ASUHAN KEPERAWATAN JIWA BERDASARKAN NANDA, NIC & NOC

NO
1

NANDA
Risiko bunuh diri (00150)
Faktor Resiko :
Riwayat kejadian bunuh diri
Perubahan perilaku
Status perceraian
Jenis kelamin laki-laki
Nyeri kronik
Penyakit terminal
Riwayat bunuh diri keluarga
Riwayat bunuh diri dalam keluarga
Kesepian
Isolasi sosial
Keinginan untuk mati
Berduka
Tidak memiliki harapan

NOC

NIC

Domain III - psychosocial health

Class - Psychological well-being

Domain IV - safety
Class crisis management

Restraint (1408)
Indikator:
140801 ungkapan perasaan
140815 ungkapan harapan
140804 ide bunuh diri (terucap)
140805 kontrol rangsangan
140826 gunakan sumber
pencegahan bunuh diri
140827 gunakan dukungan
kelompok
140822 rencana masa depan

Suicide prevention (6340)

Aktivitas:
1. Tentukan adanya risiko bunuh diri dan derajatnya
2. Kontrak (lisan atau tertulis) dengan klien untuk no self-harm
(menyakiti diri sendiri) selama periode tertentu, kontrak ulang
dalam kurun waktu tertentu jika perlu
3. Interaksi dengan klien secara rutin untuk menunjukkan kepedulian
dan keterbukaan dan untuk memberi kesempatan klien untuk
menyampaikan perasaan
4. Lakukan pendekatan langsung dan tidak menuduh saat diskusi
tentang bunuh diri
5. Hindari membahas riwayat bunuh diri, diskusikan hal-hal saat ini
dan masa depan.
6. Diskusikan rencana yang berhubungan dengan ide bunuh diri di
masa akan datang (e.g. faktor pencetus, siapa yang akan
dihubungi, kemana meminta bantuan)
7. Dampingi klien untuk mengidentifikasi orang atau sumber
pendukung (e.g. keluarga, perawat)
8. Mulai pencegahan bunuh diri (e.g. observasi dan monitor klien,
sediakan lingkungan protektif)
9. Lakukan penilaian rutin risiko bunuh diri ( setidaknya setiap hari)
untuk menyesuaikan tindakan pencegahan bunuh diri yang tepat

Isolasi sosial (00053)

Karakteristik:
Tidak ada sistem pendukung
Ketidaksesuaian budaya
Afek datar
Tidak ada kontak mata
Menarik diri
Faktor berhubungan:
Perubahan status mental
Perubahan penampilan fisik

Domain III pschosocial health

Class - social interaction
Social interaction skill (1502)
Indikator:
150203 bekerja sama dengan orang
lain
Social involvement (1503)
Indikator:
150301 berinteraksi dengan teman
dekat
150302 berinteraksi dengan
anggota keluarga
150307 berpartisipasi dalam
kegiatan

10. Konsultasi dengan tim perawatan sebelum memodifikasi

pencegahan bunuh diri.
11. Batasi klien menggunakan alat-alat potensial (e.g. benda tajam,
objek serupa tali)
12. Monitor klien selama menggunakan alat potensial (e.g. pisau
cukur)
13. Tingkatkan pengawasan klien disaat petugas sedang sedikit (e.g.
rapat staf, pergantian shif, waktu istirahat perawat, malam hari,
hari libur)
14. Observasi, catat, dan laporkan adanya perubahan emosi atau
perilaku tertentu yang meningkatkan risiko bunuh diri
15. Fasilitasi dukungan untuk klien oleh keluarga atau teman
Domain behavioral
Class behavior therapy
Activity therapy (4310)
Aktivitas:
1. Tentukan kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam kegiatan
tertentu
2. Dampingi klien untuk memilih aktivitas dan mencapai tujuan
sesuai kemampuan fisik, psikologi, dan sosial.
3. Dampingi klien untuk fokus pada kemampuan.
4. Dampingi klien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
daya yg dibutuhkan pada aktivitas yang diinginkan
5. Motivasi kegiatan-kegiatan kreatif
6. Motivasi keterlibatan dalam aktivitas kelompok
7. Dampingi klien untuk mengembangkan motivasi dan kekuatan
positif
8. Beri pujian atas partisipasi dalam aktivitas

150313 berpartisipasi dalam tim

olahraga

9. Sediakan permainan kelompok yang aktif, nonkompetitif,

terstruktur.

