Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Ijin Toko Obat
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Jl. Jemursari 197
diS U R AB AYA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Toko Obat dengan
data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
a. Nama Pemohon
b. Alamat dan Nomor Telepon
: ...
: ...
1. Toko Obat
a. Nama Toko Obat
b. A l a m a t
c. Nomor Telepon
d. Kecamatan
e. Propinsi
3. Penanggung jawab
a. Nama Asisten Apoteker
b. A l a m a t
c. Nomor Pokok Wajib Pajak
( NPWP )
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan
terima kasih.
Surabaya,
P e m o h o n,
( )
SURAT PERNYATAAN
: ..
: ..
Alamat
: ..
Nomor STRTTK
: ..
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Asisten Apoteker penaggung jawab
Toko Obat
: ..
Alamat
: ..
Pekkae,
2016
( )
SURAT PERNYATAAN
: ..
Alamat
: ..
No SIK
: ..
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi / toko
obat lain
Surabaya,
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp.6000,-
( )
SURAT PERNYATAAN
: ..
: ..
Alamat
: ..
No KTP
: ..
Pekerjaan
: ..
Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran dan sanggup mematuhi
Segala Peraturan Perundang undangan di bidang kesehatan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Pekkae,
2016
( )
SURAT PERNYATAAN
: ..
: ..
Alamat
: ..
Nomor KTP
: ..
Pekerjaan
: ..
Surabaya,
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp.6000,-
( )
SURAT PERNYATAAN
: ..
: ..
Alamat
: ..
Nomor SIK / SP
: ..
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melayani Resep Narkotik &
Psikotropik, Resep Racikan dan Penjualan obat - obatan dalam jumlah besar.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp.6000,-
( )
Pcnanggung Jawab
No. S.I.T.O
Pcnanggung Jawab
No. S.I.T.O
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
: ..
NIP
: ..
Jabatan
: ..
: ..
NIP
: ..
Jabatan
: ..
Untuk melaksanakan pekerjaan diluar jam dinas sejauh tidak mengganggu tugas-tugas
kedinasan
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Surabaya,
Kepala
NIP: