FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI

NO

1 Nama

H. MAHSUS AL ARIF, S.PdI, MM

2 NIP

19620319 198303 1 004

3 Pangkat/Gol.Ruang

Penata Tingkat I (III/d)

4 Jabatan

Kepala KUA Kecamatan Sawahan

5 Unit Kerja

KUA Kecamatan Sawahan

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

1 Mengadministrasi Surat Masuk

2 Mengadministrasi Surat Keluar

3 Mendokumentasi Arsip dan Membuat Laporan Hasil Kerja

4 Mengadministrasi Kepegawaian

5 Mengadministrasi Data Keagamaan

6 Mengadministrasi Keuangan Bantuan Operasional

7 Mengadministrasi Pelayanan Nikah/Rujuk

8 Megadministrasi Pelayanan Rekomendasi Nikah

9 Megadministrasi Pelayanan Keterangan Nikah/Belum Nikah

10 Mengadministrasi Pelayanan Duplikat Kutipan Akta Nikah

11 Mengadministrasi Pelayanan Legalisir Kutipan Akta Nikah (Buku Nikah)

Pejabat Penilai,

H. MAHSUS AL ARIF, S.PdI, MM

NIP. 19620319 198303 1 004

ORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama

KHOIRUN NI'AM, S.PdI

NIP

19810723 200501 1003

Pangkat/Gol.Ruang

Penata Muda (III/a)

Jabatan

Pengadministrasi

Unit Kerja

KUA Kecamatan Sawahan

TARGET
KUAL/
WAKTU
MUTU

KUANT/
OUTPUT

BIAYA

125 Surat

100

12 bulan

45 Surat

100

12 bulan

4 Data

100

12 bulan

3 File

100

12 bulan

6 Data

100

12 bulan

12 Berkas

100

12 bulan

250 Data

100

12 bulan

110 Berkas

100

12 bulan

60 Berkas

100

12 bulan

48 Berkas

100

12 bulan

750 Berkas

100

12 bulan

Nganjuk, 2 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai,

KHOIRUN NI'AM, S.PdI

NIP. 19810723 200501 1003

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN:
01 Januari s.d. 31 Desember 2015

TARGET
NO
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

I. KEGIATAN TUGAS JABATAN

2

Mengadministrasi Surat Masuk

Mengadministrasi Surat Keluar
Mendokumentasi Arsip dan Membuat Laporan Hasil Kerja
Mengadministrasi Kepegawaian
Mengadministrasi Data Keagamaan
Mengadministrasi Keuangan Bantuan Operasional
Mengadministrasi Pelayanan Nikah/Rujuk
Megadministrasi Pelayanan Rekomendasi Nikah
Megadministrasi Pelayanan Keterangan Nikah/Belum Nikah
Mengadministrasi Pelayanan Duplikat Kutipan Akta Nikah
Mengadministrasi Pelayanan Legalisir Kutipan Akta Nikah
(Buku Nikah)

AK

Kuant/
Output

Kual/
Mutu

Waktu

Biaya

125 Surat
45 Surat
4 Data
3 File
6 Data
12 Berkas
250 Data
110 Berkas
60 Berkas
48 Berkas

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan

750 Berkas

100 12 bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/

UNSUR PENUNJANG

Nilai Capaian SKP

12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

CAPAIAN SASARAN KERJA

GAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

AK

Kuant/
Output

Kual/
Mutu

Waktu

Biaya

PENG
HITUNGAN

10

11

12

13

bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
bulan

242.40
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
234.33

80.80
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
78.11

92 12 bulan

#VALUE!

#VALUE!

104
34
4
3
6
12
228
102
53
38

Surat
Surat
Data
File
Data
Berkas
Data
Berkas
Berkas
Berkas

689 Berkas

83
76
100
100
100
100
91
93
88
79

12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

86.06
(Baik)

Capaian SKP
Nganjuk, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

H. MAHSUS AL ARIF, S.PdI, MM

NIP. 19620319 198303 1 004

CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : KHOIRUN NI'AM, S.PdI
NIP : 19810723 200501 1003
NO

TANGGAL

1
1.

2
01 Jan 2015
s/d
31 Dec 2015

URAIAN
3
Penilain SKP s/d akhir Desember 2015:
###
dengan penilaian perilaku kerjanya sebagai berikut:
-

Orientasi Pelayanan
Integritas
Komitmen
Disiplin
Kerjasama
Kepemimpinan
- Jumlah
- Nilai Rata-Rata

:
:
:
:
:
:
:
:

77
76
77
76
76
382
76

NAMA/NIP DAN PARAF

PEJABAT PENILAI
4
Kepala
KUA Kecamatan Sawahan

(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
H. MAHSUS AL ARIF, S.PdI, MM
NIP. 19620319 198303 1 004
(Baik)

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN NGANJUK
1.

