Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Hemoptoe e.c TB Paru BTA (+3) Kasus

Paru

oleh:
Rudy Manggasa
03.37470.00126.09

Pembimbing:
dr. Emil Bachtiar Moerad, Sp.P

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
1 | Laporan Kasus TB Paru

2012

BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit ini hampir selalu fatal tanpa pengobatan, data terbaru di Indonesia tahun
2001 di kemukakan oleh Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan penyehatan lingkungan
Dep Kes RI, Prof.Dr Umar Fahcri Ahmadi, MPH kasus terbaru penderita TBC di Indonesia
sekitar 583.000 kasus per tahun. Secara nasional TBC membunuh kira-kira 140.000 orang per
tahun atau setiap hari 43 orang meninggal karena penyakit TBC ini.
Insidensi Tuberculosis dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini
di seluruh dunia termasuk juga di Indonesia. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara
berkembang atau yang mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. Tuberculosis
merupakan penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian
(mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi yang cukup
lama
Jika tidak ditangani secara tepat, mortalitas penyakit ini mendekati 100%, tetapi
dengan pengobatan yang dini dan adekuat mortalitas dapat di tekan, Karena itu
penanggulangan TBC tidak hanya terkait dengan masalah kesehatan

saja namun juga

mencakup masalah sosial, ekonomi, sikap dan prilaku penderita perlu mendapat perhatian.
Karena itu sangat penting untuk mengenal, mendiagnosa, secara dini dan melakukan
pengobatan yang adekuat terhadap penderita TBC. Dan di harapkan kepada tenaga medis
agar angka-angka tersebut dapat di tekan.

2 | Laporan Kasus TB Paru

BAB II
LAPORAN KASUS
Pasien MRS tanggal 11 januari 2010 . Anamnesa dilakukan tanggal 12 Januari 2010
Identitas pasien:
Nama

: Ny.. S

Umur

: 41 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Swasta ( satpam plaza mulia )

Keluhan utama : Batuk berdahak bercampur darah

Riwayat Penyakit Sekarang :
Batuk dahak bercampur darah dialami pasien 1 hari sebelum MRS dengan jumlah sekitar 1/5
gelas aqua. keluhan ini didapatkan setelah sebelumnya pasien batuk dengan sangat kuat dan
tidak diikuti dengan perasaan mual. Darah bewarna merah segar dan tidak bercampur dengan
makanan. Pasien mengaku tidak ada keluar darah dari hidung. Sebelumnya pasien sering
mengeluh batuk selama 1 bulan. Batuk awalnya batuk kering lalu beberapa hari kemudian
menjadi batuk berdahak sebelum batuk pasien tidak mengeluhkan demam ataupun flu. Batuk
dirasakan terus menerus terutama malam hari. Keluhan sesak nafas tidak pernah dirasakan
pasien. Selama ini pasien hanya berobat ke mantri dan mendapat obat namun batuk tidak juga
berkurang. Pasien lupa nama obat yang diberikan oleh mantri.
Selama beberapa bulan ini juga pasien mengeluhkann berat badan nya berkurang yang
dirasakan pasien dari celana nya yang mulai longgar. Nafsu makan pasien masih normal.
Keluhan keringat malam tidak di rasakan pasien.
BAB dan BAK pasien masih dalam batas normal.
Riwayat Psikososial

Pasien merupakan petugas keamanan di salah satu mall di samarinda dan

baru

bekerja selama 9 bulan. Pasien dalam bekerja berada dalam satu ruangan tertutup ber
AC dan menurut keterangan pasien di tempat nya bekerja ada salah satu teman kerja
3 | Laporan Kasus TB Paru

nya yang selalu batuk-batuk setiap hari dan menurut pasien orang itu berat badan nya
berkurang dan terlihat kurus daripada sebelum nya.

Lingkungan rumah padat penduduk (+)

Ventilasi masih bagus/ cahaya matahari masih bisa masuk rumah

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat jantung (-)

Riwayat Kebiasaan
-

Riwayat merokok (-)

Pasien tidak menjaga pola makan.

Pasien jarang berolahraga

Pemeriksaan fisik :
General status
Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: composmentis

Vital sign
Tekanan darah

: 140 / 90 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 C

Kepala
Mata
-

Konjungtiva anemis (-)

Sclera ikterik (-)

Hidung
-

Tidak ada deviasi septum nasi

Pernapasan cuping hidung (-)

4 | Laporan Kasus TB Paru

Epistaksis (-)

Telinga
-

Tidak ada gangguan pendengaran

Mulut
-

Sianosis (-)

Epistaksis (-)

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Bibir sianosis (-)

Leher
-

JVP 5+2cm ( normal)

Scrofuloderma (-).

Trakea deviasi (-)

Pembesaran KGB (-)

Thorax
Paru
Inspeksi

:normochest, hemitorak simetris kanan=kiri, pergerakan simetris,retraksi

ICS(-),petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), retraksi (-), jejas (-)

Palpasi

: pelebaran ICS (-), pergerakan simetris, fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor, nyeri (-)

Auskultasi

: vesikuler, ronki basah kering(+/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palapasi

: iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: redup pada batas :

Atas

: ICS III

Kanan : parasternal line dextra

Kiri
Auskultasi

: ICS V midclavicula line sinistra

: S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

5 | Laporan Kasus TB Paru

Abdomen
Inspeksi

: cembung, sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput
meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), jejas(-)

Palpasi

: soefl, nyeri tekan (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba, balotemen (-)

Perkusi

: tympani, shifting dullness (-), nyeri (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Ektermitas
-

Superior : hangat, edem (+),clubing finger (-),Sianosis(-),Ptekie(-)

Inferior

: hangat, edem (+),clubing finger (-),Sianosis(-),Ptekie(-)

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
12-01-2010
Hb
: 9,8
Leukosit
: 14.300
Ht
: 32,6
Trombosit
: 421.000
MCV
: 76
MCH
: 28
MCHC
: 32
GDS
: 163
Ureum
: 21
Creatinin
: 0,9
SGOT
: 13
SGPT
:8
Alkali phos
: 44
Bl.Total
: 0,5
Bil. Direk
: 0,2
Bil. Indirek
: 0,3
Kolesterol
: 149
Asam urat
: 3,3
Protein total : 7,5
Albumin
: 2,9
Globulin
: 4,6
Natrium
: 146
6 | Laporan Kasus TB Paru

Kalium
Chlorida

: 4,2
: 98

Rontgen:

Diagnosa IGD : Hemoptoe + cavitas paru (D) + TB paru

Penatalaksanaan IGD:
IVFD RL 20 tetes per menit
Ranitidine injeksi 2 x 1 amp
Kalnex injeksi 3 x 500 mg
Cefotaxime 3 x 1 gr
Codein 3 x 10 mg

PROGNOSIS
Vitam
: dubia ad bonam
Fungsionam : dubia ad bonam

7 | Laporan Kasus TB Paru

Follow up dan treatment ;

Date
11-01-2010

12-01-2010
BTA I = +3
BTA II = +3
BTA III = +3
Leukosit = 14.300
Hb = 9,8
Ht = 32,6
Trombo = 421.000
MCV = 76
MCH =28
MCHC=32
GDS = 163
SGOT = 13
SGPT = 8
Bil total = 0,5
Bil direct = 0,2
Bil indirect = 0,3
Protein total = 7,5
Cholesterol = 149
Asam urat = 3,3
Ureum = 21,0
Creatinin = 0,9
13-01-2010

Subjective(S), objective (O),

Assesment (A)
S : batuk darah (+),
O : composmentis, sakit sedang
TD 130/80 mmHg
N 88x /menit
RR 20x / menit
T= 36,8 C
Wheezing (-/-), rhonki basah
kering (+/-),
A : hemoptoe + susp. TB paru
S:batuk
darah
(-),
nyeri
epigastrium (+)
O : composmentis, sakit sedang
TD =130/80 mmHg
N = 84x /menit
RR = 20x / menit
T= 36,8 C
Wheezing (-/-), rhonki basah
kering (+/+),
A : Hemoptoe + TB paru BTA +3

S:batuk
darah
(-),nyeri
epigastrium (+)
O : composmentis, sakit sedang
TD =120/80 mmHg
N = 88x /menit
RR = 20x / menit
T= 36,8 C
Wheezing (-/-), rhonki (-/-),
A : Hemoptoe + TB paru BTA +3

Planning therapy
IVFD RL 20 tpm
Kalnex 3x500 mg
Cefotaxim 3x1 gr iv
Ranitidin 2x1 iv
Codipront 2x1
Cek DL, KDL, BTA 3x

IVFD RL 20 tpm
Kalnex 3x500 mg
Cefotaxim 3x1 gr iv
Ranitidin 2x1 iv
Codipront 2x1
INH 400 mg
Rifampisin 600 mg
Ethambutol 1000 mg
Pirazinamid 1500 mg
Vit B6 10 mg

Kalnex 3x1
Ranitidin tab 2x1
Cefadroxil 2x1
Codipront 2x1
INH 400 mg
Rifampisin 600 mg
Ethambutol 1000 mg
Pirazinamid 1500 mg
Vit B6 10 mg
Metioson 3x1

8 | Laporan Kasus TB Paru

Boleh Pulang

BAB III
ANALISA KASUS
Anamnesa

Fakta
Teori
Gejala Respiratorik
Batuk 1 bulan

Batuk > 3 minggu

Batuk berdahak

Berdahak
Batuk darah

Batuk darah
Demam

Nyeri dada
BB turun

Sesak nafas
Riwayat OAT(-)
Riwayat teman kerja batuk lama
Gejala sistemik :
( +)
Demam
Keringat malam
Malaise
Nafsu makan menurun
Berat badan turun

Pada kasus ini didapatkan keluhan yang sama dengan teori yaitu didapatkan gejala
yang sesuai teori TB seperti batuk > 3 minggu, berdahak,batuk darah,berat badan menurun,
demam. Dan ada beberapa hal yang tidak sesuai teori yang ditemukan pada kasus ini yaitu
keringat malam, nyeri dada dan sesak nafas.
Pada pasien ini dating dengan keluhan batuk darah dimana itu merupakan tanda telah
terjadi ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas.

Pemeriksaan fisik
9 | Laporan Kasus TB Paru

Fakta
Composmentis GCS 15
TD : 140 / 90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 C
Anemia (-/-), ikterik (-/-), cyanosis (-/-)

Paru

Teori
Keadaan umum ditemukan
konjungtiva mata atau kulit
yang pucat karena anemia
Suhu demam ( subfebris )
Badan kurus atau berat badan
menurun
Bila
infiltrat
luas,maka
ditemukan perkusi yang resdup
dan auskultasi suara nafas yang
bronkial
Suara nafas tambahan berupa
ronki basah,kasar dan nyaring
Bila infiltrat di liputi oleh
penebalan pleura maka suara
nafas jadi vesikuler lemah
Bila kavitas besar, perkusi
hipersonor atau timpani dan
auskultasi memberikan suara
amforik.
Tb paru lanjut dan fibrosis luas
ditemukan atropi dan retraksi
otot2 intercostal. Bagian paru
yang sakit akan menciut dan
menarik isi mediastinum atau
paru lainnya,paru yang lain jadi
hiperinflasi.
Bila jaringan fibrotik lebih dari
sejumlah jaringa paru-paru,akan
terjadi pengecilan aliran darah
paru
dan
selanjutnya
peningkatan tekanan arteri
pulmonalis diikuti terjadinya
kor pulmonal dan gagal jantung
kanna.

