
f.
178
Lampiran 5
SOP MEDIS
SOP PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK
Judul SOP
Logo
Puskesmas
................
Kabupaten
...................
.
No.
Dokumen
No. Revisi
Tgl. mulai
berlaku
Halaman
: Penanganan Syok
Anafilaktik
: .... / PK-Poli / PKM...... /
2011
: 00
Penanggung Jawab
Disusun
Diperiksa
........................
.......................
Disa
: ...........................
: 179 - 272
1.
Tujuan:
Sebagai acuan dalam penatalaksanaan syok anafilaktik di Puskesmas...............
2.
Ruang lingkup
Semua pasien yang mengalami syok anafilaktik di semua unit layanan yang
melakukan tindakan medis,yaitu:
1.1.
Unit layanan UGD
1.2.
Unit layanan poli umum
1.3.
Unit layanan poli KIA/KB
1.4.
Unit layanan ruang persalinan
1.5.
Unit layanan poli gigi
1.6.
Unit layanan ruang tindakan
1.7.
Unit layanan rawat inap
2. Kriteria pencapaian:
Semua tenaga medis dan paramedis mampu dan terampil dalam menangani
pelanggan yang mengalami shock anafilaktik
3. Definisi
Penanganan shock anafilaktik merupakan serangkaian tindakan deteksi cepat dan
koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam jiwa akibat terjadinya syok
anafilaktik yang disebabkan oleh pemberian obat obatan / alergi berat.
5. Uraian umum
5.1. Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi
darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan metabolism sel
5.2. Syok anafilaktik adalah syok yang biasanya terjadi segera setelah
penyuntikan/pemberian serum atau obat-obatan terhadap penderita yag
sensitif.
Tanda-tanda syok anafilaktik yaitu:
1.2.1. Tanda subyektif : Hal ini sering didahului dengan gejala mual,
pusing, nyeri kepala, gangguan penglihatan, urtikaria, edema wajah,
lemas, berdebar dan telinga berdenging.
179
..............
1.2.2.
4
5
6
7
8
9
10
180
Petugas
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
Dokter/perawat/
bidan
8. Diagram alir
Mulai
Lakukan
pembebasan
jalan nafas
pasien
Berikan masker
oksigen 6-8 liter
per menit
Tinggikan kaki
pasien
Berikan injeksi
adrenalin
1:1000
Pasang infus RL dg
jarum besar
Selesai
Setelah infus
terpasang dapat
diberikan
difenhidramin
Dosis dapat
diulang
setiap 10
menit
9. Referensi
a. Materi Pelatihan General Emergency Life Support dan Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat, Seri Medis Teknik Standard. RSU dr. Soetomo FK
UNAIR, Surabaya, 2007
b. Primary Trauma Care, buku kerja Versi Januari 2008. Ikatan Dokter Spesialis
Anestesi Indonesia, 2008
c. Simposium Penanganan Penderita Shock. Ikatan Dokter Spesialis Anestesi
Indonesia, Surabaya
c. Dokumen terkait
a. Kartu rekam medik non rawat inap/rawat inap pasien
b. Buku register unit layanan terkait
c. Buku rujukan pasien
d. Form rujukan eksternal (Askes/Jamkesmas/umum)
181
Lampiran 6
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
182
183
184
Lampiran 7
KOP PUSKESMAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ..
No.
TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS ................
Menimbang
Mengingat
: dst,
: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes no . 512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktik
Dokter dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Memperhatikan:
Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan
Kesehatan bagi petugas maupun masyarakat di UPT Puskesmas..........
Dan keterbatasan tenaga medis di UPT Puskesmas .................... maka perlu
diberikan kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan dasar kepada perawat
di Puskesmas
No
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
Desa
1
2
3
4
dst
Menetapkan
KESATU
MEMUTUSKAN
:
: Daftar nama perawat di UPT Puskesmas ............................ tersebut diatas
dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (Pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki.
KEDUA
KETIGA
185
KEEMPAT
KELIMA
Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal : ........................
Kepala UPT Puskesmas
.................................................
NIP : ........................................
....................................................
NIP : ...........................................
Tembusan:
1. Koordinator Pengobatan Dasar
2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan
186
Lampiran 8
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
...
Umur/kelamin
:
....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat
:
....
....
Bukti diri/KTP
:
....
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis
berupa
**........................................................................................
............
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama
:
.........
Umur/kelamin
:
....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat
:
.........
.........
Dirawat di
:
......
Bukti diri/KTP
:
.........
Nomor rekam medis
:
......
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas* dan
telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
........tgl.........
..........tgl..........
.........
tgl..........
Tanda tangan
Tanda tangan
Yang membuat
pernyataan
Saksi-saksi
Dokter/Petugas Puskesmas
Tanda tangan
1.............
(........)
(.)
Nama jelas
(....)
Nama jelas
2...........
(......)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain
187
Nama jelas
Lampiran 9
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
.........
Umur/kelamin
:
........tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat
:
.........
.........
Bukti diri/KTP
:
.........
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **.......
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan
Nama
:
........
Umur/kelamin
:
.......tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat
:
........
........
Bukti diri/KTP
:
........
Dirawat di
:
.....
Nomor rekam medis
:
.....
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa
saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
tindakan
medis
berupa
**...............
.........................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter .
......tgl........
.......tgl..........
......
.tgl.........
Tanda tangan
Tanda tangan
Yang membuat
pernyataan
Saksi-saksi
Dokter
Tanda tangan
1......
(.)
(.)
Nama jelas
2.
()
Nama jelas
(..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
* Lingkari dan coret yang lain
188
Nama jelas
Lampiran 10
KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH
DEP/LPN/PROV/KAB/KOTA/BUMN/BUMD*):
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan insformasi unit pelayanan instansi pemerintah secara rutin
itu pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan
memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi pemerintah pada masyarakat. Indeks tersebut d
berdasarkan pendapat masyarakat, yang di kumpulkan melalusi SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERH
UNIT PELAYANAN PUBLIK.
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan
pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.
:
:
:
:
(.,2013)
PERHATIAN.
1.
Tujuan survey ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan public
2
Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggung jawabkan
3
Hasil survey ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan
public yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
4
Keterangan ini yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan
5
Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik
Tahun
189
Jenis Kelamin
1.Laki-Laki
2.Perempuan
Pendidikan Terakhir
1.SD Kebawah
2.SLTP
3.SLTA
1.PNS/TNI/Porli
2.Pegawai Swasta
Wirausahawan
4.D1-D3-D4
5.S1
6. S2 ke atas
4.Pelajar
Pekerjaan Umum
190
P*)
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
7.
d.sangat mampu
Bagaimana pendapat saudara tentang
kecepatan pelayanan di unit ini.
a.Tidak cepat
b.Kurang cepat
c.Cepat
d.Sangat cepat
4
14
1
2
3
4
d.Sangat nyaman
Bagaimana pendapat saudara tentang
keamanan pelayanan di unit ini.
a.tidak aman
b.Kurang aman
c.Aman
d.sangat aman
Lampiran 11
Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-X)
Sesuai dengan KEPMENKES RI No. 50/MENKES/SK/1998, telah
diberlakukan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi
Kesepuluh (ICD-X). Berikut rincian bab ICD-X:
191
4
1
2
3
4
N
o
Kelompok Penyakit
Kode
Awal
A00-B99
A80-B30
B31-B37
I.3.Penyakit Parasitik
B38-B58
II
B59-B99
C00-D48
III
Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan gangguan mekanisme immune
D50- D89
IV
E00-E90
F00-F99
VI
G00-G99
VII
H00-H59
VIII
H60-H95
IX
Penyakit kardiovaskuler
I00-I99
J00-J99
XI
K00-K14
XII
K15-K99
XIII
Infeksi kulit
L00-L99
X
I Penyakit muskulokeletal
V
M00- M99
XV
Penyakit Urogenital
N00-N99
XVI
Penyakit kebidanan
O00-O99
XVII
R00-R99
XVIII
S00-T98
192
A80.3
A82
A91
A92.0
B00
B01
B35
B35.0
B35.1
AFP
Rabies
DHF (Dengue haemorrhagic
fever)
Chikungunya virus disease
Herpesviral [herpes simplex]
infections
Varicella [chickenpox]
Dermatophytosis (JAMUR
Kulit)
Tinea barbae and tinea capitis
(Kadas)
Tinea unguinum
B35.3
B50
B51
Malaria Falcifarum
(Plasmodium falciparum)
Malaria Plasmodium vivax
B68
B74
B76.9
B77
C00
C01
C11
B02
B03
B05
Herpes zooster
Smallpox (cacar)
Measles / campak / gabag /
morbili
Rubella [German measles]
Viral warts / caplak /
verucca/kutil
Hepatitis A akut
B16
B17
B18
Hepatitis B akut
Hepatitis virus akut lain
Hepatitis virus Kronik
B23.0
B26
B30
HIV Akut
Mumps / Parotitis /
Gondongan
Conjunctivitis Virus
B36.0
B35.6
B37.0
Candidal stomatitis
B06
B07
BI5
B35.9
B36
B37.3+
B37.9
D13
D14
C15
C53
D16
C16
C54
C17
C56
D23
C18
C63
D24
D25
Myoma of uterus
D34
D36
D40.0
D41
D48.6
C20
C22
C34
C40
C43
B52
C68.9
C69
C76.0
C90
C95
193
B54
B58
Toxoplasmosis
B86
B90
Scabies
Gejala sisa tuberculosis
B91
B92
D10
D18
II.
D50.8
D 50- D89 Penyakit Darah Dan Organ Pembentuk Darah Dan Gangguan Mekanisme Immune
D53.9
D64.9
E01.0
E34.9
E50.3
E01.1
E40
Kwashiorkor
E50.4
E05.9
Thyrotoxicosis, unspecified
E41
Marasmus
E50.5
Xeropthalmia /Vit A
deficiency dg Buta senja (Xn)
E06
Thyroiditis
E42
Marasmic kwarshiorkor
E50.6
E10
DM tipe I (Insulin-dependent
diabetes mellitus
DM tipe I (IDDM komplikasi
perifer circulatory /gangrene)
DM II (Non-insulindependent diabetes mellitus
NIDDM dengan komplikasi
sirkulasi perifer (gangrene
diabetic)
E44
Malnutrisi Protein-energy
ringan s/d sedang/BGM
Vitamin A deficiency with
conjunctival xerosis (X1A)
Vit A def. dg Bitots spot and
conjunctival xerosis (X1B)
Xeropthalmia /Vit A def.
dengan kekeruhan kornea
X2A)
E66
D52
E10.5
E11
E11.5
E50.0
E50.1
E50.2
III.
E73.9
E78.0
E78.5
Hiperlipidemia, unspecified
E79
F00
Demensia
F23
F52.4
Ejakulasi dini
F05
Delirium
F31
F52.5
F10
F32
F52.6
F52.7
F55
F70
F71
F45.9
F72
F48.
Neurastenia
F80.0
F20.0
Gangguan afektif /
Kepribadian bipolar
Neurosa depresi
F50.0
Anoreksia nervosa
F82
F20.1
Schizophrenia Hebephrenic
F51.0
F83
F20.2
Schizophrenia Catatonic
F52.0
F84.0
F20.9
F52.1
F90.1
F20.5
Residual schizophrenia
F52.2
F93.9
F22
F52.3
F11
F12
F13
F14
F15
F16
F17
F19
F40
F41
F41.2
F42
F43
F44.9
194
F53
F69
F98.2
Parkinsons disease
G45
G56.0
G 40
Epilepsi
G46*
G40.1
G47.0
G40.6
G61.0
G62.9
Polineuropathi, unspecified
G51.0
G43.9
Migrain
G81
Hemiplegia
G51.3
G82
G44.8
G54
H00.0
H16.0
H00.1
H01.0
Blepharitis
H02.6
Hydrocephalus
H40.1
19.1*
H49.9
H25
Katarak senilis
H52.0
Hypermetropia
H25.0
Myopia
H25.1
H52.1
H04.9
H52.2
Astigmatism
H10
Conjunctivitis
H26.1
Katarak traumatik
H52.4
Presbyopia
H10.0
Mucopurulent conjunctivitis
H26.2
Katarak komplikasi
H53.5
H11.0
Pterygium
H26.3
Obat-induced katarak
H54.0
Kekurangan penglihatan
warna
Kebutaan, kedua mata
H11.3
Perdarahan conjungtiva
H26.4
Setelah katarak
H54.2
H15
H16
Scleritis
Keratitis
28.0*
H40.0
Katarak diabetikum
Suspek Glaucoma
H54.4
H54.5
H04.0
H17
H40.2
H66.3
H81.4
Vertigo
H70.0
H83.3
H70.1
Mastoiditis kronis
H91.1
H71
Cholesteatoma (cerumen
obsturans)
Membran timpani berlubang
H90.2
H72
H93.1
Gangguan pendengaran
konduktif
Gangguan pendengaran
sensorineural
Tinitus
I 51.7
Cardiomegali
I61.9
H90.5
I21
I24
Acute Myocardial
Infarction (AMI)
Penyakit iskemik jantung
I 25.1
I64
CVA (Intracerebral
haemorrhage)
Stroke
I 46
Cardiac arrest
I69.4
I48
I73.0
Sindrom Raynaud
I49
Aritmia jantung
I80
I50
I84
Haemorrhoid
I50.9
Decompensasio Cordis
(Payah Jantung)
I95
Hipotensi
195
J18.0
J01
J39.0
J18.9
Bronchopneumonia,
unspecified
Pneumonia, tidak spesifik
J02
Faringitis akut
18.9a
Pneumonia berat
J44
Tonsillitis akut
J20.9
J45
J03
J04.0
Laryngitis akut
J22
J46
Status asthmaticus
J04.1
Tracheitis akut
J30
J47
Bronchiectasis
J10
J35.9
J66
J90
K04.2
Degenerasi pulpa
K07.6
K00.0
K04.3
Abnormal pembentukan
jaringan keras di pulpa
K08.2
K00.3
Mottled teeth
K04.4
K09
K00.6
Persistensi
K04.5
K10
K01
K04.6
K10.3
K02
Karies gigi
K04.7
K11
K02.0
K04.8
Kista radicular
K11.2
Sialoadenitis
K02.1
Karies dentin
K05.0
Gingivitis akut
K11.6
Mukokel
K02.2
Karies sementum
K05.1
Gingivitis kronis
K12
K03.0
K05.2
K12.0
K03.1
Abrasi gigi
K05.3
K03.2
Erosi gigi
K05.4
Periodontosis
K13
K03.3
K05.6
K13.0
K03.5
Ankylosis gigi
K06.0
Periodontal disease,
unspecified
Resesi gingival (termasuk
epulis)
K13.1
K03.6
Karang gigi
K03.7
K06.1
Pembesaran gingiva
K13.2
K06.2
K13.4
K14
K04.0
Pulpitis
K07
K14.0
Glossitis
K04.1
Nekrosis pulpa
K07.4
K14.1
Geografis lidah
K25
K36
K29.7
K29.9
J11
J12
K00
K03.8
K04
J33
J39
K06.9
J41
J84.9
K12.2
Kelainan sendi
Temporomandibular
Atrofi dari edentulous alveolar
ridge
Konstipasi
K40
K74
Cirrosis Hepatis
K41
Hernia Femoral
K80
Cholelithiasis/Batu empedu
K30
Gastroduodenitis, tidak
spesifik
Dispepsia
K42
K92
K35
Appendicitis Akut
K56.7
K92.0
Haematemesis
K92.1
Melena
196
Impetigo
L21
Dermatitis Seborrhoeic
L60.0
L02
L23
L70
Acne/ Jerawat
L03
L24
L72
L08.0
Pyoderma
L30.0
Dermatitis Nummular
L72.0
Kista Epidermal
L10
Pemphigus
L40
Psoriasis
L72.9
L20
Dermatitis Atopic
L50
Urticaria
L74.3
L60
L91.0
M67.4
Ganglion
M77.0
Epicondylitis Medial
M77.1
Epicondylitis Lateral
Rheumatoid arthritis,
unspecified
Osteoathritis / Gout,
unspecified
Traumatic arthropathy
M32
Sistemik Lupus
Erythematosus / SLE
Scoliosis
M41
M51.2
M13.0
Polyarthritis, unspecified
M54.3
M79.1
Myalgia
M13.9
Arthritis, unspecified
M54.5
M79.2
M15
Polyarthrosis
M62.6
Ketegangan otot
M81.9
M24.6
M65
M86
Osteomyelitis
M65.2
Tendinitis
N45
N76,2
Vulvitis Akut
N030
N46
Infertilitas laki-laki
N76.3
N04.9
N61
Mastitis
N80
Endometriosis
N17
Sindrom Nefrotik,
unspecified
Gagal ginjal akut
N63
N84.9
N18
N70
N91.0
N20
N72
Cervicitis
N91.1
Amenorrhoe Sekunder
N23
N75,0
N92.4
N30
N75,1
Abses Bartholin
N92.6
N34.1
N76,0
Vaginitis akut
N94.6
N40
Hiperplasia prostat
N76,1
N97.9
Hyperemesis gravidarum
dengan gangguan metabolik
Kekurangan gizi pada
kehamilan
Kehamilan kembar
O64.0
O66.1
O21.1
O01
Mola hidatidosa
O25
O02.1
Missed abortion
O30.0
O03
Abortus Spontan
O32
O04
O33
O05
O42
O14.0
O44
Placenta praevia
O70
O14.1
O46.9
072
197
O65
O66.0
O66.2
O66.9
Eklampsia
O48
O73
Retensio plasenta
O20.0
Aborsi mengancam
O63.0
O92
O20.9
P05.1
P07.0
P22.0
P05.1
P21
Asfiksia BBL
P59.0
Q02
Microcephali
Q37
Q03
Hidrocephalus
Q42.2
Q36
Bibir sumbing
Q43.1
Q00-Q99 Malformasi
Sumbing langit-langit dengan
bibir sumbing
Atresia dan stenosis dari anus
kongenital
Penyakit Hirschsprung
Q54
Hipospadia
Q56.0
Talipes equinovarus
Q69
Polidactili
Q90.9
R13
R54
R01
Bising jantung/murmur
R18
Ascites
R56
R04.0
Epistaksis / mimisan
R20
R56.0
R04.2
R32
Inkontinensia
R57
R07
R33
Retensio urin
R60.9
Oedema, unspecified
R10.0
Akut abdomen
R50
R63
Anoreksia
R11
Mual muntah/Nausea
danVomitus
R51
R73.0
S00.9
T15
S01
T16
SO2.5
Fraktur gigi
T17
S03
T18
T31
Luka bakar
T47
T59
Keracunan yg mempengaruhi
pencernaan
Efek beracun gas dan uap
S10
T60
Keracunan pestisida
S20
T63
S22
S05.1
S05.4
S06.9
S23
S30
S32
S33
T63.0
W54
198
T67
T70
U04,9
S40
T14.6
Z00
Sehat
Z08.0
Z00.0
Z08.1
Z00.1
Z08.2
Z01.0
Z01.1
Z02.1
Z02.5
Z02.8
Z41.2
Sirkumsisi (sunat)
Z58.0
Paparan kebisingan
Z58.1
Paparan kebisingan
Z58.2
Z30
Pemeriksaan setelah
pembedahan untuk neoplasma
Pemeriksaansetelah
radioterapi untuk neoplasma
Pemeriksaan setelah
kemoterapi untuk neoplasma
Pemeriksaan kesehatan
pekerja
Kontrasepsi
Z58.3
Z30.2
Sterilisasi
Z58.4
Paparan radiasi
Z32.1
Kehamilan dikonfirmasi
Z58.5
Z38
Z70.9
Z39
Perawatan, pemeriksaan
pasca-melahirkan
Z10.0
199
Lampiran 12
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan
Mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan di Puskesmas perlu terus
ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Dasar penilaian mengacu pada standar input dan proses pada manajemen, sumber
daya serta upaya wajib Puskesmas.
Penilaian Standar Puskesmas ini dilakukan secara rutin pada trimester I dengan
cara self assesment, Puskesmas melakukan penilaian sendiri dan diverifikasi oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Penilaian standar Puskesmas diperlukan untuk dapatnya kita memantau mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas sehingga memudahkan pembinaan Puskesmas Instrumen
Penilaian ini dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar
seperti Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan
adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya,maka penilai dapat memberikan intervensi guna peningkatan pengelolaan
maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya dapat
ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN TAHUN 20.
KECAMATAN
NAMA
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
No
1
A
A1
1
5
6
Parameter
:
:
.............................
...
.............................
Skor
Pencapaian
Standar Pengukuran
SKOR 2
SKOR 1
2
3
4
MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
Manajemen Operasional
Input
Ijin Operasional
Ada, masih
Ada, sedang
berlaku
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
Visi, Misi dan Ada, terpampang
Ada,tidak
Tujuan
terpampang,
Puskesmas
didokumentasika
n
Motto dan janji Ada, terpampang
Ada,tidak
layanan
terpampang,
didokumentasika
n
Struktur
Terpampang
Tidak
Organisasi
terpampang,tapi
didokumentasika
n
Uraian Tugas
>80% petugas
40 - 80% petugas
Petugas
mempunyai
mempunyai
Puskesmas
Jam kerja
Ada,terpampang
Ada, tidak
terpampang
200
Sesuai
Buku
Standar
Puskesmas
SKOR 0
6
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 11
<40%
petugas
mempunyai
Tidak ada
Hal 11
Hal 23
Verifikasi
Jenis Pelayanan
Terpampang
0-4 jenis
layanan/tida
k
terpampang
Tidak ada
Hal 23
Persyaratan
pelayanan
Hal 25
Biaya/tarif
Tidak ada
Hal 25
10
Alur Pelayanan
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
Hal 26
Ada dan
terpampang
Ada, terpampang,
tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
Tidak
terpampang,tapi
didokumentasika
n
Ada, tidak
terpampang
11
Peta
kerja
wilayah
Terpampang
12
Denah
bangunan/ruang
an/lokasi
Kawasan bebas
rokok
Tidak ada
Hal 26
Benar benar
bebas rokok
Hal 26
Papan
nama
ruangan sesuai
jenis
layanannya
Hak
dan
kewajiban
pasien
Tidak ada
kawasan
bebas rokok
Tidak ada
Hal 26
Terpampang
Tidak ada
Hal 27
16
Hak
dan
kewajiban
penyedia
layanan
Tidak ada
Hal 27
17
Tidak
terpampang,tapi
didokumentasika
n
Tidak
terpampang,tapi
didokumentasika
n dan diketahui
penyedia layanan
40-80% SOP ada
Hal 28
Ada, sesuai
<40% SOP
ada
Tidak ada
Hal 38
Ada dokumen
dan benar
Ada
dokumen,tetapi
salah
Tidak ada
Hal 37
Disimpan
bersama rekam
medik pasien
Seluruh
indikator kinerja
program ada
perencanaan
pencapaian
Disimpan, tidak
bersama rekam
medik pasien
Sebagian
indikator kinerja
program ada
perencanaan
pencapaian
Tidak
disimpan
Hal 36
Tidak ada
perencanaan
pencapaian
Hal 37
Hal 40
Hal 40
13
14
15
18
19
20
21
Terpampang 5 - 8
jenis layanan
Terpampang
Tidak
terpampang,tapi
didokumentasika
n
Ada di dinding,
tidak sesuai
Ada di dinding,
sesuai Perda atau
aturan
Ada,terpampang,
jelas
22
Proses
Pencatatan
manajemen
>80% pencatatan
ada
40- 80%
pencatatan ada
23
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
201
<40%
pencatatan
ada
<40%
manajemen
24
25
26
27
28
29
30
31
A2
1
2
3
5
6
Evaluasi kinerja
program
Rencana
Usulan
Kegiatan
(RUK)
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK/POA)
Lokakarya mini
bulanan
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Tidak tentu
Dilakukan setiap
bulan
Ada RUK 2
tahun terakhir
Tiap 3 bulan
Hal 54
Ada, RUK 1
tahun terakhir
Tidak ada
Hal 53
Ada RPK/POA 2
tahun terakhir
Ada, RPK/POA 1
tahun terakhir
Tidak ada
Hal 54
10-12 kali/tahun,
ada dokumen
5-9 kali/tahun,
ada dokumen
1-4
kali/tahun
ada
dokumen
1 kali/tahun
Hal 55
Hal 56
Tidak ada
Hal 40
0-3 Upaya
Wajib
Puskesmas
Hal 40
Tidak ada
Hal 40
Lokakarya mini
4 kali/tahun ada
2-3 kali/tahun
tribulanan
dokumen
(lintas sektor)
Dokumen
Ada, lengkap
Ada, tidak
undangan
lengkap
Lokmin, daftar
hadir
dan
notulen Lokmin
Visualisasi data 6 Upaya Wajib
4-5 Upaya Wajib
cakupan
Puskesmas
Puskesmas
kegiatan pokok
tahun lalu
Laporan
Ada selama 2
Ada, hanya
tahunan
tahun terakhir
setahun terakhir
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1)
Manajemen Mutu
SK
Tim
Ada, dan
Manajemen
dilaksanakan
Mutu
Survei
Dilakukan tiap 6
Kepuasan
bulan
Masyarakat
Ratarata
80-100
Indeks
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
Dokumen
Ada, lengkap
Survei
dan
Pengolahan
Data
Tindak lanjut
Ada, lengkap
hasil
survey
IKM
Sarana
Ada, lengkap
pengaduan
dengan SOP dan
(Kotak
penanggungjawa
pengaduan, unit
b
pengaduan,
telpon,
email
dll)
SOP PPI
>80% SOP ada
Ada, tidak
dilaksanakan
Tidak ada
Hal 58
Dilakukan setiap
tahun
Tidak
dlakukan
Hal 58
40-79
1-39
Hal 58
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 58
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 58
Tidak ada
kotak
pengaduan
dan ATK nya
Hal 60
<40% SOP
ada
Hal 28
202
Proses
Dokumen
Pengelolaan
Pengaduan
Hal 60
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 64
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 65
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Hal 61
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
Hal 40
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 40
Tidak ada
dan tidak
melakukan
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Hal 40
250-399 m2,
153-243 m2
3-4 ruang
ada air mengalir
<250 m2,
<153 m2
1-2 ruang
ada air
mengalir
Hal 66
Hal 67
Hal 81
ada, kurang
berfungsi baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 66
Rusak ringan
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Tidak lengkap
dan tidak ada
tindak lanjut
Tidak ada
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Dokumen
lengkap
12
Dokumen
Pemantauan/pe
nilaian standar
Puskesmas
Dokumenn
pemantauan/pe
nilaian kinerja
Puskesmas
Dokumen
Pemantauan
PPI
Pencatatan
13
Pelaporan
14
Visualisasi data
B
B1
SUMBER DAYA
Bangunan Dan Ruang
Input
Luas lahan
400-500 m2,
Luas bangunan
244-305 m2
Air
mengalir 5-6 ruang ada air
pada
ruang
mengalir
UGD, tindakan,
persalinan, poli
umum,
poli
gigi, poli KIAKB
Jumlah
dan
fungsi
kamar
ada, fungsi baik
mandi/ WC
Kondisi
Baik
bangunan
10
11
1
2
3
4
5
6
Luas ruangan
Kondisi ruang
Kebersihan
ruangan
Ventilasi
ruangan
Sarana
Pengolahan
Limbah Padat
Sarana
Pengolahan
9
10
11
>80% ruang
memenuhi
standar
>80% ruang
tidak memenuhi
standar/rusak
40-80% ruang
memenuhi
standar
40- 80% ruang
tidak memenuhi
standar/rusak
Bersih
Kurang bersih
Rusak
sedang
/berat
<40% ruang
memenuhi
standar
<40% ruang
tidak
memenuhi
standar/rusa
k
Kotor
Tidak ada
Hal 66
ada, berfungsi
baik
ada, berfungsi
tidak baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 81
ada, berfungsi
baik
ada, berfungsi
tidak baik
ada, tidak
berfungsi
Hal 81
203
Limbah Cair
12
13
B2
1
Proses
Pengelolaan
ada, dikelola
ada, dikelola
limbah padat
dengan baik
kurang baik
Pengelolaan
ada, berfungsi
ada, berfungsi
limbah cair
baik
tidak baik
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1)
Ketenagaan
Input
Standar tenaga
Puskesmas
Jumlah tenaga
12
Standar
kompetensi
tambahan
(pelatihan)
SOP
Ketenagaan
Data
ketenagaan
File
Kepegawaian
Dokumen
rencana
kerja/program
kerja
Dokumen
rencana
pengembangan
pegawai
Data STR dan
SIP tenaga
medis
Data SIP/STR,
SIB/STR
paramedis
Data pelatihan
yang pernah
diikuti pegawai
Proses
Pencatatan
13
Pelaporan
14
Visualisasi data
15
Perencanaan
4
5
6
7
9
10
11
16
B3
Tidak
dikelola
ada, tidak
berfungsi
Hal 81
Hal 81
Ada, Kepala TU
melakukan
analisa
36-46 orang
Ada, Kepala TU
tidak melakukan
analisa
18-35 orang
Tidak ada
standar
Hal 81
<18 orang
Hal 81
13-20 orang
memenuhi
standar
7-12 orang
memenuhi
standar
0-6 orang
memenuhi
standar
Hal 81
5-16 SOP
3-4 SOP
0-2 SOP
Hal 28
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Ada, tdak
lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
Hal 40
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 40
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Hal 40
Hal 52
Hal 54
Ada, lengkap
Ada, lengkap
204
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
1
2
Daftar
inventaris alat
Data alkes
Puskesmas
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
205
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
Hal 40
Daftar
inventaris
kendaraan
dinas
Standar alat
Puskesmas
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
Ada, koordinator
alat mengetahui
Tidak ada
Hal 86
Penanggung
jawab alkes
Ada SK dan
uraian tugas
Hal 81
Pemenuhan
standar alkes
>80% memenuhi
standar
Hal 86
Fungsi alat
kesehatan
>80% berfungsi
baik
Hal 81
Kebersihan
peralatan
SOP peralatan
Prosedur
Pemakaian Alat
Proses
Pemantauan
alkes dan
kondisi alkes
Puskesmas
Pemeliharaan
peralatan/
kalibrasi
>80% bersih
40-80% bersih
Tidak ada
SK dan
uriaan tugas
<40%
memenuhi
standar
<40% tidak
berfungsi
baik
<40% bersih
Ada, tapi
koordinator alat
tidak mengetahui
Ada SK dan
tidak ada uraian
tugas
40-80%
memenuhi
standar
40-80%
berfungsi baik
Hal 81
>80% SOP
Ada, sesuai
prosedur
40-80% SOP
Ada, tidak sesuai
prosedur
<40% SOP
Tidak ada
Hal 28
Hal 28
Dilakukan,
minimal tiap 3
bulan
Dilakukan, l tiap
6 bulan
Tidak ada
Hal 81
terjadwal dan
dilakukan
minimal 1
kali setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan
(B3)
Tidak terjadwal
dan dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Tidak ada
Hal 81
9
10
11
12
B4
1
2
3
4
5
6
7
8
6 - 9 m2
< 6 m2
Hal 66
Cukup bersih
Kotor
Hal 66
Tidak
dipantau
Hal 122
>12m2
memenuhi
standar, suhu
ruangan tidak
dipantau
9 -12m2
< 9 m2
Hal 66
Tidak lembab
Cukup lembab
Hal 66
cahaya cukup
cahaya kurang
Hal 66
1 orang Apoteker,
1 orang TTK
Hal 81
>80% ada
40-80% ada
Sangat
lembab
Tidak ada
atau terlalu
banyak
cahaya
1 orang,
bukan TTK
<40% ada
Hal 92
206
9
10
11
12
13
14
15
Lemari
narkotika
berkunci
Resep
Ada, berkunci
Ada, tidak
berkunci
Tidak ada
Hal 92
Ada ,lengkap
Tidak ada
Hal 81
Ada , lengkap
dan benar
Ada,, tidak
lengkap
Ada, benar, tetapi
tidak lengkap
Hal 81
>80% ada
40-80% ada
Tidak
ada/ada
tetapi salah
<40% ada
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 28
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 28
Pemegang
program dan
semua petugas
kamar obat tahu
Sebagian petugas
kamar obat tidak
tahu
Tidak tahu
Hal 38
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 122
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 122
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
Hal 40
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 40
>80% ada
40-80% ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% ada
Hal 40
Dilaksanakan
tiap bulan dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Dilaksanakan
tidak tiap bulan
dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
Hal 54
18
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pencatatan
19
Pelaporan
20
Data
pelaksanaan
pelayanan
kefarmasian
Evaluasi
pelayanan
kefarmasian
16
17
21
B5
1
2
3
4
Dilaksanaka
n tiap 6
bulan dan
terdokument
asi dengan
jadwal
tertentu dan
ada tindak
lanjut
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4)
Keuangan
Input
SOP Keuangan
Proses
Pencatatan
Bendahara
penerimaan
Pelaporan
Bendahara
Penerimaan
Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
207
Hal 28
Hal 40
Hal 40
Hal 40
5
6
7
8
C
C1
1
2
Pencatatan
>80% pencatatan
Bendahara
ada
pengeluaran
Pelaporan
>80% pelaporan
Bendahara
ada
pengeluaran
Visualisasi data
>80% data ada
Bendahara
Pengeluaran
Pemantauan
Ada, setiap bulan
keuangan oleh
Kepala
Puskesmas
Rencana
Ada, selama 2
Anggaran
tahun
tahunan,
bulanan
Total skor Keuangan (B5)
PELAYANAN KESEHATAN
Upaya Promosi Kesehatan
Input
Uraian tugas
Ada, ada
dokumen
Ruangan
Ada ruang
Promkes
khusus,luas > 9
m2
Sarana
Penyuluhan
Jenis Media
Penyuluhan yg
tersedia di
Puskesmas
Jumlah topik
media
penyuluhan
Jumlah tenaga
penyuluh
Kompetensi
tenaga
koordinator
penyuluh
( promkes)
SOP Promosi
Kesehatan
5
6
7
8
9
10
11
Indikator
kinerja program
promkes
Proses
Kegiatan dalam
gedung
yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung
yang
dilaksanakan
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Hal 40
Hal 40
Hal 40
ada, setiap 3
bulan
Tidak teratur
dipantau
Hal 11
Ada, selama 1
tahun
Tidak ada
Hal 52
40-80%
pelaporan ada
40-80% data ada
Tidak ada
Hal 11
Ada ruang ,
bergabung
dgn ruang
lain , luas <
9 m2
< 5 jenis alat
ada dan
berfungsi
Hal 66
Hal 93
10 - 15 jenis alat
ada dan
berfungsi
4-5 jenis
2-3 jenis
0- 1 jenis
Hal 93
6 - 7 topik
3 5 topik
0 - 2 topik
Hal 93
> 12 orang
4 - 11 orang
< 3
Hal 81
1 orang sarjana/
DIII Kesehatan
dengan sertifikasi
penyuluh
1 orang
sarjana/DIII
Kesehatan, tidak
dengan sertifikasi
penyuluh
1 atau dalam
proses
penyusunan
Tidak tahu
tetapi ada bukti
bukan
sarjana/DIII
Kesehatan
Hal 81
Tidak ada
Hal 28
Tidak tahu
dan tidak
ada bukti
Hal 37
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 128
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 128
2 - 4 SOP
Pemegang
program tahu dan
ada bukti
208
12
Pembinaan
Desa/
Kelurahan
Siaga Aktif &
Poskesdesnya
> 4 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
2 - 3 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
13
Pengukuran
Pentahapan
Desa/
Kelurahan
Siaga Aktif
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Desa, ada
bukti, direkap/
dianalisa
14
Pengkajian
PHBS rumah
tangga
Dilakukan
setahun sekali pd
20 % KK, ada
bukti survey ,
dianalisa
15
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Kelompok
Rumah Tangga
>6 x Total
Posyandu, ada
bukti
Dilakukan
setahun sekali,
80% - <100 %
Desa, ada
bukti,belum
direkap/dianalisa
Dilakukan
setahun sekali pd
< 20% KK , Ada
bukti
survey,belum
dianalisa
>2 - <6 x Total
Posyandu,
ada bukti
16
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Institusi
Pendidikan
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Institusi
Kesehatan
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Tempat Umum
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Tempat Kerja
Intervensi dan
Penyuluhan
PHBS pada
Pondok
Pesantren
Pembinaan
Posyandu
> 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
> 2 x Total
Sarkes ,
ada bukti
17
18
19
20
21
22
Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Posyandu
1 x jumlah
Desa
Siaga/Poskes
des atau
tidak ada
bukti
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 128
Hal 128
Pengkajian
tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
<2 x Total
Posyandu
atau tidak
ada bukti
Hal 128
Hal 128
< 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 128
< 2 x Total
Sarkes,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 128
< 2 x Total
Tempat Umum,
ada bukti
Hal 128
> 2 x Total
Tempat Kerja ada
bukti,
< 2 x Total
Tempat Kerja,
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
< 25 %
Ponpes yang
ada atau
tidak ada
bukti
< 80 %
Posyandu ,
atau tidak
ada bukti
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 128
Hal 128
Hal 128
Hal 128
40 % Ponpes yg
ada,
ada bukti
25 < 40 %
Ponpes yang ada,
ada bukti
100 %
Posyandu , ada
bukti
80 - <100%
Posyandu , ada
bukti
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Posyandu,
ada bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
% -<100 %
Posyandu, ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
209
23
Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
24
Pengembangan
UKBM lain
sesuai kondisi
lokal (Posyandu
Lansia ,
Poskestren,
SBH, Pos
UKK,Polindes,
Posbindu PTM,
dll)
Penyuluhan
Napza
25
26
27
Frekuensi
Penyuluhan
kelompok/radio
sentral tentang
Kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas
Rencana/jadwal
kegiatan
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Poskesdes,
ada bukti,
direkap/
dianalisa
Ada 3-6 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Dilakukan
setahun sekali, 80
- 99 % Poskesdes
ada bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Ada 1-2 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 128
Tidak ada
UKBM lain
yang
dikembangk
an atau
tidak ada
bukti
Hal 128
17,5%-<20 %,
ada bukti
< 17,5 %,
atau tidak
ada bukti
Hal 128
5 - 11 x jml
petugas penyuluh
1 - 4 x jml
petugas
penyuluh
Hal 128
Ada,
dilaksanakan
sesuai rencana
>80% pencatatan
ada
Ada, tidak
dilaksanakan
