Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelson.

Edisi ke-15. Jakarta: Buku kedokteran EGC; 1996. hal. 1134-6.

Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok Dengue
Demam berdarah dengue, suatu penyakit demam berat yang sering mematikan,
disebabkan oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis
dan pada kasus berat, sindrom syok kehilangan protein. Sekarang diduga
mempunyai dasar imunopatologis.
Etiologi
Sekurang-kurangnya ada empat tipe virus dengue yang berbeda (tipe 1-4) yang
telah diisolasidari penderita demam berdarah.
Epidemiologi
Demam berdarah dengue terjadi dimana banyak tipe virus dengue secara simultan
atau berurutan ditularkan. Demam ini adalah endemik di Asia tropik, dimana suhu
panas dan praktek penyimpanan air di rumah menyebabkan populasi Aedes
Aegypti besar dan permanen. Pada keadaan ini infeksi dengan virus denguevdari
semua tipe sering ada, dan infeksi kedua dengan tipe heterolog sering terjadi.
Sesudah umur 1 tahun, hampir semua pederita dengan sindrom syok dengue
mempunyai

kenaikan

sekunder

antibodi

terhadap

virus

dengue,

yang

menunjukkan infeksi sebelumnya dengan virus yang terkait erat. Wabah tahun
1981 di Kuba, dimana anak dan dewasa terpajan sama telah menunjukkan bahwa
sindrom permeabilitas vaskuler akut, terjadi hampir selalu pada anak usia 14
tahun dan yang lebih muda. Pada orang dewasa penyakit berat lebih sering disertai
dengan fenomena perdarahan. Demam berdarah dengue dapat terjadi selama
infeksi dengue primer, paling sering pada bayi

yang ibunya imun terhadap

dengue.
Orang asing tidak imun, orang dewasa dan anak-anak yang terpajan terhadap virus
dengue selama wabah demam berdarah menderita demam dengue klasik atau
bahkan penyakit yang lebih ringan. Perbedaan dalam manifestasi klinis infeksi

dengue antara orang asli dan orang asing di Asia Tenggara lenih terkait pada status
imunologis daripada kerentanan ras. Namun, pada wabah Kuba angka serangan
demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue rendah pada anak kulit hitam,
mungkin menjelaskan seolah-olah tidak ada sindrom pada daerah endemik Afrika.
Patologi
Biasanya tidak ada lesi patologis yang ditemukan yang menyebabkan kematian.
Pada keadaan yang jarang, kematian mungkin disebabkan oleh perdarahan saluran
cerna atau perdarahan intrakranial. Perdarahan minimal sampai sedang ditemukan
pada saluran cerna atas, atau perdarahan petekie lazim pada sekat interventrikuler
jantung, pada perikardium, dan pada permukaan serosa visera major. Perdarahan
setempat kadang-kadang terlihat pada paru-paru, hati, adrenal dan ruang
subarakhnoid. Hati biasanya membesar, sering dengan perubahan lemak. Efusi
berbercak kuning, berair dan kadang-kadang berdarah ada pada rongga serosa
pada sekitar tiga perempat penderita.
Secara mikroskopis, ada edema perivaskuler pada jaringan lunak dan diapedisis
sel darah merah menyebar. Mungkin ada henti maturasi megakariosit dalam
sumsum tulang, dan kenaikan jumlah megakariosit ditemukan dalam kapiler paruparu. Dalam glomerulus ginjal, dan dalam sinusoidhati dan limpa.
Virus dengue biasanya tidak ada dalam jaringan pada saat meninggal, dengan
isolasi yang jarang dilaporkan dari hati dan jaringan limfatik, paling sering pada
bayi yang lebh muda dari 1 tahun yang telah mengalami infeksi primer.
Patogenesis
Patogenesisnya belum dimengerti secara sempurna; penelitian epidemiologi
memberi kesan bahwa biasanya disertai dengan infeksi dengue tipe 2, 3, dan 4
sekunder. Ada bukti bahwa antibodi non-netralisasi menaikkan infeksi seluler dan
memperbesar keparahan penyakit. Virus dengue memperagakan pertumbuhan
yang diperbesar pada biakan fagosit mononyklear manusia yang disiapkan dari
donor imun dengue atau dalam biakan yang ditambahkan dengan antibodi dengue
non-netralisasi. Kera yang terinfeksi berkuntnya atau mendapat sejumlah kecil

antibodi penguat menderita viremi yang diperkuat. Penelitian retrospektif serum

dari manusia yang bayinya mendapat demam berdarah dengue atau penelitian
prospektif pada anak yang sedang mendapat infeksi dengue berikutnya telah
menunjukkan bahwa sirkulasi antibodi yang memperkuat infeksi pada saat infeksi
merupakan faktor resiko terkuat untuk perkembangan penyakit berat. Bahkan
kadar rendh antibodi netralisasi, apakah dari infeksi homotip sebelumnya pada ibu
atau infeksi heterotip pada anak melindungi bayi atau anak dari demam berdarah
dengue. Pada awal stadium akut infeksi dengue sekunder, ada aktivasi cepat
sistem komplemen. Selama syok, kadar C1q, C3, C4, C5-C8 darah, dan
proaktivator C3 mengalami depresi, dan kecepatan katabolik C3 naik. Koagulasi
darah dan sistem fibrinolitik diaktifkan, dan kadar faktor XII (faktor Hagemen)
depresi. Tidak ada mediator spesifik permeabilitas vaskuler pada demam berdarah
dengue yang telah diidentifikasi. Koagulasi intravaskuler tersebar ringan, cedera
hati, dan trombositopenia dapat menimbulkan perdarahan secara sinergis.cedera
kapiler memungkinkan cairan, elektrolit, protein, dan pada beberapa keadaan, sel
darah merah bocor kedalam ruan ekstravaskuler. Penyebab internal kembali cairan
ini, bersama dengan defisit yang disebabkan oleh puasa, keahausan, hipovolemia,
kerja jantung bertambah, hipoksia jaringan, asidosis metabolik, dan hiponatremia.
Manifestasi Klinis.
Masa inkubasi demam berdarah dengue diduga merupakan masa inkubasi demam
dengue. Perjalanannya khas pada anak yang sangat sakit. Fase pertama yang
relatif ringan dengan demam mulai mendadak, malaise,muntah, nyeri kepala,
anoreksia dan batuk disertai sesudah 2-5 hari oleh deteriorasi klinis cepat dan
kollaps. Pada fase kedua ini penderita basnya menderita ekstremitas dingin,
lembab, badan panas, muka merah, keringat banyak, gelisah, iritabel, dan nyeri
mid-epigastrik. Seringkali ada petekie tersebar ada dahi dan tungkai; ekimosis
spontan mungkin tampak, dan mudah memar serta berdarah pada tempat pungsi
vena adalah lazim. Ruam makular atau makulopapular mungkin muncul, dan
mungkin sianosis sekeliling mulut dan perifer. Pernafasan cepat dan serin berat.
Nadi lemah, cepat dan kecil dan suara jantung halus. Hati mungkin membesar

sampai 4-6 cm dibawah tepi kosta dan biasnya keras dan agak nyeri. Kurang
dari10% penderita menderita ekimosis atau perdarahan saluran cerna yang nyata,
biasnya pasca masa syok yang tidak terkoreksi.
Sesudah 24-36 jam masa krisis, konvallesen cukup cepat pada anak yang sembuh.
Suhu dapat kembali normal sebelum atau selama fase syok. Bradikardi dan
ekstrasistol ventrikel lazim selama konvalesen. Jarang, ada cedera otak sisa yang
disebabkan oleh syok lama atau kadang-kadang karena perdarahan intrakranial.
Strain virus Dengue 3 yang bersirkulasi di daerah utama Asia Tenggara sejak
tahun 1983 disertai dengan terutama sindrom klinis berat, yang ditandai oleh
ensefalopati, hipoglikemia, kenaikan enzim hati yang mencolok dan kadangkadang ikterus.
Berbeda dengan pola yang sangat khas pada anak yang skait berat, infeksi dengue
sekunder relatif ringan pada sebagian besar keadaan, berkisar dari infeksi yang
tidak jelas sampai penyakit saluran pernafasan atas yang tidak terdiferensiasi atau
penyakit seperti dengue sampai penyakit yang serupa dengan penyakit yang
diuraikan sebelumnya tetapi tanpa syok yang jelas.
Data Laboratorium
Kelainan hematologis yang paling sering selama syok klinis adalah kenaikan
hematokrit 20% taua lebih besar melebihi nilai hematokrit penyembuhan,
trombositopenia, leukositosis ringan (jaranag melebihi 10.000/mm3). Waktu
perdarahan memanjang, dan kadar protrombin menurun sedang (jarang kurang
dari 40% kontrol). Kadar fibrinogen mungkin subnormal dan produk-produk
pecahan fibrin naik.
Kelainan lain adalah kenaikan sedang kadar transaminase serum, konsumsi
komplemen, asidosis metabolik ringan dengan hiponatremia, dan kadang-kadang
hipokloremia, sedikit kenaikan urea nitrogen serum, dan hipoalbuminemia.
Roentgenogram dada menunjukkan efusi pleura pada hampir semua penderita.
Diagnosis dan Diagnosis Banding

