PENGURUS PROVINSI

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

( INDONESIAN NATIONAL NURSE ASSOCIATION )

SULAWESI SELATAN

Adress : Jl. Adyaksa No.5 Makassar Telp. (0411) 444133-449574-505860 Fax (0411)4662561
Makassar 90231 Website :http//:www.ppni.sulsel.or.id

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI
PERAWAT
A. DATA DIRI
Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
NIRA PPNI
: No. Registrasi (STR)
Tgl/Bln/Thn. STR
Alamat Rumah
No. Telp./ Hp
Nama dan alamat tempat kerja/ praktek
No. Telp. / Fax

: NAJMIAH SUDIRMAN, AMK

: Alita, 21 Mei 1990
: 28 01 5 2 1 12-0330420
: 24 September 2012
: Leppangan Kec. Patampanua Kab. Pinrang
: 081355606296
: Pustu Leppangan Teppo
:-

B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL (20%= 5 SKP/5 TAHUN)

Kegiatan praktik profesional maliputi : Memberikan pelayanan keperawatan, baik berupa
praktek di institusi pelayanan kesehatan maupun praktek mandiri diluar institusi. Kegiatan ini
dihitung pertahun selama 5 tahun (sesuai ketentuan yang berlaku untuk registrasi dan lisensi),
dengan ketentuan jumlah 1 SKP per tahun.

Tempat kerja / Praktek

Waktu

SKP
Total

Keterangan Pendukung

1. Mengelola pasien
secara langsung

2012 - 2016

Surat Keterangan Atasan Langsung

2. Sebagai dosen
pembimbing klinik

2011 - 2015

Surat keterangan sebagai

pembimbing klinik

3. Pengelola pelayanan
keperawatan

2011 - 2015

Surat Keterangan Atasan Langsung

2011 - 2015

Surat Keterangan Kepala Puskesmas

atau Kepala Dinas Kesehatan
setempat

4. Praktisi mandiri
keperawatan

C. DATA KEGIATAN PELATIHAN, SEMINAR, WORKSHOP (40% = 10 SKP/5 TH)

Kegiatan pembelajaran meliputi : mengikuti seminar, workshop/lokakarya, pelatihan
No

Kegiatan

1.

Seminar

2.

Workshop, Lokakarya,
Semiloka, conference, in
house training

3.

Pelatihan

SKP
Total

Tahun
2012

2013

2014

2015

2016

10

D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN (20% = 5 SKP/5 TAHUN)

Kegiatan Pengembangan Ilmu Pengetahuan meliputi : Meneliti, Mempublikasikan hasil
penelitian di Jurnal, Menulis buku, Menerjemahkan dan menyunting, presentase oral.
No

Kegiatan

1.

Meneliti

2.

Mempublikasikan hasil
penelitian di jurnal

3.

Menulis buku,
menerjemahkan dan
menyunting

4.

Presentase oral

SKP
Total

Tahun
2012

2013

2014

2015

2016

E. KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (20% = 5 SKP/5 TAHUN)

Kegiatan Pengabdian masyarakat meliputi : Berpartisipasi dalam pemberdayaan masayarakat
melalui bentuk-bentuk kegiatan sosial, memberikan penyuluhan, penanggulangan bencana,
terlibat aktif dalam pengembangan profesi, anggota pokja kegiatan keprofesian.
No

SKP
Total

Tahun

Kegiatan
2012

2013

2014

2015

2016

1.

Kegiatan Sosial

2.

Penyuluhan Kesehatan

3.

Penanggulangan Bencana

4.

Pengembangan Profesi

5.

Anggota Pokja kegiatan

keprofesian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut diatas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.
Teppo,

Oktober 2016
Pemohon

(NAJMIAH SUDIRMAN,AMK )

F. KESIMPULAN HASIL EVALUASI