Risiko perilaku kekerasan terhadap

orang lain (00138)

Domain III psychosocial health

Classes self control

Domain III behavioral

Class cognitive therapy

Faktor risiko:
Akses senjata
Perubahan fungsi kognitif
Riwayat penyiksaan masa kecil
(fisik, psikologi, seksual)
Riwayat menyaksikan kekerasan
dalam keluarga
Pola kekerasan kepada orang lain
(e.g.
memukul/menendang/mencakar/me
nggigit/pelecehan)
Perilaku bunuh diri

Abuse behaviour self-restraint

(1400)
Indikator:
140006 diskusi perilaku kekesaran
140010 ungkapan frustasi
140005 penggunaan mekanisme
koping untuk stres
140023 penggunaan sistem
pendukung
140008 ungkapan perasaan tentang
korban

Anger control management (4640)

Aktivitas:
1. Bangun kepercayaan dengan klien
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
3. Batasi situasi yang memicu kemarahan sampai klien mampu
mengekspresikan kemarahan dengan sikap yang adaptif
4. Cegah kerugian fisik terhadap diri sendiri dan orang lain (e.g.
Restrain)
5. Ajarkan metode untuk mengurangi emosi (e.g. Latihan asertif,
teknik relaksasi, menulis jurnal, distraksi)
6. Dampingi klien mengidentifikasi sumber-umber kemarahan
7. Dampingi klien dalam merencanakan strategi untuk mencegah
ekspresi yang salah terhadap kemarahan
8. Identifikasi konsekuensi dari ekspresi kemarahan yang salah
9. Identifikasi bersama klien keuntungan mengekspresikan
kemarahan dengan cara yang adaptif
10. Beri pujian untuk klien jika mampu mengekspresikan kemarahan
dengan cara yang adaptif

Anger self-restraint (1410)

Indikator:
141013 penggunaan aktivitas fisik
untuk mengurangi kemarahan
141016 bagi perasaan marah
dengan orang lain
141017 penggunaan strategi untuk
mengontrol kemarahan

Kerusakan komunikasi verbal (00051)

Karakteristik:
Tidak ada kontak mata
Kesulitan komunikasi secara
menyeluruh
Kesulitan mengungkapkan pikiran
secara verbal (e.g. Afasia, disfasia,
apraksia, disleksia)
Kesulitan merangkai kalimat
Kesulitan menemukan kata (e.g.
Afonia, dislalia, disartria)
Kesulitan mempertahankan
komunikasi
Kesulitan berbicara
Disorientasi waktu, tempat, dan
orang
Faktor berhubungan:
Perubahan konsep diri
Gangguan emosional
Harga diri rendah
Gangguan psikotik

Ketidakefektifan koping (00069)

141019 konseling jika dibutuhkan

141020 kontrol diri tanpa
pengawasan
Domain II physiologic health
Class neurocognitive

Domain III behavioral

Class communication enhancement

Communication (0902)
Indikator:
090201 penggunaan bahasa tulisan
090202 penggunaan bahasa lisan
090203 penggunaan gambar
090204 penggunaan bahasa isyarat
090205 penggunaan bahasa nonverbal
090206 pengetahuan pesan yang
diterima
090210 interpretasi akurat pada
pesan yang diterima
090207 pesan langsung ke
penerima yang tepat
090208 bertukar pesan secara
akurat satu sama lain

Communication enhancement: speech deficit (4976)

Aktivitas:
1. Monitor klien terhadap frustasi, kemarahan, depresi, atau
gangguan komunikasi yang lain.
2. Ubah cara komunikasi yang sesuai klien (i.e. Berdiri di depan
klien ketika berbicara, mendengar dengan penuh perhatian,
berbicara perlahan, hindari berteriak, gunakan komunikasi tertulis)
3. Modifikasi lingkungan untuk mengurangi kebisingan dan tekanan
emosional (i.e. Batasi pengunjung dan alat-alat yang menimbulkan
kebisingan berlebihan)
4. Sediakan pujian positif
5. Koordinir aktivitas kelompok

Domain III - psychosocial health

Domain III behavioral

Karakteristik:
Perubahan konsentrasi
Perubahan pola tidur
Perubahan pola komunikasi
Kesulitan mengatur informasi
Ketidakmampuan meminta bantuan
Ketidakmampuan untuk menerima
situasi
Ketidakmampuan memenuhi
kebutuhan dasar
Strategi koping tidak efektif
Ketidakmampuan mengatasi
masalah

Class phycosocial adaptation

Class coping assistance

Coping (1302)
Indikator:
130201 identifikasi pola koping
efektif
130202 identifikasi pola koping
inefektif
130222 sistem pendukung
130208 adaptasi perubahan hidup
130212 strategi koping efektif

Domain I functional health

Class - self care

Coping enhancement (5230)

Aktivitas:
1. Dampingi klien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang
konstruktif
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
3. Motivasi klien untuk mengidentifikasi perubahan peran
4. Motivasi hubungan dengan orang-orang yang mempunyai
ketertarikan dan tujuan
5. Bantu klien mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan
6. Motivasi perilaku nyata yang berhubugan dengan perasaan putus
asa
7. Gali pencapaian-pencapaian klien sebelumnya
8. Dampingi klien dalam mengidentifikasi respon positif dari orang
lain
9. Motivasi untuk mengidentifikasi nilai hidup
10. Gali bersama klien metode sebelumnya yang berhubungan dengan
masalah hidup
11. Kenalkan klien secara personal atau dalam kelompok dengan
pengalaman serupa
12. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai
13. Dampingi klien untuk mengidentifikasi sistem pendukung
Domain I physiological basic
Class self-care facilitation

Self - care status (0313)

indikator:
031301 mandi sendiri

Self-care assistance; bathing/hygiene (1801)

Aktivitas:
1. Fasilitasi klien menggosok gigi

Faktor berhubungan:
Ancaman terlalu besar
Ketidakmampuan menghadapi
situasi
Perbedaan jenis kelamin dalam
strategi koping
6

Defisit perawatan diri : mandi (00108)

Karakteristik:
Ketidakmampuan mengeringkan
diri
Ketidakmampuan ke kamar mandi

Ketidakmampuan mengakses air

Ketidakmampuan mengumpulkan
alat mandi
Ketidakmampuan untuk mandi

Faktor berhubungan:
Perubahan fungsi kognitif
Kecemasan
Kekurangan motivasi
7

Harga diri rendah kronik (00119)

Karakteristik:
Tergantung opini orang lain
Rasa bersalah
Tidak mau mencoba hal baru
Perilaku tidak asertif
Pasif
Tidak ada kontak mata
Malu
Meremehkan kemampuan diri
dalam menghadapi situasi
Faktor berhubungan:
Gangguan psikologi
Koping inefektif

031302 pakai baju sendiri

031303 siapkan makanan dan
minuman untuk makan sendiri
031305 kebersihan diri
031306 kebersihan mulut
031307 mampu ke toilet sendiri

2. Fasilitasi klien mandi sendiri

3. Monitor kebersihan kuku, tergantung pada kemampuan merawat
diri klien
4. Monitor integritas kulit klien
5. Sediakan bantuan sampai klien mampu merawat diri secara
maksimal

Domain III
Class psychological well-being

Domain III behavioral

Class coping assinstance

Self- esteem (1205)

indikator:
20501 penerimaan diri (terucap)
120504 kontak mata
120505 gambaran diri sendiri
120506 hargai orang lain
120507 komunikasi terbuka
120510 partisipasi dalam kelompok
120511 tingkat kepercayaan diri
120517 gambaran keberhasilan
dalam kelompok sosial
120518 gambaran harga diri

Self-esteem enhancement (5400)

aktivitas:
1. Pantau pernyataan klien tentang dirinya
2. Tentukan kontrol fokus klien
3. Tentukan kepercayaan diri klien
4. Dorong untuk mengidentifikasi kekuatan diri
5. Bantu klien untuk menemukan penerimaan diri
6. Dorong kontak mata dengan orang lain dalam berkomunikasi
7. Beri pujian untuk klien bila mampu mengidentifikasi kekuatan diri
8. Berikan kegiatan yang dapat meningkatkan otonomi klien , yang
sesuai
9. Bantu klien untuk mengidentifikasi tanggapan positif dari orang
lain
10. Menahan diri dari kritik negatif
11. Bantu klien untuk mengatasi intimidasi
12. Sampaikan kepercayaan diri dalam kemampuan klien untuk

menangani situasi
13. Bantu dalam menetapkan tujuan nyata untuk mencapai harga diri
yang lebih tinggi
14. Bantu klien untuk menerima ketergantungan pada lainnya , yang
sesuai
15. Bantu klien untuk menguji kembali persepsi negatif dari diri
16. Bantu klien untuk mengidentifikasi dampak peer group pada
perasaan diri
17. Gali alasan untuk mengkritik diri sendiri atau rasa bersalah
18. Dorong klien untuk menerima tantangan baru
19. Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang akan meningkatkan harga
diri
20. Pantau frekuensi ungkapan-ungkapan negatif tentang diri
21. Buat pernyataan positif tentang klien