Di daerah endemik demam berdarah harus dicuragai pada anak dengan demam
yang menunjukka uji torniquet positif, hemokonsentrasi, dan trombositopeni. Ini
mungkin disertai oleh syok dan pada beberapa keadaan oleh manifestasi
perdarahan. Munculnya efusi pleura dengan bukti adanya dengue baru adalah
patognomonis. Karena banyak penyait ricketsia, meningokoksemia, dan penyakit
berat lain yang disebabkan oleh berbagai agen dapat menghasilkan gambaran
klinis yang serupa, diagnosis etiologi harus dibuat hanya bila bukti epidemiologis
atau serologis memberi kesan kemungkinan demam dengue. Manifestasi
perdarahan telah diuraikan pada penyakit virus lain atau penyakit yang diduga
berasal dra virus, termasuk demam berdarah yang secara klinis tidak dalat
dibedakan.
Pada infeksi dengue primer dan sekunder, ada kemunculan antibodi IgM
antidengue yang relatif sementara. Antibodi ini menghilang pada 6-12 minggu dan
dapat digunakan untuk menentukan saat infeksi dengue. Pada infeksi dengue
sekunder, kebanyakan antibodi adalag darikelas IgG, uji hemaglutinasi inhibisi
(HI) menunjukkan kenaikan titer cepat atau tetap tinggi (1:640 atau lebih besar)
pada sepasang serum.
Pencegahan
Cara-cara pencegahan di bab 225.2.
Kemungkinan ada bahwa vaksinasi dengue dapat mensensitisasi resipien sehingga
terjadi infeksi dengue yang dapat menyebabkan demma berdarah. Vaksinasi
dengan demam kuning strain 17D tidak mempunyai pengaruh pada keparahan
penyakit dengue, walaupun angka serokonversi oada vaksin dengue 2 diperbesar
pada orang-orang yang imun demam kuning.
Pengobatan
Manejemen memerlukan evaluasi segera tanda-tanda vital dan tingkat
hemokonsentrasi, dehidrasi, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pemantauan dekat
adalah sangat penting selama sekurang-kurangnya 48 jam karena syok dapat
terjadi atau kumat dengan cepat pada awal penyakit. Penderita yang sianosis ayau

mengalami nafas berat harus diberi oksigen. Penggantian cepat cairan dan
elektrolit intravena sering dapat mempertahankan penderita sampai terjadi
penyembuhan secara spontan. Bila kenaikan hematokrit menetap sesudah
pemberian cairan, pemberian plasma atau preparat koloid plasma terindkasi.
Harus hati-hati dilakukan agar tidak terjadi overhidrasi, yang mungkin turut
menyebabkan gagal jatung. Transfusi darah segar atau suspensi trombosit dalam
plasma mungkin diperlukan untuk mnegndalikan perdarahan; transfusi ini tidak
boleh diberikan selama hemokomsentrasi tetapi hanya sesudah evaluasi harga
hemoglobin atau hematokrit. Salisislat terkontraindikasi karena pengaruhnya pada
koagulasidarah.
Paraldehid atau kloralhidrat mungkin diperlukan untuk anak yang snagat gelisah.
Penggunaan mungkin diperlukan untuk anak yang snagat gelisah. Penggunaan
peressor amin, agen penyeat -adrenergik, dan aldosteron tidak menyebabkan
penurunan mortalitas yang bermakna dibanding dengan yang diamati pada terapi
pendukung sederhana. Lihat bab 60.5 dan 438 untuk pengobatan oagulasi
intravaskuler tersebar. Steroid tidak memperpendek lamanya penyakit atau
memperbaiki prognosis pada anak yang mendapat terapi pendukung (supportive)
yang teliti.
Hipervolemia selama fase reabsorbsi cairan dapat membahayakan jiwa dan
ditunjukkan oleh turunnya hematokrit dengan tekanan nadi yang lebar. Diuretik
dan digitalisasi mungkin diperlukan.
Prognosis
Kematian telah terjadi pada 40-50% penderita dengan syok, tetapi dengan
perawatan intensif yang cukup kematian akan kurang dari 2%. Ketahanan hidup
secraa langsung terkait dengan manajemen awal dan intensif.