Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI

Data Pribadi :
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Gelar Depan
Gelar Belakang
Alamat sesuai KTP

Leonardo Ferdihansen
Bekasi, 14 Juni 1984
Dokter
Sarjana Kedokteran
Kp. Waryei
Distrik Supiori Barat
Kab. Supiori
Provinsi Papua
Alamat Korespondensi : Jl. Raya Babelan No. 28 RT. 13/03
Kelurahan Babelan Kota Kecamatan Babelan
Kabupaten Bekasi
Provinsi Jawa Barat
Telp / Hp
: 081310947692
E-mail
: spiderceltic@gmail.com

:
:
:
:
:

Data Pendidikan :
Tingkat Pendidikan

Universitas

Tahun Lulus No. Ijasah

Sarjana Kedokteran

FK UKI

2006

A6100001484

Dokter

FK UKI

2009

A6200002441

Data Keanggotaan :
NPA IDI
IDI Cabang
IDI Wilayah

: 3201.111192
: Biak
: Papua

Nomor Anggota Perhimpunan : Perhimpunan Cabang

:

Data Dokumen :
Sertifikat kompentensi
Nomor

: 1195/KDDKI/SK/U10/XI/2009

Tanggal Terbit

: 14 Desember 2009

Tanggal Berakhir

:-

Sertifikat Kewenangan Tambahan (Dokter Plus Obstetri)

Nomor

: 16122011-018

Tanggal Terbit

: 16 Desember 2011

Tanggal Berakhir

: 16 Desember 2016

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor

: 31.1.1.100.1.10.108127

Tanggal Terbit

: 18 Januari 2010

Tanggal Berakhir

: 18 Januari 2015

Data Kepegawaian
Status Pegawai
No Pegawai
Nama Institusi
Alamat Institusi

:
:
:
:

Dokter CPNS Kab. Supiori

19840614 201407 1 001
Puskesmas Korido
Jl. Raya Korido-Marsram Kab. Supiori-Papua

Data Tempat Praktek

N
o

Nama Tempat Praktek

No.SIP

No.
IDI

1.

Puskesmas Korido

---

---

2.
3.

---

---

---

Rekomendasi

Alamat
Jl. Raya Korido
Marsram, Supiori
Papua
---

Biak, 10 Mei 2015

( dr. Leonardo Ferdihansen )

NPA IDI. 3201.111192