Lampiran 6

Kuesioner The Pittburgh Sleep Quality Index (PSQI) Modifikasi

Kode

(diisi oleh peneliti)

Identitas Responden
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Inisial Responden
Jenis kelamin
Umur
Diagnosa medis
Jenis operasi
Pos operasi hari ke

Petunjuk

:
:
:
:
:
:

(diisi oleh peneliti)

(diisi oleh peneliti)
(diisi oleh peneliti)

Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur Bapak/Ibu/Saudara

selama ini. Jawaban anda harus menunjukkan jawaban yang paling akurat untuk
menggambarkan aktivitas tidur anda. Kami berharap Bapak/Ibu menjawab semua
pertanyaan dengan memberi tanda centang () pada salah satu kolom pilihan
jawaban yang ada.

1. Jam berapa biasanya Bapak/Ibu/Saudara akan tidur malam?

a.
Pukul 19.00 WIB
b.
Pukul 20.00 WIB
c.
Pukul 21.00 WIB
d.
Jam lain selain diatas yaitu pukul .

2. Berapa menit biasanya Bapak/Ibu/Saudara mulai tertidur setiap

malam?
a.
Kurang dari 15 menit
b.
16-30 menit
c.
31-60 menit
d.
Lebih dari 60 menit
3. Jam berapa biasanya Bapak/Ibu/Saudara bangun di pagi hari?
a.
Pukul 04.00 WIB
b.
Pukul 05.00 WIB

84

Lampiran 6

c.
Pukul 06.00 WIB
d.
Jam lain selain diatas yaitu pukul .
4. Berapa jam biasanya Bapak/Ibu/Saudara tidur malam?
a.
Lebih dari 7 jam
b.
6 7 jam
c.
5 6 jam
d.
Kurang dari 5 jam

5. Berapa sering Bapak /Ibu

/Saudara mengalami hal seperti
dibawah ini
a. Bangun di tengah malam
atau terlalu pagi hari
b. Harus bangun untuk ke
kamar mandi
c. Tidak dapat bernafas
dengan nyaman
d. Batuk atau mendengkur
dengan keras
e. Merasa kedinginan
f. Merasa kepanasan
g. Mimpi buruk

Tidak
pernah
(0)

Tidak
pernah
(0)

1x

1-2x

(1)

(2)

1x

1-2x

(1)

(2)

Lebih
dari 3x
(3)

Lebih
dari 3x
(3)

h. Merasakan nyeri
i. Penyebab yang lain ( bila
ada jelaskan)

6. Seberapa sering Bapak /Ibu

/Saudara menggunakan obat
yang dapat membantu tidur.
7. Seberapa sering Bapak /Ibu
/Saudara merasa kesulitan
karena sering mengantuk saat
melaksanakan aktivitas seharihari.
Tidak
menjadi

Hanya
masalah
85

Kadangkadang

Menjadi
masalah

Lampiran 6

masalah

ringan
(1)

menjadi
masalah
(2)

yang sangat
besar
(3)

(0)

Sangat baik
(0)

Cukup baik
(1)

Buruk
(2)

Sangat buruk
(3)

8. Seberapa besar
masalah yang
Bapak/Ibu/Sau
dara rasakan
untuk tetap
menahan
mengantuk
saat
melakukan
aktivitas.

9. Bagaimana
Bapak/Ibu/Sau
dara menilai
kualitas tidur
secara
keseluruhan.
Sumber : Buysse, (1989) dalam Arifin, (2011)

Komponen 1: kualitas tidur Subyektif

Memeriksa pertanyaan # 6, dan menetapkan nilai sebagai berikut:
Respon
Komponen 1 Rata"Sangat baik"
0
"Cukup baik"
1
"Cukup buruk"
2
'Sangat buruk "
3

a. Kualitas tidur
b. Latensi tidur
c. Durasi tidur
86

Lampiran 6

d. Efisiensi kebiasaan tidur

e. Gangguan tidur
f. Penggunaan obat tidur
g. Disfungsi tidur di siang hari

87