PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Pendengaran
2.1 Pengkajian Keperawatan
Menurut Stuart dan Sundeen (1998) :
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan
jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi
stress. Faktor predisposisi meliputi :
a. Faktor Perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan
kecemasan.
1) Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa
aman
2) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan ekonomi
3) Usia sekolah, mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
b. Faktor Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat mempengaruhi gangguan orientasi
realita seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan atau
kerusuhan) dan kehidupan yang terisolasi atau seseorang yang
merasa disingkirkan disertai stress sehingga orang tersebut merasa
kesepian di lingkungan yang membesarkannya. Stress yang
menumpuk dapat menunjang terhadap skizofrenia dan gangguan
psikotik lain tetapi diyakini sebagai peenyebab utama gangguan.
c. Faktor Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak susunan syaraf pusat
dapat menimbulkan gangguan orientasi realitas. Gejala yang
mungkin timbul adalah hambatan dalam belajar, berbicara, daya
ingat dan muncul perilaku menarik diri. Abnormalitas yang
b. Stress lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi terhadap stressor lingkungan yang menentukan
terjadinya gangguan perilaku.
c. Pemicu gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologi yang
maladaptif berhubungan dengan kesehatan (gizi buruk, infeksi),
lingkungan rasa bermusuhan/lingkungan yang penuh kritik,
gangguan dalam hubungan intrpersonal, sikap dan perilaku
(keputusasaan, kegagalan).
3. Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa rasa curiga, takut, tidak
aman, gelisah dan bingung, berperilaku yang merusak diri, kurang
perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, serta tidak dapat
membedakan kenyataan nyata dan tidak nyata. Ketidakmampuan untuk
mempersepsikan stimulus secara nyata dapat menyulitkan kehidupan
klien. Rawlins dan Heacock (1993) mencoba memecahkan masalah
halusinasi berlandaskan atas hakikat keberadaan seorang individu
sebagai makhluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-psikososio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu
sebagai berikut :
a. Dimensi fisik
Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi
rangsangan
eksternal
yang
diberikan
oleh
lingkungannya.
yang
menakutkan
berhubungan
dengan
respon
neurobiologi termasuk
a. Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku
kembali
seperti
pada
perilaku
perkembangan
anak
atau
2.4 Perencanaan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah perencanaan dimana
perawat akan menyusun rencana yang akan dilakukan pada klien untuk
mengatasi masalahnya, perencanaan disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan. Diagnosa pertama atau masalah utamanya adalah halusinasi
pendengaran. Tujuan utama adalah klien dapat mengontrol halusinasi yang
dialaminya. Adapun tujuan khusus pada diagnosa ini adalah:
a. Membina hubungan saling percaya dengan cara
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip terapeutik
1. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
2. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat
berinteraksi
3. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
4. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi
5. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
6. Berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien
7. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
8. Buat kontrak interaksi yang jelas
9. Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan perasaan klien
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2. Observasi tingkah laku klien yang terkait dengan halusinasinya,
dengar, lihat, penghidu, raba dan pengecapan. Jika menemukan
klien yang sedang halusinaasi maka:
a) Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi dengar,
lihat, penghidu, peraba, pengecap)
b) Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya
c) Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)
d) Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama
dan
beri
kesempatan
kepada
klien
untuk
mengungkapkan perasaannya
d) Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi
hal tersebut
e) Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien
berhalusinasi.
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dan lain-lain)
2. Diskusikan cara yang digunakan
a) Jika cara yang dilakukan klien adaptif maka berikan pujian
b) Jika cara yang digunakan maladaptif, diskusikan dengan klien
kerugian cara tersebut.
c) Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol
timbulnya halusinasi dengan cara
d) Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata, katakan saya
tidak mau dengar, lihat. Mencium, meraba dan mengecap pada
saat halusinasi terjadi
e) Menemui orang lain atau perawat, teman ataupun anggota
keluarga untuk menceritakan halusinasinya
f) Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan harian yang telah
disusun
g) Meminta keluarga, teman, perawat menyapa klien jika sedang
berhalusinasi.
3. Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk
mencobanya
4. Beri kesempatan kepada klien untuk melakukan cara yang dipilih
dan dilatih
5. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil
berikan pujian
6. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi
realita stimulasi persepsi
d. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian bila tidak
minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek
samping penggunaan obat.
