Anda di halaman 1dari 10

TO - 1

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Ijin Toko Obat

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Jl. Jemursari 197
diS U R AB AYA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Toko Obat dengan
data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
a. Nama Pemohon
b. Alamat dan Nomor Telepon

: ...
: ...

c. Nomor Kartu Tanda Penduduk : ...


d. Pekerjaan Sekarang
: ...

e. Nomor Pokok Wajib Pajak


: ...
( NPWP )

1. Toko Obat
a. Nama Toko Obat
b. A l a m a t
c. Nomor Telepon
d. Kecamatan
e. Propinsi
3. Penanggung jawab
a. Nama Asisten Apoteker
b. A l a m a t
c. Nomor Pokok Wajib Pajak
( NPWP )

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

Bersama permohonan ini kami lampirkan :


1.
2.
3.
4.

Salinan / fotokopi Surat Izin Kerja,Ijazah,Sumpah Asisten Apoteker.


Salinan / fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon & Asisten Apoteker.
Salinan / fotokopi denah bangunan.
Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa /
kontrak.
5. Foto copy Surat ljin Mendirikan Bangunan.
6. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Asisten Apoteker Penanggung Jawab Toko
Obat.
7. Surat Pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran dibidang obatobatan.
8. Surat Pernyataan sanggup mematuhi peraturan dibidang obat-obatan dan sanggup
dilakukan pembinaan / pengawasan.
9. Asli dan salinan / fotokopi surat izin atasan ( bagi Asisten Apoteker Pegawai
Negeri, anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya ).
10.Foto Copy Surat Ijin Gangguan ( HO ) dari Pemerintah Kota Surabaya.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan
terima kasih.

Surabaya,
P e m o h o n,

( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: ..

Pendidikan / Tahun lulus : ..


Tempat / Tanggal lahir

: ..

Alamat

: ..

Nomor STRTTK

: ..

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Asisten Apoteker penaggung jawab
Toko Obat

: ..

Alamat

: ..

Pekkae,

2016

Yang membuat pernyataan


MATERAI
Rp.6000,-

( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: ..

Alamat

: ..

No SIK

: ..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi / toko
obat lain

Surabaya,
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp.6000,-

( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: ..

Tempat / Tanggal lahir

: ..

Alamat

: ..

No KTP

: ..

Pekerjaan

: ..

Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran dan sanggup mematuhi
Segala Peraturan Perundang undangan di bidang kesehatan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pekkae,

2016

Yang membuat pernyataan


MATERAI
Rp.6000,-

( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: ..

Tempat / Tanggal lahir

: ..

Alamat

: ..

Nomor KTP

: ..

Pekerjaan

: ..

Menyatakan bahwa saya :


1. Sanggup melakukan pencatatan / administrasi obat- obatan antara lain
menyediakan blanko pesanan obat, blanko kartu stok, dan lain-lain.
2. Sanggup membuat laporan pengeluaran obat-obatan per tri bulan dan mengirimkan
ke Dinas Keschatan Kota Surabaya JI. Jcmursari 197 Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp.6000,-

( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: ..

Pendidikan / Tahun lulus : ..


Tempat / Tanggal lahir

: ..

Alamat

: ..

Nomor SIK / SP

: ..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melayani Resep Narkotik &
Psikotropik, Resep Racikan dan Penjualan obat - obatan dalam jumlah besar.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp.6000,-

( )

Contoh Papan Toko Obat

Nama Toko Obat

Pcnanggung Jawab

No. S.I.T.O

Alamat Toko Obat

Tidak menerima resep dokter


Keterangan
1. Ukuran Minimal Papan :
Panjang
: 60 cm
Lebar
: 40 cm
2. Bcsar Minimal Tulisan :
Tinggi Huruf
: 5 cm
Tebal Huruf : 5 mm
3. Tulisan warna Hitam di atas dasar warna Putih

Contoh Papan Toko Obat

Nama Toko Obat

Pcnanggung Jawab

No. S.I.T.O

Alamat Toko Obat

Tidak menerima resep dokter


Keterangan

1. Ukuran Minimal Papan :


Panjang
: 60 cm
Lebar
: 40 cm
2. Bcsar Minimal Tulisan :
Tinggi Huruf
: 5 cm
Tebal Huruf : 5 mm
3. Tulisan warna Hitam di atas dasar warna Putih

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama

: ..

NIP

: ..

Jabatan

: ..

Memberikan ijin kcpada : ..


Nama

: ..

NIP

: ..

Jabatan

: ..

Untuk melaksanakan pekerjaan diluar jam dinas sejauh tidak mengganggu tugas-tugas
kedinasan
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya,
Kepala


NIP: