JENIS TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

I.

OBSTETRI
a.
Poliklinik
Periksa Hamil Tanpa Usg, Konsultasi Ingin Anak, Konsultasi Kb, Periksa Hamil Dan Versi Luar
Yang Berhasil (2 X Poliklinik).
b.

Minor
Out Patient
Ekstirpasi Kondiloma Kecil Hamil> 20mgg.
In Patient
Robekan Perineum Subtotal Partus Diluar, Pengambilan Shirodkar.

c.

Mayor Kecil
Partus Normal, Laserasi Serviks Partus Di Luar Rs, Laserasi Multiple Partus Di Luar Rs,
Robekan Perineum Total Partus Di Luar Rs/Pertolongan Orang Lain, Partus Spontan Pada
Preeklamsia Ringan Dan Prematur/Immatur.

d.

Mayor Sedang
Retensi Plasenta/Sisa Plas, Sterilisasi Kb Postpartum, Partus.Spontan/Pacuan Pada Yaitu
Peb, Hydramnion, Plasenta Letak Rendah, Solusio Plasenta, Bahu Yang Sulit, Mal
Presentasi (Bukan Uuk Di Depan), Inersia Uteri, Serotinus.

e.

Mayor Besar
Operatif Pervaginam : (Versi Ekstraksi, Embriotomi, Vacum Ekstraksi/Forcep), Partus
Dengan Eklampsia, Gemelli, Presbo, Distokia Bahu Dengan Cleidotomi, Partus Dengan
Dua Tindakan/Lebih Misal : (Pacuan Dan Manual Plas/Vacuum, Iufd Spontan/Induksi Dan
Kuretase).

f.

Mayor Khusus
Sc, Sc Post Laparotomi, Histerorafi, Histerektomi A/I Atonia Uteri, Re Sc Ke I.
Catatan : Khusus + Penyulit
1.
Re Sc Ke 2
2.
Sc Dan Mow /Kistektomi.
3.
Sc Gemelli

II.

GINEKOLOGI
a.

Poliklinik

 Kecil
Tampon Vagina, Mengambil Tampon, Periksa Ginekologi Tanpa Usg,
Sedang
Ekstraksi Akdr (Hamil/Tidak), Pasang/Pengambilan Pesarium, Papsmear, Vaginal Swap.
Besar
Insersi Akdr/Norplant, Pengambilan Pesarium Yang Sulit.
b.

c.

Minor
Out Patient
Biopsi Portio/Vagina, Pengambilan Pesarium Yang Sulit Dan Pasang Lagi, Pengambilan
Korpus Alienum Di Vagina, Ekstraksi Norplant, Ekstraksi Akdr Dengan Pengait,
Kolposkopi, Pertubasi, Histeroskopi, Ekstirpasi Kondiloma Hamil < 20 Mgg.
In Patient
Pengawasan Sitostika ( Termasuk Visite), Douglas Pungsi.
Mayor Kecil
Insisi Bartolini, Mikro Kuret, Jahit Vulva/Perineum Karena Trauma, Kuret Mola Ii.

d.

Mayor Sedang
Ruptur Fornik/Vagina, Marsupialisasi, Polip Serviks Dan Kuret, Kuret Atas Indikasi :
( Ab. Inkomplit, Meno Metroragia, Blighted Ovum, Ab. Insipien, Kuret Mola I ), Sirodkar,
Cross Insisi, Missed Abortion.

e.

Mayor Besar
Laparotomi Eksplorasi/Biopsi, Mioma Geburt, Repair Perineum Total Luka Lama, Sterilisasi
Kb Interval/Post Laparotomi, Laparoskopi Eksplorasi Dan Sterilisasi.

f.

Mayor Khusus
Kristoma Ovarii, Miomektomi, Tumor Adnex, Endometriosis Eksterna, Het, Ca. Ovarii/De.
Bulging, Histerektomi Abdominal, Laparoskopi Terapi, Kolporafi Dan Perineopasti, Radikal
Vukvelktomi, Bso/Bilateral Salpingooovorektomi, Fistulektomi, Histerktomi ,Kolporafi Dan
Perineoplasti.
Catatan : 2 X Khusus
Op. Werdheim.

III. BEDAH UMUM

a.
Minor
Naegel Ekstraksi, Medikasi, Veruca Kauterisasi, Incisi/Eksisi Superfisial, Debridemen Luka
Kecil, Heacting Lika Kecil, Biopsi Tanpa Narkosa, Sirkumsisi Tanpa Narkosa, Eksterpasi
Lipoma Kecil Tanpa Narkosa, Eksterpasi Atheroma Kecil Tanpa Narkosa, Eksterpasi
Ganglion Kecil Tanpa Narkosa, Eksterpasi Keloid Kecil Tanpa Narkosa, Eksterpasi Naevus.

b..

Mayor Kecil
Neagle Ekstraksi Dengan Narkosa, Incisi Dan Eksisi Luas Atau Dalam Dengan Bius Lokal,
Penjahitan Luka Luas (Vulnus) Dengan Bius Lokal, Sirkumsisi Normal Dengan Narkosa,
Atheroma Besar Tanpa Narkosa, Lipoma Besar Tanpa Narkosa, Eksterpasi
Nevus/Melanoma/Tumor Dengan Narkosa, Biopsi Dengan Narkosa, Phungsi Thorax,
Debridemen Luka Bakar, Vena Seksi, Reheacting, Debridemen Luka Bakar <10%,.

c.

Mayor Besar
Amputasi Jari, Sirkumsisi Dengan Penyulit (Phyhosis/ Perlengketan, Hidrocele, Torsi Testis,
Batu Buli-Buli, Fistulektomi, Pasang Wsd, Debridemen Luka Bakar > 10%, Nekrotomi
Dengan Narkosa, Ekterpasi Tumor Axxila, Ekterpasi Tumor Dahi, Eksterpasi Neurofibroma
Tunggal, Ekterpasi Atheroma Besar Dengan Narkosa, Ekterpasi Lipoma Besar Dengan
Narkosa, Ekterpasi Keloid Besar Dengan Narkosa, Biopsi Kelainan Rectum, Eksplorasi
Corpus Alienum Ektra Abdomina, Repair Striktur Ani.

d.

Mayor Besar
Appendictomy, Fam, Struma, Limfadenopathy, Haemoroid, Prolap Rekti, Haemangtioma, Ekterpasi
Neurofibroma Lebih Dari Satu, Kelainan Bawaan Di Tulang /Jaringan Lunak, Ekterpasi Duktus
Thyreoglosusu, Herniaraphy, Eksterpasi Higroma Colli, Eksterpasi Kite Brachialis, Kistektomy,
Parotidektomi, Orchidektomi, Laparatomi Eksterpasi, Eksterpasi Keloid Leher.

e.

Mayor Khusus
Struma, Appendictomy Perforasi, Mastectomy, Ileus Dengan Reseksi, Peritonitis Dengan
Reseksi, Laparatomi Eksplorasi, Laparatomi Rekontruksi, Colectomy, Reseksi Hepar,
Reseksi Rectum, Anterior Resection, Operasi Vaskuler, Abdomino Perineal Resection,
Sigmoidectomy, Megacolon, Amputasi Tangan/Kaki, Gastyrektomy, Seplenektomy, Tumor
Abdominal, Cholecystectomi, Invaginasi, Colostomy, Hmicolectomy, Omphalocele, Struma
Lobektomy.
IV. BEDAH TULANG/ORTOPEDI
a.

Minor
Cabut Kirsner Pin Tanpa Narkosa, Debridemen Tanpa Narkosa, Gip Ransel Tanpa
Narkosa, Gip Korset Tanpa Narkosa, Gip Circulai Tanpa Narkosa, Gip Back Slap Tanpa
Narkosa, Gip Collar Tanpa Narkosa, Gip Koreksi Clubfoot Tanpa Narkosa, Punksi Cairan
Sendi.

b.

Mayor Kecil
Cabut Kirsner Dengan Narkosa, Debridemen Kecil Tanpa Narkosa, Biopsi Dengan
Narkosa, Triggerthumb Dengan Narkosa, Screw Staple Dengan Narkosa, Eksternal
Fiksasi, Close Reductio.

c.

Mayor Sedang

Cabut Impant/Platenail, Biopsi Besar/Dengan Kesukaran, Debridemen Luas, Single

Osteosynthesis, Fraktur Phalang, Fraktur Metatarsal/Metacarpal, Fraktur Maleolus, Fraktur
Tarsal, Fraktur Multiple Dengan Tindakan Ringan, Skingrafi Kecil, Amputasi Jari, Achiles
Tendon Leng Theming.

V.

d.

Mayor Besar
Ostheosintesi Dengan Incisi Besar, Orif (Wire/Plat), Angkat Nail/Plat, Pasang Kirsner
Multiple, Rekontruksi Osteotomy, Arthroplasty Repair, Amputasi Pergelangan Tangan/Kaki,
Open Reduction Fraktur Olecranon, Open Reduction Fraktur Bimaleolar, Open Reduction
Fraktur Humeri, Open Reduction Fraktur Radius, Open Reduction Fraktur Ulna, Fraktur
Supracondiler, Plating Fraktur Cruris, Fraktur Clavicula.

e.

Mayor Khusus
Open Reduction Fraktur Femur, Open Reduction Fraktur Cruris, Open Reduction Fraktur
Multiple, Open Reduction Fraktur Non Union/Mal U, Amp, Operasi Spino, Operasi
Hemipelvecto, Operasi Total Repacement, Bone Tranplantasi, Fraktur Patela, Multiple
Suture Tendon, Refraktur/Osteotomy, Rekontruksi Jari, Amputansi Rekontruksi, Ripaire
Syaraf/Ligamentum.

BEDAH SYARAF
a.

Mayor Khusus
Kraniotomi / trenpanasi konvensional , Evakuasi Hematom Inter Kranial ( Edh, Sdh., Abses
Otak, V-P Shunt, , Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur ,, Posterior Stabilisasi,
Discectomi, Fusi Anterior, Meningocele, Hnp, Craniosysnostosis, Aneurisma. Biopsi saraf
kutaneus/otot , Blok saraf tepi , Koreksi Fraktur Impresif,Laminektomi Kompleks
,Laminektomi Sederhana,, Rekontruksi Meningokel Spina bifida , Operasi Pemasangan
Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest, , Operasi Pemasangan fiksasi interna pada
kasus bedah syaraf

b.