sesuai rencana
40-80%
pencatatan ada
Tidak ada
atau tidak
ada bukti
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
29
Pencatatan
30
Pelaporan
80-100%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
31
Visualisasi data
32
Evaluasi kinerja
program
C2
1
2
3
Ada,,setiap
Ada, setiap
tribulan, ada
6 bulan 1th,
bukti
ada bukti
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1)
Usaha Kesehatan Lingkungan
Input
Luas ruangan
Ada ruang
Sanitasi
khusus,luas ,> 9
m2,
Kebersihan
Ruangan
Sanitasi
Jumlah
peralatan
sanitasi
Jumlah tenaga
kesling
bersih
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
15 - 29 ada dan
berfungsi baik
Ada, merangkap
tugas
210
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
Tidak ada
ruangan/luas
< 9 m2
Hal 66
kotor
Hal 66
0 14 ada
dan
berfungsi
baik
Tidak ada
Hal 93
Hal 81
Kompetensi
tenaga kesling
Indikator
Kinerja
Program
11
SOP Kesling
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana
kegiatan
Pencatatan
12
Pelaporan
13
Visualisasi data
14
Evaluasi kinerja
program
8
9
10
C3
1
2
3
4
5
6
7
8
minimal DIII
Kesehatan
Lingkungan
Hal 81
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
2 -3 SOP
tidak
mempunyai
ijazah
sarjana/
DIII
Kesling, D-1
Kesling
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
0 -1 SOP
Hal 37
Hal 28
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 131
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 131
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
Hal 52
Hal 40
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 40
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Hal 40
Hal 54
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
4 -5 SOP
minimal
D1 Kesehatan
Lingkungan/SPP
H
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap
bulan
,tidak tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2)
211
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 94
Hal 66
Hal 66
Indikator
Kinerja
Program
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
10
SOP KIA-KB
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Informed
consent
>80% SOP
11
12
13
14
15
16
17
Pemetaan
sasaran KIA
Rencana
kegiatan
Pencatatan
Pelaporan
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
40-80% SOP
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
<40% SOP
Hal 37
Hal 28
>80% kegiatan
80-100%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 132
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 132
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Ada, lengkap
Tidak
dilakukan
Hal 36
Tidak ada
Ada dokumen,
lengkap
80-100%
pencatatan ada
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Ada, tidak
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
80-100%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
40-80% data ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
18
Visualisasi data
19
Evaluasi kinerja
program
Ada dokumen,
lengkap,tiap bulan
C4
Ada dokumen,
tidak lengkap
,tidak tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1)
Ruang laktasi
3
4
Kebersihan
Jumlah
Peralatan
Bersih
21-26 item ada dan
berfungsi
Tenaga gizi
1 orang,
S1/DIV/DIII Gizi
Indikator
kinerja program
gizi
pelaksana program
gizi mengetahui
semua indikator
kinerja gizi
SOP Gizi
Masyarakat
Ada ruang
khusus,luas ,> 6
m2,
11- 15 SOP
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain
luas ,> 9 m2
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain
luas ,> 6 m2
Kurang bersih
10-20 item ada
dan berfungsi
1orang, bukan
S1/DIV/DIII
Gizi
Pelaksana
program gizi
tidak
mengetahui
sebagian
indikator
kinerja
7-10 SOP
212
Hal 132
Hal 52
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
Tidak ada
ruangan/luas
< 9 m2
Hal 66
Tidak ada
ruangan/luas
< 6 m2
Hal 66
Kotor
0-9 item ada
dan
berfungsi
Tidak ada
Hal 66
Hal 100
Hal 81
Pelaksana
program gizi
tidak
mengetahui
indikator
kinerja gizi
Hal 37
0-6 SOP
Hal 28
12
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pemetaan
Kadarzi
Rencana
kegiatan Gizi
Pencatatan Gizi
13
Pelaporan Gizi
>80% pelaporan
ada
14
Visualisasi Data
8
9
10
11
15
C5
C5
a
1
2
3
8-10 kegiatan
4-7 kegiatan
0-3 kegiatan
Hal 134
11-14 kegiatan
6-10 kegiatan
0-5 kegiatan
Hal 134
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak Ada
Hal 134
Hal 52
Hal 40
40-80%
pelaporan ada
Tidak Ada
dokumen,
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
dokumen,
Hal 40
Hal 40
Hal 54
40-80% data
ada
Evaluasi kinerja
Ada dokumen,
Ada dokumen,
program gizi
lengkap,tiap bulan
tidak lengkap
dan atau tidak
tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4)
Ada, > 12 m2
Ada, 9 - 12 m2
Ada,< 9 m2
Hal 66
Bersih
>80% jenis alat
ada dan berfungsi
Kurang bersih
40-80% jenis
alat ada dan
berfungsi
Ada, suhu
sesuai standar
tidak selama 1
bulan
Kotor
<40% jenis
alat ada dan
berfungsi
Sebagian
ada, suhu
tidak sesuai
standar
selama 1
bulan
Tidak ada
Hal 66
Hal 99
Hal 99
Hal 81
Lemari es buka
atas,thermomet
er,alat
pemantau suhu
beku 2-8C
Tenaga
Surveillance
(termasuk
PTM)
1 orang, dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
1orang, tidak
dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
Tenaga
Imunisasi
1orang, tidak
dengan
sertifikat
imunisasi
Tidak ada
Hal 81
Indikator
kinerja program
pencegahan
penyakit
pemegang program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator kinerja
program
Sebagian
pemegang
program
pencegahan
penyakit tidak
mengetahui
indikator
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
Hal 38
213
kinerja
9
10
11
SOP
Surveilans,
PTM
dan
imunisasi
Proses
Kegiatan dalam
gedung
yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung
yang
dilaksanakan
Rencana
kegiatan
Pemantauan
suhu lemari
es/cold chain 28C
Pemantauan
dengan grafik
penyakit
potensial
wabah/KLB
secara
mingguan
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 28
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
Ada dokumen,
lengkap
Ada, tercatat setiap
hari dengan suhu
2-8C
tidak ada
Hal 52
Tidak ada
atau
Suhu di luar
2-8C
ada bukti
Pemantauan
0-1 penyakit
dan bukti
tindak lanjut
saat terjadi
KLB atau
peningkatan
kasus
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
Hal 135
Hal 135
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
14
Pencatatan
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada, tidak
setiap hari
dengan suhu
2-8C
ada bukti
Pemantauan 2-3
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat
terjadi KLB
atau
peningkatan
kasus
40-80%
pencatatan ada
15
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
16
Visualisasi data
17
40-80% data
ada
Ada dokumen,
lengkap,tidak
tiap
minggu//bulan
Evaluasi
Ada dokumen,
program
lengkap,tiap
berkala
minggu/bulan
mingguan dan
bulanan
Total Skor Pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a)
12
13
b
1
ada bukti
Pemantauan 4-5
penyakit dan bukti
tindak lanjut saat
terjadi KLB atau
peningkatan kasus
>80% SOP
pemegang
program
mengetahui
40-80 %
indikator
kinerja
40-80% SOP
214
pemegang
program
mengetahui
< 40 %
indikator
kinerja
<40% SOP
Hal 37
Hal 28
3
4
7
8
9
10
C6
C6
a
1
2
3
4
5
8
9
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
Rencana
kegiatan
bulanan dan
tahunan
Pencatatan
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
tidak ada
Hal 52
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data
<40% data
ada
ada
Evaluasi
Ada dokumen,
Ada
Ada
program
lengkap,tiap bulan
dokumen,
dokumen,
pemberantasan
lengkap, tidak
tidak
penyakit
tiap bulan
lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b)
Upaya Pengobatan
Upaya Pengobatan di Poli Umum
Input
Alur pelayanan
Kompetensi
pemeriksa
Luas poli
Kebersihan
ruang
Tempat sampah
medis,
non
medis
dan
safety box
Tempat
cuci
tangan/wastafel
(dalam poli, air
mengalir, kran
siku,
SOP
ditempel
di
dinding)
Peralatan poli
umum
Daftar
obat
yang dipakai
Indikator
Kinerja
Program
Ada, jelas
dokter
>12 m2
, bersih dan
terawat
Ada ketiganya
dan bertulisan
9 -12 m2,
kurang bersih
dan cukup
terawat
Hanya 1 atau 2
yang bertulisan
Ada 2 lengkap
Tidak ada
Hanya
Perawat,
dengan atau
tanpa surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang
< 9 m2,
kondisi
kotor
Tidak ada
Hal 26
Hal 80
Hal 66
Hal 66
Hal 101
Ada 2
lengkap
Hal 66
40-80% jenis
alat tersedia dan
berfungsi
Hal 101
40 -80% ada
<40% jenis
alat tersedia
dan
berfungsi i
<40% ada
>80% ada
Hal 80
Seluruh pemegang
program
mengetahui
Sebagian
pemegang
program tidak
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 38
215
10
11
12
13
14
Pengobatan
SOP Pengobatan
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rekam Medik
mengetahui
40-80% SOP
<40% SOP
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
Lengkap dengan
kode diagnosa
ICD X
Lengkap
dengan kode
diagnosa bukan
ICD X atau
tidak lengkap
dengan kode
diagnosa ICD
X
Hanya 2 yang
benar
Tidak
lengkap
dengan kode
diagnosa
bukan ICD
X
Hal 35
Tidak ada
atau hanya 1
yang benar
Hal 61
Tidak ada
jadwal dan
dokumen
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
>80% SOP
>80% kegiatan
Proses
pembersihan
alat
(dekontaminasi,
pembersihan
dan sterilisasi)
Jadwal jaga poli
umum
Dilakukan
ketiganya dengan
benar
Ada,dokumen
lengkap
Ada ,dokumen,
tidak lengkap
16
Pencatatan
Pengobatan
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
17
Pelaporan
Pengobatan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
18
Visualisasi data
15
19
C6
b
1
2
3
4
40-80% data
ada
Evaluasi kinerja
Ada dokumen,
Ada dokumen,
program
lengkap,tiap bulan
lengkap, tiap 3
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a)
Hal 28
Hal 135
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
Alur pelayanan
Kompetensi
pemeriksa
pasien
Jam kerja
Puskesmas
>20m2
12-19 m2
Tidak ada
pelayanan
UGD
<12 m2
bersih
Kurang bersih
Kotor
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Tidak ada
Ada, jelas
Tidak ada
dokter
Hanya
Perawat,
dengan atau
216
Hal 23
Hal 66
Hal 66
Hal 81
Hal 26
Hal 81
pelimpahan
tugas dan
wewenang
tanpa surat
pelimpahan
tugas dan
wewenang
Jumlah dan
kompetensi
Dokter
1 dokter dengan
sertifikat GELS/
PPGD dokter
1 dokter tanpa
sertifikat GELS/
PPGD dokter
Tidak ada
dokter
Hal 81
Jumlah dan
kompetensi
Perawat
> 4 orang,
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
Hal 81
Tempat sampah
medis, non
medis dan
safety box
Tempat cuci
tangan/wastafel(
dalam UGD, air
mengalir, kran
siku, SOP
ditempel di
dinding)
Peralatan UGD
Ada ketiganya
dan bertulisan
Hanya 1 atau 2
yang bertulisan
1 orang,
tidak
mempunyai
sertifikat
PPGD
perawat
Tidak ada
Hal 81
Ada 2 lengkap
Ada 2
lengkap
Hal 66
40-80% jenis
alat tersedia dan
berfungsi
Hal 104
>80% ada
<40% jenis
alat tersedia
dan
berfungsi i
<40% ada
Hal 81
>80% obat
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
Ada,dokumen
lengkap
<40% obat
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 81
Hal 37
7-9 SOP
4-8 SOP
Tidak ada
jadwal dan
dokumen
0-3 SOP
Hal 28
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
Lengkap dengan
kode diagnosa
ICD X
Lengkap dengan
kode diagnosa
bukan ICD X
atau tidak
lengkap dengan
kode diagnosa
ICD X
5-9 menit
Tidak
lengkap
dengan kode
diagnosa
bukan ICD
X
Hal 35
>10 menit
Hal 138
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Daftar obat
yang dipakai
Obat emergensi
Indikator
Kinerja
Program
Jadwal jaga
dokter dan
perawat UGD
SOP
Kegawatdarurat
an
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rekam Medik
Respon
time/waktu
tanggap
pelayanan
5 menit
217
21
22
dokter di gawat
darurat
Proses
pembersihan
alat
(dekontaminasi,
pembersihan
dan sterilisasi)
Dilakukan
ketiganya dengan
benar
Hanya 2 yang
benar
Tidak ada
atau hanya 1
yang benar
Hal 61
Ada,berfungsi
Tidak ada
Hal 81
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
Pengelolaan
limbah UGD
Pencatatan
Pengobatan
>80% pencatatan
ada
Ada, tidak
berfungsi
40-80%
pencatatan ada
24
Pelaporan
Pengobatan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
25
Visualisasi data
26
Evaluasi kinerja
program
23
C6
c
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
lengkap, tiap 3
bulan
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b)
Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Input
Luas kamar
periksa gilut
Kebersihan
kamar periksa
gilut
Tenaga Dokter
Gigi
Perawat gigi
Alat gigi
Pengelolaan
limbah cair poli
gigi
Tempat sampah
medis dan non
medis
Bahan habis
pakai gilut
Indikator
kinerja program
gilut
1
2
3
7
8
9
10
11
12
SOP gilut
Proses
Proses
pembersihan,
dekontaminasi
dan sterilisasi
alat gigi
Kegiatan dalam
12 - 16 m2
9 -11 m2
0-8 m2
Hal 66
Bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 66
1 orang, STR
ada, SIP tidak
berlaku
1 orang, STR
tidak ada
8-15 jenis alat
berfungsi
Sebagian tidak
sesuai prosedur
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
Hal 81
Hal 109
Hal 81
Tidak ada
Hal 109
Tersedia, tidak
lengkap
17-21 jenis
tersedia
pemegang
program
mengetahui
10 -16 jenis
tersedia
Sebagian
pemegang
program
mengetahui
40-80% SOP
0-9 jenis
tersedia
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 109
Hal 38
<40% SOP
Hal 28
Sesuai SOP
Sebagian tidak
sesuai SOP
Tidak sesuai
SOP
Hal 61
>80% kegiatan
40-80%
<40%
Hal 140
>80% SOP
218
13
14
15
16
17
18
19
C6
d
1
2
3
5
6
7
8
9
10
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pengisian
Rekam medis
Rencana
kegiatan
Pencatatan gilut
kegiatan
kegiatan
2 kegiatan
1 kegiatan
0 kegiatan
Hal 140
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
sesuai
40-80%
pencatatan ada
Tidak ada
Hal 35
Tidak ada
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
<40% data
ada
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
Ada, tiap 6
program
bulan
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
(C6c)
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
Ada, sesuai
>80% pencatatan
ada
Upaya Laboratorium
Input
Luas ruang
laboratorium
Kebersihan
ruang
laboratorium
Pengelolaan
limbah cair
ruang
laboratorium
Tempat sampah
medis dan non
medis serta
safety box
Tenaga laborat
Jumlah
pemeriksaan
laboratorium
yang
dilaksanakan
Peralatan
laboratorium
Alat
Perlindungan
Diri /jas lab
lengan panjang
Ketersediaan
reagen
Indikator
kinerja program
laboratorium
>12m2
6-11 m2
0-5 m2
Hal 66
Bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 66
Ada
SPALberfungsi
baik dan atau
MOU
pembuangan
limbah medis
Semua ada dan
bertulisan
lengkap
SPAL tidak
berfungsi baik
dan atau MOU
pembuangan
limbah medis
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
Hal 111
Tidak
ada/bukan
analis
<40%
pemeriksaan
Hal 81
Hal 141
40 - 80%
Memenuhi
standar
Kurang
memenuhi
standar
<40%
Memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
Hal 112
Hal 112
Ada, lengkap
Ada ,sebagian
Tidak ada
Hal 112
pemegang
program
laboratorium
Sebagian
pemegang
program
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 37
1 orang Analis
kesehatan dengan
pelatihan
>80%
pemeriksaan
>80% jenis
berfungsi
Memenuhi
standar
219
mengetahui
11
12
13
14
15
16
17
18
SOP
laboratorium
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana
kegiatan
Pencatatan
>80% SOP
program
laboratorium
tidak mengetahui
indikator kinerja
40-80% SOP
ndikator
kinerja
program
laboratorium
<40% SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
>80% kegiatan
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Hal 28
<40%
kegiatan
Hal 141
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
Hal 52
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
<40% data
ada
Evaluasi
Ada dokumen,
Ada dokumen,
Ada
program
lengkap,tiap
lengkap,tidak
dokumen,
laboratorium
bulan
tiap bulan
tidak
berkala
lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d)
220
No
Uraian
Manajemen
Manajemen operasional
Manajemen mutu
Sumber daya
Bangunan
Ketenagaan
Peralatan
4. Pelayanan Kefarmasian
Keuangan
C
Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA-KB
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit
a) Upaya Pencegahan Penyakit
b) Upaya Pemberantasan Penyakit
6. Upaya Pelayanan Medik Dasar
a) Upaya Pengobatan
b) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
c) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
d) Upaya Laboratorium
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat Jalan
Sub total
(d)=Skor
Pencapaian
dibagi skor
tertinggi di kali
Bobot
d =(a : b) X c
Skor
Pencapaian
(a)
Skor
tertinggi
(b)
Bobot
(c)
............