Inspeksi
Bentuk normal dan simetris,
gerakan nafas simetris
Palpasi
:
pelebaran ICS (-), pergerakan
simetris, fremitus kanan=kiri
Perkusi
sonor hemithorax kanan dan kiri
Auskultasi
:
vesikuler,
ronki
basah
kering(+/-), wheezing (-/-)

Pada pemeriksaan fisik pada pasien ini tidak semua sesuai dengan teori ,hanya
beberapa hal yang sama dengan teori yaitu hanya di temukan ronki kasar pada paru kanan.
menurut literatur , pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukan suatu kelainan pun
terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. Demikian
juga bila sarang penyakit terletak lebih kedalam segmen posterior, akan sulit menemukan
pada pemeriksaan fisik ,karena hantaran suara/getaran yang lebih dari 4 cm ke dalam paru
sulit dinilai secara palpasi ,perkusi dan auskultasi.

10 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Pemeriksaan Penunjang
Hb
Leukosit
Ht
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
GDS
SGOT
SGPT
BTA I = +3
BTA II = +3
BTA III = +3

Fakta
: 9,8
: 14.300
: 32,6
: 421.000
: 76
: 28
: 32
: 163
: 13
:8

Teori
Lab TB :
Leukosit bisa normal Atau
sedikit meningkat
Limfosit normal
LED meningkat
Pemeriksaan sputum BTA 3x
Hasil positif bila 2 dari 3
spesimen dahak ditemukan BTA
(+)
Bila 1 spesimen positif ,perlu
pemeriksaan foto thorax atau
SPS ulang

Gambaran radiologi yang di curigai lesi

Rontgen :
TB aktif :
Kavitas pada paru kanan
Bayangan berawan /nodular di
Jaringan fibrotik di daerah hilus
segmen apikal dan posterior
Kolaps paru pada lobus medius
lobus atas dan segmen superior
dan
superior
(kesan
lobus bawah paru atau di daerah
atelektasis ?)
hilus menyerupai tumor paru
Kaviti ,terutama lebih dari
satu ,dikelilingi bayangan opak
berawan atau nodular
Bayangan bercak bilier
Efusi pleura

Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebagian sesuai dengan teori dimana di dapat
kan leukosit yang meningkat dan pada pemeriksaan sputum BTA 3x dimana didapatkan hasil
yang positif pada ketiga spesimen. Pada pemeriksaan hasil rontgen juga didapatkan kavitas
pada paru kanan dan jaringan fibrotik pada hilus serta juga didapatkan kolaps paru lobus
superior dan medius (kesan atelektasis?)
11 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Diagnosa
Diagnosa

Fakta
TB
paru

berdasarkan :

Teori
ditegakkan Berdasarkan gejala klinis , pemeriksaan
fisik, laboratorium, radiologi

1. Gejala klinis

Batuk 1 bulan
Batuk berdahak
Batuk darah
Demam
BB turun
Riwayat tempat kerja ( +)

2. Pemeriksaan fisik

Rhonki kering pada hemithorax

kanan
BB turun

3. Pemeriksaan Lab
Leukosit meningkat
3 spesimen BTA (+)
4. pemeriksaan Radiologi
Kavitas pada paru kanan
Jaringan fibrotik di daerah hilus
Kolaps paru pada lobus medius
dan
superior
(kesan
atelektasis ?)
Pada pasien ini di temukan gejala klinis yang sesuai dengan gejala TB paru dan pada
pemeriksaan sputum BTA pada ke 3 spesimen di temukan hasil yang positif.selain itu juga
hasil rontgen pasien ini juga mendukung diagnosa ke arah TB paru.

12 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Pengobatan
Fakta
Kalnex 3x500 mg
Ranitidin 2x1 iv
Cefotaxime 3x1 gr
Codipront 2x1
INH 400 mg
Rifampisin 600 mg
Ethambutol 1000 mg
Pirazinamid 1500 mg
Vit B6 10 mg
Metioson 3x1

Teori
Terapi Tb paru :

Kategori I ( 2HRZE/4H3R3 )

Kategori 2 (2HRZES/ HRZE/

5H3R3E3 )

Kategori 3 (2HRZ/ 4H3R3 )

Pada kasus ini terapi yang di berikan untuk mengobati TB paru pasien adalah terapi
kategori I yaitu INH, Rifampisin, pirazinamid, dan ethambutol. Hal ini sesuai dengan
literature yang ada. Pemberian kalnex bertujuan untuk mengatasi keluhan batuk berdarah
pasien. Pemberian Ranitidin untuk mengatasi keluhan nyeri epigastrium yang dirasakan oleh
pasien baik karena efek dari batuk darah ataupun dari efek samping obat kalnex. Cefotaxim
diberikan untuk mencegah infeksi sekunder.Codipront juga di tujukan karna pasien menekan
efek batuk pasien agar tidak terjadi perdarahan berulang.Pemberian metioson sebagai
hepatoprotektor. Pemberian Vitamin B6 dimaksudkan untuk mencegah defisiensi vitamin B6
akibat penggunaan INH ( isoniazid ) dalam jangka waktu lama. Karena pemakaian INH
dalam waktu lama berakibat meniadakan efek piridoksin ( vit B6 ). Selain itu juga vitamin ini
diberikan untuk mencegah neuritis perifer akibat penggunaan INH dalam jangka waktu lama.

13 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

HEMOPTOE
Definisi
Hemoptoe adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah, atau sputum
yang berdarah. Sputum mungkin bercampur dengan darah. Mungkin juga seluruh cairan yang
dikeluarkan paru-paru berupa darah. Setiap proses yang mengakibatkan terganggunya
kontinuitas aliran pembuluh darah paru-paru dapat mengakibatkan perdarahan. Batuk darah
merupakan suatu gejala yang serius. Mungkin ini merupakan manifestasi yang paling dini
dari tuberkulosis aktif. Sebab-sebab lain dari hemoptoe adalah karsinoma bronkogenik,
infarksi, dan abses paru-paru.
Hemoptoe harus dibedakan dengan hematemesis. Hematemesis disebabkan oleh lesi
pada saluran cerna, sedangkan hemoptoe disebabkan oleh lesi pada paru atau
bronkus/bronkiolus.