2. Pantau klien saat penggunaan obat
3. Beri pujian bila klien menggunakan obat dengan benar
4. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
5. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi
hal yang tidak diinginkan.
: Ny.N
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 27 tahun
Status Perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Belum bekerja
Alamat
Tanggal Masuk RS
: 04 Mei 2013
No. Register
: 03.24.19
Ruangan/Kamar
: Ruang Mawar
Golongan Darah
:O
Tanggal Pengkajian
: 18 Juni 2013
Tanggal Operasi
:-
Diagnosa Medis
: Skizofrenia Paranoid
b. KELUHAN UTAMA
3 bulan yang lalu pasien mengalami gangguan seperti menangis tanpa
sebab, ketawa sendiri, melompat ke sungai, malas kerja di rumah,
susah disuruh mandi. Keluarga pernah mencoba mengobati ke orang
kampong namun tidak ada perubahan.
c. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Pasien merasa mendengar suara-suara aneh dan tidak jelas.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Tidak ada hal-hal yang bisa memperbaiki keadaan pasien,
sehingga pasien harus dirawat di RSJ.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasa terganggu dengan suara-suara aneh tersebut
2. Bagaimana dilihat
Pasien terkadang kurang kontak mata jika sedang berbicara
dengan lawan bicaranya, pasien kelihatan tidak tenang kalau
merasa sewaktu-waktu suara-suara itu muncul lagi.
C. Severity
Halusinasi yang dialami klien saat ini sudah mulai berkurang tidak
seperti waktu pertama kali klien baru mengalami halusinasi.
D. Time
Suara itu muncul pada saat pasien menyendiri, dan pada saat akan
tidur di malam hari.
d. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
kesadaran
klien
mengatakan
masih
merasa
: 36,3C
2) Tekanan darah
: 120/80 mmHg
3) Nadi
: 80/i
4) Pernafasan
: 20/i
5) Skala nyeri
: Sedang
6) TB
: 155 cm
7) BB
: 60 kg
2) Ubun-ubun
: Simetris
3) Kulit kepala
: Kurang bersih
Rambut
1) Penyebaran keadaan rambut
: Rata
2) Bau
: Agak berbau
3) Warna kulit
: Sawo matang
Wajah
1) Warna kulit
: Sawo matang
2) Struktur wajah
: Simetris
Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan
: Lengkap, simetris
2) Palpebra
: Normal
: Normal
4) Pupil
: Normal
: Normal
6) Visus
:-
:-
Hidung
1) Tulang hidung dan posisi septum nasi:
2) Lubang hidung
3) Cuping hidung
: Tidak ada
Telinga
1) Bentuk telinga
2) Ukuran telinga
: Normal
3) Lubang telinga
: Bersih
4) Ketajaman pendengaran
: Baik
: Lembab
: Bersih
3) Keadaan lidah
: Bersih
4) Orofaring
:-
Leher
1) Posisi trachea
: Normal
2) Thyroid
: Normal
3) Suara
: Normal
4) Kelenjar limfe
: Normal
5) Vena jugularis
: Normal
: Normal
Pemeriksaan integumen
1) Kebersihan
: Bersih
2) Kehangatan
: Hangat
3) Warna
: Sawo matang
4) Turgor
: Normal
5) Kelembaban
: Lembab
: Normal
:-
: Normal
4) Produksi ASI
: Tidak ada
: Normal
Pemeriksaan thoraks/dada
1) Inspeksi thoraks
:-
: 20/i, regular
: Tidak ada
Pemeriksaan paru
1) Palpasi getaran suara : Normal
2) Perkusi
: Normal
3) Auskultasi
Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi
: Normal
2) Palpasi
: Normal
3) Perkusi
: Normal
4) Auskultasi
: Normal
Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi
2) Auskultasi
: Normal
3) Palpasi
: Normal
: Ada
: Normal
Fungsi motorik
: Normal
Fungsi sensorik
: Normal
Reflex
: Normal
: 3 kali
b. Nafsu/selera makan
: Ada
d. Alergi
: Tidak ada
: Terkadang
: Tidak ada
: Bersih
: Bersih
4. Pola eliminasi
a. BAB
1. Pola BAB
: Normal, 1/hari
2. Karakter feses
: Normal
3. Riwayat perdarahan
: Tidak ada
4. BAB terakhir
: Pagi hari
5. Diare
: Tidak ada
6. Penggunaan laksatif
: Tidak ada
b. BAK
1. Pola BAK
: Normal
2. Karakter urine
:-
: Tidak ada
: Tidak ada
:-
c. Mekanisme koping
Maladaptif
: Menghindar
Data
Masalah Keperawatan
kurang
kontak
mata
saat berbicara
2
DS:
klien
mengatakan
DS:
klien
mengatakan
klien
tampak
selalu
menyendiri
Diagnosa
Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Keperawatan
1
Halusinasi
Tujuan
Pendengaran
mampu
atau
klien 1. Klien
mengontrol
mengendalikan
halusinasi
mengidentifikasi
mampu 1. Mengidentifikasi
jenis
halusinasinya
yang 2. Klien
dialaminya.