...........
62
28
10
10
.............
...........
.
.............
.............
.............
.............
26
32
24
42
18
6
6
6
6
6
.
.............
.............
.............
.............
.............
.............
64
28
38
30
8
8
8
8
.............
.............
.
.............
.............
.............
34
20
4
4
.............
.............
.............
.............
.............
38
52
38
36
4
3
2
1
100
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
Tim Penilai
1.............................................
3.............................................
2.............................................
4.............................................
221
222
Manajemen
Promkes
Sumber Daya
Kesling
KIA
KB
M.
operasion
al
M.
mutu
Bangunan
Tenaga
Alat
Obat &
Kefarmasian
Keuangan
Nilai
tertinggi(B)
10
10
Nilai baik
bila >80%
8-10
8-10
4.8 -6
4.8 -6
4.8
-6
4.8 -6
4.8 -6
5.6-7
5.6-7
Nilai cukup
bila 60%79%
6-7.99
6-7.99
3.6-4.79
3.6-4.79
3.64.79
3.6-4.79
3.6-4.79
4.2-4.59
Nilai
kurang bila
<59%
<5.99
<5.99
< 3.59
< 3.59
<
3.59
< 3.59
< 3.59
< 4.19
223
Gizi
P2
Pencegahan
Peny
Pemberantasan
Peny
Pengob
Gadar
Gilut
Lab
5.6-7
5.6-7
3.2-4
3.2-4
3.2-4
2.4-3
1.6-2
0.8-1
4.2-4.59
4.24.59
4.24.59
2.4-3.19
2.4-3.19
2.4-3.19
1.82.39
1.21.79
0.60.79
< 4.19
< 4.19
< 4.19
<2.39
<2.39
<2.39
<1.79
<
1.19
<
0.59
Lampiran 13
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap
Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas terdiri dari unsur manajemen
dan administrasi, sumber daya, 6 (enam) Upaya Wajib Puskesmas serta Penilaian Standar
Rawat Inap. Instrumen Penilaian ini dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan
pelayanan medik dasar seperti Dinas Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil
penilaian tersebut ditemukan adanya ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh
sarana kesehatan dan faktor penyebabnya,maka penilai dapat memberikan intervensi guna
peningkatan pengelolaan maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu
pelayanannya dapat ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP TAHUN ..
KECAMATAN
NAMA PUSKESMAS
:
:
.............................
...
KABUPATEN/KOTA
.............................
No
Standar Pengukuran
Parameter
SKOR 2
1
A.
1
1
2
3
Manajemen dan Administrasi
Input
Ijin Operasional
Ada, masih
berlaku
Ada,
tertulis,seluruh
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada, terpampang
Ada dan
terpampang
>80% petugas
mempunyai
Skor
Pencapaian
Sesuai
Buku
Standar
Puskesmas
Verifikasi
SKOR 1
SKOR 0
Ada, sedang
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
Ada tertulis,
sebagian
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada,tidak
terpampang
Ada, tidak
terpampang
40-80% petugas
mempunyai
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 11
<40%
petugas
mempunyai
Tidak ada
Hal 11
Hal 23
<40% jenis
layanan
terpampang
Tidak ada
Hal 23
Hal 15
Uraian Tugas
petugas Puskesmas
Jam kerja
Ada,terpampang
Jenis Pelayanan
Persyaratan
pelayanan
>80% jenis
layanan
terpampang
Ada, terpampang
Biaya/tarif
Ada di dinding,
sesuai Perda atau
aturan
Ada di dinding,
tidak sesuai
Perda atau
aturan
Tidak ada
Hal 15
Alur Pelayanan
Ada,terpampang,
sesuai dengan
Ada,
terpampang,
Tidak ada
Hal 26
10
Ada, tidak
terpampang
40-80% jenis
layanan
terpampang
Ada, tidak
terpampang
224
pelaksanaan
11
12
Denah
bangunan/ruangan/lo
kasi
Kawasan bebas
rokok
13
14
15
16
17
18
19
20
Penyimpanan
informed consent
21
Indikator Kinerja
Program
22
Pencatatan
manajemen
Pelaporan
manajemen
Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK/POA)
Lokakarya mini
bulanan
Lokakarya mini
tribulanan (lintas
sektor)
Dokumen undangan
Lokmin, daftar hadir
dan notulen Lokmin
Visualisasi data
cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
23
24
25
26
27
28
29
30
Evaluasi kinerja
Ada dan
terpampang
Ada dan
terpampang
Benar benar bebas
rokok
tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
Ada, tidak
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Masih ada
tempat untuk
merokok
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
kawasan
bebas
rokok
Tidak ada
Hal 26
Hal 26
Tidak ada
Hal 27
Tidak ada
Hal 27
<40% SOP
Hal 28
Ada, tidak
sesuai
Ada, sesuai
Ada, tidak
sesuai
Tidak ada
Hal 38
Tidak ada
Hal 37
Tidak
disimpan
Hal 36
Tidak ada
perencanaa
n
pencapaian
Hal 37
3-4 pencatatan
Ada
dokumen,tetapi
salah
Disimpan, tidak
bersama rekam
medik pasien
Sebagian
indikator kinerja
program ada
perencanaan
pencapaian
1-2 pencatatan
Tidak ada
Hal 40
>80 % ada
40 80 % ada
1-39 % ada
Hal 40
Ada, RUK 1
tahun terakhir
Ada, RPK/POA
1 tahun terakhir
Tidak ada
Hal 53
Tidak ada
Hal 54
10-12 kali/tahun,
7-9 kali/tahun
Hal 55
4 kali/tahun
2-3 kali/tahun
1-6
kali/tahun
1 kali/tahun
Hal 56
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
6 Upaya wajib
1-3 Upaya
wajib
Hal 40
Dilakukan setiap
Tiap 3 bulan
Tidak tentu
Hal 54
Disimpan
bersama rekam
medik pasien
Seluruh indikator
kinerja program
ada perencanaan
pencapaian
225
31
program
Laporan tahunan
bulan
Ada, selama 2
Ada, hanya
tahun terakhir
setahun terakhir
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1)
A2
1
Manajemen Mutu
SK Tim Manajemen
Mutu
Tidak ada
Hal 40
Ada, dan
dilaksanakan
Ada, tidak
dilaksanakan
Tidak ada
Hal 58
Survei Kepuasan
Masyarakat
Rata- rata Indeks
Kepuasan
Masyarakat (IKM)
Dokumen Survei dan
Pengolahan Data
Tindak lanjut hasil
survey IKM
Dilakukan tiap
6 bulan
80-100
Dilakukan setiap
tahun
40-79
Tidak
dlakukan
1-39
Hal 36
Hal 58
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 58
Tidak ada
Hal 58
Sarana pengaduan
(Kotak pengaduan,
unit pengaduan,
telpon, email dll)
Ada, lengkap
dengan SOP dan
penanggungjaw
ab
Hal 37
SOP PPI
>80% SOP
40-80 % SOP
Tidak ada
kotak
pengaduan
dan ATK
nya
<40% SOP
Hal 28
Lengkap dan
ada tindak lanjut
Dokumen
lengkap
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
3
4
5
Ada, lengkap
Proses
8
9
10
11
Dokumen
Pengelolaan
Pengaduan
Dokumen
Pemantauan/penilaia
n standar Puskesmas
DokumennPemantau
an/penilaian kinerja
Puskesmas
Dokumen
Pemantauan PPI
12
Pencatatan
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
13
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
14
Visualisasi data
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Tidak ada
dan tidak
melakukan
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Sumber Daya
Bangunan Dan Ruang
Input
Luas lahan
>1000 m2,
Luas bangunan
>437 m2
Air mengalir pada
5-6 ruang ada
ruang UGD,
air mengalir
tindakan, persalinan,
poli umum, poli gigi,
poli KIA-KB
226
<499 m2,
<350 m2
1-2 ruang
ada air
mengalir
.
.
.
Hal 66
Hal 67
Hal 81
Kondisi bangunan
Luas ruangan
Kondisi ruang
Kebersihan ruangan
Ventilasi ruangan
10
11
12
13
B2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Sarana Pengolahan
Limbah Padat
Sarana Pengolahan
Limbah Cair
Proses
Pengelolaan limbah
padat
90%
ada, fungsi baik
Baik
> 89%
ada, kurang
berfungsi baik
Rusak ringan
SOP Ketenagaan
Proses
Data ketenagaan
File Kepegawaian
Dokumen rencana
kerja/program kerja
Dokumen rencana
pengembangan
pegawai
Data STR dan SIP
tenaga medis
Data SIP/STR,
SIB/STR paramedis
Data pelatihan yang
pernah diikuti
pegawai
Pencatatan
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
30-38 ruang
memenuhi
standar
0-8 ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
19-29 ruang
memenuhi standar
Bersih
Kurang bersih
Rusak
sedang
/berat
<19 ruang
memenuhi
standar
>19 ruang
tidak
memenuhi
standar/rus
ak
Kotor
>20% luas
lantai
80% ada, fungsi
baik
80% ada, fungsi
baik
Tidak ada
Hal 66
70-79% ada,
fungsi baik
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
Hal 81
Hal 81
<40%
Hal 81
<40%
Hal 81
80-100%
40 - 79%
memenuhi
memenuhi standar
standar
Pengelolaan limbah
80-100%
40 - 79%
cair
memenuhi
memenuhi standar
standar
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1)
Ketenagaan
Input
Standar tenaga
Puskesmas
ada, tidak
berfungsi
Ada, Kepala TU
melakukan
analisa
36 - 46
Ada, Kepala TU
tidak melakukan
analisa
18-35
Tidak ada
standar
Hal 81
<18
Hal 81
40 - 80%
memenuhi standar
<40%
memenuhi
standar
Hal 81
4-6 SOP
2-3 SOP
0-1 SOP
Hal 28
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
.
.
.
Hal 81
Hal 40
Hal 40
Ada, lengkap
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Tidak ada
Hal 40
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 40
>80%
memenuhi
standar
227
13
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
<40%
pelaporan
ada
Peralatan
Daftar inventaris
alat
Data alkes
Puskesmas
Daftar inventaris
kendaraan dinas
Standar alat
Puskesmas
Penanggung jawab
alkes
Pemenuhan standar
alat
Fungsi alat
kesehatan
Kebersihan
peralatan
SOP peralatan
Proses
Pemantauan alkes
dan kondisi alkes
Puskesmas
Pemeliharaan
peralatan/ kalibrasi
9
10
11
B4
1
2
3
4
5
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada,
koordinator alat
mengetahui
Ada SK dan
uraian tugas
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tapi
koordinator alat
tidak mengetahui
Ada SK dan tidak
ada uraian tugas
40 - 80%
memenuhi standar
>80% bersih
40-80% bersih
5-7 SOP
2-4 SOP
40-80% berfungsi
baik
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
Hal 86
Tidak ada
SK dan
uriaan
tugas
<40%
memenuhi
standar
<40% tidak
berfungsi
baik
<40%
bersih
0-1 SOP
Hal 81
Hal 86
Hal 81
Hal 81
Hal 28
Dilakukan, l tiap 6
bulan
Tidak ada
Hal 81
Tidak terjadwal
dan dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Tidak ada
Hal 81
Pencahayaan gudang
obat
Persyaratan tenaga
Ketersediaan
peralatan
kefarmasian (mortar,
Hal 40
>80%
memenuhi
standar
>80% berfungsi
baik
Dilakukan,
minimal tiap 3
bulan
terjadwal dan
dilakukan
minimal 1 kali
setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3)
cahaya cukup
cahaya kurang
1 orang
Apoteker,
>80% ada
1 orang TTK
40 - 80% ada
228
Tidak ada
atau terlalu
banyak
cahaya
1 orang,
bukan TTK
<40% ada
.
.
.
Hal 66
Hal 66
Hal 122
.
.
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 81
Hal 92
stamfer, timbangan)
Lemari narkotika
berkunci
Resep
11
Ada , lengkap
dan benar
Ada, tidak
berkunci
Ada,, tidak
lengkap
Ada, benar, tetapi
tidak lengkap
12
13
14
Ketersediaan obat
SOP kefarmasian
SOP Gudang Obat
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Data kefarmasian
Evaluasi pelayanan
kefarmasian
>80% ada
>80% SOP
>80% SOP
40 - 80% ada
40 - 80% SOP
40 - 80% SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 122
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 122
>80% ada
Dilaksanakan
tiap bulan dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
40 - 80% ada
Dilaksanakan
tidak tiap bulan
dan
terdokumentasi
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
.
.
Hal 54
Hal 40
Hal 40
10
15
16
17
18
19
20
B5
1
2
Ada, berkunci
Ada ,lengkap
Tidak ada
Hal 92
Tidak ada
Hal 122
Tidak
ada/ada
tetapi salah
<40% ada
<40% SOP
<40% SOP
Hal 122
.
.
.
Hal 122
Hal 28
Hal 28
<40% ada
Dilaksanak
an tiap 6
bulan dan
terdokumen
tasi dengan
jadwal
tertentu dan
ada tindak
lanjut
Pencatatan
>80%
40-80%
<40%
pencatatan ada
pencatatan ada
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4)
KEUANGAN
Input
SOP Keuangan
Proses
Pencatatan
Bendahara
penerimaan
>80% SOP
40 - 80% SOP
<40% SOP
Hal 28
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
Hal 40
Pelaporan Bendahara
Penerimaan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
Hal 40
Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
Pencatatan
Bendahara
pengeluaran
Pelaporan Bendahara
pengeluaran
Visualisasi data
Bendahara
Penerimaan
Pemantauan
3 data
2 data
0-1 data
Hal 40
5-6 pencatatan
3-4 pencatatan
0-2
pencatatan
Hal 40
4-5 pelaporan
2-3 pelaporan
Hal 40
3 data
2 data
0-1
pelaporan
0-1 data
Hal 40
Ada, setiap
ada, setiap 3
Tidak
5
6
7
8
229
9
C
C1
1
2
keuangan oleh
Kepala Puskesmas
Rencana Anggaran
tahunan, bulanan
Sarana Penyuluhan
Kesehatan
Jenis Media
Penyuluhan yang
tersedia di
Puskesmas
Jumlah topik media
penyuluhan
Jumlah tenaga
penyuluh
Kompetensi tenaga
koordinator penyuluh
( promkes)
6
7
SOP Promosi
Kesehatan
Indikator kinerja
program promkes
10
bulan
Ada, selama 2
tahun
Ada, selama 1
tahun
PELAYANAN KESEHATAN
Upaya Promosi Kesehatan
Input
Uraian tugas
Ada, ada
dokumen
Ruangan Promkes
Ada ruang
khusus,luas > 9
m2
bulan
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
teratur
dipantau
Tidak ada
Hal 52
Tidak ada
Hal 11
Ada ruang ,
bergabung
dgn ruang
lain , luas <
9 m2
< 5 jenis
alat ada
dan
berfungsi
Hal 66
Hal 93
10 - 15 jenis alat
ada dan
berfungsi
4-5 jenis
2-3 jenis
0- 1 jenis
Hal 93
6 - 7 topik
3 5 topik
0 - 2 topik
Hal 93
> 12 orang
4 - 11 orang
< 3
Hal 81
sarjana/
DIII Kesehatan
dengan
sertifikasi
penyuluh
2 - 4 SOP
sarjana/DIII
Kesehatan, tidak
dengan sertifikasi
penyuluh
bukan
sarjana/DII
I Kesehatan
Hal 81
1 atau dalam
proses
penyusunan
Tidak tahu tetapi
ada bukti
Tidak ada
Hal 28
Tidak
tahu dan
tidak ada
bukti
7-15 kegiatan
3 - 6 kegiatan
0-2
kegiatan
Hal 128
4 -5 kegiatan
2-3 kegiatan
0-1
kegiatan
Hal 128
1 x jumlah
Desa
Siaga/Posk
esdes atau
tidak ada
bukti
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 128
Hal 128
Pemegang
program tahu
dan ada bukti
11
12
Pembinaan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif &
Poskesdesnya
> 4 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
2 - 3 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
13
Pengukuran
Pentahapan Desa/
Kelurahan Siaga
Aktif
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Desa, ada
bukti, direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
80% - <100 %
Desa, ada
bukti,belum
230
direkap/dianalisa
Dilakukan
setahun sekali pd
< 20% KK , Ada
bukti
survey,belum
dianalisa
>2 - <6 x Total
Posyandu,
ada bukti
14
Pengkajian PHBS
rumah tangga
Dilakukan
setahun sekali
pd 20 % KK,
ada bukti survey
, dianalisa
15
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Kelompok
Rumah Tangga
>6 x Total
Posyandu, ada
bukti
16
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Pendidikan
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Institusi
Kesehatan
> 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
< 2 x Total
Sekolah,
ada bukti
> 2 x Total
Sarkes ,
ada bukti
< 2 x Total
Sarkes,
ada bukti
17
18
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Tempat Umum
19
Intervensi dan
> 2 x Total
Penyuluhan PHBS
Tempat Kerja
pada
ada bukti,
Tempat Kerja
Intervensi dan
40 % Ponpes yg
Penyuluhan PHBS
ada,
pada Pondok Pesantren
ada bukti
20
< 2 x Total
Tempat Umum,
ada bukti
< 2 x Total
Tempat Kerja,
ada bukti
25 < 40 %
Ponpes yang ada,
ada bukti
Pengkajian
tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
<2 x Total
Posyandu
atau tidak
ada bukti
Hal 128
Hal 128
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Hal 128
Hal 128
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
< 25 %
Ponpes
yang ada
atau tidak
ada bukti
< 80 %
Posyandu ,
atau tidak
ada bukti
Hal 128
Hal 128
Hal 128
Hal 128
21
Pembinaan Posyandu
100 % Posyandu
, ada bukti
80 - <100%
Posyandu , ada
bukti
22
Pengukuran Tingkat
Perkembangan
Posyandu
Hal 128
Pengukuran Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
Dilakukan
setahun sekali, 80
% -<100 %
Posyandu, ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali, 80
- 99 % Poskesdes
ada bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
23
Tidak
dilakukan
setiap tahun
atau tidak
ada bukti
Hal 128
24
Pengembangan
UKBM lain sesuai
kondisi lokal
(Posyandu Lansia ,
Poskestren, SBH,
Pos UKK,Polindes,
Posbindu PTM,dll)
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Posyandu, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Poskesdes, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Ada 3-6 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Tidak ada
UKBM lain
yang
dikembang
kan atau
tidak ada
bukti
Hal 128
231
25
Penyuluhan Napza
26
Frekuensi
Penyuluhan
kelompok/radio
sentral tentang
Kesehatan di dalam
gedung Puskesmas
Rencana/jadwal
kegiatan
27
28
Pencatatan
29
Pelaporan
30
Visualisasi data
31
Evaluasi program
berkala
C2
1
2
3
17,5%-<20 %,
ada bukti
< 17,5 %,
atau tidak
ada bukti
Hal 128
5 - 11 x jml
petugas penyuluh
1 - 4 x jml
petugas
penyuluh
Hal 128
Ada,
dilaksanakan
sesuai rencana
>80%
pencatatan ada
Ada, tidak
dilaksanakan
sesuai rencana
40-80%
pencatatan ada
Hal 128
Hal 40
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 40
Tidak ada
atau tidak
ada bukti
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Hal 40
Hal 54
Ada, setiap
Ada, setiap
tribulan, ada
6 bulan 1th,
bukti
ada bukti
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1)
Usaha Kesehatan Lingkungan
Input
Luas ruangan
Ada ruang
Sanitasi
khusus,luas ,> 9
m2,
KebersihanRuangan
Sanitasi
Jumlah peralatan
sanitasi
bersih
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
Hal 66
kotor
Hal 66
0 14 ada
dan
berfungsi
baik
Hal 93
15 - 29 ada dan
berfungsi baik
Ada, merangkap
Tugas
Tidak ada
Hal 81
tidak
mempunyai
ijazah
sarjana/
DIII
Kesling, D1 Kesling
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
0 -2 SOP
Hal 81
Hal 37
Hal 28
<40%
kegiatan
Hal 131
Jumlah tenaga
kesling
Kompetensi tenaga
kesling
minimal DIII
Kesehatan
Lingkungan
minimal
D1 Kesehatan
Lingkungan/SPP
H
Indikator Kinerja
Program
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
SOP Kesling
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
5 - 6 SOP
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
3 -4 SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
232
9
10
11
Pencatatan
12
Pelaporan
13
Visualisasi data
14
Evaluasi program
berkala
C3
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap
bulan
,tidak tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2)
<40%
kegiatan
tidak ada
Hal 131
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
233
.