2.

3.

JANGKA WAKTU PENILAIAN

01 Januari s.d. 31 Desember 2

YANG DINILAI
a. Nama

KHOIRUN NI'AM, S.PdI

b. N I P

19810723 200501 1003

c. Pangkat/Golongan ruang

Penata Muda (III/a)

d. Jabatan/Pekerjaan

Pengadministrasi

e. Unit Organisasi

KUA Kecamatan Sawahan

PEJABAT PENILAI
a. Nama

H. MAHSUS AL ARIF, S.PdI, MM

b. N I P

19620319 198303 1 004

c. Pangkat/Golongan ruang

Penata Tingkat I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala KUA Kecamatan Sawahan

e. Unit Organisasi

KUA Kecamatan Sawahan

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

Drs. H. BAROZI, M.PdI

b. N I P

19641107 199201 1 001

c. Pangkat/Golongan ruang

Pembina Tingkat I (IV/b)

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk

e. Unit Organisasi

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk

4.

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

86.06 x

60%

1. Orientasi Pelayanan

77

Baik

2. Integritas

76

Baik

3. Komitmen

77

Baik

4. Disiplin

76

Baik

5. Kerjasama

76

Baik

6. Kepemimpinan

Nilai Prestasi Kerja

Jumlah

382

Nilai Rata Rata

76

Nilai Perilaku Kerja

76

Baik
x
82.20

40%

5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

6.

TANGGAPAN DARI PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,

7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,

8. REKOMENDASI

Tanggal,

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2

PEJABAT PENILAI,

H. MAHSUS AL ARIF, S.PdI, MM

NIP 19620319 198303 1 004

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

KHOIRUN NI'AM, S.PdI

NIP 19810723 200501 1003

11. DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2

ATASAN PEJABAT PENILAI,

Drs. H. BAROZI, M.PdI

NIP. 19641107 199201 1 001

AN PRESTASI KERJA
WAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
01 Januari s.d. 31 Desember 2015

RUN NI'AM, S.PdI

0723 200501 1003

a Muda (III/a)

administrasi

Kecamatan Sawahan

AHSUS AL ARIF, S.PdI, MM

0319 198303 1 004

a Tingkat I (III/d)

a KUA Kecamatan Sawahan

Kecamatan Sawahan

ina Tingkat I (IV/b)

a Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk

r Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk

JUMLAH
51.64

30.56
Baik

Tanggal,

Tanggal,

Tanggal,

Tanggal,

DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

H. MAHSUS AL ARIF, S.PdI, MM

19620319 198303 1 004

DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2016

ATASAN PEJABAT PENILAI,

Drs. H. BAROZI, M.PdI

19641107 199201 1 001

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

01 Januari s.d. 31 Desember 2015

NAMA PEGAWAI

: KHOIRUN NI'AM, S.PdI

NIP

: 19810723 200501 1003

PANGKAT/GOLONGAN RUANG

: Penata Muda (III/a)

JABATAN

: Pengadministrasi

UNIT KERJA

: KUA Kecamatan Sawahan

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN NGANJUK

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SAWAHAN
TAHUN 2015

FORMULIR ANALISIS BEBAN KERJA

NO.

URAIAN TUGAS

Volume
Kegiatan
1 Tahun

Satuan
Hasil

Mengadministrasi Surat Masuk

Menerima surat masuk dan mencatat dalam buku agenda
Memberi disposisi dan meneruskan surat masuk kepada pimpinan
Melaksanakan perintah sesuai disposisi surat masuk
Mengarsip surat masuk dalam folder manual dan komputer

157
157
157
157

Surat
Surat
Surat
Surat

Mengadministrasi Surat Keluar

Mengetik dan mencetak konsep surat keluar
Mengajukan pengesahan (tanda tangan dan stempel)
Memberi nomor dan mencatat dalam buku agenda serta membubuhkan stempel dinas
Mengarsip surat keluar