Kriteria batuk darah:

1. Batuk darah ringan (<25cc/24 jam)
2. Batuk darah berat (25-250cc/ 24 jam)
3. Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam).
Berdasarkan jumlah darah yang keluar, Pursel membagi batuk darah menjadi :
Derajat1 : bloodstreak
2 : 1 30 cc
3 : 30 150 cc
4 : 150 500 cc
Massive : 500 1000 cc atau lebih
Ada juga yang mengatakan bahwa batuk darah massif apabila didapatkan batuk darah
berjumlah lebih dari 600 cc dalam 24 jam.
14 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Penyebab hemoptisis secara umum dapat dibagi menjadi empat, yaitu infeksi,
neoplasma, kelainan kardiovaskular dan hal lain-lain yang jarang kejadiannya. Infeksi adalah
penyebab

tersering

hemoptisis,

tuberkulosis

adalah

infeksi

yang

menonjol.

Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat disebabkan oleh kavitas aktif atau oleh proses
inflamasi tuberkulosis di jaringan paru. Apabila tuberkulosis berkembang menjadi fibrosis
dan perkijuan, dpat terjadi aneurisma arteri pulmonalis dan bronkiektasis yang akan
mengakibatkan hemoptisis pula.
Pursel sendiri membagi etiologi batuk darah berdasarkan usie penderita, menjadi :
a. anak- anak dan remaja

: bronkektasis, stenosis mitral , tuberkulosis

b. Usia 20-40 tahun

: tuberkulosis, bronkiektasis, stenosis mitral

c. usia lebih dari 40 tahun

: kearsinoma bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif:

1. Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti.
2. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapi
lebih dari 250 cc / 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, sedangkan
batuk darahnya masih terus berlangsung.
3. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapi
lebih dari 250 cc / 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, tetapi selama
pengamatan 48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah
tersebut tidak berhenti.
Perbedaan hemoptoe dengan hematemesis
Untuk membedakan antara muntah darah (hematemesis) dan batuk darah (hemoptoe)
bila dokter tidak hadir pada waktu pasien batuk darah, maka pada batuk darah (hemoptoe)
akan didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
Tanda-tanda batuk darah:
1. Didahului batuk keras yang tidak tertahankan.
15 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

2. Terdengar adanya gelembung-gelembung udara bercampur darah di dalam saluran

napas.
3. Terasa asin / darah dan gatal di tenggorokan.
4. Warna darah yang dibatukkan merah segar bercampur buih, beberapa hari kemudian
warna menjadi lebih tua atau kehitaman.
5. pH alkalis.
6. Bisa berlangsung beberapa hari
7. Penyebabnya : kelainan paru
Tanda-tanda muntah darah :
1. Tanpa batuk, tetapi keluar darah waktu muntah.
2. Suara napas tidak ada gangguan.
3. Didahului rasa mual / tidak enak di epigastrium.
4. Darah berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur sisa makanan.
5. pH asam.
6. Frekuensi muntah darah tidak sekerap hemoptoe.
7. Penyebabnya : sirosis hati, gastritis.
Differentiating Features of Hemoptysis and Hematemesis
Hemoptoe
History

Hematemesis

Absence of nausea and vomiting

Presence of nausea and vomiting

Lung disease

Gastric or hepatic disease

Asphyxia possible

Asphyxia unusual

Sputum examination
Frothy

Rarely frothy

Liquid or clotted appearance

Coffee ground appearance

Bright red or pink

Brown to black

Laboratory
Alkaline pH

Acidic pH

Mixed with macrophages and neutrophils Mixed with food particles

16 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Diagnostic Clues in Hemoptysis: Physical History

Clinical clues
Anticoagulant use

Suggested diagnosis*
Medication effect, coagulation disorder

Association with menses

Catamenial hemoptysis

Dyspnea on exertion, fatigue, orthopnea,

paroxysmal nocturnal dyspnea, frothy pink
sputum

Congestive heart failure, left ventricular dysfunction,

mitral valve stenosis

Fever, productive cough

Upper respiratory infection, acute sinusitis, acute

bronchitis, pneumonia, lung abscess

History of breast, colon, or renal cancers

Endobronchial metastatic disease of lungs

History of chronic lung disease, recurrent

lower respiratory track infection, cough with
copious purulent sputum

Bronchiectasis, lung abscess

HIV, immunosuppression

Neoplasia, tuberculosis, Kaposis sarcoma

Nausea, vomiting, melena, alcoholism, chronic Gastritis, gastric or peptic ulcer, esophageal varices
use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Pleuritic chest pain, calf tenderness

Pulmonary embolism or infarction

Tobacco use

Acute bronchitis, chronic bronchitis, lung cancer,

pneumonia

Travel history

Tuberculosis, parasites (e.g., paragonimiasis,

schistosomiasis, amebiasis, leptospirosis), biologic
agents (e.g., plague, tularemia, T2 mycotoxin)

Weight loss

Emphysema, lung cancer, tuberculosis,

bronchiectasis, lung abscess, HIV

Penyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas :

1. Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur
dan sebagainya.
2. Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.
3. Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.
4. Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).
5. Benda asing di saluran pernapasan.
6. Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.
Penyebab terpenting dari hemoptoe masif adalah :
17 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