.
Hal 66
Hal 66
.
.
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 94
Hal 94
Hal 98
Hal 98
.
.
Hal 81
Hal 81
.
.
Hal 28
Hal 38
Hal 132
Hal 132
17
Informed consent
KIA-KB
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Tidak
dilakukan
Hal 36
18
Ada, lengkap
Hal 130
tidak ada
Hal 52
20
Pencatatan KIA-KB
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
Ada, tidak
lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak ada
19
Pemetaan sasaran
KIA-KB
Rencana kegiatan
Hal 40
21
Pelaporan KIA- KB
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 40
22
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Hal 40
Hal 54
23
C4
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap,
bulan
tidak tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1)
Ruang Laktasi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
3
4
Kebersihan
Jumlah Peralatan
Gizi dan Laktasi
Bersih
21-26 item ada
dan berfungsi
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
10-20 item ada
dan berfungsi
Tenaga gizi
Indikator kinerja
program gizi
1 orang,
S1/DIV/DIII Gizi
pelaksana
program gizi
mengetahui
semua indikator
kinerja gizi
1orang, bukan
S1/DIV/DIII Gizi
Pelaksana program
gizi tidak
mengetahui
sebagian indikator
kinerja
SOP Gizi
Masyarakat
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pemetaan Kadarzi
>80% SOP
40-80% SOP
>80% kegiatan
8
9
10
11
12
Rencana kegiatan
Gizi
Pencatatan Gizi
13
Pelaporan Gizi
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
Hal 66
Tidak ada
ruangan/lua
s < 9 m2
Hal 66
Kotor
0-9 item
ada dan
berfungsi
Tidak ada
.
.
Hal 66
Hal 101
Hal 81
Pelaksana
program
gizi tidak
mengetahui
indikator
kinerja gizi
<40% SOP
Hal 37
Hal 28
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 134
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 134
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak Ada
Hal 134
Hal 52
Hal 40
>80% pelaporan
40-80% pelaporan
Tidak Ada
dokumen,
<40%
pencatatan
ada
<40%
Hal 40
234
ada
ada
40-80% data ada
14
Visualisasi Data
15
Evaluasi program
gizi berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
C5
C5
a
1
2
3
Ada dokumen,
tidak lengkap dan
atau tidak tiap
>bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4)
Input
Ruang Imunisasi
Kebersihan
Peralatan
Imunisasi
Lemari es buka
atas,thermometer,a
lat pemantau suhu
beku 2-8C
Tenaga
Surveillance
(termasuk PTM)
Tenaga Imunisasi
Indikator kinerja
program
pencegahan
penyakit
SOP
Surveilans,
PTM
dan
imunisasi
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana kegiatan
10
11
Hal 40
Hal 54
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
dokumen,
Ada, > 12 m2
Bersih
25-32 jenis alat
ada dan berfungsi
Ada, 9 - 12 m2
Kurang bersih
13-24 jenis alat
ada dan berfungsi
Ada,< 9 m2
Kotor
0-12 jenis
alat ada dan
berfungsi
Sebagian
ada, suhu
tidak sesuai
standar
selama 1
bulan
Tidak ada
.
.
.
Hal 66
Hal 99
1 orang, dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
>1 orang, dengan
sertifikat imunisasi
>80% SOP
1orang, tidak
dengan sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
1orang, tidak
dengan sertifikat
imunisasi
Sebagian
pemegang
program
pencegahan
penyakit tidak
mengetahui
indikator kinerja
40-80% SOP
Hal 80
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
Hal 37
<40% SOP
Hal 28
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada, tidak setiap
hari dengan suhu
2-8C
tidak ada
Hal 52
Hal 135
ada bukti
Pemantauan 2-3
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat terjadi
Tidak ada
atau
Suhu di
luar 2-8C
ada bukti
Pemantaua
n 0-1
penyakit
dan bukti
Hal 135
pemegang program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator kinerja
program
12
Pemantauan suhu
lemari es/cold
chain 2-8C
Ada dokumen,
lengkap
Ada, tercatat setiap
hari dengan suhu
2-8C
13
Pemantauan
dengan grafik
penyakit potensial
wabah/KLB secara
mingguan
ada bukti
Pemantauan 4-5
penyakit dan bukti
tindak lanjut saat
terjadi KLB atau
235
Hal 99
peningkatan kasus
KLB atau
peningkatan
kasus
14
Pencatatan
>80% pencatatan
ada
40-80%
pencatatan ada
15
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
16
Visualisasi data
17
Evaluasi program
berkala mingguan
dan bulanan
Ada dokumen,
lengkap,tiap
minggu/bulan
Ada dokumen,
lengkap,tidak tiap
minggu//bulan
tindak
lanjut saat
terjadi KLB
atau
peningkata
n kasus
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
3
4
5
Input
Indikator Kinerja
program
Pencatatan
Pelaporan
Visualisasi data
10
Evaluasi program
pemberantasan
penyakit
pemegang
program
mengetahui
> 80 % indikator
kinerja
pemegang
program
mengetahui
50 s/d 80 %
indikator kinerja
>80% SOP
40-80% SOP
Hal 40
Hal 40
Hal 54
pemegang
program
mengetaui
< 50 %
indikator
kinerja
<40% SOP
Hal 38
.
Hal 28
>80% kegiatan
>80% kegiatan
Dilaksanakan
secara berkala dan
dokumen lengkap
40-80% kegiatan
40-80% kegiatan
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Dilaksanakan
secara berkala
dan dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Ada dokumen,
lengkap,tiap bulan
Ada dokumen,
lengkap, tidak
tiap bulan
Hal 40
Upaya Pengobatan
236
<40%
kegiatan
<40%
kegiatan
Tidak
dilaksanaka
n
tidak ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
Hal 135
Hal 135
Hal 135
Hal 52
Hal 40
.
Hal 40
.
.
Hal 40
Hal 54
Input
Luas ruangan poli
umum
Kebersihan ruang
poli umum
Tempat sampah
medis
Tempat sampah
non medis
Tenaga dokter
Tenaga perawat
Jumlah Peralatan
Memenuhi
standar
Kondisi Peralatan
>80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
>80% ada
40 80-% ada
1, tidak
mempunya
i sertifikat
GELS/PP
GD
Kurang
memenuhi
standar
<40%
berfungsi
baik
<40% ada
10
>80% ada
40-80% ada
<40% ada
Hal 81
Tidak ada
Hal 184
Tidak ada
yang
mengetahu
i
<40%
SOP
Hal 37
Hal 28
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 137
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 137
>80% lengkap
40-80 % lengkap
Hal 35
Ada dokumen,
lengkap
2 pencatatan
Ada dokumen,
tidak lengkap
1 pencatatan
<40%
lengkap
tidak ada
Hal 52
Tidak ada
Hal 40
>80% pelaporan
40-80% pelaporan
<40%
pelaporan
1 data
Tidak ada
Hal 40
.
.
Hal 40
Hal 54
1
2
3
4
11
12
13
SOP Pengobatan
16
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rekam medis
17
Rencana kegiatan
18
Pencatatan
Pengobatan
Pelaporan
Pengobatan
Visualisasi data
Evaluasi kinerja
program
14
15
19
20
21
C6
>12 m2
9 -12 m2
< 9 m2
Hal 66
Bersih dan
terawat
Ada, tertulis,
sesuai standar
Ada, tertulis,
sesuai standar
2,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD/AT
LS/BTCLS
2, mempunyai
sertifikat PPGD
& GELS/ATCLS/
BTCLS
Kotor
Hal 66
Tidak ada
Hal 101
Tidak ada
Hal 101
Tidak ada
Hal 81
Hal 81
Hal 102
Hal 102
Hal 102
40-80% SOP
4-5 data
2-3 data
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
lengkap, tiap 3
bulan
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a)
Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
237
b
1
2
3
4
5
Input
Jam buka UGD
SOP gawat darurat
Luas ruang gawat
darurat
Kebersihan Ruang
Gawat darurat
Ambulans gawat
darurat
Ambulans
operasional
Tempat sampah
medis
Tempat sampah
non medis
Pengelolaan
limbah UGD
Tenaga Dokter
Kompetensi
Dokter
10
11
24 jam
Jam kerja
Puskesmas
Hal 23
7-10 SOP
12-19 m2
tidak ada
pelayanan
UGD
0 - 6 SOP
<12 m2
11-14 SOP
>20m2
.
.
Hal 28
Hal 66
bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 66
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
memenuhi
standar
Ada,
tertulis,memenuhi
standar
Ada,
tertulis,memenuhi
standar
Ada, memenuhi
standar
>1
sertifikat GELS/
PPGD dokter
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Ada,tidak tertulis,
tidak memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi standar
1
Hanya sebagian
mempunyai
sertifikat GELS/
PPGD dokter
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
Hal 103
Tidak ada
Hal `103
Tidak ada
Hal 81
0
tidak
mempunya
i sertifikat
GELS/
PPGD
dokter
1, tidak
mempunya
i sertifikat
PPGD
perawat
<40%
memenuhi
standar
.
.
Hal 81
Hal 81
Hal 81
Hal 81
12
Tenaga Perawat
>4, mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
13
Peralatan medis
>80% memenuhi
standar
40-80% memenuhi
standar
14
Kondisi peralatan
>80% berfungsi
baik
40-80% berfungsi
baik
<40%
berfungsi
baik
Hal 81
15
>80% memenuhi
standar
40-80% memenuhi
standar
Hal 104
16
17
Obat emergensi
Indikator kinerja
program kegawat
daruratan
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Informed consent
14-18 obat
pemegang
program
mengetahui
7-13 obat
Sebagian
pemegang program
mengetahui
<40%
memenuhi
standar
1-6 obat
Tidak ada
yang
mengetahui
.
.
Hal 81
Hal 37
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
Dilakukan dan
disimpan dengan
benar
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Tidak
dilakukan
Hal 36
18
19
20
238
21
Rekam medis
Ada, diisi
lengkap
Sama
sekali tidak
lengkap
Hal 35
22
Prosedur sterilisasi
Ada,sesuai
Tidak ada
Hal 61
23
Respon time/waktu
tanggap pelayanan
dokter di gawat
darurat
5 menit
5-9 menit
>10 menit
Hal 136
24
dokumen,
lengkap
dokumen, tidak
lengkap
tidak ada
25
dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
dokumen, tidak
lengkap
40-80% pencatatan
ada
tidak ada
26
Jadwal jaga
perawat
Pencatatan gadar
Hal 40
27
Pelaporan gadar
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
Hal 40
28
Visualisasi data
Hal 40
29
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
program
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b)
Hal 54
C6
c
1
2
3
12 - 16 m2
9 -11 m2
0-8 m2
Hal 66
Bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 66
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
Hal 81
0-7 item
alat
berfungsi
baik
Tidak
sesuai
prosedur
Tidak ada
Hal 109
Hal 81
Hal 109
0-9 item
tersedia
Tidak ada
yang
mengetahu
i
<40% SOP
Hal 109
Hal 37
Hal 28
Perawat gigi
Alat gigi
Pengelolaan limbah
cair poli gigi
Sesuai prosedur
Sebagian tidak
sesuai prosedur
Tempat sampah
medis dan non
medis
Bahan habis pakai
gilut
Indikator kinerja
program gilut
Tersedia lengkap
dengan tulisan
Tersedia, tidak
lengkap
17-21 item
tersedia
pemegang
program
mengetahui
10 -16 item
tersedia
Sebagian
pemegang program
mengetahui
>80% SOP
40-80% SOP
8
9
10
SOP gilut
Proses :
239
11
15
16
Proses
pembersihan,
dekontaminasi dan
sterilisasi alat gigi
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pengisian Rekam
medis
Rencana kegiatan
Pencatatan gilut
17
Pelaporan
18
Visualisasi data
19
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
program
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut (C6c)
12
13
14
C6
d
1
2
3
4
5
Sesuai SOP
Sebagian tidak
sesuai SOP
Tidak
sesuai SOP
Hal 61
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
Ada, lengkap
Tidak ada
Hal 35
Ada, sesuai
>80% pencatatan
ada
.
.
Hal 52
Hal 40
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
Hal 40
Tidak ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada, tiap 6
bulan
Hal 40
Hal 54
Upaya Laboratorium
Input
Luas ruang
laboratorium
Kebersihan ruang
laboratorium
Pengelolaan limbah
cair ruang
laboratorium
dengan bukti
IPAL /MOU
Limbah Cair
Tempat sampah
medis dan non
medis
Tenaga laborat
Jenis pemeriksaan
(hematologi,
urin,faeces, BTA,
serologi, kimia
klinik)
Peralatan
laboratorium
Alat Perlindungan
Diri /jas lab lengan
panjang
Ketersediaan
reagen
>9 m2
6-8 m2
0-5 m2
Bersih,
Kurang bersih
Kotor
Ada, memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi standar
Tidak ada
Hal 81
Ada, tertulis,
lengkap
Tidak ada
Hal 111
2 orang, Analis
kesehatan
Memenuhi
standar
1 orang Analis
kesehatan
Kurang memenuhi
standar
Tidak ada
Hal 81
Tidak
memenuhi
standar
Hal 141
>80% Memenuhi
standar
40 - 80%
Memenuhi standar
<40%
Memenuhi
standar
Hal 112
Memenuhi
standar
Kurang memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
Hal 112
Ada, lengkap
Ada ,sebagian
Tidak ada
Hal 112
240
Hal 66
10
Indikator kinerja
program
laboratorium
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang program
program
laboratorium tidak
mengetahui
indikator kinerja
11
>80% SOP
40-80% SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
14
SOP laboratorium
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana kegiatan
15
Pencatatan
Ada dokumen,
lengkap
>80% pencatatan
ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80% pencatatan
ada
16
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
17
Visualisasi data
18
Evaluasi program
laboratorium
berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
lengkap,tidak tiap
bulan
12
13
Tidak ada
yang
mengetahu
i ndikator
kinerja
program
laboratoriu
m
>80% SOP
Hal 37
Hal 28
>80%
kegiat
an
>80%
kegiat
an
tidak ada
Hal 141
Hal 141
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada
dokumen,
tidak
lengkap
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah Tempat
Tidur
Luas Ruang rawat
inap
Kebersihan ruang
rawat inap
Pengelolaan limbah
rawat inap
20-25
10-19
1-9
Memenuhi
standar
Kurang memenuhi
standar
Hal 147
>80% bersih,
40-80% bersih
Hal 66
Dikelola dengan
baik dan benar
Tidak
memenuhi
standar
<40%
bersih
Tidak
dikelola
Hal 81
Tidak ada
SK
Tidak ada
dokter
Hal 81
Hal 81
Tidak ada
SK
Hal 81
Dokter Penanggung
jawab rawat inap
Kompetensi Dokter
Ada SK dan
uraian tugas
2, mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
Perawat
Penanggung jawab
rawat inap
Jumlah perawat
Ada SK dan
uraian tugas
Dikelola, tidak
dengan baik dan
benar
Ada SK dan uraian
tugas
1 dan tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
Ada SK dan uraian
tugas
5-6 orang
3-4 orang
1-2 orang
Hal 81
Kompetensi
perawat
5-6 orang
mempunyai
3-4 orang
mempunyai
0- 2 orang
yang
Hal 81
241
10
Peralatan medis
11
12
Kecukupan jumlah
Obat
Obat emergensi
13
sertifikat PPGD
perawat/BCLS
sertifikat PPGD
Hal 115
40-80% ada
mempunya
i sertifikat
PPGD
<40%
memenuhi
standar
<40% ada
80-100%
Memenuhi
standar
>80% ada
40 - 79%
memenuhi standar
Hal 115
>80% ada
40-80% ada
<40% ada
Hal 81
>80% ada
40-80% ada
<40% ada
Hal 81
14
Indikator kinerja
rawat inap
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang program
program
laboratorium tidak
mengetahui
indikator kinerja
Hal 37
15
3 SOP
2 SOP
Hal 28
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 152
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 152
19
Tidak ada
yang
mengetahu
i indikator
kinerja
program
laboratoriu
m
0-1 SOP
>80% lengkap
40-80% lengkap
Hal 35
20
Terpampang,
dokumen lengkap
Ada, tidak
terpampang,
dokumen lengkap
21
Jadwal jaga
perawat
Terpampang,
dokumen lengkap
Ada, tidak
terpampang,
dokumen lengkap
22
Rencana kegiatan
Ada, sesuai
<40%
lengkap
Tidak
ada,tidak
terpampan
g,
dokumen
tidak
lengkap
Tidak
ada,tidak
terpampan
g,
dokumen
tidak
lengkap
Tidak ada
23
Pencatatan rawat
inap
>80% pencatatan
ada
40-80% pencatatan
ada
24
Pelaporan
>80% pelaporan
ada
40-80% pelaporan
ada
25
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
program
Data
penderita
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
rawat inap
Total Skor Pencapaian Upaya Rawat Inap(C6e)
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
Ada, tiap 6
bulan
Ada, tiap 6
bulan
16
17
18
26
242
Hal 40
Hal 52
Hal 40
Hal 40
Hal 54
Hal 40
No
Uraian
Skor
Pencapaia
n (a)
Skor
tertinggi
(b)
Bobot
(c)
62
28
10
10
.............