Mayor Super
Tumor Otak, Nerve Grafing, Micro Surgery, Tumor Fossa Posterior, Tumor Basis Cranii.
Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal , Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal,
Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal, Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium.

VI. BEDAH UROLOGI

a.

Minor
Sirkumsisi Tanpa Narkosa, Heacting Luka Kecil, Bouginasi Uretra, Pendorongan Batu
Uretra Ke Buli-Buli Dengan Lubricasi.

b.

Mayor Kecil
Sircumsisi Normal Dengan Narkosa, Cystostomy Dengan Lokal Anastesi, Massage

c.

Prostat, Meatotomi Meatus Stenosis Ringan, Punksi Hidrocele, Vasectomy, Biopsi Jarum
Pada Prostat.
Mayor Sedang
Orchidectomi Sub Capsular, Evakuasi Olot, Cystostomy Dengan Narkosa, Sircumsisi
Dengan Adfesis/Phymosis Dengan Narkosa, Bouginasi Ureter, Eksisi Tumor Jinak
Testis/Epipidimus, Hidrocelektomi, Cystoscopy Lokal/General Anastesi.

d.

Mayor Besar
Varicocele, Hidrocele, Seksio Alta, Eksisi Tumor Ganas, Divertikulektomi, Orchidopeksi,
Prostatektomi, Uretrotomi.

e.

Mayor Khusus
Hipospadia, /Epispadia, Kistektomi/Reseksi Kiste Ginjal, Nefrektomi, Uretrotomi, Tur
Prostat, Tumor Ginjal, Tur Tumor Buli-Buli, Sache, Litotripsi, Eksplorasi Ginjal,
Nefrolitotomi, Pyelolitotomi, Nefroureterektomy Dengan Reseksi Buli-Buli ,Eswl,
Rekontruksi Ruptur Ginjal, Revisi Vesica Urinaria, Revisi Uretra/Ureter, Emaskulinasi,
Phaeochromositoma, Prostatektomi, Rekontruksi Ektovia Vesica, Transplantasi Ginjal,
Eksplorasi Testis, Degloving.

VII. BEDAH MULUT

a.

Minor
Ekstraksi Gigi Tanpa Penyulit, Alveolectomi Satu Regio, Trepanasi Ggi Gangren,
Pengobatan Ggi Pulpitis, Incisi Superficial, Debridemen Kecil.

b.

Mayor Kecil
Ekstraksi Gigi Dengan Kesulitan, Odontectomi Gigi Atas Bawah (Gigi), Incisi Abses
Debrimen Luas, Tumor/Kiste Kecil, Biopsi Adnexa, Dental/Wiring Sederhana, Plantasi
Gigi, Debridemen Dan Heacting Dengan Jahitan, Lepas Fixasi Idw Rahang (Intra Dental
Wi.), Eperkulektomi, Pungsi, Reposisi Dislokasi Mandibula.

c.

Mayor Sedang
Tindakan Operasi Kecil Dengan Anastesi , Odontectomi Gigi 8 Bawah Bilateral,
Odontectomi Gigi 8 Atas Bilateral, Apex Resection/Apikdetomi Gigi, Tumor Jinak/Kista
Sedang, Fraktur Procesus Alveolaris, Alveolektomi > 2 Regio Satu Rahang, Angkylotomi,
Bedah Arthodonsi (Gigi Masih Tertutup), Fistulektomi Frenektomi, Massupialisasi Kista,
Reposisi Dan Fiksasi Fraktur Dento Alveo., Sialolithotomi Intra Oral, Reposisi Dislokasi
Mandibula Akut.

d.

Mayor Besar
Fractur Maxilla Sederhana Unilateral, Fractur Mandibula Sederhana Unilateral, Tumor
Jinak/Kista Ukuran > 2 Cm/Lokasi Sulit,Perdarahan Masif Intra Oral, Operasi Kelenjar Liur,
Genioplasti, Grafting, Kondilektomy/Arthroplasti, Labioplasti, Maksilektomi,

e.

Mandibulektomi, Multiple/Odontektomi, Palatoplasti, Penutupan Ordanteral Fistula,

Seguesterektomi, Stalolithotomi Ekstra Oral, Transplantasi Gigi, Vestibuloplasti, 1 Rahang.
Mayor Khusus
Reposisi Dislokasi Mandibula Yang Adesy., Reseksi Rahang, Fraktur Mandibula
Komplikata, Fraktur Maxilla Komplikata, Fraktur Zigomaticus, Fraktur Multiple, Tumor
Ganas, Orthognatic Surgery.

VIII. MATA
a.

Minor
Corpus Alienum Dipermukaan, Ekstraksi Lithiasis,Kalsium Oksalat, Granuloma,
Hordeolum, Khalazion, Naevus Kecil/Permukaan (< 0,5 Cm), Tarsoraphi, Heacting
Palbebra Kecil (1-3).

b.