mengetahui
SP 1
halusinasinya
halusinasi klien
2. Mengidentifikasi
mampu
halusinasi klien
memudahkan dalam
isi 3. Mengidentifikasi
dan tindakan
yang
menimbulkan
5. Mengidentifikasi
klien
terhadap
mampu
respons
halusinasi
yang dialaminya
6. Mengajarkan
dialaminya.
menghardik
halusinasi klien.
klien
halusinasinya
5. Klien
menimbulkan
klien
untuk
menghardik halusinasi
7. Menganjurkan klien untuk
halusinasinya.
6. Klien
memasukkan
memasukkan
mampu
dalam
cara
halusinasi
mampu
mengendalikan
dengan
bercakap-cakap
1. Klien
melakukan
halusinasinya
mampu
kondisi
yang
klien halusinasi.
mengenal
kegiatan
dari
hariannya.
SP 3
klien
menimbulkan
3. Menganjurkan
memasukkan ke dalam
jadwal
terkait
orang lain.
halusinasinya
3. Klien
laku
sebelumnya
2. Klien
jadwal Tingkah
konsekuensi
halusinasi
yang
muncul.
mampu 1. Mengevaluasi
kegiatan
jadwal 1. Ungkapan
klien
klien
menunjukkan seberapa
untuk
tepat
dan
efektif
2. Klien
mampu
mengendalikan halusinasinya
kemampuan
untuk
untuk
yang
halusinasinya
mengontrol
halusinasinya
serta
dilakukan
memasukkan
dilakukan
telah
di
rumah sakit.
mengontrol
3. Menganjurkan
melakukannya
kegiatan
biasa
klien
klien
pilihan
baru
yang
dengan
dalam
1. Klien
melakukan
mampu 1. Mengevaluasi
kegiatan
mampu
cara
jadwal Memudahkan
tentang pengobatan
obar
yang
teratur
3. Menganjurkan
mampu
dalam
kesehatan
penggunaan
pemahaman
klien
Harga
Rendah
dengan
diri
mampu 1. Mengidentifikasi
menunjukkan
aspek
klien
positif
kemampuan
SP 1
untuk dilakukan
3. Klien
melaksanakan
mampu 3. Membantu
kegiatan
klien
mampu
klien (1 kemampuan)
klien
klien
kegiatan harian
SP 2
jadwal 1. Aspek
klien
2. Klien
mampu 3. Menganjurkan
meningkatkan
harga diri
lain
kegiatan harian.
dari
3. Klien
klien
mampu
memasukkan
klien.
jadwal 1. Untuk
meningkatkan
sebelumnya
2. Klien
apa
telah
untuk
mengungkapkan
dalam
harga
kemampuan 1
SP 3
untuk
yang
sebelumnya
positif
menunjukkan
melakukan kemampuan
kemampuan
kegiatan harian.
klien miliki.
yang
3. Klien
mampu
memasukkan
dalam
Isolasi Sosial
Tujuan
mampu
klien 1. Klien
berinteraksi
mampu 1. Mengidentifikasi
menyebutkan penyebab
isolasi
SP 1
dialami
sosial
2. Klien
mengetahui
tidak
yang
alasan)
mampu 2. Berdiskusi
kerugian
berinteraksi
memasukkan
tentang
dengan
kerugian
berinteraksi
dengan
lain
klien.
