PEMERINTAH

KABUPATEN TAKALAR

Lampiran I B
Peraturan Bupati Takalar
Nomor : .. Tahun 2013
Formulir

PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) BUKAN GEDUNG
Halaman : 1/3

Lampiran
Perihal

: 1 (satu) bundel
: Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bukan Gedung

Kepada
Yth. : Bupati Takalar
di .....................................
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan IMB Bukan Gedung dengan data data sebagai berikut :
DATA PEMOHON
Nama Pemohon :
..
Alamat Pemohon :
..
DATA TANAH
Nama Pemilik

..
Alamat Pemilik

..
Luas Tanah

..
Lokasi Tanah

..
DATA BANGUNAN
Luas Bangunan
:
..
Fungsi Bangunan :
..
Ketinggian Bangunan

..
Nama Pemborong :
..
Sempadan Bangunan

:. m dari

. ( diisi oleh petugas)

Bersama ini kami lampirkan :
1. foto copy KTP/Identitas diri penanggung jawab;
2. surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila pengurusan
diwakilkan; dan
3. persyaratan teknis lain sesuai jenis bangunan.
Tanggal,

Mengetahui *)
Ketua P3A/IP3A/GP3A**)

Pemohon

( )
( .)
Tanggal.
Nomor :
Camat..

Tanggal

Nomor :
Lurah
Desa

()
(
)
Catatan : dibuat dalam rangkap 2 (dua)
*) untuk bangunan jembatan
**)coret yang tidak perlu