Mayor Kecil
Pterigium, Tarsotomi, Naevus Besar, Heacting Palbebra Luas, Eksterpasi Kista, Biopsi
Adnexa, Tumor Jinak Palbera Atau Permukaan ( Kec. ), Canthorapi, Probing Ductus
Nasolacrimalis, Tatoase Cornea, Wheeler, Pinguikulum.

c.

Mayor Sedang
Aplikasi Cyro, Bleparopalsti, Cyclodiatermi, Disisi Katarak Skunder, Evisceratio Bulbi, Fal
Conjunctiva, Paracentesa, Fotocoagulasi Dengan Laser Atau Xenon, Rekonnalisasi
Ruptura Trankanal, Iridectomi Nasal Perifer, Heacting Cornea, Rekontruksi Ruptur Trans
Cornea, Enuklasi.

d.

Mayor Besar
Operasi Ablasio Retina, Operasi Katarak, Discisi Lentis (Intracapsuler, Ekstacapsuler),
Ekstraksi Korpus Alineum Intra Okuler, Operasi Anti Glaukoma Skelerotomi, Cyclodialisis,
Iridolisis, Trabekulektomi, Keratoplasti, Rekontruksi Pitosis, Koreksi Strabismus, Reseksi,
Ekstraksi Corpus Alienum Dengan Komplika. , Reposisi Ovulsi Palpebra.

IX. THT
a.

Poliklinik
Tindakan Kecil
Angkat Cerumen, Angkat Corpus Alinium Hidung Dan Telinga Contoh : Cutton Bud,
Mote, Hewan Dll., Tuba Koneterisasi Hidung Dengan Epedein, Tampon Emedrin
Hidung, Dengan Pembersihan Lendir Dengan Mesin Hisap Listrik (Suction), Indirect
Laringoscopi Untuk Diagnosa Dengan Kaca Mulut.

 Tindakan Sedang
Angkat Cholestoma Telinga, Angkat Cirumen Probe Dengan Penyulit, Angkat Chorpus
Alinum Dionopharing, Insisifurungkel/Abses Di Daun Telinga.
Tindakan Besar
Insisi Furunkel Di Telinga/Abses (Paracentese), Insisi
Peritonsilerrabses/Retropharingeal Abses, Angkat Granula Poliepectomi Telinga,
Tampanode Hidung Untuk Epistaxis Anterior Dengan Tampon Adrenalin/Epedrin, Biopsi
Nasopharing.
b.

Minor
Polipectomi Telinga, Angkat Granuloma, Angkat Cholesteatoma Canalis Audi Lovius,
Paraceutese/Myringotomi, /Myringoridge, Punksi/Aspirasi Hematoma, Biopsi Nasopharing
Tanpa Narkosa, Displacement Lavage, Tampon Aff Hidung.

c.

Mayor Kecil
Peritonsiler/Retrofaringeal Abses, Irigasi Sinus, Biopsi Tumor Nasopharing/ Tonsil/ Telinga,
Ekterpasi Tumor/Atheroma/Lipoma/Ve. , Heacting Post Trauma Ringan Tanpa Narkosa,
Incisi Septum Abses, Incisi Retro Auricular Abses, Incisi Mastoid Abses, Angkat Corpus
Alienum Dengan Lokal Ansthesi, Direct Laringoscope Diagnostik Tanpa Narkosa,
Cholesteatoma,

d.

Mayor Sedang
Adenoidectomi, , Angkat Corpus Alineum Dengan Narkosa, Direct Laringoscope Diagnostik
Dengan Narkosa, Antral Window, Partial Chochoyomi/Luxati Concha/Cauterisasi Elektrik,
Polipektomi Hidung, Reposisi Hidung/Os Nasale, Ethmoidectomi, Insisi Perichondritis,
Pasang Drain/Cauretase, Colobama, Keloid Telinga, Angkat Fistel Pre Auriculair, , Incisi
Para Faringeal Abses, Incisi Submandibulair Abses/Pasang Drain, Sinoskopi
(Diagnostik/Biopsi) Nasofangoscopy (Diagnostik/Biopsi), Oesophagoskopi Dan Biopsi,
Angkat Corpus Alienum Oesophagus, Tracheostomi, Belloq Tampon, Exterpasi Cyste,
Heacting Post Trauma Berat Dengan Narkos, Incisi Abses Leher Dalam Retro.

e.

Mayor Besar
Sr,Tonsilektomi, Cwl (Cado Wel Luck), Bronschoscopi Diagnostik/Terapi, Transplantasi
Pada Ozaena (Endonesal Mikroplasty), Rhinophasti, Palatoplasti, Labioplasti,
Auriculoplasti, Rekonstruksi Hidung (Open Reduction), Parotidektomi, Fronto Etmoidektomi
Extra Nasal, Exterpasi Tumor Nasofaring, Ekplorasi Cavum Timpani, Tympanoscopy

f.

Mayor Khusus
Cwl Dengan Penyulit (Polipektomi), Mastoidectomi, Timpanoplasti, Exterpasi Angiofibroma
Nasofaring, Rhinotomi Lateral ( Exterpasi Tumor), Laringektomi Dan Atau Rnd ( Radikal
Neck Desection), Maxillectomi, Decompresi Facialis, Interosseus Wiring, Bedah Laring
Mikroskop, Labirinthectomi, Nedissectomi, Rekontruksi Laring/Esofagus.