mampu 3. Berdiskusi
cara
dengan
orang lain
4. Klien
memudahkan dalam
tentang
dengan
kerugian
berinteraksi
klien
tidak
dengan
orang
klien
cara
lain
mampu 4. Mengajarkan
dalam
5. Menganjurkan
klien
dengan
SP 2
1. Klien
melakukan
mampu 1. Mengevaluasi
kegiatan
mampu 2. Memberikan
interaksi
dalam berinteraksi
kesempatan sosial, serta strategi apa
orang
3. Klien
memasukkan
mampu 3. Membantu
dalam
memasukkan
berbincang-bincang
klien
kegiatan
dengan
manfaat berhubungan
sebelumnya
2. Klien
mampu
berinteraksi
atau lebih
termotivasi untuk
kepada 3. Menganjurkan
mampu
memasukkan
kegiatan harian.
dalam
1. Klien
mampu 1. Mengevaluasi
melakukan
yang
kegiatan
telah
dilatih
sebelumnya
2. Klien
menjelaskan
kegiatan
harian
mengoptimalkan kerja
benar
melakukan
(latihan1, 2 dan 3)
3. Klien
klien
kegiatan harian.
mampu
dalam
Diagnosa Keperawatan
18 Halusinasi
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Pendengaran
SP 1
3. Mengidentifikasi
waktu
halusinasi klien
4. Mengidentifikasi
situasi
5. Mengidentifikasi respons klien terhadap kurang, nada suara rendah. Klien kooperatif
halusinasi yang dialaminya
menjawab pertanyaan
P : Intervensi dilanjutkan
cara
bercakap-cakap
orang lain.
SP 3
P : Intervensi dilanjutkan
halusinasinya
untuk
dengan
P : intervensi dilanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan
pekerjaan
rumah
tangga
yaitu
menyapu
3. Membantu klien memilih kegiatan yang O : Klien sudah mengerti terhadap tugas
akan dilatih sesuai dengan kemampuan yang akan dikerjakannya jika setiap kamar
klien (1 kemampuan)
mulai
tampak
kotor
P : Intervensi dilanjutkan
mencoba
untuk
memperbaiki
Klien
tampak
mulai
melakukan
kegiatannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
SP 3
2. Melatih kemampuan ketiga yang dimiliki O : Klien tampak sudah mengerti tentang
klien
Isolasi Sosial
SP 1
(teman yang disukai, yang tidak disukai, berhubungan dengan orang lain
alasan)
klien
cara
berkenalan
klien
latihan
memasukkan
berbincang-bincang
SP 2
orang lain
P : Intervensi dilanjutkan
3. Melatih klien untuk minum obat dengan dengan benar cara minum obat
A : Masalah teratasi sebagian
prinsip 5 benar
2013
Pendengaran
yang
SP 1
3. Mengidentifikasi
waktu
halusinasi klien
4. Mengidentifikasi
dialaminya
berkurang.
Pasien
situasi
rendah.
Pasien
kooperatif
menjawab
A : Masalah teratasi
cara
bercakap-cakap
orang lain.
mengontrol halusinasinya
klien
halusinasinya
untuk
dengan
P : Intervensi dihentikan
Klien
mengatakan
telah
mampu
mengendalikan halusinasinya
pendidikan
P : Intervensi dilanjutkan
mencoba
untuk
memperbaiki
3. Membantu klien memilih kegiatan yang ingin sekali berkumpul dengan keluarga
akan dilatih sesuai dengan kemampuan O : Klien tampak mulai membuat jadwal
klien (1 kemampuan)
P : Intervensi dihentikan
SP 3
Klien
mengatakan
telah
mampu
Klien
melaksanakan
tampak
ketiga
menjelaskan
kemampuan
dan
yang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Isolasi Sosial
Klien
mengatakan
telah
mampu
SP 1
lain
Klien
tampak
benar-benar
melaksanakannya
klien
cara
P : Intervensi dihentikan
berkenalan
klien
latihan
memasukkan
berbincang-bincang
seperti
yang
telah
diajarkan
yaitu
2. Memberikan kesempatan kepada klien menyebutkan manfaat dan 6 cara minum obat
mempraktekkan cara berkenalan dengan yang benar
satu orang
P: Intervensi dilanjutkan
SP 3
Klien
mengatakan
telah
mampu
P : Intervensi dihentikan
3. Melatih klien untuk minum obat dengan dengan benar cara minum obat
prinsip 5 benar