1. Tumor :
a. Karsinoma.
b. Adenoma.
c. Metastasis endobronkial dari massa tumor ekstratorakal.
2. Infeksi
a. Aspergilloma.
b. Bronkhiektasis (terutama pada lobus atas).
c. Tuberkulosis paru.
3. Infark Paru
4. Udem paru, terutama disebabkan oleh mitral stenosis
5. Perdarahan paru
a. Sistemic Lupus Eritematosus
b. Goodpastures syndrome.
c. Idiopthic pulmonary haemosiderosis.
d. Bechets syndrome.
6. Cedera pada dada/trauma
a. Kontusio pulmonal.
b. Transbronkial biopsi.
c. Transtorakal biopsi memakai jarum.
7. Kelainan pembuluh darah
a. Malformasi arteriovena.
b. Hereditary haemorrhagic teleangiectasis.
8. Bleeding diathesis.
Penyebab hemoptoe banyak, tapi secara sederhana dapat dibagi dalam 3 kelompok
yaitu : infeksi, tumor dan kelainan kardiovaskular. Infeksi merupakan penyebab yang sering
didapatkan antara lain : tuberkulosis, bronkiektasis dan abses paru. Pada dewasa muda,
tuberkulosis paru, stenosis mitral, dan bronkiektasis merupakan penyebab yang sering
didapat. Pada usia diatas 40 tahun karsinoma bronkus merupakan penyebab yang sering
didapatkan, diikuti tuberkulsosis dan bronkiektasis.

Patofisiologi Hemoptoe
18 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran
gas. Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis yang merupakan asal dari
perdarahan pada hemoptoe masih diragukan. Teori terjadinya perdarahan akibat pecahnya
aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi
membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan
dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe. (4)
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut :
1. Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi
rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan batuk
darah.
2. Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada pembuluh
darah, seperti infeksi coccus, virus, dan infeksi oleh jamur.
3. Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada
dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis.
4. Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti padaGoodpastures
syndrome.
5. Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh
darah bronkial. Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh
darah cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis
pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat
menimbulkan hemoptoe masif.
6. Invasi tumor ganas
7. Cedera dada
Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke
dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.
19 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya dikenal berbagai macam batuk darah :
1. Batuk darah idiopatik atau esensial dimana penyebabnya tidak diketahui
Angka kejadian batuk darah idiopatik sekitar 15% tergantung fasilitas penegakan
diagnosis. Pria terdapat dua kali lebih banyak daripada wanita, berumur sekitar 30
tahun, biasanya perdarahan dapat berhenti sendiri sehingga prognosis baik. Teori
perdarahan ini adalah sebagai berikut :
a. Adanya ulserasi mukosa yang tidak dapat dicapai oleh bronkoskopi.
b. Bronkiektasis yang tidak dapat ditemukan.
c. Infark paru yang minimal.
d. Menstruasi vikariensis.
e. Hipertensi pulmonal.
2. Batuk darah sekunder, yang penyebabnya dapat di pastikan
a. Pada prinsipnya berasal dari :
b. Saluran napas
i. Yang sering ialah tuberkulosis, bronkiektasis, tumor paru, pneumonia
dan abses paru.
ii. Menurut Bannet, 82 86% batuk darah disebabkan oleh tuberkulosis
paru, karsinoma paru dan bronkiektasis.
iii. Yang jarang dijumpai adalah penyakit jamur (aspergilosis), silikosis,
penyakit oleh karena cacing.
c. Sistem kardiovaskuler
i. Yang sering adalah stenosis mitral, hipertensi.
ii. Yang jarang adalah kegagalan jantung, infark paru, aneurisma aorta.
d. Lain-lain
i. Disebabkan oleh benda asing, ruda paksa, penyakit darah seperti
hemofilia, hemosiderosis, sindrom Goodpasture, eritematosus lupus
sistemik, diatesis hemoragik dan pengobatan dengan obat-obat
antikoagulan
Berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan maka hemoptoe dapat dibagi atas :
1. Hemoptoe massif
Bila darah yang dikeluarkan adalah 100-160 cc dalam 24 jam.
20 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

2. Kriteria yang digunakan di rumah sakit Persahabatan Jakarta :

Bila perdarahan lebih dari 600 cc / 24 jam

Bila perdarahan kurang dari 600 cc dan lebih dari 250 cc / 24 jam, akan
tetapi Hb kurang dari 10 g%.

Bila perdarahan lebih dari 600 cc / 24 jam dan Hb kurang dari 10 g%,
tetapi dalam pengamatan 48 jam ternyata darah tidak berhenti.

Kesulitan dalam menegakkan diagnosis ini adalah karena pada hemoptoe

selain terjadi vasokonstriksi perifer, juga terjadi mobilisasi dari depot
darah, sehingga kadar Hb tidak selalu memberikan gambaran besarnya
perdarahan yang terjadi.

Kriteria dari jumlah darah yang dikeluarkan selama hemoptoe juga

mempunyai kelemahan oleh karena :
o Jumlah darah yang dikeluarkan bercampur dengan sputum dan
kadang-kadang dengan cairan lambung, sehinga sukar untuk
menentukan jumlah darah yang hilang sesungguhnya.
o Sebagian dari darah tertelan dan dikeluarkan bersama-sama dengan
tinja, sehingga tidak ikut terhitung
o Sebagian dari darah masuk ke paru-paru akibat aspirasi.

Oleh karena itu suatu nilai kegawatan dari hemoptoe ditentukan oleh :

Apakah terjadi tanda-tanda hipotensi yang mengarah pada renjatan hipovolemik

(hypovolemik shock).

Apakah terjadi obstruksi total maupun parsial dari bronkus yang dapat dinilai dengan
adanya iskemik miokardium, baik berupa gangguan aritmia, gangguan mekanik pada
jantung, maupun aliran darah serebral. Dalam hal kedua ini dilakukan pemantauan
terhadap gas darah, disamping menentukan fungsi-fungsi vital. Oleh karena itu suatu
tingkat kegawatan hemoptoe dapat terjadi dalam dua bentuk, yaitu bentuk akut berupa
asfiksia, sedangkan bentuk yang lain berupa renjatan hipovolemik.

Bila terjadi hemoptoe, maka harus dilakukan penilaian terhadap:

Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesis.

Lamanya perdarahan.
21 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksi.

Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi, respirasi dan tingkat kesadaran.