XI.

BEDAH DIGESTIVE

a.

Besar
Apendektomi akut , Herniotomi , Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas /
Bawah, Hemoroidektomi, Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah , Kolostomi,
Pemasangan Flocare, Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah, Savary Bougie,
Skleroterapi Varises Esofagus, Operasi Hernia tanpa komplikasi

b.

Mayor Khusus
Apendektomi Perforata, Apendektomi laparoskopi , Herniatomi Bilateral , Laparaskopik
Kolesistektomi, Miles Operation , Operasi Mega Kolon (Hirschprung), Pankreaktektomi ,
Ligasi VE (varises esofagus), Koledoko Jejunostomi, Laparatomi Eksplorasi ,Laparatomi
VC, Reseksi Anastomosis, Transeksi Esofagus, Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon ,
Reseksi Hepar, Devaskusrisasi (Reseksi Oesofagus Dis. ), Divertikulektomi Duodenum
(Reseksi Duod. ), Drainase Abses Hepar, Drainase Interna Kste Pankreas, Eksplorasi
Duktus Koledokus, Eksterpasi Kista Pankreas, Gastrektomi/Gastrektomi Total,
Gastrojejenostomi, Hemikolektomi Kanan Dan Kiri, Hepatorafi, Ileotrans Versostomi,
Operasi Heller (Kardiotomi), Koledokoduodenestomi, Kolesistektomi, Kolon
Transposisi/Esofagoplasti, Kolostomi, Pancreatektomi.

XI. BEDAH KULIT

a.
Mayor Kecil
Veruca Vulgaris (Jumlah 3), Clavus, Rasser Plasty, Malluscum, Chemical Peel Seluruh
Wajah .
b.

Mayor Sedang
Condyloma Occuminata (Pria Dan Wanita), Nevus Pada Kelopak Mata, Basalioma Tidak
Lebih Dari 2 Cm,Atheroma Diameter 2 Cm.

c.

Mayor Khusus
Bsl (Bedah Sedot Lemak), Lipo Filling, Mini Bsl Dan Autologgus Collagen Filling,
Blepharoplasti Kelopak Mata Atas/Bawah, Blepharosplasti Kelopak Mata Atas Dan Bawah,
Dermabrasi Seluruh Wajah, Dermabrasi Tatto 5 X 10 Cm, Tandur Rambut Depan, Tandur
Kepala Bagian Atas.

XII. BEDAH THORAX

a.

Mayor Sedang
Biopsi, Pasang Wsd, Reseksi Kosta/Window, Eksisi Tumor Diniding Dada Dan
Rekontruksi.

b.

Mayor Besar
Eksisi Tumor Dinding Dada Simple, Sternotomi Dan Biopsi Kelenjar Mediastinum,
Thoracotomi Dan Dekortikasi, Thoracotomi Dan Perikardiostomi, Thoractomi Dan Air
Plombage/Muscle Plombage, Thoractomi Simple.

c.

Mayor Khusus
Sternotomi Dan Reseksi Tumoe Mediastinum, Thoracotomi Dan Ligasi Pda, Thoracotomi
Dan Lobectomi/Pneumectomi, Thoracotomi Dan Reseksi Paru, Thoracotomi Dan Reseksi
Oesophagus.

XIII. BEDAH ANAK

a. Kecil
Dilatasi phimosis, Anoscopy/rectosigmoidoscopi tanpa anestesi, Necrotomi kecil /
debridement tanpa anestesi, Medikasi dokter luka lebar / rawat luka, heathing aff.
b.

Sedang
Biopsi dalam narkose, Circumsisi dengan narkose umum, Anoscopy/ rectosigmoidoscopy
dengan anestesi, Necrotomi kecil / debridement dengan anestesi, Bouginasi dengan
anestesi, Eksterpasi tumor kecil.

c.

Besar
Biopsi insisi tumor,Biopsi rectum full thickness, Biopsi/eksisi KGB. Lipoma. Ganglion.
Atheroma,Eksisi Granuloma Umbilikal,Eksisi hemangioma kecil,Insisi drainase/debridemen
abses,Release Synechia vulva,Release Tongue Tie,Hernia tanpa komplikasi, appendiktomi
pada appendicitis, Ligasi tinggi pada hidrocele, Potong stump pasca SOAVE/Duhamel,
Eksterpasi tumor yang cukup besar, hernia repair pada hernia umbilicalis.

d.

Khusus
Hernia dengan komplikasi, Hypospadi, Atresia ani letak rendah, Invaginasi tanpa reseksi,
peritonitis, appendicitis perforasi, Colostomi tanpa laparatomi neonatus, Colostomi tanpa
laparatomi anak, Minimal PSARP, Orchidektomi pada undescensus testis, laparatomi pada
kelainan Stenosis pylori hipertrofi, Laparatomi pada kelainan tumor abdomen tanpa
penyulit, teratoma sacrococcygea,Eksisi Baker Cyst/ ganglion, Eksisi Gynaecomasti,Eksisi
Hygroma/Lymphagioma simple,Eksisi Kista Brachialis, Eksisi Kista Ductus
Thyroglosus,Fistulektomy perianal,Gastroduodenoskopi,Ligasi Tinggi
unilateral,Orchidectomy/orchidopexy unilateral, Polypectomy rectum, Prosedur Thiersch
(Prolaps anus), Septectomy (Potong Septum),Sphyngterotomy,

e.