...........
Manajemen operasional
Manajemen mutu
Sumber daya
Bangunan
Ketenagaan
Peralatan
Pelayanan Kefarmasian dan Obat
Keuangan
Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA-KB
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit
a) Upaya Pencegahan Penyakit
b) Upaya Pemberantasan Penyakit
Upaya Pelayanan Medik Dasar
a) Upaya Pengobatan
b) Upaya Penanganan
Kegawatdaruratan
c) Upaya Pengobatan Gigi dan
Mulut
d) Upaya Laboratorium
e) Upaya Rawat Inap
Total Skor Penilaian Standar
.
.............
.............
.............
.............
26
26
22
40
18
6
6
6
6
6
.
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
62
28
48
30
8
8
8
8
.............
.............
.............
.............
.............
.............
34
20
4
3
.............
.............
.............
.............
42
58
4
2
.............
.............
38
.............
.............
..
36
52
1
2
100
.............
.............
Tim Penilai
1.............................................
3.............................................
2.............................................
4.............................................
243
244
Standar Nilai Capaian Tiap Program Untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat
Inap Tahun 20..
Manajemen
Nilai
tertinggi (B)
Nilai
baik bila
>80%
Nilai
cukup
bila
60%79%
Nilai
kurang
bila
<59%
Sumber Daya
Promkes
Kesling
KIA
KB
Gizi
Pencegaha
Peny
4.8 -6
4.8 -6
6.4-8
6.4-8
6.4-8
6.48
3.2-4
3.64.79
3.6-4.79
3.6-4.79
4.8-6.39
4.8-6.39
4.86.39
4.86.39
2.4-3.19
<
3.59
< 3.59
< 3.59
< 4,79
< 4,79
<
4,79
<
4,79
<2.39
M.
operasional
M.
mutu
Bangunan
Tenaga
Alat
Kefarmasian
Obat
Keuangan
10
10
8-10
8-10
4.8 -6
4.8 -6
4.8
-6
6-7.99
6-7.99
3.6-4.79
3.6-4.79
<5.99
<5.99
< 3.59
< 3.59
245
Lampiran 14
Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED
Instrumen penilaian standar Puskesmas untuk Puskesmas Rawat Inap terdiri dari unsur
manajemen dan administrasi, sumber daya, 6 (enam) Upaya Wajib Puskesmas, Upaya
Rawat Inap dan upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi. Instrumen Penilaian ini
dapat dipergunakan oleh pihak yang terkait dengan pelayanan medik dasar seperti Dinas
Kesehatan dan organisasi profesi. Bila dari hasil penilaian tersebut ditemukan adanya
ketidaksesuaian antara apa yang dilaksanakan oleh sarana kesehatan dan faktor
penyebabnya, maka penilai dapat memberikan intervensi guna peningkatan pengelolaan
maupun pengetahuan dan ketrampilan pelaksana sehingga mutu pelayanannya dapat
ditingkatkan.
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP PONED TAHUN ..
KECAMATAN
NAMA PUSKESMAS
:
:
.............................
...
KABUPATEN/KOTA
.............................
No
SKOR 2
1
A.
1
1
2
3
Manajemen dan Administrasi
Input
Ijin Operasional
4
5
Ada, masih
berlaku
Ada,
tertulis,seluruh
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada, terpampang
Ada dan
terpampang
>80% petugas
mempunyai
Jam kerja
Ada,terpampang
Jenis Pelayanan
Persyaratan
pelayanan
>80% Memenuhi
standar dan
terpampang
Ada, terpampang
Biaya/tarif
Ada di dinding,
sesuai Perda atau
aturan
Alur Pelayanan
Ada,terpampang,
sesuai dengan
10
SKOR 1
SKOR 0
Skor
Penca
paian
Buku
Standar
Puskes
mas
8
Ada, sedang
diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
Ada tertulis,
sebagian
karyawan
Puskesmas
memahami
Ada,tidak
terpampang
Ada, tidak
terpampang
40-80%
petugas
mempunyai
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 9
Tidak ada
Hal 11
<40%
petugas
mempunya
i
Tidak ada
Hal 11
Hal 23
<40%
memenuhi
standar
Tidak ada
Hal 23
Hal 15
Tidak ada
Hal 15
Tidak ada
Hal 15
Standar Pengukuran
Parameter
Ada, tidak
terpampang
40-80%
memenuhi
standar
Ada, tidak
terpampang
Ada di dinding,
tidak sesuai
Perda atau
aturan
Ada,
terpampang,
246
Verif
ikasi
9
pelaksanaan
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Peta wilayah
kerja
Denah
bangunan/ruanga
n/lokasi
Kawasan bebas
rokok
Papan nama
ruangan sesuai
jenis layanannya
Hak dan
kewajiban
pasien
Hak dan
kewajiban
penyedia
layanan
SOP loket dan
Tata Usaha
Data dasar
Puskesmas
Proses
Surat
Pendelegasian
Pengobatan
Dasar
Penyimpanan
informed
consent
Ada dan
terpampang
Ada dan
terpampang
Benar benar
bebas rokok
tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
Ada, tidak
terpampang
Ada, tidak
terpampang
Masih ada
tempat untuk
merokok
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
Hal 26
Tidak ada
kawasan
bebas
rokok
Tidak ada
Hal 26
Hal 26
Ada, tidak
sesuai
Tidak ada
Hal 27
Tidak ada
Hal 27
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 28
Ada, sesuai
Ada, tidak
sesuai
Tidak ada
Hal 38
Ada dokumen
dan benar
Ada
dokumen,tetapi
salah
Tidak ada
Hal 37
Disimpan
bersama rekam
medik pasien
Tidak
disimpan
Hal 36
Tidak ada
perencanaa
n
pencapaian
Hal 37
Tidak ada
Hal 40
21
Indikator
Kinerja Program
Seluruh indikator
kinerja program
ada perencanaan
pencapaian
22
Pencatatan
manajemen
Pelaporan
manajemen
Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK/POA)
Lokakarya mini
bulanan
Lokakarya mini
tribulanan (lintas
sektor)
Dokumen
undangan
Lokmin, daftar
hadir dan
3-4 pencatatan
Disimpan,
tidak bersama
rekam medik
pasien
Sebagian
indikator
kinerja
program ada
perencanaan
pencapaian
1-2 pencatatan
>80 % ada
40- 80 % ada
<40 % ada
Hal 40
Ada, RUK 1
tahun terakhir
Ada, RPK/POA
1 tahun terakhir
Tidak ada
Hal 53
Tidak ada
Hal 53
10-12 kali/tahun,
7-9 kali/tahun
Hal 55
4 kali/tahun
2-3 kali/tahun
1-6
kali/tahun
1
kali/tahun
Hal 56
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
23
24
25
26
27
28
247
29
30
31
A2
1
2
3
4
5
6
notulen Lokmin
Visualisasi data
cakupan
kegiatan pokok
tahun lalu
Evaluasi kinerja
program
Laporan tahunan
6 Upaya wajib
4-5 Upaya
wajib
1-3 Upaya
wajib
Dilakukan setiap
bulan
Ada, selama 2
tahun terakhir
Tiap 3 bulan
Tidak tentu
Tidak ada
Ada, hanya
setahun
terakhir
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1)
Manajemen Mutu
SK Tim
Ada, dan
Manajemen
dilaksanakan
Mutu
Survei Kepuasan
Dilakukan tiap
Masyarakat
6 bulan
Rata- rata Indeks
80-100
Kepuasan
Masyarakat
(IKM)
Dokumen Survei
Ada, lengkap
dan Pengolahan
Data
Tindak lanjut
Ada, lengkap
hasil survey
IKM
Sarana
Ada, lengkap
pengaduan
dengan SOP
(Kotak
dan
pengaduan, unit
penanggungjaw
pengaduan,
ab
telpon, email dll)
SOP PPI
>80% SOP
Hal 40
Hal 54
Hal 40
Ada, tidak
dilaksanakan
Tidak ada
Hal 58
Dilakukan setiap
tahun
40-79
Tidak
dlakukan
1-39
Hal 58
Hal 58
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 58
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 58
Tidak ada
kotak
pengaduan
dan ATK
nya
Hal 60
40-80% SOP
<40% SOP
Hal 28
Lengkap dan
ada tindak
lanjut
Dokumen
lengkap
Tidak lengkap
dan tidak ada
tindak lanjut
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 40
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
Hal 40
Dokumen
lengkap
Dokumen tidak
lengkap
Tidak ada
dan tidak
melakukan
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Proses
8
9
10
11
Dokumen
Pengelolaan
Pengaduan
Dokumen
Pemantauan/peni
laian standar
Puskesmas
DokumennPema
ntauan/penilaian
kinerja
Puskesmas
Dokumen
Pemantauan PPI
12
Pencatatan
>80%
pencatatan ada
40-80%
pencatatan ada
13
Pelaporan
>80%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
14
Visualisasi data
248
Sumber Daya
Bangunan Dan Ruang
Input
Luas lahan
>1000 m2,
Luas bangunan
>437 m2
Air mengalir
5-6 ruang ada
pada ruang
air mengalir
UGD, tindakan,
persalinan, poli
umum, poli gigi,
poli KIA-KB
Jumlah dan
fungsi kamar
90%
mandi/ WC
ada,fungsi baik
Kondisi
bangunan
Luas ruangan
Kondisi ruang
Kebersihan
ruangan
Ventilasi
ruangan
Sarana
Pengolahan
Limbah Padat
Sarana
Pengolahan
Limbah Cair
Proses
Pengelolaan
limbah padat
9
10
11
12
13
B2
1
2
3
> 89%
ada, kurang
berfungsi baik
Jumlah tenaga
yang memenuhi
standar
Jumlah tenaga
yang memenuhi
standar
kompetensi
<499 m2,
<350 m2
1-2 ruang
ada air
mengalir
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
ada, tidak
berfungsi
Baik
Rusak ringan
30-38 ruang
memenuhi
standar
0-8 ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
19-29 ruang
memenuhi
standar
9-19 ruang tidak
memenuhi
standar/rusak
Bersih
Kurang bersih
Rusak
sedang
/berat
<19 ruang
memenuhi
standar
>19 ruang
tidak
memenuhi
standar/rus
ak
Kotor
>20% luas
lantai
80% ada, fungsi
baik
Tidak ada
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
Hal 81
70-79% ada,
fungsi baik
<70% ada,
fungsi baik
Hal 81
<40%
Hal 81
<40%
Hal 81
80-100%
40 - 79%
memenuhi
memenuhi
standar
standar
Pengelolaan
80-100%
40 - 79%
limbah cair
memenuhi
memenuhi
standar
standar
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1)
Ketenagaan
Input
Standar tenaga
Puskesmas
Ada, Kepala TU
melakukan
analisa
36 - 46
13-20
memenuhi
standar
Ada, Kepala TU
tidak melakukan
analisa
18-35
Tidak ada
standar
Hal 81
<18
Hal 81
7-12 memenuhi
standar
0-6
memenuhi
standar
Hal 81
249
tambahan
(pelatihan)
4
5
SOP Ketenagaan
Data ketenagaan
5-16 SOP
Ada, lengkap
Ada, lengkap
12
File
Kepegawaian
Dokumen
rencana
kerja/program
kerja
Dokumen
rencana
pengembangan
pegawai
Data STR dan
SIP tenaga
medis
Data SIP/STR,
SIB/STR
paramedis
Pencatatan
13
Pelaporan
14
15
Visualisasi data
Perencanaan
9
10
16
B3
1
2
3
4
Peralatan
Daftar
inventaris alat
Data alkes
Puskesmas
Daftar
inventaris
kendaraan dinas
Standar alat
Puskesmas
Penanggung
jawab alkes
Pemenuhan
standar alat
Fungsi alat
kesehatan
Kebersihan
peralatan
SOP peralatan
Proses
Pemantauan
10
0-2 SOP
Tidak ada
.
.
Hal 28
Hal 81
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
Ada, lengkap
Ada, tdak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
0-11
pencatatan
0-5
pelaporan
Tidak ada
Tidak ada
Hal 40
Hal 40
.
.
Hal 40
Hal 52
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Hal 54
Ada, lengkap
13-16
pencatatan
10-14 pelaporan
7-12 pencatatan
6-9 pelaporan
2 data
1 data
Ada, file
Ada, file tidak
lengkap
lengkap
Evaluasi
Ada,,setiap
Ada, setiap
tribulan, ada
6 bulan 1th,
bukti
ada bukti
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2)
3-4 SOP
Ada, tdak
lengkap
Ada, tdak
lengkap
Ada, tdak
lengkap
Ada, lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
Hal 40
Tidak ada
Hal 40
Ada,
koordinator alat
mengetahui
Ada SK dan
uraian tugas
Ada, tapi
koordinator alat
tidak mengetahui
Ada SK dan
tidak ada uraian
tugas
Tidak ada
Hal 87
Hal 80
>80%
memenuhi
standar
>80% berfungsi
baik
40-80%
memenuhi
standar
40-80%
berfungsi baik
Hal 86
Hal 81
>80% bersih
40-80% bersih
Hal 81
>80% SOP
40-80%SOP
Tidak ada
SK dan
uriaan
tugas
<40%
memenuhi
standar
<40% tidak
berfungsi
baik
<40%
bersih
<40% SOP
Hal 28
Dilakukan,
Dilakukan, l tiap
Tidak ada
Hal 81
Ada, lengkap
Ada, lengkap
250
11
B4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
alkes dan
kondisi alkes
Puskesmas
Pemeliharaan
peralatan/
kalibrasi
minimal tiap 3
bulan
6 bulan
terjadwal dan
Tidak terjadwal
dilakukan
dan dilakukan
minimal 1 kali
minimal 1 kali
setahun
setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3)
Pelayanan Kefarmasian dan Obat
Input
Luas kamar obat
> 9m2
Kondisi kamar
Bersih
obat
Pemantauan
dipantau,
suhu kamar obat
memenuhi
standar
Luas gudang
obat
Kelembaban
gudang obat
Pencahayaan
gudang obat
Persyaratan
tenaga
Ketersediaan
peralatan
kefarmasian
(mortar, stamfer,
timbangan)
Lemari
narkotika
berkunci
Resep
Label obat cair,
padat dan obat
luar
Ketersediaan
obat
SOP
kefarmasian
SOP Gudang
Obat
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Data
kefarmasian
Evaluasi
pelayanan
kefarmasian
Tidak ada
Hal 81
6 - 9 m2
Cukup bersih
<6 m2
Kotor
.
.
Hal 66
Hal 66
Tidak
dipantau
Hal 121
>12m2
memenuhi
standar, suhu
ruangan tidak
dipantau
9 -12m2
< 9 m2
Hal 66
Tidak lembab
Cukup lembab
Hal 66
cahaya cukup
cahaya kurang
Hal 66
1 orang
Apoteker,
>80% ada
1 orang TTK
Sangat
lembab
Tidak ada
atau terlalu
banyak
cahaya
1 orang,
bukan TTK
<40% ada
Hal 81
Hal 92
40 - 80% ada
Ada, berkunci
Ada, tidak
berkunci
Tidak ada
Hal 92
Ada ,lengkap
Tidak ada
Hal 122
Ada , lengkap
dan benar
Ada,, tidak
lengkap
Ada, benar, tetapi
tidak lengkap
>80% ada
40-80% ada
Tidak
ada/ada
tetapi salah
<40% ada
Hal 122
5-8SOP
3-4SOP
0-2 SOP
Hal 28
2-3 SOP
1 SOP
Tidak ada
Hal 28
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 122
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 91
>80% ada
40-80% ada
<40% ada
Hal 40
Dilaksanakan
tiap bulan dan
terdokumentasi
dengan jadwal
Dilaksanakan
tidak tiap bulan
dan
terdokumentasi
Dilaksanak
an tiap 6
bulan dan
terdokume
Hal 54
251
Hal 122
19
20
B5
dengan jadwal
tertentu dan ada
tindak lanjut
ntasi
dengan
jadwal
tertentu
dan ada
tindak
lanjut
Pencatatan
>80%
40-80%
<40%
pencatatan ada
pencatatan ada
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian dan Obat (B4)
Hal 40
Hal 40
KEUANGAN
Input
1
2
3
4
5
6
7
8
C
C1
1
2
SOP Keuangan
4-5 SOP
Proses
Pencatatan
>80%
Bendahara
pencatatan ada
penerimaan
Pelaporan
>80% pelaporan
Bendahara
ada
Penerimaan
Visualisasi data
>80% data
Bendahara
Penerimaan
Pencatatan
>80%
Bendahara
pencatatan ada
pengeluaran
Pelaporan
>80% pelaporan
Bendahara
ada
pengeluaran
Visualisasi data
>80% data
Bendahara
Penerimaan
Pemantauan
Ada, setiap
keuangan oleh
bulan
Kepala
Puskesmas
Rencana
Ada, selama 2
Anggaran
tahun
tahunan, bulanan
Total skor pencapaian Keuangan
(B5)
PELAYANAN KESEHATAN
Upaya Promosi Kesehatan
Input
Uraian tugas
Ada, ada
dokumen
Ruangan
Ada ruang
Promkes
khusus,luas > 9
m2
Peralatan
10 - 15 jenis
1-3 SOP
Tidak ada
Hal 28
40-80%
pencatatan ada
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
Hal 40
..