Klasifikasi menurut Pusel :

+ : batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ : batuk dengan perdarahan 1 30 ml
+++ : batuk dengan perdarahan 30 150 ml
++++ : batuk dengan perdarahan > 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga hemoptoe sedang, positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptoe masif.
Diagnosis
Hal utama yang penting adalah memastikan apakah darah benar- benar bukan dari
muntahan dan tidak berlangsung saat perdarahan hidung. Hemoptoe sering mudah dilacak
dari riwayat. Dapat ditemukan bahwa pada hematemesis darah berwarna kecoklatan atau
kehitaman dan sifatnya asam. Darah dari epistaksis dapat tertelan kembali melalui faring dan
terbatukkan yang disadari penderita serta adanya darah yang memancar dari hidung.
Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu dilakukan urutanurutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik maupun penunjang sehingga
penanganannya dapat disesuaikan.

1) Anamnesis
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data :
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada, substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan : istirahat, gerakan fisik, posisi badan dan batuk
- Wheezing
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.
22 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah.
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut :
Keadaan
1. Prodromal

Hemoptoe
Rasa tidak

2. Onset

tenggorokan, ingin batuk

Darah dibatukkan, dapat Darah

3. Penampilan darah
4. Warna
5. Isi

disertai batuk
Berbuih
Merah segar
Lekosit, mikroorganisme,

enak

Hematemesis
di Mual, stomach distress
dimuntahkan

dapat disertai batuk

Tidak berbuih
Merah tua
Sisa makanan

makrofag, hemosiderin
6. Reaksi
Alkalis (pH tinggi)
7. Riwayat Penyakit Menderita kelainan paru

Asam (pH rendah)

Gangguan
lambung,

Dahulu
8. Anemi
9. Tinja

Kadang-kadang
Warna tinja normal

kelainan hepar
Selalu
Tinja bisa berwarna

Guaiac test (-)

hitam, Guaiac test (-)

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dicari gejala/tanda lain di luar paru yang dapat
mendasari terjadinya batuk darah, antara lain : jari tabuh, bising sistolik
dan opening

snap,

pembesaran

kelenjar

limfe,

ulserasi

septum

nasalis,

teleangiektasi.
3. Pemeriksaan penunjang
Foto toraks dalam posisi AP dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita
hemoptoe masif. Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya.
4. Pemeriksaan bronkoskopi
23 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui.
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah :
1. Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
2. Batuk darah yang berulang ulang
3. Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis,
lokasi perdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial, mengingat bahwa
selama masa perdarahan, bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif, sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk fungsi
pernapasan. Lavase dengan bronkoskop fiberoptic dapat menilai bronkoskopi
merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan.
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing,
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan.

Penanganan
Pada umumnya hemoptoe ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan biasanya
berhenti sendiri. Yang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptoe yang masif.
Tujuan pokok terapi ialah :
1. Mencegah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku
2. Mencegah kemungkinan penyebaran infeksi
3. Menghentikan perdarahan
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport kardiopulmaner dan
mengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan penyebab utama
kematian pada para pasien dengan hemoptoe masif.
24 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Masalah utama dalam hemoptoe adalah terjadinya pembekuan dalam saluran napas
yang menyebabkan asfiksi. Bila terjadi afsiksi, tingkat kegawatan hemoptoe paling tinggi dan
menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptoe dalam jumlah kecil dengan refleks
batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlah banyak dapat menimbukan
renjatan hipovolemik.
Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :
-

Terapi konservatif

Terapi definitif atau pembedahan.

1. Terapi konservatif
Pasien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring (lateral
decubitus). Kepala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk mencegah
aspirasi darah ke paru yang sehat.

Melakukan suction dengan kateter setiap terjadi perdarahan.

Batuk secara perlahan lahan untuk mengeluarkan darah di dalam saluran saluran
napas untuk mencegah bahaya sufokasi.

Dada dikompres dengan es kap, hal ini biasanya menenangkan penderita.

Pemberian obat obat penghenti perdarahan (obat obat hemostasis), misalnya

vit. K, ion kalsium, trombin dan karbazokrom.

Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.

Pemberian cairan atau darah sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi.

Pemberian oksigen

Tindakan selanjutnya bila mungkin :

Menentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi

Menentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan

bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan.

2. Terapi pembedahan

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan.

Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan :

a. Terjadinya hemoptoe masif yang mengancam kehidupan pasien.

25 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

b. Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian pada

perdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakan
operasi.
c. Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptoe
yang berulang dapat dicegah.
Busron (1978) menggunakan pula indikasi pembedahan sebagai berikut :
1. Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti.
2. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc / 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung.
3. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dantetapi lebih
dari 250 cc / 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti.
Sebelum pembedahan dilakukan, sedapat mungkin diperiksa faal paru dan dipastikan asal
perdarahannya, sedang jenis pembedahan berkisar dari segmentektomi, lobektomi dan
pneumonektomi dengan atau tanpa torakoplasti.
Penting juga dilakukan usaha-usaha untuk menghentikan perdarahan. Metode yang mungkin
digunakan adalah :
-

Dengan memberikan cairan es garam yang dilakukan dengan bronkoskopi serat lentur
dengan posisi pada lokasi bronkus yang berdarah. Masukkan larutan NaCl fisiologis
pada suhu 4C sebanyak 50 cc, diberikan selama 30-60 detik. Cairan ini kemudian
dihisap dengan suction.

Dengan menggunakan kateter balon yang panjangnya 20 cm penampang 8,5 mm.

Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptoe, yaitu ditentukan oleh
tiga faktor :
1. Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran pernapasan.
2. Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptoe dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik.