Super
Atresia ani letak tinggi, Atresia duodenum, invaginasi dengan reseksi, acalasia, atresia
oesophagus, PSA, Laparatomi pada kelainan gastroschisis, Laparatomi pada kelainan
omphalocele, Megacolon congenital ( SOAVE, duhamel )klasik, laparatomi kista pankreas,

Laparatomi kelainan atresia bilier. plasti sederhana (Cut Back), Biopsi/ Proof laparatomy,
Detorsi Testis dengan Orchidopexi , Eksisi Kista Urachus , Gastroduodenoskopi,
Khordektomy pada hyspopadia, Kolostomi / ileostomy, Laparatomy pada perforasi usus
Cystoyeyunostomy, Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy, Eksisi hemangioma
besar / multiple, Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus, Eksisi Kista Duktus
Kholedokhus, Eksisi Neuroblastoma, Eksisi Teratoma ovarium, Eksisi Teratoma
Retroperitoneal, Eksisi Teratoma Saccrococcygeal, Endoskopi terapeutik, Esofageal
Replacement Procedure, Esofagomytomy (Operasi Heller), Fundoplikasi gaster,
Genitoplasty(Clitoroplasty. vaginoplasty), Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus, Hygroma
colli / Lymphangioma besar , Ladd's Procedure pada malrotasi, Laparoscopy kompleks ,
Laparoscopy simple , Laparotommy + reseksi usus pada neonatus, Laparotomy + milking /
reseksi (invaginasi), laparotomy + reseksi usus pada anak , Laparotomy peritonitis pada
neonatus , Nefrektomi parsial, Nefroureterectomy Tumor Wilms , Operasi Hernia dengan
Komplikasi (hernia incarcerata), Operasi Kasai, Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) ,
Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP), PSARP + Abdomino perineal
(Laparotomy), Pull Through (Soave. Duhamel. Swenson), Pyeloplasty, Pyloromyotomy,
Repair Bladder / Kloaka Extrophy,
XIV. BEDAH ONKOLOGI
a.

Besar
Biopsi Eksisional dalam narkose, Biopsi Incisional dalam narkose, Eksisi FAM <5cm,
Ekstirpasi tumor jinak kulit < 3cm (lipoma. atheroma.dll), Ektirpasi Kista Ateroma /
Lipoma / Ganglion > 2 cm, Pengangkatan Fibro Adenom Mamae, Reshaping untuk Torus /
Tumor Tulang .

b.

Khusus
Drainage Kista Pankreas , Eksisi FAM>5cm, Eksisi kista duktus tiroglosus, Eksisi Mamae
aberrant, Eksisi multiple FAM, Ekstirpasi tumor jinak kulit > 3cm (lipoma. atheroma.dll), ,
Pemasangan traksi servikal, Potong Flap, , Segmentektomi
Amputasi Eksisi Kista, Breast Conserving Surgery, Eksisi Higroma, Eksisi luas lokal,
Enucleatie Kista D 42, Hemiglosektomi, Hemimandibulektomi ,Isthmolobektomi,
Maksilektomi Partialis, Mandibulektomi Marginalis, Pembedahan Kompartemental,
Rekonstruksi sedang(STSG. FTSG.Flap lokal), Salphingo oophorektomi bilateral,Tumor
Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi, Eksisi Kelenjar Liur Submandibula,
Debulking , Diseksi Kelenjar Inguinal, Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional,
Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi, Glosektomi Totalis, Hemiglosektomi + RND,
Hemipelvektomi, Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruks, Maksilektomi Totalis,
Mandibulektomi Totalis, Mastektomi Radikal, Mastektomi Simpleks, Operasi Commando,
Parotidektomi, Pembedahan Forequater, Rekonstruksi Mayor , Salphingo oophorektomi
unilateral, Mastektomi Subkutaneus

c. Istimewa

Tirodektomi, Tiroidektomi subtotal, Total tiroidektomi, Lobektomi tiroid, Near total

tiroidektomi, Strumektomi Sub Total.

