PEMERINTAH KABUPATEN XXXX

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan dr.Muwardi Nomor 71; Telp (0271) 593118; Fax (0271) 593005 Xxxx

BERITA ACARA
PENGAMBILAN JANJI PETUGAS REKAM MEDIS
NOMOR:
Pada hari ini, Senin tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas,
dengan mengambil tempat di Ruang Wijayakusuma, saya GANI SUHARTO, pangkat
Pembina Utama Muda, NIP 19616061989011003, jabatan Direktur RSUD
Kabupaten Sukoharjo, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi, masing-masing:
1. Nama TRI WINARNO, pangkat Pembina, jabatan Kepala Bagian Perencanaan
Hukum
dan
Informasi
RSUD
Kabupaten
Sukoharjo,
NIP
195909261985031010
2. Nama SISWANTO, pangkat Penata, jabatan Kepala Seksi Sumber Daya
Pelayanan Medis NIP 197010201997021002
Telah mengambil Janji Petugas Rekam Medis RSUD Sukoharjo, nama
JAMALUDDIN, pangkat Fungsional Umum Instalasi Rekam Medis dan SIRS, NIP
198512072009031006.
Karyawan yang mengangkat janji tersebut didampingi oleh seorang rohaniawan
nama SEIF RIFQI ALBANA pangkat Tenaga Harian Lepas, jabatan Rohaniawan
RSUD Kabupaten Sukoharjo, NST 800/1999.4/2016.
Karyawan yang mengangkat janji tersebut mengucapkan Janji Petugas Rekam
Medis sebagai berikut:
Demi Tuhan Yang Maha Esa, saya berjanji akan selalu:
1. Menyimpan dan menjaga berkas rekam medis serta informasi yang
terkandung di dalamnya sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundangan yang berlaku.
2. Menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan, dan hak kerahasiaan perorangan
pasien dalam memberikan informasi.
3. Melaksanakan tugas yang dipercayakan oleh pimpinan kepada saya dengan
penuh tanggungjawab.
4. Tidak akan menceritakan kepada siapapun, segala rahasia yang
berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk
keperluan kesaksian.
Demikian janji ini saya ucapkan dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Demikianlah berita acara pengambilan janji ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya
Karyawan

Pejabat

Yang mengangkat sumpah

Yang mengambil sumpah

JAMALUDDIN

GANI SUHARTO
Saksi-saksi:

1. TRI WINARNO

2. SISWANTO
Rohaniawan:

SEIF RIFQI ALBANA