26 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

3. Aspirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi.
Prognosis
Pada hemoptoe idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami hemoptoe yang
rekuren.
Sedangkan pada hemoptoe sekunder ada beberapa faktor yang menentukan prognosis :
1) Tingkatan hemoptoe : hemoptoe yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis yang
lebih baik.
2) Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptoe.
3) Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.(1,14)

TB PARU
DEFINISI
Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh
kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman tersebut biasanya masuk kedalam tubuh manusia
melalui udara pernapasan kedalam paru. Kemudian kuman tersebut menyebar dari paru
kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui saluran
napas (bronchus) atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. TB dapat terjadi
pada semua kelompok umur, baik di paru maupun di luar paru.
ETIOLOGI
27 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini berbentuk

batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan (Basil Tahan
Asam). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup
beberapa jam di tempat yang gelap dan lembek. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat
dorman selama beberapa tahun. Kuman dapat disebarkan dari penderita TB BTA positif
kepada orang yang berada disekitarnya, terutama yang kontak erat.
PATOFISIOLOGI
Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar
menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam
udara bebas selama 1-2 jam tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang
buruk dalam kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari
sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel
pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <
5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh
makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari
percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sito-plasma makrofag.
Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan
paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek
primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi disetiap bagian jaringan
paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk
melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati
regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru,
otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh
bagian paru menjadi TB milier.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
( limfangitis lokal ), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus ( limfadenitis
regional ). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional = komplek primer

28 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

( Ranke ). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya
dapat menjadi :
-

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.
Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,
kasifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5
mm dan 10 % di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang

dormant.
Berkomplikasi dan menyebar secara :
a Perkontuinatum, yakni menyebar ke sekitarnya
b Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru yang di
sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah
c
d

sehingga menyebar ke usus

Secara limfogen, ke organ tubuh lain-laimmya
Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.

Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan tuberkulosis primer.

Tuberkulosis Pasca Primer ( Tuberkulosis Sekunder )
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun
kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa ( tuberkulosis post primer =
TB pasca primer = TB sekunder ). Mayoritas reinfeksi mencapai 90 %. Tuberkulosis
sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna,
diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang
berlokasi di regio atas paru ( bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya
adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.
Sarang dini ini mula- mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10
minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit
dan sel Datia-Langhans ( sel besar dengan banyak inti ) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit
dan berbagai jaringan ikat.
TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB
usia tua ( elderly tuberculosis ). Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas
pasien, sarang dini ini dapat menjadi :
-

Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

29 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menenyembuh dengan serbukan

jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan
perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang
menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami
nekrosis, menjadi lembek menbentuk jaringan keju. Bila jaringan keju
dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding
tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam
jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik ( kronik ). Terjadinya
perkijuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat
oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin
dengan TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah cryptic
disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut.

Disini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat :
a

Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini
masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB milier. Dapat juga
masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus
jadi TB usus. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan
terdahulu. Bisa juga terjadi TB endobronkial dan TB endotrakeal atau empiema

bila ruptur ke pleura

Memadat dan menbungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini
dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi
kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh fungus seperti

Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma.

Besrih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga menyembuh
dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas
yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped.

Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang, yakni :

a
b

Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi.
Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan

sempurna.
Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh
spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya
diberi pengobatan sempurna juga.
30 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Tidak semua orang yang menghirup kuman TBC akan tertular penyakit tersebut. Pada orang
yang sehat, biasanya kuman tersebut menjadi tidak aktif dan orang itu tetap sehat tetapi
kuman tersebut akan jadi aktif bila:

Kekurangan gizi

Kondisi fisik yang lemah

Terkena penyakit tertentu sepeti HIVdan Diabetes melitus

Pecandu obat-obat terlarang

Menggunakan hormon steroid

Perokok berat
Kuman-kuman akan mulai berkembang-biak dan menimbulkan penyakit TBC.

Timbulnya penyakit bisa langsung terjadi setelah terinfeksi atau butuh waktu tahunan untuk
berkembang.

MANIFESTASI KLINIS
Penderita TB paru akan mengalami berbagai gangguan kesehatan, seperti batuk
berdahak kronis, demam subfebril, berkeringat tanpa sebab di malam hari, sesak napas, nyeri
dada, dan penurunan nafsu makan. Semuanya itu dapat menurunkan produktivitas penderita
bahkan kematian.
Gejala klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan:
1.

Gejala Respiratorik
Batuk lebih dari 3 minggu
Dahak (sputum)
Batuk darah
Sesak nafas
Nyeri dada
Wheezing

2.

Gejala Sistemik
Demam dan menggigil
31 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Penurunan berat badan

Rasa lelah dan lemah (Malaise)
Berkeringat banyak terutama di malam hari
Tidak ada nafsu makan (Anoreksia)
Sakit-sakit pada otot (Mialgia)

KLASIFIKASI TUBERKULOSIS PARU

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberkulosis memerlukan suatu definisi
kasus yang meliputi empat hal, yaitu :
1) Lokasi atau organ tubuh yang sakit : paru atau ekstra paru
2) Bakteriologi ; hasil pemeriksaan mikroskopis : BTA positif dan BTA negatif
3) Tingkat keparahan penyakit : ringan atau berat
4) Riwayat pengobatan TB sebelumnya : baru atau sudah pernah diobati
Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah
1. Menentukan paduan pengobatan yang sesuai
2. Registrasi kasus secara benar
3. Menentukan prioritas pengobatan TB BTA positif
4. Analisis kohort hasil pengobatan
Beberapa istilah dalam definisi kasus:
1. Kasus TB : Pasien TB yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis oleh
dokter.
2. Kasus TB pasti (definitif) : pasien dengan biakan positif untuk Mycobacterium
tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan, sekurang kurangnya 2 dari 3 spesimen
dahak SPS hasilnya BTA positif.
Kesesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik sangat diperlukan
untuk:
1. Menghindari terapi yang tidak adekuat (undertreatment) sehingga
2. Mencegah timbulnya resistensi,
3. Menghindari pengobatan yang tidak perlu (overtreatment) sehingga
4. Meningkatkan pemakaian sumber-daya lebih biaya efektif (cost-effective)
32 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