XV. BEDAH VASKULER

a. Mayor Besar
Ektirpasi Fibroma, Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi
mayor/minor, Fasciotomi, Flebektomi , Rekonstruksi Vaskuler Sederhana, Repair
Komplikasi AV Shunt , Trombektomi/lysis dengan catheter for vein, Eksplorasi Abses
Multiple.
b. Mayor Khusus
Eksplorasi Abses Multiple, Operasi Tumor Pembuluh Darah, Skin Laser Treatment,
Splenektomi, AV Shunt cubiti, AV Shunt dengan graft vena/sintetis, AV Shunt radial
(Brescia-Cimino), AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen, Debridement AVM,
Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik, Eksisi dan rekonstruksi limfedema
dan reduksi massa, Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler, Eksisi
ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana, Eksisi luas malformasi vaskuler,
Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut, Endovenous Laser
Treatment, Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi, Graf Vena membuat
A fistula, Grafting pada, ArterialInsufisiensi, Karotis endarterektomi, Lumbal simpatektomi
bilateral, Lumbal simpatektomi unilateral, Operasi Aneurisma Aorta , Operasi Arteri Carotis,
Operasi Arteri Renalis Stenosis, Operasi Shunting Femoralis, Operasi Shunting Poplitea /
Tibialis, Operasi Shunting Splenorenal, Pasang akses port celsite, Rekonstruksi kerusakan
katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI,
Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma), Rekonstruksi komplikasi pasca
trauma (AV fistula/pseudoaneurisma), Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer,
Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischemic,
Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai, Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri
iliaka per laparotomi, Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis,Splenektomi ec. Hipertensi
Portal/kelainan hematologi lain, Simpatektomi, Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi
unilateral, Skleroterapi dengan anestesi, Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi,
Stripping varises 1 tungkai. debridement ligasi vena perforantes/penyulit, Stripping varises
2 tungkai dengan multipel flebektomi, Trombektomi dengan atau tanpa debridement.

XVI. BEDAH PLASTIK

a. Mayor Sedang
Removal MMF ( arch bar ) dengan general anestesi, Debridemen luka bakar < 10 %,
Rozerplasty, Eksterpasi Keloid ( jahit primer ), Debridement dengan skingrafting kecil,
Angkat Arch BarEksisi Fibroma, Eksisi Fistel Preauricular, Eksisi Giant Nevus (tanpa skin
graft), Eksisi Tragus Acsesories, Eksisi Xantelasma,Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili

simpel) ,Repair fistel urethra pascauretroplasti, Repair Muscle/ Tendon, Reposisi fraktur
sederhana os nassal, Terapi Sklerosing,Trauma jaringan lunak wajah sederhana.
b. Mayor Besar
Debridemen luka bakar luas < 10 %, Eksterpasi tatto, Revisi skar, lobuloplasty,
palatoplasty, Repair luka robek sederhana pada wajah, , Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm,
Labioplasti Unilateral, Rekons defek/kelainan tubuh yang simple, Release Kontraktur,
Palatoplasti
c. Mayor Khusus
Rekontruksi kontraktur skin graft, rekontruksi ekstremitas skin graft, fraktur mandibula
( IFW dan MMF ), fraktur maxila ( IFW dan MMF ), close reduction fr mandibula ( archbar ),
close reduction fr mandibula, close reduktion fr nasal, eksterpasi keloid STSG ),
Rekontruksi sindactily ( sederhana ), Luka bakar skin graft, luka bakar amputasi,eksterpasi
tatto + STSG, Revisi Skar = STSG
d. Mayor Istimewa
Amputasi jari (multiple),Debridement dgn flap, Debridement dengan skin grafting luas,
Debridement pada luka bakar, Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks, Rekonstruksi Club
hand, Eksisi Chordae Hyspospadia, Eksisi hemangioma kompleks , Eksisi giant nevus +
skin graft, Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur), Fore head flap, Koreksi +
rekonstruksi Ptosis, Latisimus Dorsi Flap, , Pharingoplasty,
e. Mayor Super
Rekonstruksi avulsi kulit, Rekonstruksi Craniosinostosis, Rekonstruksi defek dengan flap
jauh, Rekonstruksi defek dengan flap lokal, Rekonstruksi Degloving Injury, Rekonstruksi
Duktus lacrimalis / stenosis sederhana, Rekonstruksi Gigantomastia, Rekonstruksi
kelaiann Craniofacial Congenila, Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili.
constriction band, Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra, Rekonstruksi
Kontraktur Difus, Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl, Rekonstruksi Koreksi
Makrodactyl, Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus, Rekonstruksi Meningo
Encephalocele Anterior (MEA), Rekonstruksi Repair tendon Complikata, Rekonstruksi
Ring Avulsion, Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap, Rekonstruksi Vagina,
Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks, Release Syndactil kompleks, Repair
luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur, Reposisi & fiksasi fraktur
tunggal tulang wajah, Reposisi Fraktur maksila / Zygoma, Reposisi Fraktur Mandibula
Multiple / Kompleks, Reposisi Fraktur mandibula sederhana, Salvaging operasi mikro,
Tram Flap, Trauma kompleks jaringan lunak wajah , Uretroplasti , Labioplasti Bilateral ,
Lefort Advancement / Set back maksilektomy, Mandibulektomi, Operasi Fronto-orbital
advancement pada craniosynostosis, Rekonstruksi telinga, Repair fraktur penis, Repair
tendon jari, Replantasi, Reposisi / fiksasi Fr. orbita, Reposisi/fiksasi Fr maksilla
&mandibula, Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE), Alveolar Bone Graft, Cross
Leg flap, Fraktur tulang wajah multipel atau segmental, Free Flap,

Keterangan:
Mayor Istimewa = 1 1/2 X Khusus
Mayor Super = 2 X Khusus
Penyulit = 1 X Kecil

XVIII. LAPARASCOPY
a.

Laparascopy I
Appendectomy
Varicocelectomy
Adhesiolysis
Explorasi Diagnosis (Biopsi, Staging)
Adhesiolysis + Test padensy tuba + Histeroskopi
Tusukan Elektro Cauter pada Ovarrium
Test Padency Tuba

b.