44
44
44
44

Surat
Surat
Surat
Surat

12
12
12
12

Data
Data
Laporan
Laporan

1
1
1
1

File
Laporan
Laporan
Laporan

3
3
3
3

Laporan
Laporan
Laporan
Laporan

4
12
12

File
Data
Data

Pengadministrasi
1

Mendokumentasi Arsip dan Membuat Laporan Hasil Kerja

Membuat Laporan Bulanan KUA
Mengumpulkan dan mengentry data laporan bulan
Mencetak dan menyusun laporan bulan.
Mengajukan pengesahan laporan bulan kepada pimpinane
Mengarsip dokumen dan laporan bulanan dalam folder manual dan komputer
Membuat Laporan Tahunan KUA
Mengumpulkan dan mengentry data laporan tahunan
Mencetak dan menyusun laporan tahunan
Mengajukan pengesahan laporan tahunan kepada pimpinan
Mengarsip dokumen laporan tahunan dalam folder manual dan komputer
Membuat Laporan Kegiatan dari Dana DIPA NR
Mengumpulkan dan mengetik data kegiatan
Mencetak dan menyusun laporan kegiatan
Mengajukan pengesahan laporan kegiatan kepada pimpinan
Mengarsip dokumen laporan kegiatan dalam folder manual dan komputer
Mengadministrasi Kepegawaian
Mengumpulkan dan menyusun file Kepegawaian
Merekap Presensi Pegawai per bulan.
Melaporkan data kepegawaian

Halaman 16

NO.

URAIAN TUGAS

Volume
Kegiatan
1 Tahun

Satuan
Hasil

Mengadministrasi Data Keagamaan

Menghimpun data keagamaan
Membuat tabulasi data keagamaan
Mengarsip data keagamaan
Melaporkan data keagamaan

12
12
12
12

Data
Data
Laporan
Data

Mengadministrasi Keuangan Bantuan Operasional

Melaksanakan pembukuan keuangan Bantuan Operasional
Menyetorkan pajak kegiatan Bantuan Operasional
Mengetik dan mencetak surat pertanggungjawaban kegiatan (SPJ)
Mengarsip Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Bantuan Operasional
Mengarsip Bukti Setor Biaya Pencatatan Nikah
Mengetak dan mencetak rekap bulanan Setoran Biaya Pencatatan Nikah.

12
12
12
12
12
12

Berkas
Kegiatan
Laporan
Berkas
Berkas
Laporan

Mengadministrasi Pelayanan Nikah/Rujuk

Mengentry data pendaftaran nikah pada Aplikasi SIMKAH.
Mencetak Daftar Pemeriksaan Nikah (Model NB) dari Aplikasi SIMKAH.
Mencetak Pengumuman Kehendak Nikah (Model NC) dari Aplikasi SIMKAH.
Mencetak Akta Nikah (Model N) dari Aplikasi SIMKAH.
Mencetak Kutipan Akta Nikah (Buku Nikah dari Aplikasi SIMKAH.
Mengarsip Akta Nikah (Model N).
Mengarsip Berkas Nikah.

240
240
240
240
240
240
240

Data
Berkas
Berkas
Berkas
Data
Data
Data

Megadministrasi Pelayanan Rekomendasi Nikah

Menerima dan meneliti permohonan Rekomendasi Nikah
Mengetik dan mencetak Rekomendasi Nikah
Mengajukan pengesahan (tandatangan) kepada pimpinan
Memberi nomor dan mencatat dalam agenda serta membubuhkan cap dinas
Mengarsip dan menyerahkan Rekomendasi Nikah

108
108
108
108
108

Berkas
Surat
Surat
Surat
Surat

Megadministrasi Pelayanan Keterangan Nikah/Belum Nikah

Menerima dan meneliti permohonan Keterangan Nikah/Belum Nikah
Mengetik dan mencetak Keterangan Nikah/Belum Nikah
Mengajukan pengesahan (tandatangan) kepada pimpinan
Memberi nomor dan mencatat dalam agenda serta membubuhkan cap dinas
Mengarsip dan menyerahkan Keterangan Nikah/Belum Nikah

59
59
59
59
59

Berkas
Surat
Surat
Surat
Surat

Halaman 17

NO.

URAIAN TUGAS

Volume
Kegiatan
1 Tahun

Satuan
Hasil

Mengadministrasi Pelayanan Duplikat Kutipan Akta Nikah

Menerima dan meneliti berkas permohonan Duplikat Kutipan Akta Nikah (Buku Nikah)
Mencocokkan data dengan arsip Akta Nikah (Model N)
Mengetik dan mencetak Duplikat Kutipan Akta Nikah
Mengajukan pengesahan (tandatangan) kepada pimpinan
Memberi nomor dan mencatat dalam agenda serta membubuhkan cap dinas
Mengarsip dan menyerahkan Duplikat Kutipan Akta Nikah (Buku Nikah)