Hal 40
..
Hal 40
Hal 40
..
Hal 40
..
Hal 40
40-80%
pelaporan ada
40-80% data
40-80%
pencatatan ada
40-80%
pelaporan ada
40-80% data
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada, setiap 3
bulan
Tidak
teratur
dipantau
Hal 40
Ada, selama 1
tahun
Tidak ada
Hal 40
252
Tidak ada
Hal 11
Ada
ruang ,
bergabung
dgn ruang
lain , luas <
9 m2
< 5 jenis
Hal 66
Hal 93
Penyuluhan:
5
6
Jenis media
penyuluhan yg
tersedia di
Puskesmas
Jumlah topik
media
penyuluhan
Jumlah tenaga
penyuluh
dan berfungsi
alat ada
dan
berfungsi
4-5 jenis
2-3 jenis
0- 1 jenis
Hal 93
6 - 7 topik
3 5 topik
0 - 2 topik
Hal 93
> 12 orang
4 - 11 orang
< 3 orang
Hal 81
Kompetensi
tenaga
koordinator
penyuluh
( promkes)
sarjana/
DIII Kesehatan
dengan
sertifikasi
penyuluh
sarjana/DIII
Kesehatan, tidak
dengan
sertifikasi
penyuluh
bukan
sarjana/DII
I
Kesehatan
Hal 81
SOP Promosi
Kesehatan
2 - 4 SOP
Tidak ada
Hal 28
Indikator kinerja
program
promkes
1 atau dalam
proses
penyusunan
Tidak tahu
tetapi ada bukti
Tidak
tahu dan
tidak ada
bukti
Hal 38
7-15 kegiatan
3 - 6 kegiatan
0-2
kegiatan
Hal 128
4 -5 kegiatan
2-3 kegiatan
0-1
kegiatan
Hal 128
> 4 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
2 - 3 x jumlah
Desa Siaga &
Poskesdesnya ,
ada bukti
1 x jumlah
Desa
Siaga/Posk
esdes atau
tidak ada
bukti
Tidak
dilakukan
setiap
tahun atau
tidak ada
bukti
Hal 128
Hal 128
Pengkajian
tidak
dilakukan
setiap
tahun atau
tidak ada
bukti
<2 x Total
Posyandu
atau tidak
ada bukti
Hal 128
Hal 128
Tidak
Hal 128
10
11
12
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pembinaan
Desa/ Kelurahan
Siaga Aktif &
Poskesdesnya
Pemegang
program tahu
dan ada bukti
13
Pengukuran
Pentahapan
Desa/ Kelurahan
Siaga Aktif
Dilakukan
setahun sekali,
100 % Desa,
ada bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
80% - <100 %
Desa, ada
bukti,belum
direkap/dianalisa
14
Pengkajian
PHBS rumah
tangga
Dilakukan
setahun sekali
pd 20 % KK,
ada bukti
survey ,
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali pd
< 20% KK , Ada
bukti
survey,belum
dianalisa
15
Intervensi dan
Penyuluhan PHBS
pada Kelompok
Rumah Tangga
>6 x Total
Posyandu, ada
bukti
16
Intervensi dan
> 2 x Total
< 2 x Total
253
17
18
19
20
Penyuluhan PHBS
Sekolah,
pada Institusi
ada bukti
Pendidikan
Intervensi dan
> 2 x Total
Penyuluhan PHBS
Sarkes ,
pada Institusi
ada bukti
Kesehatan
Intervensi dan
> 2 x Total ada
Penyuluhan PHBS
bukti
pada Tempat
Umum
Intervensi dan
> 2 x Total
Penyuluhan PHBS Tempat Kerja
pada
ada bukti,
Tempat Kerja
Intervensi dan
40 % Ponpes yg
Penyuluhan PHBS
ada,
pada Pondok
ada bukti
Pesantren
21
Pembinaan
Posyandu
22
Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Posyandu
23
Pengukuran
Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
24
Pengembangan
UKBM lain
sesuai kondisi
lokal (Posyandu
Lansia ,
Poskestren,
SBH,
Pos UKK,
Polindes,
Posbindu
PTM,dll)
Penyuluhan
Napza
25
26
Frekuensi
Penyuluhan
kelompok/radio
sentral tentang
Kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas
Sekolah,
ada bukti
< 2 x Total
Sarkes,
ada bukti
< 2 x Total
Tempat Umum,
ada bukti
< 2 x Total
Tempat Kerja,
ada bukti
25 < 40 %
Ponpes yang ada,
ada bukti
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
Tidak
melakukan,
atau tidak
ada bukti
< 25 %
Ponpes
yang ada
atau tidak
ada bukti
< 80 %
Posyandu ,
atau tidak
ada bukti
Tidak
dilakukan
setiap
tahun atau
tidak ada
bukti
Hal 128
Hal 128
Hal 128
Hal 128
Hal 128
Hal 128
Tidak
dilakukan
setiap
tahun atau
tidak ada
bukti
Hal 128
Tidak ada
UKBM
lain yang
dikembang
kan atau
tidak ada
bukti
Hal 128
100 %
Posyandu , ada
bukti
80 - <100%
Posyandu , ada
bukti
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Posyandu, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
100 %
Poskesdes, ada
bukti,
direkap/
dianalisa
Ada 3-6 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
Dilakukan
setahun sekali,
80 % -<100 %
Posyandu, ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Dilakukan
setahun sekali,
80 - 99 %
Poskesdes ada
bukti,
Belum direkap/
dianalisa
Ada 1-2 UKBM
lain yang
dikembangkan,
ada bukti
17,5%-<20 %,
ada bukti
< 17,5 %,
atau tidak
ada bukti
Hal 128
5 - 11 x jml
petugas penyuluh
1 - 4 x jml
petugas
penyuluh
Hal 128
254
27
Rencana/jadwal
kegiatan
29
Pencatatan
30
Pelaporan
31
Visualisasi data
32
Evaluasi
program berkala
C2
1
2
3
Ada,
dilaksanakan
sesuai rencana
>80%
pencatatan ada
Ada, tidak
dilaksanakan
sesuai rencana
40-80%
pencatatan ada
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Ada,,setiap
Ada, setiap
tribulan, ada
6 bulan 1th,
bukti
ada bukti
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan
(C1)
Usaha Kesehatan Lingkungan
Input
Luas ruangan
Ada ruang
Sanitasi
khusus,luas ,> 9
m2,
KebersihanRuan
gan Sanitasi
Jumlah peralatan
sanitasi
bersih
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
15 - 29 ada dan
berfungsi baik
Tidak ada
atau tidak
ada bukti
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada/
Tidak ada
bukti
Hal 128
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
Tidak ada
ruangan/lu
as < 9 m2
kotor
Hal 66
Hal 66
0 14 ada
dan
berfungsi
baik
Tidak ada
Hal 93
Hal 81
tidak
mempunya
i ijazah
sarjana/
DIII
Kesling, D1 Kesling
Tidak ada
yang
mengetahui
indikator
kinerja
<40%
SOP
Hal 66
Hal 37
Hal 28
Jumlah tenaga
kesling
Ada 1 orang
dan tidak
merangkap
Ada, merangkap
Tugas
Kompetensi
tenaga kesling
minimal DIII
Kesehatan
Lingkungan
minimal
D1 Kesehatan
Lingkungan/SPP
H
Indikator
Kinerja Program
Seluruh
pemegang
program
mengetahui
SOP Kesling
>80% SOP
Sebagian
pemegang
program tidak
mengetahui
indikator kinerja
40-80% SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 131
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 131
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
Hal 40
8
9
10
11
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana
kegiatan
Pencatatan
255
12
Pelaporan
13
Visualisasi data
14
Evaluasi
program berkala
C3
1
2
3
4
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap
bulan
,tidak tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2)
Hal 40
Hal 40
Hal 54
bidan
S1/DIV/DIII
S1/DIV/DIII
S1/DIV/DI
Kebidanan
Kebidanan
II
Kebidanan
SOP KIA-KB
>80% SOP
40-80% SOP
<40% SOP
Indikator kinerja
Pemegang
Tidak tahu serta
Tidak
.
program
program tahu
ada bukti
tahu dan
dan ada bukti
tidak ada
bukti
Proses
Kegiatan dalam
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
.
gedung yang
kegiatan
dilaksanakan
Kegiatan luar
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
.
gedung yang
kegiatan
dilaksanakan
Informed
Dilakukan dan
Dilakukan, tidak
Tidak
.
consent KIA-KB disimpan
disimpan dengan
dilakukan
dengan benar
benar
Pemetaan
Ada, lengkap
Ada, tidak
Tidak ada
.
sasaran KIA
lengkap
Rencana
Ada dokumen,
Ada dokumen,
tidak ada
.
kegiatan
lengkap
tidak lengkap
Pencatatan KIA>80%
40-80%
<40%
.
256
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 66
Hal 94
Hal 94
Hal 81
Hal 81
Hal 28
Hal 37
Hal 132
Hal 132
Hal 36
Hal 132
Hal 52
Hal 40
KB
pencatatan ada
pencatatan ada
19
Pelaporan KIAKB
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
20
Visualisasi data
KIA-KB
Evaluasi kinerja
program
21
C4
Ada dokumen,
Ada dokumen,
lengkap,tiap
tidak lengkap,
bulan
tidak tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya KIA-KB (C3.1)
Ruang Laktasi
Ada ruang
khusus,luas ,> 9
m2,
3
4
Kebersihan
Jumlah Peralatan
Bersih
21-26 item ada
dan berfungsi
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Ada ruang ,
bergabung dgn
ruang lain luas ,>
9 m2
Kurang bersih
10-20 item ada
dan berfungsi
Tenaga gizi
Indikator kinerja
program gizi
1 orang,
S1/DIV/DIII
Gizi
pelaksana
program gizi
mengetahui
semua indikator
kinerja gizi
1orang, bukan
S1/DIV/DIII
Gizi
Pelaksana
program gizi
tidak mengetahui
sebagian
indikator kinerja
>80% SOP
40-80% SOP
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
>80% kegiatan
12
SOP Gizi
Masyarakat
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pemetaan
Kadarzi
Rencana
kegiatan Gizi
Pencatatan Gizi
13
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
tidak ada
Hal 40
Hal 40
Hal 54
Tidak ada
ruangan/lu
as < 9 m2
Hal 66
Tidak ada
ruangan/lu
as < 9 m2
Hal 66
Kotor
0-9 item
ada dan
berfungsi
Tidak ada
.
.
Hal 66
Hal 101
Hal 81
Pelaksana
program
gizi tidak
mengetahu
i indikator
kinerja gizi
<40%
SOP
Hal 37
Hal 28
<40%
kegiatan
Hal 134
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 134
Ada dokumen,
lengkap
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak Ada
Hal 134
Hal 134
Hal 40
Pelaporan Gizi
>80% pelaporan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 40
14
Visualisasi Data
Hal 40
15
Evaluasi
program gizi
berkala
Ada dokumen,
lengkap,tiap
bulan
Ada dokumen,
tidak lengkap
dan atau tidak
tiap bulan
Tidak Ada
dokumen,
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
dokumen,
Hal 54
8
9
10
11
257
1
2
3
Ada, > 12 m2
Ada, 9 - 12 m2
Ada,< 9
m2
Kotor
0-12 jenis
alat ada
dan
berfungsi
Sebagian
ada, suhu
tidak
sesuai
standar
selama 1
bulan
Tidak ada
Hal 66
Bersih
25-32 jenis alat
ada dan
berfungsi
Kurang bersih
13-24 jenis alat
ada dan
berfungsi
.
.
Hal 66
Hal 99
Hal 99
Hal 81
Tidak ada
Hal 81
Sebagian
pemegang
program
pencegahan
penyakit tidak
mengetahui
indikator kinerja
Tidak ada
yang
mengetahu
i ndikator
kinerja
program
Hal 37
8-10 SOP
4-7 SOP
0-3 SOP
Hal 28
6-8 kegiatan
4-5 kegiatan
0-3
kegiatan
Hal 135
9-12 kegiatan
5 -8 kegiatan
0-4
kegiatan
Hal 135
Ada dokumen,
lengkap
Ada, tercatat
setiap hari
dengan suhu 28C
ada bukti
Pemantauan 4-5
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat
terjadi KLB
atau
peningkatan
Ada dokumen,
tidak lengkap
Ada, tidak setiap
hari dengan suhu
2-8C
tidak ada
Hal 52
Tidak ada
atau
Suhu di
luar 2-8C
ada bukti
Pemantaua
n 0-1
penyakit
dan bukti
tindak
lanjut saat
terjadi
Hal 135
Hal 135
Lemari es buka
atas,thermometer
,alat pemantau
suhu beku 2-8C
Ada, suhu
sesuai standar
selama 1 bulan
Tenaga
Surveillance
(termasuk PTM)
1 orang, dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
Tenaga
Imunisasi
Indikator kinerja
program
pencegahan
penyakit
>1 orang,
dengan
sertifikat
imunisasi
pemegang
program
pencegahan
penyakit
mengetahui
indikator
kinerja program
1orang, tidak
dengan
sertifikasi
pelatihan
epidemiologi
1orang, tidak
dengan sertifikat
imunisasi
SOP Surveilans,
PTM
dan
imunisasi
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana
kegiatan
Pemantauan
suhu lemari
es/cold chain 28C
Pemantauan
dengan grafik
penyakit
potensial
wabah/KLB
secara mingguan
9
10
11
12
13
ada bukti
Pemantauan 2-3
penyakit dan
bukti tindak
lanjut saat terjadi
KLB atau
peningkatan
kasus
258
kasus
14
15
16
17
C5
b
1
3
4
5
6
7
8
9
10
C6
a
KLB atau
peningkata
n kasus
Pencatatan
>80%
40-80%
<40%
pencatatan ada
pencatatan ada
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
80-100% data
40-80% data ada
<40% data
ada
ada
Evaluasi
Ada dokumen,
Ada dokumen,
Ada
program berkala
lengkap,tiap
lengkap,tidak
dokumen,
mingguan dan
minggu/bulan
tiap
tidak
bulanan
minggu//bulan
lengkap
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a)
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
SOP TBC,
Kusta, ISPA,
Diare dan DBD
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pemantauan
jentik berkala
Rencana
kegiatan
Pencatatan
> 80 %
pemegang
program
mengetahui
indikator
kinerja
40 s/d 80 %
pemegang
program
mengetahui
indikator kinerja
< 40 %
pemegang
program
mengetahu
i
indikator
kinerja
<40%
SOP
>80% SOP
40-80% SOP
>80% kegiatan
Hal 28
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
Dilaksanakan
secara berkala
dan dokumen
lengkap
Ada dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
Dilaksanakan
secara berkala
dan dokumen,
tidak lengkap
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
Tidak
dilaksanak
an
Hal 135
tidak ada
Hal 52
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Hal 54
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
40-80%
<40%
ada
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data ada
<40% data
ada
Evaluasi
Ada dokumen,
Ada dokumen,
Ada
program
lengkap,tiap
lengkap, tidak
dokumen,
pemberantasan
bulan
tiap bulan
tidak
penyakit
lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b)
Upaya Pengobatan
Input
259
Hal 38
1
2
3
Luas ruangan
poli umum
Kebersihan
ruang poli umum
>12 m2
9 -12 m2
< 9 m2
Hal 66
Bersih dan
terawat
Kotor
Hal 66
Tempat sampah
medis
Ada, tertulis,
sesuai standar
Tidak ada
Hal 101
Tidak ada
Hal 101
Tidak ada
Hal 80
Hal 80
Hal 101
>80% berfungsi
baik
Kurang bersih
dan cukup
terawat
Ada, tidak
tertulis, tidak
sesuai standar
Ada, tidak
tertulis, tidak
sesuai standar
1,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
ATLS/BTCLS
1,mempu
yai 1 serti
fikat PPGD
GELS/ATLS/BC
LS
Cukup
memenuhi
standar
40-80%
berfungsi baik
Hal 101
Hal 101
Hal 80
Tempat sampah
non medis
Ada, tertulis,
sesuai standar
Tenaga dokter
Tenaga perawat
Jumlah Peralatan
2,mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD/A
TLS/BTCLS
2, mempunyai
sertifikat PPGD
&
GELS/ATCLS/
BTCLS
Memenuhi
standar
Kondisi
Peralatan
Bahan Habis
Pakai
>80% ada
40-80% ada
1, tidak
mempunya
i sertifikat
GELS/PP
GD
Kurang
memenuhi
standar
<40%
berfungsi
baik
<40% ada
10
>80% ada
40-80% ada
<40% ada
Tidak ada
Tidak ada
yang
mengetahu
i
Hal 38
>80% SOP
40-80% SOP
<40%
SOP
Hal 28
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 135
>80% lengkap
40-80% lengkap
Hal 35
Rencana
kegiatan
Pencatatan
Pengobatan
Ada dokumen,
lengkap
80-100%
pencatatan ada
Ada dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan ada
<40%
lengkap
tidak ada
Hal 40
Hal 40
17
Pelaporan
Pengobatan
>80%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 40
18
Visualisasi data
Hal 40
19
Evaluasi kinerja
Ada dokumen,
Ada dokumen,
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak ada
Hal 54
11
12
13
14
15
16
17
16
SOP Pengobatan
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rekam medis
260
program
lengkap,tiap
lengkap, tiap 3
bulan
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a)
C6
b
1
2
3
4
5
24 jam
Jam kerja
Puskesmas
Ha 23
7-10 SOP
tidak ada
pelayanan
UGD
0 - 6 SOP
11-14 SOP
Hal 28
>20m2
12-19 m2
<12 m2
Hal 66
bersih
Kurang bersih
Kotor
Hal 66
1, perlengkapan
memenuhi
standar
1, perlengkapan
memenuhi
standar
Ada,
tertulis,memenu
hi standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
1, perlengkapan
tidak memenuhi
standar
Ada,tidak
tertulis, tidak
memenuhi
standar
Ada,tidak
tertulis, tidak
memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi
standar
1
Hanya sebagian
mempunyai
sertifikat GELS/
PPGD dokter
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
Hal 103
Tidak ada
Hal 103
Tidak ada
Hal 81
0
tidak
mempunya
i sertifikat
GELS/
PPGD
dokter
1, tidak
mempunya
i sertifikat
PPGD
perawat
<40%
memenuhi
standar
.
.