Laparascoy II
Cholecystectomy
Kistektomi

c.

Laparascopy III
Miomektomi
Herniorapy

XVII. MEDICAL CHECK UP

a.

Paket Sederhana
Pemeriksaa Dokter Umum ( Fisik, Mata ), Foto Thorax, Laboratorium ( Darah Lengkap,
Golongan Darah, Urin Rutin), Resume dan Konsultasi hasil MCU.

b.

Paket Dasar
Pemeriksaan Dokter Umum ( Fisik, Mata ), Foto Thorax, Laboratorium (Darah Lengkap, Golongan
Darah, Urin Rutin, HbsAG ), Resume dan Konsultasi hasil MCU.

c.

Paket Lengkap
Pemeriksaan Dokter Umum ( Fisik, Mata ), Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Foto
Thorax, ECG ( Rekam Jantung), Laboratorium (Darah Lengkap, Golongan Darah, Laju Endap
Darah, Gula Darah Puasa*, Cholesterol Total*, Trigliserida*, Asam Urat*, Urin Rutin, HbsAG ),
Resume dan Konsultasi hasil MCU.

d.

Paket Eksekutif
Pemeriksaan Dokter Umum ( Fisik, Mata ), Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam,
Pemeriksaan Dokter Spesialis Jantung, Foto Thorax, USG Abdomen, ECG ( Rekam Jantung),
Treadmill, Laboratorium ( Darah Lengkap, Golongan Darah, Laju Endap Darah, Gula Darah
Puasa*, Gula Darah 2 Jam PP, Cholesterol Total*, HDL*, LDL*, Trigliserida*, Asam Urat*, Ureum,
Kreatinin, SGOT, SGPT, Urin Rutin, HbsAG ), Resume dan Konsultasi hasil MCU.

e.

Paket Komprehensif
Pemeriksaan Dokter Umum ( Fisik, Mata ), Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam,
Pemeriksaan Dokter Spesialis Jantung, Pemeriksaan Dokter Spesialis THT, Untuk Wanita Tambah
Pemeriksaan Dokter Spesialis Kandungan, Foto Thorax, USG Abdomen, Audiometri, ECG ( Rekam
Jantung), Treadmill, Laboratorium ( Darah Lengkap, Golongan Darah, Laju Endap Darah, Gula
Darah Puasa*, Gula Darah 2 Jam PP, Cholesterol Total*, HDL*, LDL*, Trigliserida*, Asam Urat*,
Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, Protein Total, Albumin, Globulin, TSHs, Anti HCV, HbsAG, Urin
Rutin, Untuk Wanita Tambah Pap Smear ), Resume dan Konsultasi hasil MCU.

f.

Paket Premarital
Pemeriksaan Dokter Umum ( Fisik, Mata ), Pemeriksaan Dokter Spesialis Kandungan, Foto Thorax,
Laboratorium (Darah Lengkap, Golongan Darah, Glukosa Puasa, Glukosa 2 Jam PP, Laju Endap
Darah, Urin Rutin, HbsAG, Untuk Calon Mempelai Wanita ditambah Ati-Toxoplasma IgG, AntiToxoplasma IgM, Anti-Rubella IgMG, Anti-Rubella IgM, Anti-CMV IgG, Anti-CMV IgM, Anti-HSV2
IgG, Anti-HSV2 IgM), Resume dan Konsultasi hasil MCU.

g.

Paket Wanita Subur

Pemeriksaan Dokter Umum ( Fisik ), Mamografi, USG Mamae & USG Kandungan, Laboratorium
(Darah Lengkap, Gula Darah Sewaktu, Cholesterol total, Trigliserida, Asam Urat, Urin Rutin, Pap
Smear, Resume dan Konsultasi hasil MCU.

h.

Paket Lansia
Pemeriksaan Dokter Umum ( Fisik, Mata ), Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Foto
Thorax ( Untuk Laki- laki ditambah USG Prostat, Untuk Wanita tambah Mamografi ), Laboratorium
(Darah Lengkap, Golongan Darah, Laju Endap Darah, Gula Darah Puasa*, Gula Darah 2 Jam PP,
Cholesterol Total*, Trigliserida*, Asam Urat*, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, Urin Rutin, HbsAG,
Untuk Wanita tambah Pap Smear ), Resume dan Konsultasi hasil MCU.

i.

Paket Haji
Pemeriksaan Dokter Umum ( Fisik, Mata ), Foto Thorax, Laboratorium ( Darah Lengkap, Golongan
Darah, Laju Endap Darah, Gula Darah Sewaktu, Cholesterol Total*, Cholesterol LDL, Urin Rutin,

Untuk Wanita usia subur-PP Tes ), Resume dan Konsultasi hasil MCU.
j.

Paket Narkoba
3 macam ( Amphetamin, Tch, Morphin ), 6 macam (Amphetamin, Tch, Morphin, Meth amphetamin,
Cocain, Benzodiaz).
Catatan : *) Puasa 10 Jam