42
42
42
42
42
42

Berkas
Berkas
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen

Mengadministrasi Pelayanan Legalisir Kutipan Akta Nikah (Buku Nikah)

Menerima dan memeriksa kebasahan/keaslian berkas permohonan legalisir
Membubuhkan stempel legalisir dan mengajukan pengesahan kepada pimpinan
Memberi tanggal dan membubuhkan cap dinas leglisir Kutipan Akta Nikah (Buku Nikah)
Menyerahkan legalisir Kutipan Akta Nikah (Buku Nikah)

702
702
702
702

Berkas
Berkas
Berkas
Berkas

Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan

Mewakili pimpinan menghadiri acara
Menghadiri pembinaan/sosialisasi/workshop
Menerima Bukti Setor Biaya Pencatatan Nikah
Menjadi bendahara Bantuan Operasional

8
4
12
12

Kegiatan
Laporan
Laporan
Laporan

10

11

12

JUMLAH
PEMBULATAN

Halaman 18

ANALISIS BEBAN KERJA

Waktu Penyelesaian
Rata-Rata
Min. Maks.
(5+6)/2
5

Jml Waktu
(Jam)
(3x7)/60

Diperlukan
Tenaga JFU
(8/640)

Keterangan

10

4
3
3
4

6
7
7
6

5
5
5
5

13.08
13.08
13.08
13.08

1.3576
0.0818
0.0204
0.0204
0.0204
0.0204

25
3
4
3

35
7
6
7

30
5
5
5

22.00
3.67
3.67
3.67

0.0516
0.0344
0.0057
0.0057
0.0057

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

25
45
5
8

35
75
15
12

30
60
10
10

6.00
12.00
2.00
2.00

60
45
10
8

120
75
20
12

90
60
15
10

1.50
1.00
0.25
0.17

10
60
10
8

20
120
20
12

15
90
15
10

0.75
4.50
0.75
0.50

0.0491
0.0344
0.0094
0.0188
0.0031
0.0031
0.0046
0.0023
0.0016
0.0004
0.0003
0.0102
0.0012
0.0070
0.0012
0.0008

1.00
6.00
6.00

0.0203
0.0016
0.0094
0.0094

10
25
25

20
35
35

15
30
30

Halaman 19

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

Waktu Penyelesaian
Rata-Rata
Min. Maks.
(5+6)/2

Jml Waktu
(Jam)
(3x7)/60

Diperlukan
Tenaga JFU
(8/640)

Keterangan

10

10
45
25
45

20
75
35
75

15
60
30
60

3.00
12.00
6.00
12.00

0.0516
0.0047
0.0188
0.0094
0.0188

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

100
60
60
5
4
4

140
120
120
15
6
6

120
90
90
10
5
5

24.00
18.00
18.00
2.00
1.00
1.00

0.1000
0.0375
0.0281
0.0281
0.0031
0.0016
0.0016

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

20
3
3
3
8
3
3

40
7
7
7
12
7
7

30
5
5
5
10
5
5

120.00
20.00
20.00
20.00
40.00
20.00
20.00

0.4063
0.1875
0.0313
0.0313
0.0313
0.0625
0.0313
0.0313

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

9.00
9.00
9.00
9.00
9.00

0.0703
0.0141
0.0141
0.0141
0.0141
0.0141

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

4.92
4.92
4.92
4.92
4.92

0.0384
0.0077
0.0077
0.0077
0.0077
0.0077

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

7
7
7
7
7
7
7
7
7
7

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

Halaman 20

Waktu Penyelesaian
Rata-Rata
Min. Maks.
(5+6)/2

Jml Waktu
(Jam)
(3x7)/60

Diperlukan
Tenaga JFU
(8/640)

Keterangan

10

4
25
10
4
4
4

6
35
20
6
6
6

5
30
15
5
5
5

3.50
21.00
10.50
3.50
3.50
3.50

0.0711
0.0055
0.0328
0.0164
0.0055
0.0055
0.0055

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

4
4
4
4

6
6
6
6

5
5
5
5

58.50
58.50
58.50
58.50

0.3656
0.0914
0.0914
0.0914
0.0914

60
240
5
10

120
240
15
20

90
240
10
15

12.00
16.00
2.00
3.00

0.0516
0.0188
0.0250
0.0031
0.0047
1.3576
##

Nganjuk, 02 Januari 2015

Mengetahui
Atasan langsung
Kepala KUA Kecamatan Sawahan,

H. MAHSUS AL ARIF, S.PdI, MM

NIP. 19620319 198303 1 004

Halaman 21

Orang
Orang