Hal 81
Hal 81
Hal 81
Hal 81
Ambulans
operasional
Tempat sampah
medis
Tempat sampah
non medis
Ada,
tertulis,memenu
hi standar
Pengelolaan
limbah UGD
Ada, memenuhi
standar
10
11
Tenaga Dokter
Kompetensi
Dokter
>1
sertifikat GELS/
PPGD dokter
12
Tenaga Perawat
>4, mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
13
Peralatan medis
80-100%
memenuhi
standar
40 - 79%
memenuhi
standar
14
Kondisi
peralatan
80-100%
berfungsi baik
40 - 79%
berfungsi baik
<40%
berfungsi
baik
Hal 81
15
Bahan Habis
Pakai
<40%
memenuhi
standar
1-6 obat
Tidak ada
yang
mengetahu
Hal 104
Obat emergensi
Indikator kinerja
program
kegawat
40 - 79%
memenuhi
standar
7-13 obat
Sebagian
pemegang
program
16
17
80-100%
memenuhi
standar
14-18 obat
pemegang
program
mengetahui
.
.
Hal 81
Hal 37
261
18
19
20
21
22
daruratan
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Informed
consent
Rekam medis
mengetahui
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
>80% kegiatan
40-80% kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 138
Dilakukan dan
disimpan
dengan benar
Ada, diisi
lengkap
Dilakukan, tidak
disimpan dengan
benar
Ada, tidak
lengkap
Tidak
dilakukan
Hal 36
Sama
sekali
tidak
lengkap
Tidak ada
Hal 35
Hal 61
Prosedur
dekontaminasi
dan sterilisasi
Respon
time/waktu
tanggap
pelayanan dokter
di gawat darurat
Ada,sesuai
5 menit
5-9 menit
>10
menit
Hal 136
24
Jadwal jaga
dokter
dokumen,
lengkap
dokumen, tidak
lengkap
tidak ada
Hal 40
25
dokumen,
lengkap
>80%
pencatatan ada
dokumen, tidak
lengkap
40-80%
pencatatan ada
tidak ada
Hal 40
26
Jadwal jaga
perawat
Pencatatan gadar
Hal 40
27
Pelaporan gadar
>80%
pelaporan ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 40
28
Visualisasi data
..
Hal 40
29
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40%
data ada
Tidak ada
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3 bulan
program
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b)
Hal 54
23
C6
c
1
2
3
12 - 16 m2
9 -11 m2
0-8 m2
Hal 66
Bersih
Kurang
bersih
Kotor
Hal 66
1 orang, STR
ada, SIP tidak
berlaku
1 orang, STR
tidak ada
8-15 item alat
berfungsi baik
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
Hal 81
Hal 81
Tidak ada
Perawat gigi
Alat gigi
Pengelolaan
limbah cair poli
gigi
Tempat sampah
Sesuai prosedur
....
Tersedia lengkap
Sebagian
tidak sesuai
prosedur
Tersedia,
262
.
Hal 109
dengan tulisan
tidak lengkap
17-21 item
tersedia
pemegang
program
mengetahui
0-9 item
tersedia
Tidak ada
yang
mengetahui
Hal 109
Hal 37
>80% SOP
<40% SOP
Hal 28
Sesuai SOP
Sebagian
tidak sesuai
SOP
Tidak sesuai
SOP
Hal 61
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 140
Ada, lengkap
Hal 35
Tidak ada
Hal 52
Hal 40
Pelaporan
80-100%
pelaporan ada
Hal 40
18
Visualisasi data
Hal 40
19
Evaluasi kinerja
program
Ada,tiap bulan
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Ada, tiap 6
bulan
17
Ada, tidak
lengkap
Ada, tidak
sesuai
40-80%
pencatatan
ada
40-80%
pelaporan ada
Tidak ada
16
SOP gilut
Proses
Pembersihan,
dekontaminasi
dan sterilisasi
alat gigi
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Pengisian
Rekam medis
Rencana
kegiatan
Pencatatan gilut
10 -16 item
tersedia
Sebagian
pemegang
program
mengetahui
40-80% SOP
Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (C6c)
..
8
9
10
11
12
13
14
15
Ada, sesuai
>80% pencatatan
ada
40-80% data
ada
Ada,tiap 3
bulan
263
C6
d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Upaya Laboratorium
Input
Luas ruang
laboratorium
Kebersihan
ruang
laboratorium
Pengelolaan
limbah cair
ruang
laboratorium
dengan bukti
IPAL /MOU
Limbah Cair
Tempat sampah
medis dan non
medis
Tenaga laborat
Jenis
pemeriksaan
(hematologi,
urin,faeces,
BTA, serologi,
kimia klinik)
Peralatan
laboratorium
Alat
Perlindungan
Diri /jas lab
lengan panjang
Ketersediaan
reagen
Indikator kinerja
program
laboratorium
SOP
laboratorium
Proses
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
Rencana
kegiatan
>9 m2
6-8 m2
0-5 m2
Hal 66
Bersih,
Kurang
bersih
Kotor
Hal 66
Ada, memenuhi
standar
Ada, tidak
memenuhi
standar
Tidak ada
Hal 81
Ada, tertulis,
lengkap
Ada, tidak
tertulis, tidak
lengkap
1 orang
Analis
kesehatan
Kurang
memenuhi
standar
Tidak ada
Hal 111
Tidak ada
Hal 81
Tidak
memenuhi
standar
Hal 141
40 - 80%
Memenuhi
standar
Kurang
memenuhi
standar
<40%
Memenuhi
standar
Tidak
memenuhi
standar
Hal 112
Hal 112
Ada, lengkap
Ada ,sebagian
Tidak ada
Hal 112
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
Sebagian
pemegang
program
program
laboratorium
tidak
mengetahui
indikator
kinerja
7-9 SOP
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
laboratoriu
m
Hal 37
0-6 SOP
Hal 28
>80% kegiatan
40-79%
kegiatan
<40%
kegiatan
.
.
Hal 141
>80% kegiatan
40-79%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 141
Ada dokumen,
lengkap
Ada
dokumen,
tidak lengkap
40-80%
pencatatan
ada
40-80%
tidak ada
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
<40%
Hal 40
Hal 40
2 orang, Analis
kesehatan
Memenuhi
standar
>80% Memenuhi
standar
Memenuhi
standar
10 - 13 SOP
15
Pencatatan
>80% pencatatan
ada
16
Pelaporan
>80% pelaporan
264
ada
17
18
C6
e
pelaporan ada
pelaporan
ada
Visualisasi data
>80% data ada
40-80% data
<40% data
ada
ada
Evaluasi
Ada dokumen,
Ada
Ada
program
lengkap,tiap
dokumen,
dokumen,
laboratorium
bulan
lengkap,tidak
tidak
berkala
tiap bulan
lengkap
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d)
Hal 40
Hal 54
1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah Tempat
Tidur
Luas Ruang
rawat inap
Kebersihan
ruang rawat inap
Pengelolaan
limbah rawat
inap
Dokter
Penanggung
jawab rawat inap
Kompetensi
Dokter
Perawat
Penanggung
jawab rawat inap
Jumlah perawat
Kompetensi
perawat
10
Peralatan
11
Bahan Habis
Pakai
Obat emergensi
12
20-25
10-19
1-9
Hal 147
400-500 m2
200-399 m2
<199m2
Hal 66
>80% bersih
40 -80%
bersih
Dikelola,
tidak dengan
baik dan
benar
Ada SK dan
uraian tugas
<40%
bersih
Tidak
dikelola
Hal 66
Hal 81
Tidak ada
SK
Hal 81
Tidak ada
Hal 81
Tidak ada
SK
Hal 81
Dikelola dengan
baik dan benar
Ada SK dan
uraian tugas
2, mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
Ada SK dan
uraian tugas
1, , dan tidak
mempunyai
sertifikat
GELS/PPGD
dokter
Ada SK dan
uraian tugas
5-6 orang
3-4 orang
1-2 orang
Hal 81
>80% orang
mempunyai
sertifikat PPGD
perawat /BCLS
40-80% orang
mempunyai
sertifikat P
PGD
Hal 81
>80% jenis
tersedia dan
berfungsi
80-100% ada
40-80% jenis
tersedia dan
berfungsi
40 - 79% ada
<40% orang
yang
mempunyai
sertifikat
PPGD
<40% jenis
tersedia dan
berfungsi
<40% ada
Hal 115
Hal 115
16-20 jenis
tersedia
8-15 jenis
tersedia
0-7 jenis
tersedia
Hal 81
Sebagian
pemegang
program
program
laboratorium
tidak
mengetahui
indikator
kinerja
40-80% SOP
Tidak ada
yang
mengetahui
ndikator
kinerja
program
laboratoriu
m
Hal 37
<40% SOP
Hal 28
13
Indikator kinerja
rawat inap
pemegang
program
laboratorium
mengetahui
14
>80% SOP
Proses
265
15
16
Kegiatan dalam
gedung yang
dilaksanakan
Kegiatan luar
gedung yang
dilaksanakan
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 152
>80% kegiatan
40-80%
kegiatan
<40%
kegiatan
Hal 152
266
17
Rekam Medis
18
Jadwal jaga
dokter
Ada dan
terpampang/doku
men lengkap
19
Jadwal jaga
perawat
Ada dan
terpampang/doku
men lengkap
20
Rencana
kegiatan
Pencatatan
rawat inap
Ada, sesuai
21
22
23
24
A.
1
1
2
3
Ada, lengkap
<40% ada,
lengkap
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Hal 52
<40%
pencatatan
ada
Pelaporan
>80% pelaporan
<40%
ada
pelaporan
ada
Evaluasi kinerja
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3
Ada, tiap 6
program
bulan
bulan
Data penderita
Ada,tiap bulan
Ada,tiap 3
Ada, tiap 6
rawat inap
bulan
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Rawat Inap (C6e)
Hal 40
Hal 40
Hal 54
Hal 40
>80% pencatatan
ada
40-80%
ada,lengkap
Ada dan tidak
terpampang
/dokumen
tidak lengkap
Ada dan tidak
terpampang
/dokumen
tidak lengkap
Ada, tidak
sesuai
40-80%
pencatatan
ada
40-80%
pelaporan ada
Hal 35
Ada, sesuai
Anggota tim
mempunyai
Ada, masih
berlaku
Jenis Pelayanan
PONED
1. Kegawatdar
uratan
medik
maternal
2. Kegawatdar
uratan
medik
neonatal
4. Rujukan dan
transportasi
5 Tim PONED
Terpampang dan
sesuai dengan
pelaksanaan
Tim PONED
yang sudah
dilatih
Magang Tim
Poned
minimal1
Dokter, 1 bidan
dan 1
bidan/perawat
Dokter, bidan ,
bidan/perawat
sudah magang
Dokter, bidan,
bidan/perawat
Ada, sedang
diusulkan
atau sudah
tidak berlaku
Ada, tidak
sesuai
Tidak semua
anggota
mempunyai
Terpampang
tetapi tidak
sesuai
dengan
pelaksanaan
Tidak utuh,
ada dokter
terlatih
PONED
1 Dokter dan
1 bidan
Tim PONED
sebagian
sudah
267
Tidak ada
Hal 154
Tidak ada
Hal 154
Tidak ada
yang punya
Hal 153
Tidak
dilaksanakan
dan atau
tidak
terpampang
Hal 154
Tidak ada
dokter
terlatih
PONED
1 bidan dan
atau 1
perawat
terlatih
Tim PONED
tidak ada
yang
Hal 154
Hal 154
Hal 154
magang
268
magang
Tempat tinggal
dokter/bidan/per
awat
10
11
Tinggal di lokasi
Puskesmas
PONED
Sebagian tim
tinggal di
lokasi
Puskesmas
PONED
Peralatan
PONED
40-80% jenis
alat berfungsi
baik
Obat emergency
PONED
Air bersih
>80% tersedia
40-80%
tersedia
Ada kran, air
tidak
mengalir
Tidak ada
yang
tinggaldi
lokasi
Puskesmas
PONED
<40% jenis
alat
berfungsi
baik
<40%
tersedia
Tidak ada
kran dan air
bersih
Hal 156
Hal 116
Hal 156
Hal 154
<40% kasus
mampu
ditangani
Ada 0-5
SOP
Tidak
disimpan
Hal 155
Hal 28
Hal 36
Hal 40
Hal 40
Hal 40
Proses
12
13
Kemampuan
penanganan
kasus
SOP PONED
>80% kasus
mampu ditangani
Ada 12-16 SOP
Disimpan
bersama rekam
medik pasien
40-80%
kasus mampu
ditangani
Ada 6-11
SOP
Disimpan,
tidak
bersama
rekam medik
pasien
40-80%
pencatatan
ada
40-80%
pelaporan
ada
40-80% data
ada
Tiap 3 bulan
14
Informed
consent
15
Pencatatan yang
terkait PONED
>80% pencatatan
ada
16
Pelaporan terkait
PONED
>80% pelaporan
ada
17
Visualisasi data
18
Evaluasi kinerja
Dilakukan setiap
PONED
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri
Neonatologi (A1)
269
<40%
pencatatan
ada
<40%
pelaporan
ada
<40% data
ada
Tidak tentu
.
.
Hal 54
No
Uraian
Skor
Pencapaia
n (a)
Skor tertinggi
(b)
Bobot
(c)
62
28
10
10
.............
...........
Manajemen operasional
Manajemen mutu
Sumber daya
1. Bangunan
2. Ketenagaan
3. Peralatan
4. Pelayanan Kefarmasian dan Obat
5. Keuangan
Upaya Pelayanan Kesehatan
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA-KB
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit
a. Upaya Pencegahan Penyakit
b. Upaya Pemberantasan Penyakit
6. Upaya Pelayanan Medik Dasar
a.Upaya Pengobatan
b. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
c.Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
d. Upaya Laboratorium
e. Upaya Rawat Inap
f. Upaya Kegawatdaruratan Obstetri
Neonatologi
Total Skor Penilaian Standar Puskesmas Rawat
Inap PONED
.
.............
.............
.............
.............
26
32
22
40
18
6
6
6
6
6
.
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
64
28
42
30
8
7
7
7
.............
.............
.............
.............
.............
.............
34
20
4
3
.............
.............
.............
.............
.............
..
.............
38
58
38
36
48
36
4
3
2
1
2
2
.............
100
.............
.............
.............
.............
Tim Penilai
1.............................................
3.............................................
2.............................................
4.............................................
270
5. Subtotal B1 (Bangunan dan Ruang) adalah skor pencapaian Bangunan dan ruang
dibagi dengan skor tertinggi (26) dan dikalikan bobot 6 (enam).
6. Subtotal B2 (Ketenagaan) adalah skor pencapaian Ketenagaan dibagi dengan skor
tertinggi (32) dan dikalikan bobot 6 (enam).
7. Subtotal B3 (Peralatan) adalah skor pencapaian Peralatan dibagi dengan skor
tertinggi (22) dan dikalikan bobot 6 (enam).
8. Subtotal B4 (Pelayanan Kefarmasian dan Obat) adalah skor pencapaian Pelayanan
Kefarmasian dan Obat dan dibagi dengan skor tertinggi (40) dan dikalikan bobot 6
(enam).
9. Subtotal B5 (Keuangan) adalah skor pencapaian Keuangan dibagi dengan skor
tertinggi (18) dan dikalikan bobot 6 (enam).
10. Subtotal C1 (Upaya Promosi Kesehatan) adalah skor pencapaian Upaya Promosi
Kesehatan dibagi dengan skor tertinggi (64) dan dikalikan bobot 8 (delapan).
11. Subtotal C2 (Upaya Kesehatan Lingkungan) adalah skor pencapaian Upaya
Kesehatan Lingkungan dibagi dengan skor tertinggi (28) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
12. Subtotal C3 (Upaya Kesehatan KIA-KB) adalah skor pencapaian Upaya Kesehatan
KIA-KB dibagi dengan skor tertinggi (42) dan dikalikan bobot 7 (tujuh).
13. Subtotal C4 (Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat) adalah skor pencapaian Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 7
(tujuh).
14. Subtotal C5a (Upaya Pencegahan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pencegahan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (34) dan dikalikan bobot 4
(empat).
15. Subtotal C5b (Upaya Pemberantasan Penyakit) adalah skor pencapaian Upaya
Pemberantasan Penyakit dibagi dengan skor tertinggi (20) dan dikalikan bobot 3
(tiga).
16. Subtotal C6a (Upaya Pengobatan) adalah skor pencapaian Upaya Pengobatan dibagi
dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 4 (empat).
17. Subtotal C6b (Upaya Penanganan Kegawatdaruratan) adalah skor pencapaian Upaya
Penanganan Kegawat daruratan dibagi dengan skor tertinggi (58) dan dikalikan
bobot 3 (tiga).
18. Subtotal C6c (Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut) adalah skor pencapaian Upaya
Pengobatan Gigi dan Mulut dibagi dengan skor tertinggi (38) dan dikalikan bobot 2
(dua).
19. Subtotal C6d (Upaya Pelayanan Laboratorium) adalah skor pencapaian Upaya
Pelayanan Laboratorium dibagi dengan skor tertinggi (36) dan dikalikan bobot 1
(satu).
20. Subtotal C6e (Upaya Rawat Inap) adalah skor pencapaian Upaya Rawat Inap dibagi
dengan skor tertinggi (48) dan dikalikan bobot 2 (dua).
21. Subtotal C6f (Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi) adalah skor
pencapaian Upaya Kegawatdaruratan Obstetri Neonatologi dibagi dengan skor
tertinggi (36) dan dikalikan bobot 2 (dua).
271
Tabel 2.
2013
Nilai Capaian tiap program untuk Penilaian Standar Puskesmas Rawat Inap PONED Tahun
Manajemen
Nilai
tertinggi(B)
Nilai baik
bila >80%
Nilai cukup
bila 60%79%
Nilai
kurang bila
<59%
Sumber Daya
Promkes
Kesling
KIAKB
Gizi
M.
operasional
M.
mutu
Bangunan
Tenaga
Alat
Kefarmasian
dan Obat
Keuangan
Pencegah
an Peny
10
10
8-10
8-10
4.8 -6
4.8 -6
4.8
-6
4.8 -6
4.8 -6
6.4-8
5.6-7
5.67
5.67
3.2-4
6-7.99
67.99
3.6-4.79
3.64.79
3.64.79
3.6-4.79
3.6-4.79
4.8-6.39
4.2-5.59
4.25.59
4.25.59
2.4-3.19
<5.99
<5.9
9
< 3.59
<3.59
<
3.59
< 3.59
< 3.59
< 4,79
< 4.19
<
4.19
<
4.19
<2.39
272