5. Mengurangi efek samping.

a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
1) Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru. Tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
2) Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,
misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan BTA sputum
a. Tuberkulosis paru BTA ( + ) adalah :
i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA
positif
ii. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan hasil BTA
positif dan kelainan radiologi menunjukkan

ganbaran tuberculosis

aktif
iii. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan
biakan positif
b. Tuberkulosis paru BTA (-)
i. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran
klinis dan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif
ii. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
Myccobacterium tuberculosis positif
d. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe
pasien, yaitu:
1) Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
2) Kasus kambuh (Relaps)

33 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap
didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
3) Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan minimal 1 bulan dan putus
berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif atau BTA negatif.
4) Kasus setelah gagal (Failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

5) Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain
untuk melanjutkan pengobatannya.
6) Kasus lain:
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok
ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif setelah selesai pengobatan ulangan.
Catatan:
TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default
maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik,
bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik.
TB paru juga dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1) TB Paru BTA (+) yaitu:

Dengan atau tanpa gejala.

Gambaran radiology sesuai dengan TB paru.

2) TB paru BTA (-)

Gejala klinik dan gambaran radiologi sesuai dengan TB paru.

BTA (-).
34 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

3) Bekas TB paru

BTA (-).

Gejala klinik tidak ada, ada gejala sisa akibat kelainan paru yang di
tinggalkan.

Radiolgi menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, terlebih gambaran serial

menunjukan foto yang sama

Riwayat pengobatan TB (+)

Sedangkan WHO membagi penderita TB atas 4 kategori:

1. Kategori I:

kasus baru dengan dahak (+) dan penderita dengan

keadaan berat seperti meningitis, TB milier, perikarditis, peritonitis,

spondilitis dengan gangguan neurologik dan lain-lain.
2. Kategori II:

kasus kambuh atau gagal dengan dahak yang tetap (+).

3. Kategori III:

kasus dengan dahak (-), tetapi kelainan paru tidak luas

dan kasus TB diluar paru selain kategori I.

4. Kategori IV:

tuberkulosis kronik.

KRITERIA DIAGNOSIS
Diagnosis penyakit tuberculosis didasarkan pada:
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda:
a.

Tanda-tanda infiltrat (redup, bronchial, ronkhi basah).

b.

Tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.

c.

Secret di saluran nafas dan ronkhi.

35 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

d.

Suara nafas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung dengan
bronchus.

2. Laboratorium
a. Kultur sputum.
b. Mantoux Test/Tuberkulin Test.
c. Biopsi jarum pada jaringan paru.

3. Radiologis
Foto Thoraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB
yaitu:
a.

Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau segmen apical lobus bawah.

b.

Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular).

c.

Adanya kavitas, tunggal, atau ganda.

d.

Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru.

e.

Adanya kalsifikasi.

f.

Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian.

g.

Bayangan milier.

PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,
mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi
kuman terhadap OAT.

36 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT
tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung

(DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat
(PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

37 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka
waktu yang lebih lama.

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di

Indonesia:

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

Kategori Anak: 2HRZ/4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat
kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan
dalam bentuk OAT kombipak.
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.
Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu
paket untuk satu pasien.

Paket Kombipak.
Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan
Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program
untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.

Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai
selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat
dan mengurangi efek samping.
2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi
obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan.
3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat
menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

38 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Paduan OAT dan peruntukannya.

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien baru TB paru BTA positif.
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru

b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya:
Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

39 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

c. OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang
diberikan selama sebulan (28 hari).

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan
golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien, baru tanpa indikasi yang jelas

40 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis pertama. Disamping itu
dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua.

Pemantauan Hasil Kemajuan Pengobatan TB

Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan
pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih
baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan.
Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena
tidak spesifik untuk TB.
Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak
dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen
tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan
ulang dahak tersebut dinyatakan positif.

b. Hasil Pengobatan Pasien TB BTA positif

41 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Sembuh
Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak
(follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan follow-up sebelumnya
Pengobatan Lengkap
Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak
memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.

Meninggal
Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
Pindah
Adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan hasil
pengobatannya tidak diketahui.
Default (Putus berobat)
Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
Gagal
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan
kelima atau lebih selama pengobatan.
EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA
Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala.

42 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Penatalaksanaan pasien dengan efek samping gatal dan kemerahan kulit:

Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu
kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan
pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian
pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit.
Bila keadaan seperti ini, hentikan semua OAT. Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut
hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk

PROGNOSIS
1.

Jika berobat teratur sembuh total (95%).

2.

Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 % yang mungkin relaps.

KOMPLIKASI
43 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

Menurut Depkes RI (2002), merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada penderita
tuberculosis paru stadium lanjut yaitu :
1.

Hemoptoe berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau karena tersumbatnya jalan
napas.

2.

Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps

dari lobus akibat retraksi bronchial.

3.
Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis
4.

(pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru
Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang,
persendian, dan ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

44 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u

American Thoracic Society. Diagnostic Standard and Classification of Tuberculosis in

Adults and Children. 2000. USA.
Bahar, A. Tuberkulosis Paru dalam Soeparman, WS. Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, Balai
Penerbit FKUI, 2003: Jakarta.
Departeman Kesehatan. Republik Indonesia.
Penanggulangan Tuberkulosis, 2007: Jakarta.

Pedoman

Nasional

E, Jewetz, Mikrobiology Untuk Profesi Kesehatan edisi 16, Fransisico (terjemahan), EGC,
2004: Jakarta.
Wilson, Price, Patofisiologi,Konsep-konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, ed,4. EGC, 2004:
Jakarta.
World Health Organization. Treatment of Tuberculosis Guideline. 2010 : Geneva, Switzerland
World Health Organization. Global Tuberculosis Control. 2011 : Geneva, Switzerland

45 | L a p o r a n K a s u s T B P a r u